GANGGGUAN ANSIETAS.

13.1 Ikhtisar.

Gangguan ansiteas merupakan keadaab psikiatri yang paling sering ditemukan di Amerika Serikat dan diseluruh dunia. Studi menunjukan bahwa gangguanini meningkatkan morbiditas, penggunaan pelayanan kesehatan, dan hendaya fungsional. Pemahaman neuroanatomi dan biologi molekuler ansietas menjanjikan pengertian baru mengenai etiologi dan terapi yang lebih spesifik ( dengan demikina lebih efektif) di masa mendatang.

GEJALA ANSIETAS

Pemgalaman ansietas memiliki dua komponen : kesadaran akan sensasi fisiologi ( seperti palpitasi dan berkeringat) serta kesadaran bahwa ia gugup atau ketakutan. Selain pengaruh visceral dan moorik ( tabel 13.1-1 ), ansietas memengaruhi pikiran, persepsi, dan pembelajaran.ansietas cendrung menimbilkan kebingungan dan sistorsi persepsi, tidak hanya persepsi waktu dan ruang tetapi juga orang dan arti peristiwa. Distorsi ini dapat mengganggu proses pembelajaran dengan menurunkan konsentrasi, mengurangi daya ingat, dan mengganggu kemampuan menghubungkan satu hal denga hal lain yaitu membuat asosiasi.

Aspek penting emosi adalah efeknya pada selektivitas perhatian. Orang yang mengalami ansietas cendrung memperhatikan hal tertentu di dalam lingkungannya dan mengabaikan hal lain dalam upaya untuk membuktikan bahwa mereka dibenarkan untuk menganggap situasi tersebut menakutkan. Jika keliru dalam membenarkan rasa takutnya, mereka akan meningkatkan ansietas dengan respon tang selektif dan membentuk linkaran setas ansietas, persepsi yang mengalami distorsi, dan ansietas yang meningkat. Jika sebaliknya, metreka dengan keliru menetramkan diri mereka dengan pikiran selektif, ansietas yang tepat dapat berkurang, dan mereja dapat gagal mengambil tindakan pertahanan yang perlu.

ANSITEAS PATOLOGIS

Epidemiologi

Gangguan asnietas merupakan kelompok gangguan psikiatri yang paling sering ditemukan. National Comorbiloty Studymelaporkan bahwa satu diantara empat orang

memenuhi kriteria untuk sedikitnya satu gangguan ansietas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan sebesar 17,7 %. Perempuan (prevalensi seumur hidup 30,5%) lebih cendrung mengalami gangguan ansietas daripada laki-laki(prevalensi seumur hidup 19,2%). Prevalensi gangguan ansitera menurun dengan meningkatnya status sosioekonomik.

Kontribusi Ilmu Psikologis

Tiga kelompok teori psikologis utama : psikoanalitk, perilaku dan eksistensial telah menyambung teori mengenai penyebab ansietas. Masing-masing teori memiliki kegunaan konseptuas maupun praktis dalam terapi gangguan ansietas.

Teori Psikoanalitk.

Walaupun Sigmund Freud awalnya meyakini bahwa ansietas berasal dari penumpukan libido fisiologis, ia akhirnya mendefinisikan kembali ansietas sebagai sinyal adanya bahaya pada ketidaksadaran. Ansietas dipandang sebagai akibat konflik psikik antara keinginan tidak disadari yang bersifat seksual atau agresif dan ancaman terhadap hal tersebut dari super ego atau realitas eksternal. Sebagai respon terhadap sinyal ini, ego memobilisasi mekanisme pertahanan untuk mencegah pikiran dan perasaan yang tidak dapat diterima agar tidak muncul ke kesadaran. Saat ini banyak ahli neurobiology terus menyokong banyak gagasan dan teori asli Freud . satu contoh adalah peran amigdala yang meningkatkan respon takut tanpa rujukan apapun pada memori yang disadari dan menyokong konsep Freud mengenai system memori yang tidak disadari untuk respon ansietas. Dari perspektif psikodinamik, tujuan terapi bukanlah menghilangkan semua ansietas tetapi meningkatkan toleransi terhadap ansietas yaitu, kemampuan mengalami ansietas dan menggunakan sebagian sinyal untuk menyelidiki konflik dasar yang telah menciptakannya. Ansietas muncul sebagai respon terhadap berbagai situasi selama siklus kehidupan, dan upaya menghilangkannya dengan cara psikofarmakologis mungkin tidak berfungsi apapun dalam menyelesaikan situasi kehidupan atau hubungan internal yang telah mencetuskan keadaan ansietas.

Teori Perilaku-Kognitif

Teori prilaku atau pembelajatan ansietas telah menghasilkan terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas. Menurut teori ini, ansietas adalah respon yang dipelajari terhadap stimulus lingkungan spesifik. Di dalam model pembelajaran klasik, orang

tanpa alergi makanan dapat menjadi sakit setelah di restoran memakan kerang yang terkontaminasi. Pajanan berikutnya terhadap kerang dapat menyebabkan orang ini merasa sakit. Melalui generalisasi, mereka dapat menjadi tidak percaya pada makanan yang disiapkan orang lain.

Tabel 13.1-1

Manifestasi Perifer Ansietas

Diare Pusing, ke[ala terasa ringanHiperhidrosisHipersefleksia Hipertensi Palpitasi Midriasi pupilGelisah ( cth., berjalan mondar-mansir)SinkopTakikardiaKesemutan di ekstremitas Tremor Gangguan perut (“seperti ada kupu-kupa”)Frekuensi, hesitansia, dan urgensi uri

Sebagai kemungkinan penyebab lain, mereka belajar memiliki respons internal ansietas dengan meniru respons ansietas orang tua mereka (teori pembelajaran social). Pada masing-masing kasus, terapi biasanya merupakan suatu bentuk desensitisasi dengan pajanan berulang terhadap stimulus ansiogenik, digabungkan dengan metodo psikoterapeutik kognitif.

Pada tahun-tahun belakangan ini, pendukung teori perilaku menunjukan peningkatan minat terhadap pendekatan kognitif dalam mengonseptualisasi dan menatalaksana gangguan ansietas, dan ahli teori kognitif mengusulkan alternative teori pembelajaran tradisional model penyebab ansietas. Menurut konseptualisasi keadaan ansietas nonfobik, pola piker yang salah, terdistorsi, atau kontaproduktif menyertai atau mendahului perilaku maladaptive dan gangguan emosi. Menurut satu model, pasien dengan gangguan ansietas cendrung memperkirakan secara berlebihan derajat bahaya dan kemungkinan kerusakan pada situasi tertentu serta cendrung meremehkan kemampuan mereka dalam menghadapi ancaman yang dirasakan pada kesejahteraan fisik atau psikologis mereka. Model ini menegaskan bahwa pasien dengan gangguan panic sering memiliki oikiran akan hilangnya kendali dan talut mati yang mengikuti

sensasi fisiologis yang tidal dapat dijelaskan (seperti palpitasi, takikarsi, dan kepala terasa ringan) tetapi mendahului dan kemungkinan menyertai serangan panic.

Teori Eksistensial.

Teori eksistensial ansietas memberikan model untuk gangguan ansietas menyeluruh, tanpa adanya stimulus spesifik yang dapat didentifikasi untuk perasaan cemas kronisnya. Konsep pusat teori eksistensial menyeluruh adakah bahwa orang menyadarirasa kosong yang mendalam si dalam hiduo mereka, perasaan yang mungkin bahkan lebih membuat tidak nyaman daripada penerimaan terhadap kematian yang tidak dapat dielakkan. Ansietas adalah respons mereka terhadap kehampaan yang luas mengenai keberadaan dan arti. Hal eksistensial seperti itu mungkin meningkat sejak perkembangn senjata penghancur massa.

Kontribusi Ilmu Biologis

Teori biologis ansietas telah berkembang dari studi praklinis dengan model ansietas hewan, studi pada pasien dengan factor biologis yang dipastikan, tumbuhnya pengetahuan mengenai ilmu saraf dasa, serta kerja obat psikotrepeutik. Satu kutub pemikiran meyakini bahwa perubahan biologis yang dapat diukur pada pasien dengan gangguan ansietas mencerminkan hasil konfik psikologis; sedangkan kutub lain meyakini bawha peristiwa biologis mendahuluin konflik psikologis. Kedua situasi bisa ditemukan pada orang tertentu, dan suatu kisaran sensitivitas secara biologis dapat berada di antara orang-orang dengan gejala gangguan ansietas.

Sistem Saraf Otonom.

