Gagal Jantung Kongestif Dan Regurgitasi Mitral

Gagal Jantung Kongestif dan Regurgitasi Mitral

Triani Farah Dewi Alyanto

Laporan Kasus

ILUSTRASI KASUS

Nama : Tn. Sirin MosesUsia : 42 tahun (14-02-1971)Pekerjaan : PNSAgama : ProtestanStatus : MenikahAlamat : BentengNo.RM : 05-10-87Tanggal masuk RS : 25 Januari 2014Tanggal keluar RS : 30 Januari 2014

ANAMNESISKeluhan UtamaSesak napas sejak 1 malam sebelum masuk RS.Keluhan TambahanJantung berdebar, nyeri dada, lemas, pusing, kurang tidur, muntah.Anamnesis TerpimpinOs datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 malam lalu. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak

dirasakan terlalu berkurang jika os beristirahat. Saat tidur, os tidak dapat berbaring rata dan lebih merasa nyaman jika tidur menggunakan 2 bantal. Os juga sering terbangun pada malam hari karena sesak yang dialami, bahkan jika sesak muncul os tidak dapat tidur. Selain itu os mengeluh jantung terasa berdebar kencang terus menerus sejak 1 malam sebelum masuk RS, yang timbul bersamaan dengan keluhan jantung berdebar. Awalnya sebelum jantung terasa berdebar os merasa nyeri dada seperti tertusuk namun hilang timbul. Riwayat bengkak (-), batuk (-), Keluhan jantung berdebar, sesak napas, dan nyeri dada pernah dialami os sebelumnya. Selain itu os juga mengeluh pusing seperti melayang namun tidak terlalu dirasakan mengganggu. Os juga mengeluh sulit tidur. Menurut istrinya, os sebelumnya pernah diberitahu bahwa os mengalami penyakit jantung bawaan saat os berobat di Jakarta dan disarankan untuk di operasi, namun tidak dilakukan dengan alasan biaya. Namun jenis penyakitnya tidak diketahui pasti. Setelah itu os hanya berobat dan rajin kontrol dengan obat jantung. Saat keluhan muncul, os sedang punya banyak beban pikiran (stress) dengan pekerjaan kantornya. Os makan kurang karena muntah berisi makanan yang dimakan, minum biasa. BAB/BAK lancar-biasa.

Riwayat Penyakit DahuluOs pernah diberitahu oleh dokter, bahwa os mengalami penyakit jantung bawaan. Os juga memiliki riwayat

sakit "rematik" sejak lama.

Riwayat Kebiasaan Merokok (+), alkohol (-).Riwayat Penyakit Keluarga (-)

PEMERIKSAAN FISISKeadaan umum: Tampak sakit berat.

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4, V5, M6.

Sikap pasien : Os kurang kooperatif.

Status gizi : Gizi cukup (IMT=20,79)

Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 167 cm

Tanda vital :

Tekanan darah : 190/130 mmHg

Nadi : 98x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.

Pernafasan : 28x/menit, teratur

Suhu : 37°C

• Kepala : Normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi rambut merata dan tidak mudah dicabut.

• Mata : ptosis (-/-), eksoftalmus (-/-), enoftalmus (-/-), xanthelasma (-/), pupil bulat isokor, refleks pupil langsung (+/+), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

• Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernapasan cuping hidung (-).• Mulut dan bibir : Lidah tidak hiperemis, stomatitis (-), T1T1,sianosis (-), pucat (-), caries

dentis (-). • Leher : Trakea ditengah, JVP 5+3cm, kelenjar getah bening leher tidak teraba. • Thoraks :• Paru• Inspeksi : Gerak napas simetris, bentuk dada normal, spider nevi (-), retraksi sela iga

(-), massa (-).• Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus raba (+/+ normal).• Perkusi : sonor• Auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua lapangan paru, rhonki -/-, wheezing -/-.

Jantung :• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, sikatrik (-).• Palpasi : Teraba iktus kordis di ICS 6 linea axillaris anterior.• Perkusi : Redup, pinggang jantung pada ICS 3 parasternal sinistra, batas jantung

kanan pada. SIC V linea parasternalis dextra, batas jantung kiri bergeser ke lateral bawah.

• Auskultasi : Murmur sistolik (+) jenis pansistolik murmur pada seluruh daerah jantung, terdengar lebih kuat di ICS 4, gallop (-).

• Abdomen :• Inspeksi : Simetris, datar, supel• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballotement (-

/-), shifting dullness (-/-), turgor baik.• Perkusi : Timpani.• Auskultasi : BU (+) normal.• Alat Genitalia : Tidak diperiksa• Anus : Tidak diperiksa• Ekstremitas : oedema -/-, akral hangat, tampak multipel tofus.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium

HematologiDarah rutin (tanggal : 25 Januari 2014)Hb : 9,1 g/dLRBC : 3,43x1012/LHCT : 25,5%MCV : 74,5 fLMCH : 26,5 pgMCHC : 35,6 g/dLPLT : 171.000 LWBC : 20.000 L

Kimia darahGDS : 115 mg/dLUr/Cr : 79/3,4As.urat : 8,5 mg/dLKol Total : 161 mg/dLSGOT/PT : 31/ 99 U/LBill T/D/I : 0,5/0,2/0,3 mg/dL

Kimia darah (elektrolit-prodia tanggal : 29 Januari 2014 10.55 WIT)Na : 101K : 2,0Cl : 64

EKG

Interpretasi EKG :Aksis : + 50°Sinus : Ritme.Regularitas : RegulerHR : 1500/17 = 88x/mGel. P : 0,12 detikInterval PR : 0,20 detikGel. QRS : 5+R = 22+24= 46

