GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Oleh : Pradinasetia, S.Ked

Setyo Abdi Nugroho, S.KedPembimbing:

dr. Tumpak Saragi, SpKJ

Oleh : Pradinasetia, S.Ked

Setyo Abdi Nugroho, S.KedPembimbing:

dr. Tumpak Saragi, SpKJ

CLINICAL REPORT SESSION (CRS)CLINICAL REPORT SESSION (CRS)

BAGIAN KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI

2015

RIWAYAT PSIKIATRI

• Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan Ny. E (ibu pasien) dan Tn. H (paman pasien) dan Autoanamnesis dengan Ny. D (pasien) pada tanggal 10 April 2015. Kebenaran anamnesis dapat dipercaya.

Identitas Penderita

• Nama : Ny. D• Usia : 38 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Status perkawinan : Sudah menikah dan

memiliki 3 orang anak• Agama : Islam• Suku : Melayu• Pendidikan : SD

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Alamat : Desa Telago, Sungai

Penuh, Kerinci, Jambi.• RM : 050544

• Pasien dikonsultasikan ke Poli Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Jambi pada tanggal 10 April 2015 pukul 10.25 WIB.

Keluhan Utama

• Pasien merasa cemas dan jantungnya berdebar - debar sejak ± 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

• 4 tahun yll, kakak kandung pasien meninggal dunia dikarenakan sakit. Pasien merasa sangat kehilangan, karena pasien sangat dekat dengan kakaknya tersebut.

• 3 tahun berlalu, memasuki tahun ke-empat (setahun yang lalu), pasien mulai merasa cemas dan takut dengan hal – hal yang menyangkut tentang kematian.

• Misalnya, keranda, buku Yaa – Siin, kuburan, sayuran yang ditanam dekat tanah pemakaman, bahkan jika ada tetangga yang meninggal dunia, keluar rumah pun pasien enggan.

• Keluhan disertai keluarnya keringat, ujung – ujung jari terasa dingin dan gemetar, badan lemas, sulit tidur, dan bila tidur, sering terbangun serta sulit tidur lagi, kadang terbangun karena mimpi-mimpi buruk, nafsu makan sangat menurun, dan sakit kepala sering terjadi setiap hari.

• Keluhan yang dirasakan pasien, membuat aktivitas sehari – hari nya terganggu juga lebih sering bermalasan di kamar.

• Pasien mengaku lebih sering tersinggung, dan mudah marah.

• Hubungan pasien dengan keluarga jadi kurang harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan tetangga nya, karna pasien kurang mau berbaur bersama tetangga dan lebih suka dirumah.

• Sebelum keluhan ini muncul, pasien merupakan pribadi yang pendiam, pasien memang lebih suka dirumah, dan hanya punya beberapa teman dekat, namun pasien juga sering menegur tetangga dan mengikuti kegiatan yang ada di RT setempat, baik itu pengajian maupun arisan.

• Sejak sebulan yang lalu, keluhan pasien semakin bertambah berat rasa cemas semakin menjadi – jadi, disertai dengan jantung yang berdebar – debar tidak seperti biasanya, napas terasa pendek, dan juga pasien merasa nyeri di ulu hati dan mulutnya kering.

• Berat badan pasien turun sebanyak duabelas kilogram dalam setahun belakangan ini.

• Upaya pengobatan yang sudah dilakukan keluarga diantaranya pengobatan non – medis yaitu Rukhiyah namun tidak ada perubahan.

