Gangguan Suasana PerasaaanAry Adolf MananueMahasiswa Fakultas Kedokteran UkridaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731Email: Arymananue@ymail.com

I. Latar Belakang Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidakmampuan/disabilitas. Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan angka kejadian sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri pertama-tama sering terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga terjadi pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat meningkat selama menopause.1 Kebanyakan pasien dengan gangguan afektif bipolar secara potensial dengan terapi yang optimal dapat kembali fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang kurang optimal hasilnya kurang baik dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh diri lagi. Data menunjukkan bahwa pengobatan sering kurang optimal.1 Studi longitudinal bahwa pasien dengan kecenderungan bunuh diri pada kasus dengan afektif bipolar 50% dapat dikurangi dengan terapi maintenance/pemeliharaan dan terapi depresi yang tepat.1 Prof dr Sasanto Wibisono, SpKJ (K), guru besar di bagian Psikiatri FKUI menjelaskan perbedaan ekstrem perasaan (manik dan depresi) penderita Bipolar tidak selalu bisa diamati oleh lingkungannya karena masing-masing individu reaksinya berlainan. Ada yang menonjol kutub maniknya, sementara yang lain menonjol depresinya. Kondisi tidak normal itu bisa terjadi hanya beberapa minggu sampai 2-3 bulan.Setelah itu kembali ''normal'' untuk jangka waktu relatif lama, namun dikesempatan lain muncul kembali.2II. Anamnesis3Alloanamnesis, merupakan anamnesis yang dilakukan kepada keluarga, saudara atau teman dekat penderita dengan tujuan untuk mendapatkan informasi tentang : Gejala gangguan jiwa saat ini Riwayat gangguan jiwa sebelumnya Riwayat perkembangan Riwayat penyakit dalam keluarga (nuclear dan extended) Silsilah keluarga Riwayat pribadi penderita Stressor Psikososial

Autoanamnesis, menggali informasi, tanda dan gejala langsung kepada penderita : Menggali gejala yang ada, karena penderita psikotik memiliki insight yang buruk Menggali stressor yang dialami bagi penderita non psikotik Menggali riwayat kehidupan, pekerjaan dan informasi lainnya bagi penderita non psikotik.

Riwayat PsikiatrikRiwayat psikiatrik terdiri atas data identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat psiatrik lampau, riwayat medis lampau, telah system badani, riwayat keluarga serta riwayat perkembangan psikologis dan social.3Ada beberapa kendala untuk mendapatkan riwayat psikiatrik yang akurat. Pertama pasien dapat menderita penyakit, serta demensia dan delirium, yang tidak dapat membuat dia menceritakan awitan (onset) dan macam gejala yang dialami. Kedua, ia malu, curiga atau sengaja menipu sehingga menyembunyikan keterangan-keterangan yang penting. Dan ketiga, gejala dan perjalanan penyakitnya bervariasi atau sulit untuk digambarkan.Dalam hal ini perlu kiranya mendapatkan data tambahan dari pihak lain, seperti anggota keluarga, teman polisi rekan kerja, petugas kesehatan, serta mencari informasi dari rekan medic yang ada sehingga dapat yakin bahwa diagnosis yang dibuat benar-benar tepat dan pengobatan yang diberikan sesuai.

Data Identitas3Dimaksudkan untuk memberikan gambaran kasar mengenai karakteristik pasien yang secara potensial penting yang dapat mempengaruhi diagnosis, prognosiss, tatalaksana, dan kepatuhan. Memberikan rangkuman demografik yang memadai mengenai pasien berdasarkan nama, usia, status perkawinan, jenis kelamin, pekerjaan, bahasa bila mengunakan bahasa inggris, latar belakang etnik dan agama. Sang psikiater harus mengetahui apakah pasien datang atas kemauannya sendiri, dirujuk oleh orang tua, atau diantar oleh orang lain.