Stimulasi system saraf otonom menimbulkan gejala tertentu : kariovaskuler (cth., takikardi), muscular (cth., sakit kepala), gastrointestinal (cth., diare), dan pernapasan (cth., takipnue). Manifestasi perifer ansietas ini tidak khas pada gangguan ansietas dan tidak selalu berhubungan denga pengalaman subjektig ansietas. Pada sepertiga pertama abad ke-20 Walter Cannon menunjukan bahwa kuncing yang terpajan dengan anjing menggonggong menunjukan tanda perilaku dan fisiologis yang takut disebabkan pelepasan epinefrin dari adrenal. Teori James-Lange menyatakan bahwa ansietas subjektif merupan respons terhadap fenomena perifer. Sekarang ini telah menjadi pemikiran umum bahwa ansietas saraf pusat mendahului manifestasi perifer ansietas, kecuali jika seorang pasien memiliki penyebab perifer spesifik, misalnya bila terdapat

feokromositoma. Sisitem saraf otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan ansietas, terutama meraka dengan gangguan panic, menunjukan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang, dan berespons berlebihan terhadap stimulus sedang.

Neurotrasmiter

Tiga neurotrasnmiter utama yang terkait dengan ansietas berdasarjan studi hewan dan respons terhadap terapi obat adalah norepinefrin, serotonin, dan asam -aminobutirat (GABA). Banyak informasi ilmu saraf dasar mengenai ansietas diperoleh dari percobaan hewan yang melibatkan paradigm perilaku dan agen psikoaktif. Satu model hewan untuk ansietas adalah uji komflik, yaitu hewan diberikan stimulus positif (contohnya makanan) bersama dengan stimulus negate (contohnya kejut listrik). Obat ansiolotik (contohnya benzodiazepine) cendrung memudahkan adaptasi hewan pada stimulus ini, sedangkan obat lan (contohnya amfetamin) merusak lebih jauh respon perilaku hewan.

Norepinefrin

Teori umum mengenai norepinefrin dalam dalam gangguan ansietas adalah bahwa pasien yang mengalami ansietas dapat memiliki system adrenergic yang diatur dengan buruk dengan ledakan akivitas yang kadang-kadang terjadi. Badan sel system nonadrenergik terutama terletak pada oocus ceruleus di pons pars rostralis dan badan sel ini menjulurkan aksonnya ke korteks serebri, sistiem limbic, batang otak, serta medulla spinalis. Eksperimen pada primate menunjukan bahwa stimulasi locus ceruleus menghasilkan respon rasa takut pada hewan dan ablasi pada area yang sama menghambat atau benar-benar menghalangi kemampuan hewan mementuk respons rasa takut.

Studi pada manusia menemukan bahwa pada pasien dengan gangguan panic, agonis andrenergik- (contohnya isoproterenol Isuprel) dan antagonis adrenergik-2

(contohnya yohimbin Yocon) dapat mencetuskan serangan panic berat dan sering. Sebaliknya, klonidin (Catapres), suatu agonis andrenergik-2, menurunkan gejala ansietas pada sejimlah situasi eksperimental dan terapeutik. Temuan yang kurang konsisten adalah bahwa pasien dengan gangguan ansietas, terutama gangguan panic,

memiliki peningkatan kadar metaboliy noradrenergic 3-metoksi-4-hidroksi-fenilglikol dalam urine atau cairan serebtospinal.

Serotonin

Identifikasi banyak jenis reseptor serotonin memicu pencarian peran serotonin dalam pathogenesis gangguan ansietas. Minat mengenai hubungan ini awalnya didorong oleh pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek terapeutik pada sejumlah gangguan ansietas, contohnya clomipramine (Anatradil) pada gangguag obsesif-kompulsif. Efektivitas buspiron (BuSpar), agonis reseptor serotonin 5-HT1A’ dalam hubungan terapi gangguan ansites juga mengesankan kemungkinan hubungan antara serotonin dan asietas. Badan sel sebagian besar neuron serotonergik terletas di raphe nuclei di batang otak pars rostralis dan menyalurkan impuls ke korteks-serebti, system limbic ( khususnya amigdala dan hipokampus), serta hipotalamus. Walaupun mpemberian agen serotonergik [ada hewan menimbulkan perilaku yang mengesankan ansietas, data mengenai efek serupa pada manusia kurang kuat. Sejumlah laporan menunjukan bahwa m-klorofenilpiperazin (mCPP), yaitu obat dengan berbagai efek serotonergik dan nonserotonerfik, serta fenfluramin (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin, menimbulkan peningkatan ansietas pada pasien dengan gangguan ansietas; dan banyak laporan tidak resmi yang menunjukan bahwa halusinogen serotonergik dan stimulant-contohnya lysergic acid diethylamide (LSD) dan 3,4-metilendoksimetamfetamin (MDMA) dikaitkan dengan timbulnya gangguan ansietas akut dan kronis pada orang yang mengguankan obat ini.

GABA

Peran GABA dalam gangguan ansietas paling kuat didukung olek efektivitas benzodiazepine yang tidak meragukan, yang meningkatkan aktivitas GABA I reseptor GABA A’ di dalam terapi beberapa jenis gangguan ansietas. Walaupun benzodiazepine potensi rendah paling efektif untuk gangguan cemas menyekurh, benzodiazepine potensi tinggi, seperti alprazolam (Xanax), efektif dalam terapi gangguan panic. Studi pada primate menenukan bahwa gejala system saraf otonom pada gangguan ansietas dicetuskan ketika agonis kebalikan benzodiazeoin, -karbolin-3-asam karboksilat (BCCE), diberikan. BCCE juga menimbulkan ansietas pada relawan control normal. Antagonis benzodiazepine, flumazil, menyebabkan serangan panic berat yang sering

pada pasien dengan gangguan panik. Data ini mengarahkan penilitian berhipotesis bahwa sejumlah pasien dengan gangguan ansietas memilki fungsi abnormal reseptor GABA A’ walaupun hubungan ini blum terlihat langsung.

APLYSIA

Suatu model neurotransmitter untuk gangguan ansietas didasarkan pada studi Aplysia California, oleh pemenang hadiah nobel Eric Kandel, M.D. Aplysia adalah siput laut yang bereaksi terhadap bahaya dengan pergi menghindar, masuk kedala cangkang, dan mengurangi perikalu makan. Perilaku ini dapat dipelajari secara klaisk, sehingga siput berespon terhadap stimulus netral seperti berespon terhadap stimulus berbahaya. Siput juga dapat disensitisasi dengan syok acak sehingga siput menunjukan respons menghindar saat tidak ada bahaya yang sesungguhnya. Sebelumnya telah sitarik adanya kesejajaran antara pembelajaran kalsik dan ansietas fobik pada manusia. Aplysia yang terkondisikan secara klaisk menunjukan perubahan fasilitas prasinaps yang dapat diukur sehingga menghasilkan peningkatan pelepasan sejumlah neurotrasmiter. Walaupun siput laut adalah hewan sederhana, pekerjaan ini menunjukan pandekatan seksperimental pada proses neurokimia kompleks yang berpotensi terlibat dakam gangguan ansietas pada manusia.

Studi Pencitraan Otak

Suatu kisaran studi pencitraan otak, yang hamper selalu dilakukan pada gangguan ansietas spesifik, menghasilkan beberapa kemunginan petunjuk dalam memahami gangguan ansietas. Studi structural, contoh computed tomography (CT) dan magnetic reconance imaging (MRI) kadang-kadang menunjukan peningkatan ukuran ventrikel otak. Pada satu studi, peningkatan ini dihubungkan dengan lama waktu pasien mengkonsumsi diazepam. Pada satu studi MRI, defek spesifik lobus temporalis kanan sitemukan pada pasien dengan gangguan panic. Sejumlah studi pencitraan otak lainya melaporkan temuan abnormal di hemisfer kanan tetapi tidak di hemisfer kiri; temuan ini mengesankan bahwa beberapa tipe asimetri serebral dapat merupakan hal penting dalam timbulnya gangguan ansietas pada pasien tertentu. Studi pencitraan otak fungsional, contohnya positron emission tomography (PET), single photon emission computed tomography (SPECT), dan elektroensefalografi (EEG) pada pasien dengan gangguan ansietas melapotkan berbagai abnormalitas korteks frontalis, area okipitalis dan temporalis, serta, di satu studi pencitraan saraf fungsional menhubungkan nucleus kaudatus dalam patofisiologi gangguan obsesif pasien dengan gangguan ansietas

memilki keadaan patologi serebral fungsional yang terlihat dan keadaan ini dapat merupakan penyebab relevan gejala gangguan ansietas.

Studi Genetik

Studi genetic telah menghasilkan data yang solid bahwa sedikitnya beberapa komponen genetic turut berperan dalam timbulnya gangguan ansietas. Hamper separuh dari semua pasien dengan gangguan panic setidaknya memiliki satu kerabat yang juga mengalami gangguan tersebut. Gmbaran untuk gangguan ansietas lainnya, walaupun tidak setinggi itu, juga menunjukan danya frekuensi yang lebih tinggi daripada kerabat derajat pertama pasien ang mengalaminya daripada kerabat orang yang tidak mengalami gangguan ansietas. Walaupun studi adopsi pada gangguan ansietas belum pernah dilaporka, data dari pencatatav kembar juga menyokng hipotesis bahwa gangguan ansietas setidaknya sebagian ditentukan secara genetic. Jelaslah bahwa terdapat hubungan antara genetic dan gangguan ansietas tetapi tidak ada gangguan ansietas yang tampaknya disebabkan abnormalitas Mendelian sederhana. Laporan terkin telah menghubungkan sekitar 4 persen variablitas intrinsic ansietas dalam populasi umum dengan varian polimorfik gen transporter serotonin, yang merupakan tempat bekerjanya banyak obat serotonergik. Orang dengan varian tersebut menghasilkan lebih sedikit transporter dan memiliki tingkat ansietas yang lebih tinggi.