• Akhirnya, karena tidak ada perubahan maka pasien dibawa keluarga ke poli Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Jambi pada tanggal 10 April 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya

Riwayat Medis dan Psikiatrik yang lain

1. Gangguan Mental atau Emosi (-)2. Gangguan Psikosomatis (-)3. Kondisi Medik (-)4. Gangguan Neurologi (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal2. Masa kanak-kanak awal ( kelahiran sampai usia

3 tahun )– Kebiasaan makan dan minum– Perkembangan awal– Toilet training– Gejala-gejala dari gangguan perilaku– Kepribadian dan temperamen

3. Masa kanak-kanak menengah ( usia 3 – 11 tahun )

Masa kanak-kanak akhir (pre-pubertas hingga remaja)

• Hubungan sosial• Riwayat sekolah• Perkembangan kognitif dan motorik• Masalah emosi dan fisik masa remaja • Riwayat Psikoseksual

Masa dewasa

• Riwayat pekerjaan• Riwayat perkawinan dan relasi• Aktifitas sosial• Latar belakang agama• Riwayat hukum• Riwayat seksual

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

• Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 April 2015 di poliklinik psikiatri Rumah Sakit Jiwa Jambi.

A. Gambaran Umum• 1. Penampilan • 2. Perilaku terhadap pemeriksa• 3. Karakteristik bicara• 4. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor

B. Mood dan Afek

1.Mood : cemas dan takut akan hal – hal yang berhubungan

dengan kematian• 2. Afek : tampak cemas• 3. Kesesuaian afek : sesuai

C. Persepsi

• 1. Ilusi : tidak ada• 2. Halusinasi : tidak ada• 3. Depersonalisasi : tidak ada• 4. Derealisasi : tidak ada

D. Pikiran

• 1. Bentuk pikiran : realistik• 2. Jalan pikiran : koheren• 3. Isi pikiran : preokupasi

terhadap keluhan cemas yang dialami, serta kekhawatiran mengenai hal – hal yang menyangkut tentang kematian yang selalu ada setiap hari.

Sensorium dan Kognisi

• 1. Kesadaran : kompos mentis• 2. Orientasi – Tempat : baik, pasien dapat

mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Jambi

– Waktu : baik, pasien mengetahui hari dan tanggal saat pemeriksaan

– Orang : baik, pasien dapat mengenal dokter yang memeriksa

Memori

• Jangka panjang : baik, • Jangka sedang : baik, • Jangka pendek : baik, • Jangka segera : baik,

Konsentrasi dan perhatian

• cukup, pasien dapat menghitung 100-7 sampai lima kali pengurangan, namun ada beberapa pertanyaan yang harus diulang kembali oleh pemeriksa karena pasien kurang menyimak.

• F. Penilaian : baik• G. Wawasan terhadap penyakit :

tilikan derajat 3,

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik• Keadaan umum : tenang, tampak lesu• Kesadaran : kompos mentis• Gizi : cukup• Tekanan darah : 130/90 mmhg• Nadi : 80x/menit• Respirasi : 20x/menit• Suhu : 36,50C• Kulit : turgor baik

• Kepala : tidak ada deformitas• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+ normal

• Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba• Toraks : bentuk dan pergerakan simetris• Jantung : bunyi jantung murni, regular, murmur

(-)• Pulmo : sonor, VBS kanan = kiri• Abdomen : datar, lembut, bising usus (+)• Hepar : tidak teraba• Lien : tidak teraba• Ekstremitas : telapak tangan tidak basah, tremor (+)

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan laboratorium: Tidak dilakukan• EKG : Tidak dilakukan• Insomnia Rating Scale : 18 (Insomnia Berat)• HARS : 29 (Kecemasan Berat)• Zung Self Rating Depression Scale: 62 (Depresi

Berat)

FORMULASI DIAGNOSTIK• Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental,

pada pasien ini ditemukan gejala utama jantung berdebar-debar dan sulit tidur, dan bila tidur, sering terbangun serta sulit tidur lagi. Kadang terbangun karena mimpi-mimpi buruk.

• Pasien ini menunjukkan kecemasan sebagai gejala utama yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa bulan yang tidak terbatas pada situasi khusus tertentu saja (bersifat free floating atau mengambang).