Keluhan UtamaKeluhan utama adalah alasan pasien datang memeriksa dirinya atau mencari pengobatan, yang dicatat sesuai kata-kata pasien sendiri. Dengan demikian dapat diketahui pula tingkat kemapuan pasien untuk mengobservasi dan mengevaluasi diri. Apabila keluhan utama tersebut berbeda dengan kesan pemeriksaan terhadap kondisi pasien, masalah yang diutarakan pasien yang harus didahulukan dari pada masalah yang sesungguhnya menurut dokter.3Keluhan utama ini yang akan dijabarkan lebih jauh dari riwayat penyakit sekarang. Ada baiknya jika pada permulaan, pasien diberi kebebasan untuk menceritakan kisahnya, membatasi jumlah pertanyaan dan menggunakan pertanyaan terbuka. Hal ini akan menimbulkan kesan yang bahwa dokter bersedia mendengarkan, juga akan membuat pasien menunjukkan proses berpikir dan pola bicara yang sebenarnya.

Riwayat Penyakit SekarangKlasifikasi tentang keluhan utama dilakukan disini. Informasi yang dicari antara lain mengenai gambaran detil dan akurat tentang kesulitan atau gejala yang dialami, awitan (onset) dan lama penyakit, perjalanan gejala-gejala itu konstan, hilang timbul, atau makin memperburuk; faktor yang mencetuskan dan yang meringankan gejala, peristiwa yang baru terjadi seperti keluarga sakit atau yang meninggal, masalah perkawinan, keluarga, keuangan, hokum, pekerjaan dan masalah social yang mungkin behubungan dengan timbulnya gejala; serta pertolongan apa yang sudah diupayakan. Alasan penghentian pengobatan, penting untuk mengetahui ketaatberobatan (compliance) pasien. Yang perlu juga ditanyakan adalah penggunaan alcohol atau zat lainnya, seberapa banyak, frekuensi, dan kapan penggunaan terakhir. 3Tetap ajukan pertanyaan terbuka dan pasien dibimbing untuk menceritakan kisahnya secara kronologis. Selama pemeriksaan juga dilakukan observasi tentang keadaan dan perilaku pasien yang merupakan bagian dari pemeriksaan status mental. Data yang didapat di bagian ini akan digabungkan dengan bagian-bagian lain dari pemeriksaan.

Riwayat Psikiatrik Lampau3Bagian ini mengambarkan semua episode dan gejala yang pernah dialami dahulu sebelum ini, diobati atau pun tidak. Dimulai dari pertama kali gejala atau episode tersebut muncul sampai dengan yang terakhir. Harus digambarkan disini perjalanan longitunila gejala tersebut, apakah terus menerus, kambuhan, atau episode tunggal.Jika pasien pernah mendapatkan pengobatan. (termasuk psikoterapi) sebelum ini, tanyakan jenisnya, dosis dan lama pengobatan. Juga alas an penghentian pengobatan. Hal ini akan membantu membedakan antara kondisi nonresponse dan pemberian dosis subterapeutik.

Riwayat Medik LampauTujuan pemeriksaan ini adalah menyaring penyakit medis dan menemukan penyebab medis dari penyakit psikiatrik. Yang utama disini adalah riwayat penyakit medis yang relevan terhadap keluhan utama, termasuk penyakit medis serang dan pengobatannya serta penyakit keturunan. Juga digambarkan riwayat pembedahan yang pernah dialami.Sebagai tambahan, riwayat penyakit medis dan bedah yang kurang bermakna, alergi dan pengobatan lain harus pula dicatat. 3

Tujuan Sistem BadaniTelaah ini dilakukan untuk menjaring hal-hal yang terlewatkan oleh pasien pada pemeriksaan riwayat medic lampau. Ditanyakan apakah pasien mengalami masalah nyeri kepala atau kejang, masalah penglihatan atau pendengaran; masalah pembauan, pengecapat atau tenggorokkan; masalah kelenjar gondok paru-paru seperti infeksi paru atau batuk-batuk; masalah jantung, lambung, dan pencernaan seperti tukan lambung atau konstipasi; masalah kencing, sendi, dan pengerakan. Dibagian ini pula biasanya keluhan somatic yang tidak dapat dijelaskan akan ditemukan. Juga keluhan-keluhan somatik yang berhubungan dengan gangguan jiwa seperti, depresi dan anxietas. 3