Pertimbangan Neuroanatomis

Locus ceruleus dan raphe nuclei terutama menyalurkan impuls ke sistim limbic dan korteks serebri. Dalam kombinasi dengan data dari studi pencitraan otak, area ini menjadi focus banyak pembuatan hipotesis mengenai sustrat neuroanatomis gangguan ansietas.

System Limbik

Selain menerima persarafan nonadrenergik dan serotonergik, sistim limbic juga mengandung konsentrasi tinggi reseptor GABAA’ . studi ablasi dan stimulasi pada primate selain manusia juga melibatkan system limbic dalam timbulnya ansietas dan respons rasa takut. Dua area limbic mendapatkan perhatian khusus di dalam literatut: meningkatnya aktivitas di jaras septohipokampus yang dpat menyebabkan ansietas dan

girus cinguli yang telah dilibatkan terutama dalam patofisiologi gangguan obsesif kompulsif.

Korteks Serebri

Kotreks serebri frontalis terhubung dengan region hipokampus, girus cinguli, dan hipotalamus, sehingga dapat terlibat dalam menimbulkan gangguan ansietas. Korteks temporalis juga dilibatkan sebagai lokasi patofisiologis gangguan ansetas. Hubungan ini sebagian didasarkan pada kemiripan gambaran klinis dan elektrofisiologis antara sejumlah pasien dengan epilepsy lobus temporalis dan pasien dengan gangguan obsesif kompulsif.

DSM-IV-TR

Edisi revisi keempat Diagnostic and Attistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV-TR) mencantumkan gangguan ansietas berikut ini : gangguan panic dengan atau tanpa agoraphobia, agoraphobia tanpa riwayat gangguan anik, fobia spesifik dan social, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pascataruma, gangguan stress akut, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan ansietas akibat keadaan medis umum, gangguan ansietas yang diinduksi zat, dan gangguan ansietas yang tidak tergolongkan.

13.2 Gangguan Panic dan Agorafobia

Gangguan panic ditandai dengan adanya serangan panic yang diduga dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut intebs yang hati-hati dan bervariasi dari sejumlah serangan sepanjang hati sampai hanya sedikit serangan selama sati tahun. Gangguan panic sering dusertai agoraphobia, rasa takut sendirian ditempat umum ( supermarket ), terutama tempat yang sulit untuk keluar dengan cepat saat terjadi serangan panic.

EPIDEMIOLOGI

Studi epidemiologi melaporkan angka prevalensi seumur hidup 1,5 sampai 5 persen untuk gangguan panic dan 3 hingga 5,6 persen untuk serangan panic. Perempuan lebih mudah terkena dua hingga tiga kali daripada laki-laki walaupun pengabadian diagnosis gangguan panic pada laki-laki dapat berperan dalam distribusi yang tidak sebenarnya.

Ada sedikit perbedaan antara Hispanik, orang kulit putih, dan kulit hitam. Salah satu factor social yang diidentifikasikan turut berperan dalam timbulnya gangguan panic adalah riwayat perceraian atau perpisaha baru terjadi. Gangguan panic paling lazim timbul pada dewasa muda ( 25 tahun ) tetapi gangguan panic dan agoraphobia dapat timbul pada usia berapapun. Gangguan panic dilaporkan terjadi pada anak dan remaja, serta didignosis gangguan ini mungkin kurang terdiagnosis pada kelompok usia tersebut.

Prevalensi seumur hisup agoraphobia dilaporkan berkisar antara 0,6% sampai setinggi 6 %. Fajtor utama yang menyebabkan kisaran perkiraab yang luas ini adalam pengguanaan berbagai kriteria diagnostic dan metode penilaian. Di banyak kasus awitan agoraphobia mengikuti peristiwa traumatic.

ETIOLOGI

Faktor Biologis

Riset mengenai dasar biologis gangguan panic menghasilkan suatu kisaran temuan; satu interpretasi bahwa gejala gangguan panic terkait dengan suatu kisaran abnormalitas biologis dalam struktur dan fungsi otak. Sebagian besar penelitian dilakukan si area dengan penggunaan stimulus biologis untuk mencetuskan serangan panic pada pasien dengan gangguan panic.studi ini dan studi lainnya menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi system saraf perifer dan pusat dalam patofisiologi gangguan panic. System saraf otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan panic dilaporkan menunjukan peningktan tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang, dan berespons berlebihan terhadap stimulus sedang.

System neorotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan asam -aminobutirat ( GABA ). Disfungsi serotonergik cukup terlihat pada gangguan panic dan berbagai studi dengan obat campuran agonis-antagonis serotonin menunjukan peningkatan angka ansietas. Respons tersebut dapat disebabkan oleh hipersensitivitas serotonin pascasinaps pada gangguan panic. Terdapatnya bukti praklinis bahwa melemahnya transmisi inhibisi loka GABAnerik di amigdala basolateral, otak tengah, dan hipotalamus dapat mencetuskan respons fisiologis merip ansietas. Keseluruhan data biologis mengarahkan pada suatu focus di batang otak ( terutama neuron nonadrenergik pada locus ceruleus dan neuron serotoergik pada raphe nucleus medial), sistim limbic (mungkin bertanggung jawab dalam pembentukan ansietas

antisipatorik), dan korteks prefrontal (mungkin bertanggung jawab dala pembentukan penghindaran fobik).

Zat yang Mencetuskan Panik.

Zat yang mencetuskan panic ( panikogen ) menginduksi serangan panic pada mayoritas pasien dengan gangguan panic dan pada proprosi yang jauh lebih kecil pada orang tanpa gangguan panik atau dengan riwayat serangan panic. Zat yang disebut menginduksi panik pernapasan menyebabkan rangsangan pernapasan dan pergeseran keseimbangan asam basa. Zat ini mencangkup karbon dioksida ( 5 sampai 35 % campuran ), natrium laktat, dan bikarbonat. zat penginduksi panic neurokimia yang bekerja melalui system neorutransmiter spesifik mencangkup yohimbin ( Yocon), suatu antagonis reseptor-2 adrenergik; fenfluramin (pondimin), agen pelepas serotini; m-klorofenilpiperazin (mCPP), suatu agen dengan berbagai efek serotonergik; obat -karbolin; agaonis kebalikan reseptor GABAB; flumazenil, suatu antagonis reseptor GABAB; kolesistokinin; dan kafein. Isoproterenol (Isuprel) juga merupakan zat penginduksi panic walaupun mekanisme kerjanya dalam mencetuskan serangan panic tidak diketahui dengan baik.

Prolaps Katup Mitral

Walaupun minat yang besar sebelumnya ditujukan terhadap hubungan antar prolaps katup mitral dengan gangguan panic, penelitian hampir benar-benar menghapuskan semua kebermaknaan atau relevansi klinis terhadap hunungan ini. Prolaps katup mitral adalah sindrom heterogen yang terdiri atas prolaps dalah satu daun katup mintal, menimbulkan click midsistolik pada auskultasi jantung. Studi penelitian menenukan bahwa prevalensi angguan panic pada pasien dengan prolaps katup mitral sema dengan prevalensi gangguan panic pada pasein tanpa prolaps katup mitral.

Faktor Genetik

Walaupun studi yang terkontrol baik mengenai dasar genetic gangguan panic dan agorofobia jumlahnya sedikit, data saat ini mendukung kesimpulan bahwa gangguan ini memiliki komponen genetic yang khas. Di samping itu, sejumlah data menunjukan bahwa gangguan panic denga agoraphobia adalah bentuk parah gangguan panic sehingga lebih mungkin diturunkan. Studi kembar yang telah dilakukan hingga saat ini

umumnya melaotkan bahwa kedua kembar monozigit lebih mudah terken bersama daripada dizigiot.

Faktor Psikososial

Teori Perilaku Kognitif.

Teori perilaku menyatakan bahwa ansietas adalah respon yang dipelajati dari menirukan perilaku orang tua maupun melalui proses pembelajaran klasik. Di dalam metode pembelajaran klasik pada gangguan panic dan agoraphobia, stimulus berbahaya ( seperti rangsangan panic ) yang timbul bersama stimulus netral ( seperti naik bus ) dapat mengakibatkan penghindaran stimulus netral

Teori Psikoanalitik

Teori psikoanalitik mengonseptualisasi serangan panic sebagai serangan yang timbul dari pertahanan yang tidak berhasil terhadap impuls yang mencetuskan ansietas. Hal yang sebelumnya merupakan siyal ansietas ringan menjadi perasaan antisipasi cemas yang berlebihan, lengkap dengan gejala somatic. Berada sendirian di tempat umum membangkitkan kembali ansietas saat siabaikan di masa kanak. Mekanisme yang digunakan mencangkup represi, dispkacement, penghindaran dan simbolisasi. Banyak pasien menggambarkan serangan panic seperti timbul tiba-tiba, dengan adanya faktir psikologis yang terlibat, tetapi eksporasi psikodinamik sering mengungkapkan pengiduksia psikologis seranga panic yang jelas.