• Ditemukan pula perasaan cemas yang disertai palpitasi, nafas terasa pendek, keringat dingin dan nyeri di ulu hati serta mulutnya terasa kering, khawatir yang menetap bahwa hal – hal menyangkut kematian itu merupakan preokupasi fisiknya lemah akibat ingatan itu sehingga tidak mampu melakukan aktivitasnya sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.

• Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan fisik (kondisi medis umum) maupun penyalahgunaan zat yang dapat menyebabkan gangguan cemas. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka untuk diagnosis aksis I sesuai dengan PPDGJ III pada pasien ini adalah Gangguan Cemas Menyeluruh.

• Pada aksis II tidak ada diagnosis.• Pada aksis III tidak ada diagnosis. • Pada aksis IV ditemukan adanya stressor dari

“primary support group” yaitu keluarga.

• Untuk aksis V dilakukan penilaian kemampuan penyesuaian diri dengan menggunakan skala Global Assessment of Functioning (GAF). GAF untuk penilaian saat ini adalah 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

• Sedangkan untuk skala GAF tertinggi dalam 1 tahun terakhir adalah 70 – 61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.0)DD : Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

(F41.2)• Aksis II : Tidak ada diagnosis • Aksis III : Tidak ada diagnosis • Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”

(keluarga)• Aksis V : GAF Scale 1 tahun terakhir 70 – 61

GAF Scale saat pemeriksaan 60 – 51

DAFTAR MASALAH• Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan• Psikologis : – Adanya gejala cemas yang dirasakan pasien hampir setiap

hari– Preokupasi terhadap keluhan kekhawatirannya mengenai hal

– hal yang berhubungan dengan kematian– Adanya gejala depresi

• Psikososial :– Adanya kakak kandung yang paling dekat dengan pasien

meninggal dunia 4 tahun silam.– Kurangnya perhatian yang diberikan oleh keluarga kepada

pasien.

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

• Faktor-faktor yang memberatkan :– Adanya gejala depresi

Faktor-faktor yang meringankan

• Mempunyai motivasi yang kuat untuk sembuh• Kooperatif dengan program terapi dan minum

obat teratur• Faktor pencetus jelas• Tilikan cukup baik• Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

RENCANA TERAPI MENYELURUH

• Farmakologi : Fluoksetin 20 mg 1-0-0 Clobazam 10 mg 1/2-0-1

• Non farmakologi : – Psikoterapi suportif individu– Terapi kognitif perilaku

DAFTAR PUSTAKA • Pine DS. Anxiety disorders. Dalam: Sadock BJ, Sadock VA, Pedro R, editor. Kaplan & Sadock's

comprehensive textbook of psychiatry. Edisi ke-9. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. hlm1840-1844.• 2. Nutt D, Argyropoulos S. Generalized anxiety disorder : diagnosis, treatment and its

relationship to other anxiety disorders. Edisi ke-3. London: Taylor & Francis;2001.• 3. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di

Indonesia. Edisi III. Jakarta : Departemen Kesehatan RI ; 1993.• 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders text revision.

Edisi ke-4.Washington : American Psychiatric Association; 2000.• 5. Parker JN, Parker PM. Generalized anxiety disorder. San Diego: Icon Group International Inc;

2004.• 6. Stahl SM. Essential psychopharmacology neuroscientific basis and practical application. Edisi

ke-3. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.• 7. Griez EJL, Faravelli C,Nutt D, Zohar J. Anxiety disorders: an introduction to clinical

management and research. Chichester:John Wiley & Son Ltd. 2001.• 8. Stein DJ, Hollander E. Text book of anxiety disorders. Washington: The American Psyhiatric

Publishing;2005.• 9. Dugas MJ, Robichaud M. Cognitive behavioral treatment for generalized anxiety disorder.

New York:Taylor& Francis Group;2007.• 10. Kaslow FW, Magnavita JJ.Comprehensive handbook of psychotherapy. New York: John Wiley and

Sons;2002. p 183-191.