Riwayat KeluargaMengetahui siapa saja riwayat keluarhga yang menderita gangguan jiwa akan bermanfaat untuk memperoleh gambaran diagnostic seutuhnya, Karena banyak gangguan jiwa bersifat familial dan mempunyai komponen genetik. Untuk masing-masing anggota keluraga dapat informasikan berikut; umur, jika meninggal; tahun, umur, dan penyebab meninggalnya; adanya masalah psikiatrik, penyalahgunaan zat, atau masalah medis yang utama; juga hubungan interpersonal tersebut dengan pasien (dekat, asing, bermusuhan, pelaku atau korban penganiayaan fisik atau sexual).Untuk memperoleh gambaran secara umum dengan cepat gunakan genogram atau pohon keluarga. Teknik ini tidak memakan waktu lama dan manfaatnya besar. Pergunakanlah pedoman sebagai berikut. 3 Pasien ditandai dengan panah Tiap individu (idiogram) ditandai dengan lingkaran utnuk perempuan dan kotak untuk pria. Perkawinan ditunjukan dengan garis horizontal. Perceraian ditunjukan dengan garis miring ganda. Anak digambarkan beruntun menurut kelahiran dan dihubungan dengan garis horizontal seerta dihubungkann dengan garis perkawinan orangtua oleh garis vertical Anak kembar ditunjukan dengan garis vertical yang bercabang. Tahun kelahiran (kematian) dicantumkan untuk tiap orang. Kematian digambarkan dengan garis miring yang mencoret ideogram, cantumkan penyebab kematian. Untuk tiap individu cantumkan masalah psikiatrik dan medis yang ada, kualitas relasi dengan pasien, serta iniformasi lain yang dianggap penting. Individu yang dianggap menderita penyakit yangdianggap (mungkin) berhubungan dengan penyait si pasien ditunjukkan dengan ideogram yang berarsir.

Riwayat Perkembangan dan SosialRiwayat kehamilan dan persalinan: kelainan semasa dalam kandungan dan proses kelahiran.Riwayat perkembangan dan pendidikan: kesulitan dalam melatih kebiasaan, keterlambatan mencapai tonggak perkembangan (developmental milestones), perpisahan dari orangtua dan reaksinya, kondisi kesehatan, pola asuh yang diterpakan; umur saat masuk sekolah, sekolah apa saja yang dijalani, bagaimana prestasinya, aktivitas disekolah, hubungan dengan teman dan guru.Juga temasuk disini riwayat perkembangan sexual. Untuk pasien wanita; umur saat haid pertana dan riwayat menstruasi, apakah ia disiapkan menghadapi menarkhe, apa malah sexual dapat dibicarakn dirumah, bagaimana tentang teman pria, apakh dia dapat menjalin hubungan cinta, dan bagaimana aspek fisik relasi sexualnya. Untuk pasien pria: pada usia berapa ia belajar tentang sex, apakah masalah sexual dapat dibicarakan dirumah, tentang teman wanita, apakh dia dapat menjalin hubungan cinta, dan aspekfisik relasi sexual. Kalau ada kecurigaan atau pasien mengutarakannya, tanyakan masalah orientasi sexual, aktivitas homoseksual, dan kecurigaan penularan HIV. Pemeriksaan harus bersikap tenang, tidak malu-malu membicarakan masalah sexual ini. 3Riwayat perkerjaan dan perkawinan: pekerjaan apa saja yang pernah dijalani, alasan pindah pekerjaan, kondisi keuangan, prestasi di pekerjaan, usia saat menikah, berapa lama saling mengenal saat menikah, pernikahan sebelumnya; usia, pekerjaan, kesehatan dan sifat-sifat pasangan, kualitas relasi perkawinan. 3