Hipotesis bahwa perisistiwa psikologis yang penuh tekanan menimbulkan perubahan neorofisiologis pada gangguan panic. Didukung oleh penelitian kembar perempuan. Penelitian tersebut menemukan bahwa gangguan panic sangat berhubungan dengan perpisahan orang tuan dan kematian orang tua sebelum anak berusia 17 tahun.

Riset menunjukan bahwa penyebab serangan panic cendrung melibatkan arti peristiwa yang menimblkan stress secara tidak disadari serta bahwa pathogenesis serangan panic tidak dapat berkaitan dengan factor neeurofisiologis yang dicetuslan reaksi psikologis.

Tema Psikodinamik Gangguan Panik

1. kesulitan mentolerasnsi kemarahan.

2. Perpisahan fisik atau emosi dari orang yang bermakna baik di masa kanak-kanak maupun di masa dewasa

3. Dapat dipicu oleh situasi meningkatnya tanggung jawab pekerjaan4. Persepsi mengenai orang tua sebagai pengontrol, menakutkan, kritis, dan

menuntut5. Gambaran internal mengenai hubungan yang melibatkan penyiksaan seksual

dan fisik6. Rasa terperangkap kronis7. Lingkaran setan kemarahan pada perilaku penolakan orang tua diikuti ansietas

bahwa khayalan akan merusak ikatan dengan orang tua 8. Kegagalan fungsi ansietas sinyal [ada ego yang terkait dengan fragmentasi diri

dan kebingingan batas diri, orang/benda lain 9. Mekanisme defens yang khas, reaction formulation, undoing, somatisasi, dan

eksternalisasi.

DIAGNOSISSerangan Panik

Kriteria DSM-IV-TR untuk Serangan Panik

Suatu periode diskret rasa takut atau ketidaknyamanan yang intens, dengan tiba-tiba timbul empat ( atau lebih ) gejala berikut mencapai puncaknya dalam 10 menit

1. Palpitasi, jantung berdebar, atau denyut jantung meningkat2. Berkeringt3. Gemetar 4. Rasa napas pendek atau tercekik5. Rasa tersedak6. Nyeri tidak nyaman di dada7. Mual atau gangguan abdomen8. Rasa pusing, tidak stabil, kepala tersa ringan, atau pingsan.9. Derealisasi ( rasa tidak nyata ) atau depersonalisai ( lepas dari diri sendiri)10. Rasa takut kehilangan kendali atau menjadi gila11. Rasa takut mati12. Parestesi ( kebas atau rasa kesemutas 13. Menggigil ata rona merah di wajah.

( Dari Amerika Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copright 2000, dengan izin ).

Serangan panic dapat terjadi pada gangguan jiwa selain gangguan panic, terutama fobia social, dan gangguan stress pascatrauma. Beberapa serangan panic tidak mudah dibedakan ke salam diduga dan tidak terduka, dan serangan ini disebut serangan panic dengan predisposisi siruasional; serangan ini dapat atau dapat tidak terjadi ketika pasien terpajan pemicu khusus; atau terjadi segera setela pajanan atau setelah beberapa saat.

Gangguan Panik

1. Kriteria Diagnositik DSM-IV-TR Gangguan Panik Tanpa AgorafobiaA. Mengalami (1) dan (2):

1) Serangan panic berulang yang tidak diduga2) Sedikitnya satu serangan telah diikuti selama 1 bulan (atau lebih) oleh

salah satu (atau lebih) hal berikut:a) Kekhawatiran menetap akan mengalami serangan tambahanb) Khawatir akan akibat atau konsekuensi serangan (cth., hilang

kendali, serangan jantung, “menjadi gila”).c) Perubahan perilaku bermakna.

B. Tidak ada agoraphobiaC. Serangan panic tidak disebabkan efek fisiologis langsung

zat(cth.,penyalahgunaan obat,pengobatan), atau keadaan medis umum (cth., hipertiroidisme)

D. Serangan panic tidak dapat dimasukan ke dalam gangguan jiwa lain, seperti fiboa sosia (cth., pajanan terhadap situasi social yang ditakuti), fobia spesifik (cth., pajanan terhadap situasi fobik tertentu), gangguan obsesif kompulsif (ch., pajanan terhadap kotoran seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi ), gangguan sters pascatrauma (cth., respon terhadap rangsangan terkait stersor berat), atau gangguan absietas perpisahan (cth., respons terhadap jauh dari rumah atau jerabat dekat).

2. kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Gangguan Panik Dengan Agorafobia

A. Mengalami (1) dan (2):

1) Serangan panic berulang yang tidak diduga

2) Sedikitnya satu serangan telah diikuti selama 1 bulan (atau lebih) oleh salah satu (atau lebih) hal berikut:

a). Kekhawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan

b). Khawatir akan akibat atau konsekuensi serangan (cth., hilang kendali, serangan jantung, “menjadi gila”).

c). Perubahan perilaku bermakna.

B. Adanya agoraphobia

C. Serangan panic tidak disebabkan efek fisiologis langsung zat (cth.,penyalahgunaan obat,pengobatan), atau keadaan medis umum ( cth., hipertiroidisme).

D. Serangan panic tidak disebabkan gangguan jiwa lain, seperti fiboa sosia (cth., pajanan terhadap situasi social yang ditakuti), fobia spesifik (cth., pajanan terhadap situasi fobik tertentu), gangguan obsesif kompulsif (ch., pajanan terhadap kotoran seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi ), gangguan sters pascatrauma (cth., respon terhadap rangsangan terkait stersor berat), atau gangguan absietas perpisahan (cth., respons terhadap jauh dari rumah atau jerabat dekat).

( Dari Amerika Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copright 2000, dengan izin ).

GAMBARAN KLINIS Gangguan Panik

DIAGNOSIS BANDING

a. Gangguan Panik

Diagnosis banding pasien dengan gangguan panic mencakup sejumlah besar gangguan medis (tabel 13.2-7)

1. Gangguan Medis. Kapanpun seorang pasien, tanpa memandang usia atau factor risiko, melapor ke ruang gawat darurat dengan gejala keadaan yang berpotensi fatal (contohnya infark miokardium), anamnesis medis yang lengkap harus didapaykan dan pemeriksaaan fisik yang harus dilakukan. Prosedur laboratorium. Tabel 13.2-7Diagnosis banding Organik Gangguan PanikPenyakit karsiovaskuler

Anemia HipertensiAngina Prolaps katup mintalGagal jantung kongerstif infark miokaridumKeadaan hiperaktif -adrenergik Takikardi atrium paradoksal

Penyakir paruAsma Emboli paruHiperventilasi

Penyakit neurologis

Penyakir serebrovaskuler migrainEpilepsy Skerosis multiplePenyankit Huntington Trabsient ischemic attacInfeksi TumorPenyakir Meniere Penyakit Wilson

Penyakit endokrinPenyakit Addison HipoglikemiaSindrom KArsinoid HipoparatiroidismeSindrom Cushing FeokromositomaDiabetes Gangguan menopauseHipertiroidisme Sindrom pramenstruasi

Intoksikaso obatAmfetamin HalusinogenAmil nitrit MariyuanaAntikolonergik NikotinKokain Teofilin

Gejala putus obatAlcohol Opiat dan opioidAntihipertensi Sedatif-hipnotik

Keadaan lain Anafilaksis Infeksi sistemikDefisiensi B12 Eritematosus lupus sistemikGangguan elektrolit Arteritis tempolKeracunan logam berat Uremia

Standar mencakup hitung darah lengkap: studi elektrolit, glukosapuasa, konsentrasi kalsium, fungsi hati, urea, kreatinin dan tiroid : urinalisis, uji tapis obat dan elektrokardiogram. Ketika adanya keadaan yang mengancam jiwa tela disingkirkan, kecurigaan klinisnya adalah gangguan panik.

Kemungkinan bahwa tambahan prosedur diagnostic medis akan mengungkapkan keadaan medis harus dipertimbangkan terhadap adanya potensi efek simpang prosedur tersebut didalam membantu pasien menerima diagnosis gangguan panic. Meskipun demikian, adanyagejala atipikal (seperti vertigo, hilangnya kendali kandung kemih dan tidak sadar) atau awitan serangan panic pertama yang lambat (diatas 45 tahun) harus membuat klinisi mempertimbangkan adanya keadaan medis nonpsikiatri yang mendasari.

Pemeriksaan standar klinisi dalam mengevaluasi pasien akan adanya penyebab serangan panic dari tiroid, paratiroid, adrenal, penyebab terjadi zat. Gejala nyeri dada, terutama pada pasien yang memiliki factor resiko jantung (misalnya obesitas dan hipertensi), dapat memerlukan pemeriksaan jantung lebih lanjut, termasuk eletrokardiogram 24 jam, uji stress, rontgen dada, dan pengukuran enzim jantung. Adanya gejala neurologis atipikal mungkin memerlukan elektroensefalogram atau MRI untuk menilai kemungkinan pasien memiliki epilepsi lobus temporalis sklerosis multiple atau lesi desak ruang (space-occupying lesion) di otak. Kemungkinan yang jarang bahwa pasien memiliki sindrom karsinoid atau feokromositoma paling baik diperiksa dengan mengukur sampel urine 24 jam untuk metabolit serotonin atau katekolamin.