Q patologis di lead aVL.Gel. T : Gel T inversi di lead aVL dan V1

Gel T di lead II = 6mm (T Tall) Gel T di V4 = 14mm (T Tall)

Gel U : terdapat di lead V2-V5.Segmen ST : NormalKesan : Left Ventricle Hipertrophy

Gangguan elektrolit OMI Lateral

Pasien laki-laki, 42 tahun datang ke instalasi rawat darurat RSUD Dr. M Haulussy Ambon dengan keluhan sesak napas sejak 1 malam lalu. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak dirasakan terlalu berkurang jika os beristirahat. Saat tidur, os tidak dapat berbaring rata dan lebih merasa nyaman jika tidur menggunakan 2 bantal. Selain itu os mengeluh jantung terasa berdebar kencang terus menerus sejak 1 malam sebelum masuk RS, yang timbul bersamaan dengan keluhan jantung berdebar. Awalnya sebelum jantung terasa berdebar os merasa nyeri dada seperti tertusuk namun hilang timbul. Riwayat bengkak (-), batuk (-), Keluhan jantung berdebar, sesak napas, dan nyeri dada pernah dialami os sebelumnya. Selain itu os juga mengeluh pusing seperti melayang namun tidak terlalu dirasakan mengganggu. Os juga mengeluh sulit tidur. Menurut istrinya, os sebelumnya pernah diberitahu bahwa os mengalami penyakit jantung bawaan saat os berobat di Jakarta dan disarankan untuk di operasi, namun tidak dilakukan dengan alasan biaya. Namun jenis penyakitnya tidak diketahui pasti. Setelah itu os hanya berobat dan rajin kontrol dengan obat jantung. Saat keluhan muncul, os sedang punya banyak beban pikiran (stress) dengan pekerjaan kantornya. Os makan kurang karena muntah berisi makanan yang dimakan, minum biasa. BAB/BAK lancar-biasa. Os juga mempunyai riwayat sakit rematik lama. Pada pemeriksaan fisik mulai dari pemeriksaan tanda vital ditemukan tekanan darah 190/130 mmHg. JVP meningkat dan pada pemeriksaan fisik jantung ditemukan batas jantung yang melebar yakni batas kiri bergeser ke lateral bawah dan batas kanan jantung pada Spatium intercostale V linea parasternal kanan, dan pada auskultasi jantung, terdengar pansistolik murmur di apeks yang menjalar lateral sampai di bagian axilla.

• Diagnosis Congestive Heart FailureMitral regurgitasiHipertensi emergency

• TatalaksanaTirah BaringO2 nasal kanul 3 lpmIVFD Futrolit + 2 ampul Perdipin : 20tpmInjeksi Pantoz 1 vial/12 jam ivImepenem drip 1/ 12 jamTwysta tablet 5/80 2x1 tab.

Tanggal SOAP

26 Januari 2014 S : Sesak (+)Muntah (-), mual (+)Jantung berdebar berkurangPusing

O : TD : 129/75 mmHg RR : 22x/mN : 91x/m S : 36°CTampak multipel tofus pada tangan dan kakiBunyi jantung murmur pansistolik

A : Gagal jantung kongestif+ MR

P : O2 nasal kanul 3lpmIVFD Futrolit + Perdipin : 10tpmInjeksi Furosemid /12 jam/ ivInjeksi Ranitidin 1 ampulInjeksi Panthoz 1 vial/ 12 jam/ ivInjeksi imepenem 1 vial/ 12 jam/ ivTwysta 5/80 2x1 tablet --> STOP+ Captopril 2x12,5mg tabletAmlodipin 1x5mg tabletVIP Albumin 2x1 capsulUrinter 3x1 tablet.

Tanggal SOAP

27 Januari 2014 S : Keluhan berkurangTegang di seluruh tubuh

O : TD : 120/67 mmHg RR : 24x/mHR : 82x/m S : 36,6°CTampak multipel tofus pada tangan dan kakiBunyi jantung murmur pansistolik


P : IVFD Futrolit 20tpmInjeksi Furosemid 3 ampul/12 jam (IV)Imepenem 1gr/12 jam dripCaptopril 2x12,5 mgAmlodipin 1x5 mgInjeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam (IV)VIP Albumin 2x1 capsulUrinter 3x1 capsul.

Tanggal SOAP

28 Januari 2014 S : Keluhan berkurang

O : TD : 93/63 mmHg RR : 22x/mN : 83x/m S : 36,7°CTampak multipel tofus pada tangan dan kakiBunyi jantung murmur pansistolik


IVFD Futrolit 20 tpmInjeksi Furosemid 3 ampul/ 12 jam (IV)Imepenem 1gr/ 12 jam dripInjeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam (IV)Captopril 2x12,5 mgAmlodipin 1x5 mgVIP Albumin 2x1 capsulUrinter 3x1 capsulCaronem 1gr/ hari

Tanggal SOAP

29 Januari 2014 S : Keluhan berkurang



P : IVFD Futrolit + Cernevit 1 vial (drip) 20tpmInjeksi Furosemid 3ampul/8 jam (IV)Injeksi Ranitidin 1ampul/ 12 jam (IV)Captopril 2x12,5mgAmlodipin 1x5mgVIP Albumin 3x1 capForneuro 2x1 capsul

Tanggal SOAP

30 Januari 2014 S : Keluhan (-)



P : Captopril 2x12,5 mgAmlodipin 1x5 mgVIP Albumin 3x1 capsulForneuro 2x1 capsul* Os pulang jam 14.13 WIT

MITRAL REGURGITASI

GAGAL JANTUNG

Documents

Gagal Jantung Kongestif Dan Regurgitasi Mitral