III. Pemeriksaan FisikPemeriksaan status mental4Gambaran Umum: 1. Penampilan: postur tubuh, ketenangan, dandanan, pakaian, tampilan fisik, tampak sehat, tampak sakit, tampak tua/muda, kusut, tak rapi dst.2. Kesadaran: komposmentis, stupor, samnolen, delirium, dst.3. Perilaku dan aktifitas psikomotor: baik kwalitatif maupun kwantitatif misalmaniriren, stereotipik, hiper/hipoaktif, agitasi, rigiditas, retardasi, bicara spontan,lancar, volume pelan, jawab sesuai pertanyaan; dst.4. Pembicaraan: (1. kuantitas: senang bicara, suka mengomel, fasih, pendiam, tidak spontan),(2. Kecepatan produksi bicara: cepat/lambat, tertekan, ragu-ragu, emosional,dramatik, monoton, keras, berbisik, terputus-putus), (3. Kualitas: tergagap-gagap)5. Sikap terhadap pemeriksa: kerjasama, apatis, bermusuhan, dapat dipertahankan,wajar, bingung, menyenangkan, mengelak dst.6. Kontak psikik: ada/wajar/dapat dipertahankan.Keadaan Afektif, mood dan kesesuaian: 1. Mood: (ditanyakan ke pasien, kedalaman dan intensitasnya ), sering dinyatakandepresi, kecewa, marah,cemas, meluap-luap, kosong, bersalah, euphori, ketakutan,merendahkan diri, irritable, meninggi, labil, ectasy, aleksitemia, anhedonia dst.2. Afek: (respon emosional yang tampak disimpulkan oleh pemeriksa ), normal,terbatas , tumpul, datar, meninggi, labil dst.3. Kesesuaian: apakah sesuai atau tidak sesuai ( hidup emosi serasi/tidak serasi ).4. Ekspresi emosi/reaksi emosionalFungsi intelektual: 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan2. Daya konsentrasi: Kemampuan berhitung 100 7 secara berurutan, atau kemampuan mengeja DUNIA dari belakang, atau kemampuan membaca menulis, atau kemampuan bereaksi terhadap perintah ( misal tutup matamu ), atau menulis kalimatsederhana tetapi lengkap.3. Orientasi:a.Waktu: co/menanyakan jam makan siang? Sekarang pagi, malam atau siang?b.Tempat: co/menanyakan sekarang pasien sedang berada di mana?c.Orang: co/menanyakan pasien sedang berbicara dengan siapa? Pasien datang ke sini dengan siapa?4. Daya ingat:a.Segera: co/ menanyakan kembali nama dokter muda?b.Jangka pendek: co/menanyakan menu sarapan pagi?c.Jangka panjang: co/ menanyakan tanggal lahir? Apa hobi waktu kecil?4IV. Pemeriksaan Penunjang3Pemeriksaan LaboratoriumMeskipun pemeriksaan laboratorium adalah pemeriksaan penunjang, tetapi perannya penting dalam menjelaskan dan mengkuantifikasi disfungsi neurologis, memilih pengobatan, dan memonitor respons klinis. Sampai saat ini belum ada mengenai tes apa saja yang digunakan sebagai penyaring, tetapi beberapa tes berikut patut untuk dipertimbangkan : Pemeriksaan darah lengkap Elektrolit serum Glukosa darah Tes fungsi hepar Tes fungsi ginjal Kalsium serum Tiroksin (T4) Dan tes urin untuk obat terlarangPencitraan CT scan dan MRI adalah pencitraan diagnostic yang paloing sering digunakan dalam evaluasi pasien dengan gejala psikiatrik. CT scan adalah pemeriksaan non-invasif yang dapat melihat anatomi kepala menurut irisan dengan berbagai ketebalan. Indikasi spesifik CT scan adalah episode pertama psikosis di atas umur 40th, episode pertama gangguan afektif etalah umur 50th, episode pertama gangguan kepribadian di atas usia 40th, gerakan involunter abnormal delirium atau demensia yang tak diketahui penyebabnya, katanoia persisten dan anorexia nervosa.3 MRI merupakan beberapa kelebihan dibandingkan CT scan, yaitu: tidak melibatkan radiasi radioaktif, irirsan dapat dilakukan berbagai bidang, dapat lebih baik mendiferensiasi masa putih dan abu-abu otak sehingga lebih sensitive dalam kelainan anatomi otak, dan lebih baik untuk melihat kelainan di fosa posterior dan batang otak.Pemeriksaan Neurofisiologis3 Electroencephalograf (EEG) adalah suatu alat medis yang dapat merekam aktivitas listrik di otak,tanpa membuka tengkorak kepala. Intensitas kegiatan listrik pada otak berubah sesuai dengan tingkat aktivitas otak. Untuk merekam aktivitas listrik tersebut, dipakai alat Elektroensefalografi (EEG) yang dapat merekam aktivitas listrik setelah sampai di korteks. EEG digunakan di bidang neurologi dan psikiatri, utamanya untuk mendiagnosa penyakit otak, seperti epilepsi (gangguan serius yang disebabkan oleh adanya aktivitas yang terganggu di neuron), gangguan tidur, dan tumor otak.Pemeriksaan Psikologis3 Tes psikologi bertujuan untuk mengetahui perbedaan kepribadian dan kemampuan tiap orang. Pengertian tes psikologi adalah suatu ujian (test) untuk menguji mental dan dilakukan untuk menyeleksi serta menetapkan psikis khusus individu.V. Working Diagnosis Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.1-2Gambaran klinis2,4 Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan bipolar IV namun sementara ini yang 2 terakhir belum dijelaskan. Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1 episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik. Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh episode hipomanik.Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala- gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial. Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan 'word salad'), dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.