Walaupun hipoglikemia pernah dianggap berkaitan dengan gangguan panic, terutama di literature, data yang tersedia saat ini menunjukan bahwa hipoglikemia jarang menyebabkan serangan panic tanpa adanya gejala lain yang menunjuk kearah hipoglikemia.

2. Gangguan Jiwa. Diagnosis banding psikiatri gangguan panic mencakup malingering, ganggaun buatan, hipokondriasis stress pascatrauma, gangguan depresi dan skizofrenia. Didalam diagnosis banding, klinisi harus menentukan apakah serangan panic dapat diduga, terikat situasi atau memiliki predisposes situasi. Serangan panic yang tidak terduga adalah tanda khas gangguan panic, serangan panic terikat situasi umumnya menunjukan suatu kondisi yang berbeda seperti fobia social atau fobia spesifi (jika terpajan dengan situasi fobik), gangguan obsesif kompulsi (ketika mencoba menolak kompulsi) atau gangguan depresi (ketika dipenuhi ansietas). Focus ansietas atau rasa takut juga penting. Apakah tidak terdapat fokus (seperti pada gangguan panic) atau adakah focus spesifik (contohnya orang dengan fobia social yang takut lidahnya terkunci) gangguan somatofom maupun gangguan panic.

3. Fobia Sosial dan Spesifik. DSM-IV-TR mambahas tentang tuntutan diagnostic yang kadang-kadang sulit untuk membedakan gangguan panic dengan agoraphobia, pada satu sisi, dan fobia spesifik dengan social, pada sisi lain. Sejumlah pasien yang mengalami satu serangan panic di dalam lingkungan tertentu (misalnya didalam lift) dapat menjalani penghindaran yang berlangsung lama terhadap lingkungan spesifik itu, tanpa memandang apakah pernah mereka mengalami panic lain. Pasien ini memenuhi kriteria diagnostic fobia spesifik dan klinis harus menggunakan penilaian mereka mengenai diagnosis yang paling tepat pada contoh lain, seseorang yang mengalami satu

serangan panic atau lebih kemudian dapat menjadi takut berbicara didepan umur waklaupun gambaran klinisnya hampir identik dengan gambaran klinis fobia social, diagnosis fobia social disingkirkan karena penghindaran situasi umum didasarkan raa takut akan mengalami serangan panic daripada rasa takut untuk berbicara didepan umum. Karena data empiris untuk pembedaan ini terbatas, DSM IV-TR menyarankan klinisi menggunakan penilaian klinis mereka untuk mendiagnosis kasus sulit.

Agorafobia Tanpa Riwayat Gangguan Panik

Diagnosis banding agoraphobia tanpa riwayat gangguan panic mencakup semua gangguan medis yang menyebabkan ansietas atau depresi. Diagnosis banding psikiatri mencakup gangguan depresif berat,skizofrenia, gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadi menghindar, dan gangguan kepribadian dependent.

PERJALANAN GANGGUAN DAN PROGNOSIS

GANGGUAN PANIK

Gangguan panic, umumnya adalah gangguan yang kronis, walaupun perjalanan gangguannya bervariasi di antara sesame pasien walaupun pada seorang pasien. Studi pengamatan lanjutan jangka panjang gangguan panic sulit diartikan karena studi tersebut tidak terkontrol untuk efek terapi.

Setelah satu atau dua serangan panic yang pertama, pasien mungkin relative tidak khawatir mengenai keadaan mereka; menskipun demikian, dengan berulangnya serangan, gejala tersebut dapat menjadi perhatian utama. Frekuensi dan keparahan serangan dapat berfluktuasi. Serangan panic dapat terjadi beberapa kali dalam sehari atau kurang dari sekali dalam sebulan. Asupan kafein dan nikotin yang berlebihan dapat memperberat gejala.

Depresi dapat mempersulit gambaran pada 40 sampai 80 persen pasien, seperti diperkirakan berbagai studi. Walaupun pasien tidak cendrng membicarakan gagasan bunuh diri, mereka memiliki peningkatan resiko melakukan bunuh diri. Ketergantungan obat dan zat lain terdapat pada sekitar 20 hingga 40 persen pasien dan gangguang obsesif kompulsif juga dapat timbul. Interaksi keluarga dan kinerja di sekolah serta sitempat kerja biasanya terganggu. Pasien dengan fungsi pramorbid baik dan durasi gejala singkat cendrung memilkiki prognosis baik.

Agorafobia

Sebagian besar kasus agorafobia dianggap desebabkan karena gangguan panic. Ketika ganggua panic diobati, agorafobia serinf membagik seiring waktu. Untku perbaikan agorafobia yang cepat dan sempurna, kadang-kadang diindikasikan terrapin perilaku. Agorafobia tanpa gangguan riwayat panic sering menimbulkan ketidakmampuan dan bersifat kronis, serta gangguan depresif dan ketergantungan alcohol.

TERAPI

Farmakoterapi

Alprazolam ( Xanax) dan paradoksetin (Paxil) adala dua obat yang disetujui U.S.Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi gangguan panic. Sejumlah kecil laporan mengajukan peran nefazodon ( Serzone ) dan Vanlakfasin (Effeksor), serta buspiron (BuSpar) diusulkan sebagai obat tambahan pada sejumlah kasus. Suatu pendekatan konservatif adalah memulai dengan paroksetin, sertralin (Zoloft) atau fluvoxamin (Luvox) pada ganguan panic terisolasi. Pada gangguan jangka panjang, fluxetine (Prozac) adalah obat efektif untuk panic yang bersamaan dengan depresi walaupun sifat aktivasi awalnya dapat menyerupai gejala panic selama beberapa minggu sehingga mungkin tidak dapat ditoleransi dengan baik.

Benzodiazepin

Memiliki awitan kerja untuk panic yang paling cepat, sering dalam minggu pertama dan dapat digunakan dalam periode waktu yang lama tanpa timbul toleransi terhadap efek antipanik. Alprazolam adala benzodiasepin yang paling kuas digunakan untuk gangguan panic tapi studi control menunjukan efisiensi yang sama untuk lorazepam (Ativan), dan klonazepam(Klonipin) dapat efektif. Benzodiazepine dapat digunakan secara masuk akal sebagai agen awal untuk gangguan panic sementara obat serotonergik dititrasika secara perlahan hingga dosis terapeutik. Keberatan utama diantara para klinisi mengenai pengguangaan benzodiasepin untuk gangguan panic adalah potensi ketergantungannya, gangguan kognitif, dan penyalahgunaan, terutama setelah penggunaan jangka panjang. Benzodiasepin menimbulkan rasa sejahtera sedangkan penghentiannya dapat menimbulkan sindrom putus zat yang tidakmenyenangkan dan telah banyak dilaporkan.

Obat Trisiklik dan Tetrasiklik

Monoamine Oxidase Inhibitors

Tidak respon terhadap terapi

Durasi farmakoterapi. Terapi farmakologis umumnya harus diteruskan selama 8 sampai 12 bulan. Data menunjukan bahwa gangguan panic adalah keadaan kronis, mungkin seumur hidu, dan kambuh jika terapi dihentikan.

Terapi Perilaku dan Kognitif

Terapi kognitif dan perilaku dalah terapi yang efektif untuk gangguan panic. Dari berbagai respon disimpulkan bahwa terapi kognitif dan perilaku mengungguli terapi farmaoklogis saja; laporan lain menyimpulkan sebaliknya.

Terapi kognitif.

Dua focus utama terapi kognitif gangguan panic adalah instruksi mengenai keyakinan salah pasein dan informasi mengenai serangan panic. Informasi mengenai serangan panic mencangkup penjelasan bahwa, ketika serangan panic terjadi, serangan ini terbatas waktu dan tidak mengancam nyawa.

Terapi Psikososial Lain

Terapi keluarga.

Keluarga pasien dengan gangguan panic dan agorafobia juga mungkin terlah dipengaruhi oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluarga yang ditunjukan pada edukasi dan dukungan dering bermanfaat.

Psikoterapi Berorientasi Tilikan

Psikoterapi berorientasi tilikan dapat memberikan keuntungan di dalam terapi gangguan panic dan agorafobia. Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls, dan keuntunga sekunder gejala tersebut.