Diagnosis Dan Klasifikasi1,4 Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita.Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)F31.0Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

F31 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-ulang, dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga episode depresi sekali-sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala PsikotikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala PsikotikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau SedangPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.F31.30 Tanpa gejala somatikF31.31 Dengan gejala somatikF31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala PsikotikPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala PsikotikPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afeknya.F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini CampuranPedoman diagnostica. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanikdan depresif yangtercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam RemisiSekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

Komorbid Sebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk, seperti dilansir dari Am J Psychiatry 2006, menyebutkan bahwa dari 84 penderita bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam penyalahgunaan alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh, dan 19% gangguan panik.2 Sementara itu, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) menjadi komorbid yang paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan 30% remaja yang bipolar.

Diagnosis BandingSkizofrenia7 Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang bersifat kronis atau kambuh ditandai dengan terdapatnya perpecahan (schism) antara pikiran, emosi dan perilaku pasien yang terkena. Perpecahan pada pasiendigambarkan dengan adanya gejala fundamental (atau primer) spesifik, yaitu gangguan pikiran yang ditandai dengan gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran asosiasi. Gejala fundamental lainnya adalah gangguan afektif, autisme, dan ambivalensi. Sedangkan gejalasekundernya adalah waham dan halusinasi. Berdasarkan DSM-IV,skizofrenia merupakan gangguan yang terjadi dalam durasi paling sedikit selama 6 bulan, dengan 1 bulan fase aktif gejala (atau lebih) yang diikuti munculnya delusi, halusinasi, pembicaraan yang tidak terorganisir, dan adanya perilaku yang katatonik serta adanya gejala negative.Gejala dan Gambaran Klinis Skizofrenia Berdasarkan DSM-IV, ciri yang terpenting dari skizofrenia adalahadanya campuran dari dua karakteristik (baik gejala positif maupun gejala negatif). Secara umum, karakteristik gejala Skizofrenia (kriteria A), dapat digolongkan dalam tiga kelompok :a. gejala positifsb. gejala negatif, danc. gejala lainnya.Gejala positif adalah tanda yang biasanya pada orang kebanyakan tidak ada, namun pada pasien Skizofrenia justru muncul. Gejala positif adalah gejala yang bersifat aneh, antara lain berupa delusi, halusinasi, ketidakteraturan pembicaraan, dan perubahan perilaku. Gejala negatif adalah menurunnya atau tidak adanya perilaku tertentu, seperti perasaan yang datar, tidak adanya perasaan yang bahagia dan gembira, menarik diri, ketiadaan pembicaraan yang berisi, mengalami gangguan sosial, serta kurangnya motivasi untuk beraktivitas. Kategori