Psikoterapi Kombinasi dan Farmakoterapi

13.3 Fobia Spesifik dan fobia social

Istilah fobia mengacu pada rasa takut yang berlebihan terhadap suatu objek. Fobia spesifik adalah adanya rasa takut yang kuat dan menetap akan suatu objek yang kuat dan menetap akan situasi yang dapat menimbulkan rasa malu. Orang denga fobia spesifik dapat mengantisipasi bahaya, seperti digigit anjing atau dapat menjadi panic saat berpikir akan hilang kendali; contohnya jika merasa takut berada didalam lift, mereka juga dapat khawatir akan pingsan setelah pintu ditutup. Orang dengan fobia social (juga disebut gangguan ansietas social) memiliki rasa takut yang berlebihan akan rasa malu diberbagai lingkungan social, seperti berbicara didepan umum, buang air kecil di WC umum (juga disebut shy bladder), dan berbicara dengan seorang kencan. Fobia social menyeluruh, yang sering merupakan keadaan kronis dan membat ketidakmampuan, dapat sulit dibedakan dengan gangguan kepribadian menghindar.

Epidemiologi

Studi epidemiologi menunjukan bahwa fobia adalah salah satu gangguan jiwa yang paling lazim di amerika Serikat. Sekitar 5 hingga 10 persen populasi diperkirakan terkena gangguan yang menyulitkan dan kadang-kadang membuat ketidakmampuan ini. Perkiraan yang lebih modern memperkirakan kisaran setinggi 25 persen pada populasi. Prevalensi seumur hidup fobia spesifik sekitar 11 persen dan prevalensi seumur hidup fobia spesifik dilaporkan sekitar 3 hingga 13 persen.

Fobia Spesifik

Fobi spesifik lebih lazim di temukan daripada fobia social. Fobia spesifik adalah gangguan jiwa yang paling lazim pada perempuan dan paling lazim kedua pada laki-laki, setelah gangguan terkait zat. Prevalensi 6 bulan fobia spesifik sekitar 5 hingga 10 per 100 orang. Rasio perempuan banding laki-laki sekitar 2 banding 1 walaupun rasio ini mendekati 1 banding 1 untuk fobia cedera-darah-suntikan (jenis fobia didiskusikan selanjutnya dalam bagian ini). Usia puncak awitan utnuk jenis lingkungan alami dan jenis cedera-darah-suntikan adalah kisaran 5 sampai 9 tahun walaupun awitan juga terjadi pad usia yang lebih tua. Sebaliknya usia puncak awitan untuk jenis situasional (kecuali rasa takut yang tinggi) lebih tua, pada usia pertengahan 20, yang lebih dekat dengan awitan agoraphobia. Objek dan situasi yang ditakuti oleh fobia spesifik (disusun dalam frekuensi kemunculan yang berkurang) dalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.

Fobia social

Sejumlah studi melaporkan prevalensi seumur hidup yang berkisar dari 3 hinga 13 persen. Prevalensi 6 bulan untuk fobia social adalah sekitar 2 hingga 3 per 100 orang. Di dalam studi epidemiologi, perempuan lenih banyak terken dibandingkan laki-laki, tetapi pad sampel klinis, kebalikannya sering ditemukan. Alsan pengamatan yang bervariasi ini tidak di ketahui. Usia puncat awitan fobia social adalah remaja walaupun awitannya lazim antara usia 5 tahun dan 35 tahun.

Komorbiditas

Pesien dengan fobia social dapat memiliki riwayat gangguan ansietas lain, gangguan mood, gangguan terkait zat dan bulimia nervosa. Disamping itu, gangguan kepribadian menghindar sering terdapat pada orang dengan fobia social menyeluruh.

Laporan komorbiditas pada fobia psesifik berkisar dari 50 hingga 80 persen. Gangguan komorbid yang lazim dengan fobia spesifik mencakup gangguan ansietas, mood, dan terkait zat.

Etiologi

Fobia spesifik dan fobia social memiliki beberapa tipe, dan penyebab pasti tipe-tipe inin cenderung berbeda. Bahkan didalam tipe tersebut, seperti pada semua gangguan jiwa,

heterogenitas kausatif ditemukan. Patogenesis fobia, ketika dipahami, dapat terbukti sebagai model yang jelas untuk interaksi antara factor biologis dan genetika di satu sisi dan peristiwa lingkungan di sisi lain. Pada jenis fobia spesifik cedera-darah-suntikan, orang yang menderita dapat memiliki reflex vasovagal yang kuat dan mewariskan, yang terkait dengan emosi fobik.

Prinsip umum

Factor prilaku. Pada tahun 1920, john B. Watson menulis sebuah artikel ynag disebut “ Conditional Emotional Reaction”, di sini ia menceritakan pengalamannya dengan Little Albert, seorang bayi dengan rasa takut akan tikus dan kelinci. Tidak seperti pengalaman Sigmund Freud dengan Little Hans yang takut dengan kuda di perkembangan kedewasaan alaminya, kesulitan Little Albert adalah akibat langsung percobaan ilmiah seorang psikolog yang menggunakan teknik pembelajaran untuk mencetuskan rasa takutnya pada tikus dan objek berbulu halus.

Hipotesis Watson menyokong model respon-stimulus Pavlov tradisional mengenai refleks yang di pelajati untuk menghasilkan pembentukan fobia: Ansietas dibangkitkan stimulus alami yang menakutkan (tikus) yang terjadi dalam hubungannya dengan stimulus netral kedua yang diturunkan (bulu atau wol katun). Akibat hubungan tersebut, terutama ketika kedua stimulus dipasangkan pada beberapa kesempatan yang berurutan, stimulus netral alami memiliki kapasitas membangkitkan ansietas dengan sendirinya. Dengan demikian, stimulus netral menjadi stimulus yang dipelajari untuk menghasilkan ansietas.

Teori pembelajaran operan member model lain untuk menjelaskan pembentukan fobik: Antiesa adalah dorongan yang memovitasi organisme untuk melakukan apapun yang bisa dilakukan untuk membuang efek ynag menyakitkan. Didalam perjalanan prilaku acak, organisme belajar bahwa tindakan tertentu memungkinkannya menghindari stimulus yang mencetuskan ansietas. Pola penghindaran ini tetap stabil untuk periode waktu yang lama akibat sokongan yang mereka dapat dari kapasitas untuk menghindari aktivitas. Model ini mudah diterapkan pada fobia dengan penghidaran objek atau situasi yang mencetuskan fobia memainkan peranan pusat. Perilaku penghindaran seperti ini menjadi tetap sebagai gejala yang stabil karena efektiviatasnya melindungi orang tersebut dari ansietas fobik.

Fakto psikoanalitik. Formulasi Sigmund Freud mengenai neurosis fobik masik merupakan penjelasan analitik fobia spesifik dan social. Freud menhipotesiskan bahwa fugsi utama ansietas adalah member sinyal kepada ego bahwa dorongan terlarang yang tidak disadari sedang mendorong untuk di ekspresikan secara sadar dan memperingatkan ego untuk memperkuat dan menyusun pertahanannya melawan kekuatan insting yang mengancam. Freud memandang fobia yang ia sebut hysteria ansietas sebagai akibat konflik yang berpusat pada situasi Oedipus masa kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Karena dorongan seks terus memiliki warna incest yang kuat pada orang dewasa, bangkitkan seksual dapat menimbulkan ansietas yang secara khas merupakan rasa takut akan kastrasi. Pada pasien dengan fobia, konflik seksual dipindahkan dari orang yang mencetuskan konflik ke situasi atau objek yang tampaknya tidak penting, atau tidak relevan, yang kemudian memiliki kekuatan membangkitkan kemampuan afek, termasuk ansietas sinyal. Objek atau situasi fobik dapat berupa symbol dari sumber utama konflik.

Walaupun psikiater mengikuti pemikiran Freud bahwa fobia berasal dari ansietas erhadap kastrasi, ahli teori psikoanalitik terkini mengajukan bahwa tipe ansietas lain dapat terlibat. Pada agoraphobia, contohnya, ansietas perpisahan secara jelas memainkan peran utama, dan di dalam eritrofobia (rasa takut pada warna merah yang dapat tampak sebagai rasa takut tersipu-sipu), unsur rasa malu menunjukkan keterlibatan ansietas superego. Pengamatan klinis membawa kepada pandangan bahwa ansietas yang berkaitan dengan fobia memiliki berbagai sumber dan warna.

Fobia menggambarkan interaksi antara diatesis konstitusional genetika dan stressor lingkungan. Studi longitudinal mengesankan bahwa anak tertentu pada dasarnya memiliki predisposisi terhadap fobia Karena mereka lahir dengan temperamen tertentu yang dikenal sebagai inhibisi perilaku terhadap hal yang tidak familiar, tetapi stres lingkungan kronis harus bertindak pada pembentukan temperamen seorang anak untuk menciptakan fobia full-blown. Stressor seperti kematina orang tua, perpisahan dengan orang tua, kritik atau dipermalukan oleh saudara yang lebih tua, dan kekerasan di dalam rumah tangga dapat mengaktifkan diatesis laten di dalam anak tersebut, yang kemudian menjadi simtomatik.