gejala yang ketiga adalah disorganisasi, antara lain perilaku yang aneh (misalnya katatonia, dimana pasien menampilkan perilaku tertentu berulang-ulang, menampilkan pose tubuh yang aneh; atau waxy flexibility, yaitu orang lain dapat memutar atau membentuk posisi tertentu dari anggota badan pasien, yang akan dipertahankan dalam waktu yang lama) dan disorganisasi pembicaraan. Adapun disorganisasi pembicaraan adalah masalah dalam mengorganisasikan ide dan pembicaraan, sehingga orang lain mengerti (dikenal dengan gangguan berpikir formal).Misalnya asosiasi longgar, inkoherensi, dan sebagainya.Manifestasi Klinik Gangguan Proses Pikir : Asosiasi longgar, intrusi berlebihan, terhambat, klang asosiasi, ekolalia, alogia, neologisme.Gangguan Isi Pikir : waham, adalah suatu kepercayaan yang salah yang menetap, tidak sesuai dengan fakta dan tidak bisa dikoreksi. Jenis-jenis waham antara lain:A. Waham kejarB. Waham kebesaranC. Waham rujukanD. Waham penyiaran pikiranE. Waham penyisipan pikiranF. Waham aneh Gangguan Persepsi; Halusinasi, ilusi, depersonalisasi, danderealisasi. Gangguan Emosi; ada tiga afek dasar yang sering diperlihatkan oleh penderita skizofrenia (tetapi tidak patognomonik): Afek tumpul atau datar Afek tak serasi Afek labil Gangguan Perilaku; Berbagai perilaku tak sesuai atau aneh dapat terlihat seperti gerakan tubuh yang aneh dan menyeringai, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, dan agresif serta perilaku seksual yang tak pantas. Gangguan Motivasi; aktivitas yang disadari seringkali menurun atau hilang pada orang dengan skizofrenia. Misalnya, kehilangan kehendak dan tidak ada aktivitas. Gangguan Neurokognitif; terdapat gangguan atensi, menurunnya kemampuan untuk menyelesaikan masalah, gangguan memori (misalnya, memori kerja, spasial dan verbal) serta fungsi eksekutif. Skizoafektif Suatu gangguan jiwa yang gejala skizofrenia dan gejala afektif terjadi bersamaan dan sama-sama menonjol. Onset yang tiba-tiba pada masa remaja. Fungsi pramorbid baik, terdapat stresor yang jelas, riwayat keluarga dan gangguan afektif. Prevalensinya : % lebih banyak pada wanita. Onset umur pada wanita lebih tua dari pada pria. Pada usia tua gangguan skizoafektif tipe depresif lebih sering sedangkan untuk usia muda lebih sering Gangguan Skizoafektif tipe bipolar. Laki laki dengan Gangguan Skizoafektif kemungkinan menunjukkan perilaku anti sosial. Tipe-tipe skizoafektif : Gangguan Skizoafektif tipe Manik- Disebut juga Manic Disorder- Gangguan mood (suasana hati) yang mudah berubah-ubah (naik atau turun)- Contoh : Ada suara musik, langsung joged-joged- Biasanya tidak cerdas dalam perhitungan Gangguan Skizoafektif tipe Depresif- Termasuk dalam Major Depression- Cirinya, jika berbicara tidak proporsional dan ke bawah- Tipe :a. Agresif => Menyerang orang lainb. Menyalahkan diri sendiri- Keluhan : * Sering tidak bisa tidur * Tidak punya tenaga Gangguan Skizoafektif tipe Campuran- Merupakan gabungan dari Tipe Manic dan Depresi

Etiopatofisiologi2,8 Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%. Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya. Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%. Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar. Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif. Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.