Sikap counterphobic. Otto Fenichel meminta perhatian pada fakta bahwa ansietas fobik dapat disembunyikan dibalik pola sikap dan perilaku yang menunjukan penyangkalan, baik bahwa objek atau situasi yang ditakuti berbahaya atau bahwa orang tersebut takut pada hal tersebut. Pasien tidak menjadi korban pasif situasi eksternal, tetapi ia membalikkan situasi dan berupaya menghadapi dan menguasi hal yang di takutkan. Orang dengan sikap counterphobic mencari situasi bahaya dan menghadapinya dengan

segera dan antusias. Penggemar olahraga yang berpotensi membahayakan, seperti terjun parasut dan panjat tebing, dapat menunujukan perilaku counterphobic. Pola seperti ini dapat bersifat sekunder terhadap ansietas fobik atau bertujuan normal yaitu menghadapi situasi berbahaya sesungguhnya. Permainan anak dapat mengandung unsure counterphobic, yaitu keritka anak bermain dokter-dokteran dan menyuntik bonekanya setelah sebelumnya anak tesebut disuntik diruang praktik dokter. Palo perilaku ini dapat melibatkan mekanisme defens terkait berupa identidikasi dengan agresor.

Fobia spesifik

Fobia spesifik dapat timbul akibat pemasangan objek atau situasi spesifik dengan rasa takut dan panik. Berbagai mekanisme pemasangan tersebut telah dihipotesiskan. Umumnya, kecenderungan nonspesifik untuk mengalami rasa takut atau ansietas membentuk latar belakang; ketika suatu peristiwa khusus (contohnya menyetir) digabungkan dengan pengalaman emosional (contohnya kecelakaan), orang tersebut rentan mengasosiasikan secara emosional permanen antara mengendarai mobil dan rasa takut atau ansietas. Pengalaman emosional itu sendiri dapat bersifat responsive terhadap kejadian eksternal, seperti kecelakaan lalu lintas atau kejadian internal, yang paling lazim adalah serangan panic. Walaupun seseorang tidak pernah lagi mengalami serangan panic dan mungkin tidak memenuhi kriteria diagnostik gangguan panik, ia dapat memiliki rasa takut menyeluruh untuk menyetir, bukan rasa takut yang diekspresikan terhadap terjadinya serangan panic saat menyetir. Mekanisme hunbungan lain antara objek fobik dan emosi fobik adalah meniru model, disini seseorang mengamati reaksi pada orang lain (contohnya orang tua) dan transfer informasi, disini seseorang diajari atau diperingatkan akan bahaya objek spesifik (contohnya ulat berbisa).

Factor genetic. Fobia spesifik cenderung diturunkan didalam keluarga. Jenis cedera-darah-suntikan terutama memiliki kecenderungan familial yang tinggi. Studi melaporkan bahwa dua pertiga sampai tiga perempat proband yang terna sedikitnya memiliki kerabat derajat pertama yang memilki fobia spesifik dengan tipe sama, tetapi studi kembar dan adopsi yang penting belum dilakukan untuk menyingkirkan peranan transmisi nongenetik yang bermakna pada fobia spesifik.

Fobia social

Sejumlah study melaporkan bahwa beberapa anak mungkin memiliki ciri bawaan yang ditandai dengan pola inhibisi perilaku konsisten. Cirri bawaan ini terutama lazim pada anak dari orang tua yang mengalami gangguan panic dan dapat berkembang menjadi rasa malu yang parah saat anak tumbuh dewasa. Sedikitnya sejumlah orang dengan fobia social dapat menunjukan inhibisi perilaku saat masa kanak-kanak. Data berdasarkan psikologis yang menunjukan bahwa orang tua dari orang denga fobia social adalah sebagai suatu kelompok, orang tua yang kurang peduli, lebih menolak, dan lebih over protectif terhadap anak mereka dibandingkan dengan orang tua lain, mungkin berkaitan dengan ciri bawaan ini yang dianggap memiliki dasar biologis. Sejumlah riset fobia social mengacu pada spectrum dari dominan ke submisif yang diamati pada kingdom animalia. Cotohnya : manusia yang dominan cendrung berjalan dengan dagu terangkat dan melakukan kontak mata. Sedangkan manusia ya submitif cendrung berjalan dengan dagu kebawah dan menghindari kontak mata.

Faktor Neurokimia

Keberhasilan farmakoterapi dalam terapi fobia sosila menghasilkan 2 hipotesis neurokimia spesifik mengenai 2 jenis fobia social. Secara spesifik, penggunaan antagonis β adrenergic, contohnya propanolol ( inderal) atau fobia penampilan ( seperti berbicara di depan umum) membentuk perkembangan teori adrenergic pada fobia ini. Pasien denga fobia penampilan dapat melepaskan lebih nayak norepinefrin atau epinefrim atau pasien tersebut sensitive terhadap kadar normal stimulasi adrenergic. Pengamatan bahwa inhibitor MAO dapat lebih efisien daripada obat trik=siklik dalam terapi fobia social menyeluruh, menyebabkan beberapa peneliti menyusun hipotesis bahwa aktivitas dopaminergik berkaitan dengan pathogenesis gangguan ini. Akhirnya, serotonin memainkan peran di dalam fobia karena SSRI terbukti efektif dalam mengobati gangguan ini.

Faktor Genetik.

Kerabat derajat pertama orang dengan fobia social sekitar 3 kali lebih cendrung mengalami fobia social daripada kerabat derajat pertama orang tanpa gangguan jiwa.

DIAGNOSIS

Fobia Spesifik

Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR fobia spesifik

A. Rasa takut berlebiha yang nyata, menetap dan tidak beralasan, dicetuskan oleh adanya atau antisipasi terhadap suatu objek situasi spesifik ( cth., terbang, ketinggiam, hewan, disuntik, melihat darah).

B. Pajanan terhadap srtimulus fobik hamper selalu mencetuskan respons ansietas segera, dapat berupa serangan panic terkait secara situasional atau serangan panic dengan presisposisi situasional. Catatan : pada anak, ansietas dapat ditunjukan dengan menangis, tantrum, diam tidak bergerak, atau memegang erat sesuatu/orang.

C. Ornag tersebut menyadari bahwa rasa takutnya berlebihan atau tidak beralasa. Catatan : pada anak, gambara ini dapat tidak ditemukan.

D. Situasi fobik dihindari atau dihadapi dengan ansietas maupun penderitaan yang intens.

E. Penghindaran, antisipasi ansietas, atau distress pada situasi yang ditakuti mengganggu fungsi rutin normal, pekerjaan (atau akademik), atau akitivas maupun hubungan social secara bermakna, atau terdapat distress yang nyata karena memiliki fobia ini.

F. Pada seseorang berusia di bawah 18 tahun, durasinya sedikitnya 6 bulan.G. Ansietas, serangan panic, atau penghindaran fobik yang berkaitang denga objek

situasi spesifik tidak disebabkan gangguan jiwa lain, seperti gangguan obsesif konfulsig ( cth., takut akan kotoran pada seseorang dengan obsesi tenang kontaminasi), gangguan stress pascatrauma (cth., penghindaran stimulus terkait stressor yang hebat), fobia social (cth., penghindaran situasi social Karena takut malu), gangguan panic dengan agorafobia, atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panic.

Tentukan tipe:Tipe hewanTipe lingkunga alami (cth., ketinggian, badai,air)Tipe cedera-darah-suntikan Tipe situasional (cth., pesawat terbang, lift, tempat tertutup)Tipe lain (cth., takut tersedak, muntah, atau menderita penyakit; pada anak, takut suara keras atau karakter berkostum).

Fobia SosialKriteria Diagnostik DSM-IV-TR fobia social

A. Rasa takut yang nyata berlebihan dan terhadap satu atau lebih situasi social atau penampilan saat seseorang terpajan dengan orang lian yang dikenalnya

atau terpajan dengan kemungkinan akan diperhatikan secara seksema oleh orang lain. Individu ini takut kalau ia akan bertindak sedemikian rupa (atau menunjukan gejala ansietas) yang akan membuatnya dipermalukan. Catatan: pada anak, hatus terdapat bukti kapasitas hubungan social sesuai usia dengan orang yang dikenalnya dan ansietas harus terdapat dilingkungan sebaya, tidak hanya si salam interaksi denagn orang dewasa.

B. Pajanan terhadap srtimulus social yang diikuti hamper selalu mencetuskan ansietas yang dapat berupa serangan panic denga predisposisi situasional. Catatan : pada anak, ansietas dapat ditunjukan dengan menangis, tantrum, diam tidak bergerak, atau bersembunyi dari situasi social yang orang-orangnya tidak dikenal.

C. Orang tersebut menyadari bahwa rasa takutnya berlebihan atau tidak beralasan. Catatan : pada anak, gambaran ini dapat tidak ditemukan.

D. Situasi social atau penampilan social yang ditakuti dihindari atau dihadapi dengan ansietas maupun penderitaan yang intens.

E. Penghindaran, antisipasi ansietas, atau distress pada situasi yang ditakuti mengganggu fungsi rutin normal, pekerjaan (atau akademik), atau akitivas maupun hubungan social secara bermakna, atau terdapat distress yang nyata karena memiliki fobia ini.