Epidemiologi8 Pada pengamatan universal, prevalensi gangguan depresif berat pada wanita dua kali lebih besar dari pada laki-laki. Gangguan Bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki dan wanita. Lebih banyaknya wanita yang tercatat mengalami depresi bisa disebabkan oleh pola komunikasi wanita yang ingin memberitahukan masalahnya kepada orang lain dan harapan untuk mendapatkan bantuan atau dukungan sedangkan pada laki-laki cenderung untuk memikirkan masalahnya sendiridan jarang menunjukkan emosinya. Berbagai penelitian mengungkapkan golongan usia muda yaitu remaja dan dewasa awal lebih mudah terkena depresi. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut terdapat tahap-tahap serta tugas perkembangan yang penting yaitu peralihan dari masa anak-anak ke masa remaja, remajake dewasa, masa sekolah ke masa kuliah dan bekerja serta masa pubertaske masa pernikahan. Survei telah melaporkan prevalensi yang tinggi dari depresi terjadi pada usia 18-44 tahun. Beberapa data epidemiologis baru- baru ini menyatakan insidensi gangguan depresif berat meningkat pada usia kurang dari 20 tahun. Penurunan kecenderungan depresi pada usiadewasa diduga karena berkurangnya respon emosi seseorang seiring bertambahnya usia, meningkatnya kontrol emosi dan kekebalan terhadap pengalaman dan peristiwa hidup yang dapat memicu stress. Onset gangguan bipolar I lebih awal dari dari pada onset gangguan depresi. Onset gangguan bipolar I dari usia 5 tahun sampai usia 50 tahun. Laporan kasus gangguan bipolar I diatas usia 50 tahun sangat jarang. Pada umumnya gangguan depresif berat paling sering terjadi pada seseorang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat, telah bercerai atau berpisah dengan pasangan hidup. Gangguan bipolar I lebih 6 sering terjadi pada orang yang bercerai dan hidup sendiri dari pada orang yang menikah.

Terapi psikososisal2 Banyak penelitian menyatakan bahwa kombinasi psikoterapi dengan farmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek seperti terapi kognitif,terapi interpersonal dan terapi perilaku telah diteliti manfaatnya dalam terapi gangguan depresi berat.2 Terapi kognitif awalnya dikembangkan oleh Aaron Back. Tujuanterapi ini adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurensinya dengan membantu pasien mengidentifikasi uji kognitif egatif, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif serta melatih respon kognitif dan perilaku yang baru.2 Beberapa penelitian menyatakan bahwa kombinasi terapi kognitif dengan farmakoterapi lebih manjur dari pada terapi tersebut masing- masing. NIMH Treatment of Depression Collaboration Research Program,menemukan bahwa farmakoterapi, baik sendiri maupun dengan psikoterapi merupakan terapi terpilih untuk pasien dengan gangguan depresif yang parah.2 Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman. Terapiini memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal yang sekarangdialami oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonalsekarang ini memiliki hubungan dengan awal yang disfungsional dan masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Beberapa percobaan menyatakan bahwa terapi interpersonal efektif dalam pengobatan gangguan depresi berat. Program terapi interpersonal biasanya terdiri dari 12 sampai 16 sesion.2 Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilakumaladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan menerima penolakan. Denganmemusatkan terapi pada perilaku maladaptif ini, pasien akan belajar untuk berfungsi dengan cara tertentu sehingga mereka akan mendapat doronganyang positif. Data saat ini menyatakan terapi perilaku adalah modalitas pengobatan yang efektif untuk gangguan depresif berat.2 Terapi berorientasi psikoanalitik bertujuan untuk mendapatkan perubahan pada struktur atau karakter kepribadian dan bukan semata-matauntuk menghilangkan gejala. Perbaikan dalam kepercayaan diri,mekanisme mengatasi masalah, kapasitas untuk berdukacita, dankemampuan untuk mengalami berbagai macam emosi merupakan tujuan psikoanalisa.2 Terapi keluarga dapat membantu seorang pasien dengan gangguanmood untuk menurunkan stress dan menerima stress serta menurunkankemungkinan relaps.2 Perawatan di rumah sakit diperlukan bila dibutuhkan prosedur diagnostik lebih lanjut, resiko bunuh diri atau membunuh oaring lain dan penurunan kemampuan pasien untuk merawat diri, memperoleh makanan, tempat berlindung dan hancurnya sistem pendukung. Pasien dengan depresi ringan atau hipomanik mengkin dapat diobati secara aman ditempat praktek dokter. Pasien dengan gangguan mood yang beratseringkali tidak mau dirawat dirumah sakit sehingga mereka perlu dibawasecara involunter.2Terapi Farmakologi9 Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik,agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal semakin sering digunakanuntuk episode manik akut dan sebagai mood stabilizer. Antidepresan dan ECT jugadapat digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan juga harus diberikan.Pengalaman klinis menunjukkan bahwa jika diterapi dengan obat mood stabilizer, penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manik dan depresi. Obat ini bekerja dengan cara menstabilkan mood penderita (sesuai namanya), jugadapat menstabilakn manik dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal sepertiziprasidone, quetiapine, risperidone, aripiprazole dan olanzapine, kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manik akut, bahkan untuk menstabilkan mood pada depresi bipolar.Table 1 FDA-Approved Bipolar Treatment Regimens10Nama GenerikNama dagangManikMixedMaintenanceDepresi

ValproateDepakoteX

Carbamazepine extended releaseEquestroXX

LamotrigineLamictalX

Lithium XX

AripiprazoleAbilifyXXX

ZiprasidoneGeodon XX

RisperidoneRisperdalXX

QuetiapineSeroquelXx

ChlorpromazineThorazineX

OlanzapineZyprexaXxx

Olanzapine/fluoxetine combinationSymbyaxx

1.Terapi Non Farmakologia. KonsultasiSuatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi. b. DietTerkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupangaram, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun danmenurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkankadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.c. AktivitasPenderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakitini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan respirasi dapatmeningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas litium.d. EdukasiTerapi pada penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi awal dan lanjutan.Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Fakta menunjukkan edukasi tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun jugakualitas hidupnya.9-10

Prognosis11Prognosis pada penderita dengan gangguan bipolar I lebih buruk daripada penderitadengan depresi berat. Dalam 2 tahun pertama setelah episode awal, 40 50 % penderita mengalami serangan manik lain.Hanya 50 60 % penderita gangguan bipolar I dapatdikontrol dengan litium terhadap gejalanya. Pada 7 % penderita, gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan, 45 % penderita mengalami episode berulang, dan 40 % mengalami gangguan yang menetap. Seringkali perputaran episode depresif dan manik berhubungan dengan usia.Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain :I.Riwayat pekerjaan yang buruk II.Penggunaan alcoholIII.Gambaran psikotik IV.Gambaran depresif diantara episode manik dan depresiv. Adanya bukti keadaan depresif VI. Jenis kelamin laki-lakiIndikator prognosis yang baik adalah sebagai berikut :I. Fase manik (dalam durasi pendek)II. Onset terjadi pada usia yang lanjutIII. Pemikiran untuk bunuh diri yang sedikitIV. Gambaran psikotik yang sedikitV. Masalah kesehatan (organik) yang sedikit

Kesimpulan

Daftar Pustaka1. Rusdi M. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2001. p. 58-69.2. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock, ahli bahasa Wicaksana M.Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta : Binarupa Aksara.2002.h.73-8.3. Maramis WF, Maramis AA. Catatan ilmu kedokteran jiwa. Edisi 2. Surabaya: AUP; 2009.h.181-3244. Maslim R.1998. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJIII. Jakarta5. Hilary. Bipolar Disorder.http://hilary.wordpresss.com[diakses 14 desember 2013]6. Andra. Memahami Kepribadian Dua Kutub.http://www.majalah-farmacia.com [diakses 14 desember 2013]7. Cancro R, Lehmann HE.Schizophrenia: Clinical features. Dalam: Kaplan& Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sadock BJ, SadockVA, edit, seventh ed. Lippincott Williams & Wilkins,A Wolter Kluwer Company,2000, hal.1169-11988. Lubis NL. Depresi Tinjauan Psikologis. Jakarta: Kencana Prenada MediaGroup. 2009. p. 61-85.9. A.H.Young, J.R.Calabrese, 2000, Treatment of Bipolar Affective Disorder.,BMJ, 321, 1302-310. C.L.Marvel, S.Paradiso, 2004, Cognitive and Neurological Impairment inMood Disorders Psychiatri Clin North, 27, 1-1711. Soreff S. Bipolar affective disorder treatment & management. 2011.http://emedicine.medscape.com/article/286342-treatment9