F. Pada seseorang berusia di bawah 18 tahun, durasinya sedikitnya 6 bulan.G. Rasa takut atau penghindaran tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu

zat (cth., penyalahgunaan obat, obat) atau keadaan medis umum dan tidak dapat digolongkan sebagai gangguan jiwa lain (cth., gangguan panic dengan atau tanpa agorafobia, gangguan ansietas perpisahan, gangguan dis,orfik tubuh, gangguan perkembangan pervasf, atau gangguan kepribadian schizoid).

H. Jika terdapat keadaan medis umum atau gangguang jiwa lain, rasa takut pada kriterisa A tidak terkait dengannya, cth., rasa takut bukan pada gagap atau gemetar pada penyakit Prakinson, atau takut pada perilaku makan abnormal [aa anoreksia nervosa atau bulimia nervosa.

Tentukan jika:Menyeluruh : jika rasa takut mencangkup sebagian besar situasi social 9 juga pertimbangkan diagnosis tambahan gangguan kepribadian menghindar).

GAMBARAN KLINISFobia ditandai dengan bangkitan ansietas berat ketika pasien pajan situasi atau objek yang spesifik atau bahkan ketika pasien mengantisipasi pajanan terhadap situasi atau objek tersebut. DSM-IV-TR menekankan kemungkinan bahwa serangan panic dapat dan

serimg terjadi pada pasien dengan fobia spesifik dan social , tetapi kecuali kemungkinan sejumlah kecil serangan panic yangpertama, dapat diperkirakan terjadi. Pajanan terhadap stimulus fobik atau antisipasi terhadapnya hamper selalu menimbulkan serangan panic pada seseorang yang rentan terhadapnya.

Orang dengan fobia sesuai definisi, mencoba menghindari stimulus fobik; beberapa dari mereka memilih menghadapi situasi yang mencetuskan ansietas. Temuan utama pada pemeriksaan status mental adalah adanya rasa takut yang tidak rasional dan ego-distonik akan suatu situasi, aktivitas, atau objek spesifik; pasien mampu manggambarkan cara mereka menghindari kontak dengan fobia. Depresi lazim ditemukan pada pemeriksaan status mental dan dapat ditemukam pada hingga sepertiga pasien fonik.

DIAGNOSIS BANDINGFobik spesifik dan fobik social harus dibedakan dengan rasa takut yang sesuai serta rasa malu yang normal. Keadaan medis nonpsikiatri yang dapat menyebabkan terjadinya fobia mencangkup penggunaan zat ( terutama halusinogen dan simpatomimetik ), tumor susunan saraf pusat, dan penyakit serebrovaskuler. Skizofrenia juga dimasukkan dalam diagnosis banding fobia spesifik dan fobia social, karena pasien skizofrenia dapat memiliki gejala fobik sebagai bagian dari psikosisnya.

Fobia SpesifikDiagnosis banding fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis adalah rasa takut memiliki suatu penyakit, sedangkan fobia spesifik tipe penyakit adalah rasa takut terkena penyakit. Sejumlah pasein dengan gangguan obsesif kompulsif menunjukan perikalu yang tidak dapat dibedakan dengan perilaku pasien dengan fobia spesifik. Pasien dengan gangguan kepribadian paranoid memiliki rasa takut penyeluruh yang membedakannya dengan fobia spesifik.

Fobia socialDua pertimbangan diagnosis banding tambahan fobia social adanya gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian schizoid. Penghindaran situasi social sering merupakan gejala depresi tetapi wawancara psikiatrik dengan pasien mudah mencetuskan kumpulan gejala depresif. Pada pasien dengan gangguang kepribadian schizoid, kurangnya minat dan bersosialisasi, bukannya rasa takut untuk bersosialisai, menimbulkan perilaku penghindaran soasial.

PERJALANAN GANGGUAN DAN PROGNOSIS Fobia spesifik menunjukan dua awtan, demgam puncak masa kanak-kanak untuk fobia hewan, fobia lingkungan alami, dan fobia cedera-darah-suntikan serta puncak usia dewasa asal untuk fobia lain, seperti fobia situasional. Fobia social cebderung memiliki awitan pada masa remaja awal dan masa kanak-kanak akhir. Fobia social cendrung menjadi gangguan kronis walaupun seperti gangguan ansietas lain, data epidemiologis prospektifnya terbatas. Hal ini mencangkup gangguan pencapaian akademik, atau sekolah, gangguan kinerja pekerjaan, dan perkembangan social.

TERAPITerapi PerilakuTerapi perilaku yang paling banyak dipelajari dan palng efektif untuk fobia mungkin adalah terpai perilaku. Aspek kunci keberhasilan terpai adalah :

1. Komitmen pasien terdapat terapi2. Masalah dan tujuan yang teridentifikasi jelas3. Strategi alternative yang tersedia untuk menghadapi perasaannya.

Terapi perilaku lain yang baru-baru ini dilakukan meliputi pajanan intensif stimulus fobik melaluli khayalan atau desensitivitas in vivo. Pada pembanjiran khayalan, pasien terpajan dengan stimulus fobik selama mereka dapat menoleransi rasa takut sampai mencapai suatu titik saat mereka tidak lagi bisa merasakanya. Pembanjiran (juga dikenal implosion) in vivo memerluka pasien untuk mengalami ansietas serupa melalui pajanan pada stimulus fobik yang sesungguhnya.

Psikoterapi Berorientasi – TilikanModalitas Terapeutik LainnyaFobia SpesifikDiantara psikoterapi, terapi yang paling lazim digunakan untuk fobia spesifik adala terapi pajanan. Pada metode ini, terapis mendesensitisasi pasien dengan menggunakan serangkaian pajanan bertingkat yang ditingkatkan sendiri oleh pasien terhadap stimulus fobik, dan mereka mengajarkan pasien berbagai teknik menghadapi ansietas termasuk relaksasi, kendalai pernapasan, dan pendekatan kognitif. Pendekatan kognitif mencangkup memperkuat penyadaran bahwa situasi fobik, pada kenyataannya,aman.

Fobia socialPsikoterapi dan farmakoterapi berguna dalam terapi fobia social dan berbagai pendekatan diindikasikan untuk tipe menyeluruh dan untuk situasi penampilan. Obat

yang efektif untuk terapi fosia social mencangkup (1) SSRI, (2) benzodiazepine, (3) venlafaksin (Effexor), dan (4) buspiron (BuSpar).

13.4 Gangguan Obsesif KompulsifGambaran penting gangguan obsesif kompulsif ( obsessive compulsive disorder:OCD) adalah gejala obsesi atau kompulsi berulang yang cukup berat sehingga menimbulkan penderitaan yang jelas pada orang yang mengalaminya.

Obsesi adalah pikiran, perasaan, gagasan atau sensasi yang berulang dan mengganggu. Berlawanan dengan obsesi yang merupakan peristiwa mental, kompulsi adalah suatu perilaku. Secara rinci, kompulsi adalah perilaku yang disadari, standar, dan berulang, seperti menghitung, memeriksa atau menghindar.

EPIDEMIOLOGIPrevalensi OCD pada populasi umum diperkirakan 2-3 persen. Sejumlah peneliti memperkirakan bahwa gangguan ini ditemukan pada sebanyak 10 persen pasien rawat jalan di klinik psikiati. Gambaran ini membuat OCD menjadi diagnosis psikiatri keempat terbanyak setelah fobia, gangguan terkait zat, dan gangguan depresi berat.

Diantara orang dewasa, laki-laki dan perempuan sama-sama cendrung terkena, tetapi diantara remaja, laki-laki lebih lazim terkena daipada perempuan, usia awitan sekitar 20 tahun. Secara keseluruhan, gejala pada sekitar dua pertiga orang yang terkena memiliki awitan setelah usia 25 tahun, dan gejala pada kurang dari 15 persen memiliki awitan setelah usia 35 tahun.

ETIOLOGIFaktor Biologis

NeurotransmiterSISTEM SEROTONERGIKData menunjukan bahwa obat serotonergik lebih efektif daripada obat yang mempengaruhi system seurotransmiter lain tetapi tidak jelas apakah serotonin terlibat sebagai penyebab OCD. Studi klinis memeriksa kadar metabolt serotonin (contohnya asam 5-hidroksiindolasetat[5-HIAA]) di dalam cairan serebrospinal (CSS) serta afinitas dan jumlah tempat ikatan trombosit pada imipramin yang telah dititrasi ( yang

berkaitan dengan tempat ambilan kembali serotonin) dan melaporkan berbagai temuan dari hal ini pada pasien dengan OCD.

SISTEM NORADRENERGIK

Baru-baru ini, lebih sedikit bukti yang ada untuk disfungsi system nonadrenergik pada OCD. Laporang yang tidak resmi menunjukan sejumlah perbaikan gejala OCD dengan klonidin oral.

NEUROUMINOLOGI

Terdapat hubungan positif antara infeksi streptococcus denga ODC. Onfeksi streptokokus grup A -hemolitik dapat menyebabkan demam reumatik dan sekitar 10 hingga 30 persen pasien mengalami chorea Sydenham dan menunjukan gejala obsesif kompulsif. Awitan infeksi biasanya terjadi pada usia sekitar 8 tahun untuk menimbulkan gejala sisa itu. Keadaan ini disebut pediatric autoimumun neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection