g idneys - infekt.ch - Klinik für Infektiologie/Spitalhygieneinfekt.ch/content/uploads/2015/11/Klinfor15_Niereninsuffizienz.pdf · KlinFor 2015 „zämä“ Pharmakokinetik ∙Risiko

Aging Kidneys

y Bis 2030 in Mitteleuropa 1/3 mehr > 65-Jährige y Bis 2030 sind in Mitteleuropa ca. 30% > 65-jährig

Æ Ärztliche Kenntnis altersbedingter Organveränderungen wird immer wichtiger

Aging kidneys Hidekichi Miyazaki ist mit 42,22 Sekunden neuer Weltrekordhalter im 100-Meter-Sprint der mindestens 105-Jährigen

GFR (CKD-EPI) mit S-Krea 100 umol/l

105 jährig, 153 cm, 42 kg 29 jährig, 195 cm, 94 kg

40 ml/min 133 ml/min

Aging kidneys 100-Jährige Rihanna 27-jährig

Aging Kidneys

y Strukturelle Veränderungen im Alter y Ð Nierenmasse um 25 – 30% zwischen 30. und 80. LJ

y 30% der Glomeruli im 75. LJ durch diffuse Sklerose zerstört

y Nephrosclerosis (global glomerulosclerosis, interstitial fibrosis, and arteriosclerosis) was identified in donor kidneys to be used for transplantation in 3 percent of donors 18 to 29 years old and 73 percent of donors 70 to 77 years old

Aging Kidneys

y Funktionelle Veränderungen im Alter y Ð GFR um 7.5 – 10% pro Dekade ab dem 40. LJ

y 1/3 keine Abnahme, 1/3 leichte, 1/3 markante Abnahme y Ð Muskelmasse und Ï tubuläre Kreatininsekretion Æ S-Kreatinin bleibt lange normal

y Ï Cystatin C zwischen 40. und 80. LJ um 50% y Ð Nierendurchblutung um 40% y Vasodilating prostaglandins are increased at baseline in normal older

adults, and this contributes to the increased (roughly doubled) risk of renal injury with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in older people

y Ð Harnkonzentration bei Durst und Hypernatriämie y Ð Harnverdünnung bei Überwässerung und Hyponatriämie y Ð BD-Regulation y Ð Regulation des Säure-Basenhaushalts

Aging Kidneys

y Gefahren bei Altersnieren y Gefahr der akuten Niereninsuffizienz

y Hypotonie y Hypovolämie y NSAR y RAAS-Blockade y Röntgen-KM y Nephrotoxische Medikamente y Harnobstruktion

y Akkumulation renal ausgeschiedener Medikamente

Aging Kidneys

y Nomenklatur des physiologischen Alterns der Nieren

y Altersniere? y Altersniere mit verminderter Funktionsreserve y Niereninsuffizienz im Rahmen des physiologischen

Alterungsprozesses der Nieren? y Altersphysiologische Nephrosklerose?

KlinFor 2015 „zämä“

Niereninsuffizienz und Medikamente

Heinrich Heule, Nierenzentrum Rheintal Christian Bucher, Nephrologie und Transplantationsmedizin KSSG


eGFR= geschätzte glomeruläre Filtrationsrate ∙ Cockroft-Cault-Formel:

∙ überschätzt GFR um 10-40%

∙ MDRD-Formel: ∙ 1999 in einer Studie aufgestellt

∙ CKD-EPI-Formel:

∙ Unterscheidet verschiedene Bereiche des Creatinins, dadurch genauer in Stadien 1-4

∙ Nankivell-Formel: ∙ Für Nierentransplantierte

∙ Cystatin C:

∙ unabhängig von Muskelmasse, teuer, nicht besser als Serumcreatinin in Stadien 3-5


Mortalität der CKD n.s., 1-1.5, 1.5-2, >2 (-10) (Hazard Ratios) KDIGO 2012 GFR-Stadien G1-5 Albuminurie-Stadien A1-3

Persistierende Albuminurie

Laborveränderungen Symptome (exemplarisch beginnend, fliessende Übergänge, oft erst spät symptomatisch)

Abn

orm

ale

Urin

befu

nde

Anä

mie

H

yper

para

, H

yper

phos

phat

ämie

H

yper

kaliä

mie

, Azi

dose

A1 A2 A3

< 30 mg/d

30-300 mg/d

>300 mg/d

GFR

-Kat

egor

ie (m

l/min

/1.7

3m2 )

G1 ≥90 Asymptomatisch

G2 60-89 Hypertonie Ödeme

G3a 45-59

G3b 30-44 Müdigkeit, Schlaflosigkeit Gastrointestinale Symptome Juckreiz, Restless legs G4 15-29

G5 <15 Urämie

05.11.2015 Christian Bucher

Nephrologie und Transplantationsmedizin


Pharmakokinetik

∙ Risiko für Akkumulation, Nebenwirkungen und/oder Toxizität bei Niereninsuffizienz, wenn ∙ >30% der Elimination unverändert renal erfolgt

(Antibiotika, Virustatika, Zytostatika, Antikonvulsiva, Antidiabetika...)

∙ aktive Metaboliten renal ausgeschieden werden (insb. Opiate)

∙ Plasmaproteinbindung kann durch Retention von Urämietoxinen verändert werden

∙ Verteilungsvolumen kann durch Ödeme massiv erhöht werden

05.11.2015

Christian Bucher Nephrologie und Transplantationsmedizin


Pharmakokinetik

𝐻𝑊𝑍 = 0.693 ∗ 𝑉𝑑𝐶𝑙𝑒𝑎𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒

Eliminationsfraktion nach Dettli:

𝑄 = 𝑄0 + 1 − 𝑄0 ∗ 𝐶𝑙 𝐾𝑟𝑒𝑎100 𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛

Q0 = nicht renal eliminierter Anteil

Prinzip der Anpassung ∙ der Einzeldosis

(insbesondere bei kleiner therapeutischer Breite)

∙ des Dosierungsintervalls (wenn ein hoher Zielspiegel erreicht werden soll)

∙ Allenfalls Anpassung der Ladedosis (Digoxin Vd -50%)




Pharmakokinetik: Bsp. Ciprofloxacin




www.dosing.de




Medikamentenanpassung Beispiele Substanzklasse Beispiele von Arzneistoffen Renal

% Bemerkungen

Aminoglykosid-Antibiotika Glykopeptide

Amikacin, Gentamicin, Tobramycin Vancomycin (V)

>90% Nephrotoxisch und enger therapeutischer Bereich! Regelmässige Spiegelbestimmung. Anpassung bei eGFR <70 ml/min (V <80 ml/min)

Antimykotika Fluconazol 80% Bei eGFR <50 ml/min Dosisreduktion um 50%

Betalaktam-Antibiotika

Penicilline, Piperacillin, Cephalosporine, Carbapeneme

>80% Anpassung bei eGFR <30–50 ml/min. Beachte mögliche Unterdosierung!

Antiepileptika Levetiracetam (L), Gabapentin (G), Pregabalin (P), Vigabatrin (V)

>60% 90% (P)

Dosisanpassung bei eGFR <60 ml/min (P, V), eGFR <80 ml/min (L, G)

ACE-Hemmer Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quilanapril und andere

Bis >90%

Prodrugs, aktive Metabolite renal eliminiert

Betablocker Atenolol, Nadolol, Sotalol >85% Dosisanpassung nach Effekt

Virustatika Aciclovir (A), Lamivudin (L), Ganciclovir, Penciclovir (P), Tenofovir (T)

75% (A) 90% (L) 80% (P) 82% (T)

Individuelle Anpassung bei eGFR <50–70 ml/min




Analgetika

∙ Basisanalgesie: ∙ Paracetamol: keine Anpassung notwendig

∙ 4x500 mg bis max. 4x1000 mg ∙ Metamizol (Novalgin®): keine Anpassung notwendig

∙ 2x500 mg bis max. 4x1000 mg

∙ Opioide

∙ Nebenwirkungen gehäuft




Beispiele toxische Metaboliten Medikament Medikamenten-

klasse Akkumulierte Substanz Klinische Konsequenz

Allopurinol Xanthinoxidase Inhibitor

AM: Oxypurinol Gefahr vermehrter UAW (Hypersensitivität)

Codein Opioid AM: Morphin Gefahr vermehrter UAW (Sedation, Atemdepression)

Morphin Opioid AM: Morphin-6-Glukuronid TM: Morphin-3-Glukuronid

Gefahr vermehrter UAW (Sedation, Atemdepression)

Pethidin Opioid TM: Norpethidin Gefahr vermehrter UAW (Sedation, Atemdepression, Krampfanfall)

Spironolacton AR-Antagonist AM: Canrenoat Gefahr vermehrter UAW (Hyperkaliämie [?])

Tapentadol Opioid TM: Tapentadol-O-Glukuronid Gefahr vermehrter ZNSUAW (Krampfanfälle?)

AM: aktiver Metabolit; AR: Aldosteron Rezeptor; TM: toxischer Metabolit; UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkung; ZNS: zentrales Nervensystem




Analgetika: Opiate

∙ Primär hepatisch metabolisiert ∙ Oxycodon (akt. Metabolit Oxymorphon, hepatisch eliminiert)

∙ CAVE: aktive renal eliminierte Metaboliten, keine toxischen, Verträglichkeit gut

∙ Fentanyl (keine aktive Metaboliten, keine gute kurzwirksame Formulierung)

∙ Buprenorphin (keine aktive Metaboliten)




Analgetika: Opiate

∙ Methadon ∙ Q0: 0.6 bis 0.9 (abhängig vom Urin-pH) ∙ HWZ ca 30 h ∙ Gut verträglich, langsame Dosissteigerung notwendig

∙ Reservemedikation mit Morphin-Tropfen

∙ In der Regel bei ausreichender Basistherapie mit langwirksamem Opiat gut verträglich




Blutdruckziele

∙ Proteinurie < 1 g/d: < 135/85 ∙ Proteinurie > 1 g/d: < 125/75

(bei KHK individuell höher) ∙ Diabetes: < 130/80




Antihypertensiva, Diuretika

∙ Primär ACE-Hemmer oder AT2-Rezeptorblocker ∙ die nun renoparenchymatöse Hypertonie ist volumenabhängig ∙ IMMER Kombination mit Diuretika (eGFR <30 zwingend

Schleifendiuretikum) ∙ Ergänzung mit Amlodipin und/oder Betablocker ∙ bei ungenügendem Ansprechen Doxazosin oder Monoxidin ∙ Ultima Ratio: Minoxidil unter max. Betablockade/Diuretika ∙ Bei Hypokaliämie: Spironolacton erwägen (vorsichtig)




Antikoagulantien

eGFR (ml/min)

Thrombembolieprophylaxe Therapeutische Antikoagulation

> 30 LMWH VKA NOAC LMWH

15 – 30 LMWH halbe Dosis UFH

VKA , UFH Rivaroxaban↓ oder Apixaban↓

< 15 UFH VKA, UFH

LMWH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin; VKA: Vitamin K-Antagonist; NOAC: Xa-Inhibitoren, direkte Thrombininhibitoren



Periinterventionelles Management bei Patienten unter neuen oralen Antikoagulantien (NOACS)

Version 04/2014

Intervention

Pause zwischen letzter Gabe und Intervention

eGFR in ml/min

Blutungsrisiko niedrig bis mittel*

Blutungsrisiko hoch*

Dabigatran (Pradaxa®)

>50 30-50

36h 2d

2d 4d

<30

Sofort absetzen. Falls Eingriff ≥5d: nach 3d Liquemin-Bridging starten. Minimale Wartezeit bis Eingriff:

3d ≥5d

Rivaroxaban ≤10mg (Xarelto®) ≥15mg

>50

30-50 <30

18h 24h 24h 2d

24h 36h 2d 3d

Apixaban (Eliquis®)

>50 30-50 <30

24h 2d 2d

2d 3d 3d

Erhöhung auf Dosis vor Intervention*

Bei niedrigem bis mittlerem Blutungsrisiko Bei hohem Blutungsrisiko

nach 1-2d nach 3-4d

* Zur Einteilung der Interventionen in niedriges, mittleres respektive hohes Blutungsrisiko siehe Tabelle „Periinterventionelles Management bei Patienten mit Thrombocytenaggregationshemmung“

Wiederaufnahme nach Intervention

mit 110mg nach 12h mit 110mg nach 12h

KONTRAINDIZIERT

mit 10mg nach 6h mit 10mg nach 6h mit 10mg nach 6h NICHT EMPFOHLEN

mit 2.5mg nach 6h mit 2.5mg nach 6h AM KSSG NICHT EMPFOHLEN

Inte

rven

tion

/

Op

erat

ion

peri_op_management_info.php


Cholesterinsenker Herzinsuffizienz




Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing Hemodialysis (AURORA, NEJM 2009)


Evidenz am Beispiel der Herzinsuffizienz



Damman et al., JACC Vol. 63, No. 9, 2014

NSAR und Nieren

Fall } 75-j. Patientin } Seit 10 Jahren Diabetes mellitus Typ II. BZ-

Werte 6.5 – 11 mmol/l. HbA1c 7.2% } Seit 10 Jahren Hypertonie. BD- Werte um

145/80 mmHg. }Medikation: Enalapril, Daonil } Labor: Kreatinin stabil um 125 umol/l mit

normalem Urinbefund.

Fall (Fortsetzung) } JL: } Vor 2 Tagen Lumbago. Behandlung mit Ponstan

2 –3 x 500 mg/d, das sie von der Tochter bekommt. Besserung der Lumbago, jedoch Auftreten von Kopfschmerzen, Oligurie. Gewichtszunahme um 3 kg.

} Befunde: } BD 205/110 mmHg. Diskrete

Unterschenkelödeme. Bis über den M. Sternocleidomastoideus gefüllte Halsvenen.

Fall (Fortsetzung) } Labor: } Hb 138 g/l. Kreatinin 200 umol/l. Harnstoff 10.7 mmol/l.

Na 140 mmol/l, K+ 5.1 mmol/l. } Urin: Spez.gewicht 1010 } Glucose neg. } EW (+) } Lc 15-30 /GF } Ec 0-1 /GF } Einige Lc- Zylinder } Keine Eosinophilurie } Urin- Natrium 70 mmol/l } Urin- Kreatinin 4000 umol/l

Fall (Fortsetzung) } Verlauf: } Erholung der Nierenfunktion auf altes

Niveau } Patientin 90-järhrig an Alzheimer-Demenz

verstorben bei stabiler Nierenfunktion

NSAR und Prostaglandine } NSAR } Hauptwirkung Cyclooxygenase (COX)-

Hemmung Æ Prostaglandinsynthese-Hemmung

} Prostaglandin = Gewebshormon } lösen Schmerz, Entzündung und Fieber aus } steuern Organfunktion und

Adaptationsvorgänge bei pathophysiologischen Fehlregulationen

Prostaglandin und Niere } Vasodilatation im Vas afferens des

Glomerulums } Vasokonstriktion Vas efferens } -> Erhaltung Filtrationsdruck und GFR bei

Hypotonie und Hypovolämie. Prostacyclin ist in diesen Situationen wichtiger Gegenspieler bei erhöhter Ausschüttung von Vasopressoren (NA, Angiotensin u.a.).

} Ausscheidung von Na und Wasser

NSAR und Niere } Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen:

} ca. 5% (2% Hypertonie, 2 – 3 % Oedeme)

}GFR bei normalen Ausgangswerten bei jüngeren Patienten kaum und dann nur vorübergehend reduziert

}GFR bei gesunden älteren Patienten vorübergehend um 5 – 7 ml/min reduziert.

Relevante NW der NSAR in diesen Situationen: } Hypovolämie, Dehydratation }Chronische Herzinsuffizienz } Leberzirrhose, Ascites }Diuretika, ACE-Hemmer, AT-2 Antagonisten } Höheres Lebensalter mit Komorbitäten } Nephrotisches Syndrom Kein Unterscheid zwischen konventionellen NSAR und COX-2-Hemmern

Nierentoxizität der NSAR? } Bei Phenacetin ja } Bei heute verwendeten NSAR keine

strukturelle Toxizität, sondern funktionelle NW

} Aber: Aggravierung bei Kombination mit nephrotoxischen Medikamenten

Akutes hämodynamisches Nierenversagen durch NSAR } Hospitalisationsrisiko bei > 66 J. wegen

akutem Nierenversagen verdoppelt in ersten 30 Tagen

} Erhöhtes Risiko bei vorbestehender Nierenkrankheit und bei Röntgen-KM

} bei Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane } Nierenversagen erholt sich i.d.R. nach

Absetzen des NSAR und Volumenauffüllung

Chronische Niereninsuffizienz durch NSAR? } Kein erhöhtes Risiko bei < 50 Jährigen bei

regelmässigem Konsum von NSAR in den letzten 5 Jahren

} > 3.5 kg Analgetika im Leben -> 6-faches erhöhtes Risiko für chronische Niereninsuffizienz

NSAR und Antihypertensiva } BD-senkende Wirkung von ACE-Hemmern

und Diuretika reduziert (Ausweg: Sartane, da diese Interaktion über Bradykinin läuft (ähnlich wie der Bradykinin induzierte Husten bei ACE-Hemmern)

Konklusion }COX-Hemmung durch NSAR ist bei einer

gesunden Niere kein Problem, da sie über genügend Funktionsreserven verfügt.

} Signifikante renale NW bei } Hypovolämie } ACE-Hemmer/Sartane und Diuretika } Vorbestehende Nierenkrankheit } Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz } Geriatischen Patienten

NSAR und Nephrotisches Syndrom } Selten können NSAR ein Nephrotisches

Syndrom (meist minimal change Glomerulonephritis) verursachen.

NSAR und Nieren

Fall } 75-j. Patientin } Seit 10 Jahren Diabetes mellitus Typ II. BZ-

Werte 6.5 – 11 mmol/l. HbA1c 7.2% } Seit 10 Jahren Hypertonie. BD- Werte um

145/80 mmHg. }Medikation: Enalapril, Daonil } Labor: Kreatinin stabil um 125 umol/l mit

normalem Urinbefund.

Fall (Fortsetzung) } JL: } Vor 2 Tagen Lumbago. Behandlung mit Ponstan

2 –3 x 500 mg/d, das sie von der Tochter bekommt. Besserung der Lumbago, jedoch Auftreten von Kopfschmerzen, Oligurie. Gewichtszunahme um 3 kg.

} Befunde: } BD 205/110 mmHg. Diskrete

Unterschenkelödeme. Bis über den M. Sternocleidomastoideus gefüllte Halsvenen.

Fall (Fortsetzung) } Labor: } Hb 138 g/l. Kreatinin 200 umol/l. Harnstoff 10.7 mmol/l.

Na 140 mmol/l, K+ 5.1 mmol/l. } Urin: Spez.gewicht 1010 } Glucose neg. } EW (+) } Lc 15-30 /GF } Ec 0-1 /GF } Einige Lc- Zylinder } Keine Eosinophilurie } Urin- Natrium 70 mmol/l } Urin- Kreatinin 4000 umol/l

Fall (Fortsetzung) } Verlauf: } Erholung der Nierenfunktion auf altes

Niveau } Patientin 90-järhrig an Alzheimer-Demenz

verstorben bei stabiler Nierenfunktion

NSAR und Prostaglandine } NSAR } Hauptwirkung Cyclooxygenase (COX)-

Hemmung Æ Prostaglandinsynthese-Hemmung

} Prostaglandin = Gewebshormon } lösen Schmerz, Entzündung und Fieber aus } steuern Organfunktion und

Adaptationsvorgänge bei pathophysiologischen Fehlregulationen

Prostaglandin und Niere } Vasodilatation im Vas afferens des

Glomerulums } Vasokonstriktion Vas efferens } -> Erhaltung Filtrationsdruck und GFR bei

Hypotonie und Hypovolämie. Prostacyclin ist in diesen Situationen wichtiger Gegenspieler bei erhöhter Ausschüttung von Vasopressoren (NA, Angiotensin u.a.).

} Ausscheidung von Na und Wasser

NSAR und Niere } Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen:

} ca. 5% (2% Hypertonie, 2 – 3 % Oedeme)

}GFR bei normalen Ausgangswerten bei jüngeren Patienten kaum und dann nur vorübergehend reduziert

}GFR bei gesunden älteren Patienten vorübergehend um 5 – 7 ml/min reduziert.

Relevante NW der NSAR in diesen Situationen: } Hypovolämie, Dehydratation }Chronische Herzinsuffizienz } Leberzirrhose, Ascites }Diuretika, ACE-Hemmer, AT-2 Antagonisten } Höheres Lebensalter mit Komorbitäten } Nephrotisches Syndrom Kein Unterscheid zwischen konventionellen NSAR und COX-2-Hemmern

Nierentoxizität der NSAR? } Bei Phenacetin ja } Bei heute verwendeten NSAR keine

strukturelle Toxizität, sondern funktionelle NW

} Aber: Aggravierung bei Kombination mit nephrotoxischen Medikamenten

Akutes hämodynamisches Nierenversagen durch NSAR } Hospitalisationsrisiko bei > 66 J. wegen

akutem Nierenversagen verdoppelt in ersten 30 Tagen

} Erhöhtes Risiko bei vorbestehender Nierenkrankheit und bei Röntgen-KM

} bei Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane } Nierenversagen erholt sich i.d.R. nach

Absetzen des NSAR und Volumenauffüllung

Chronische Niereninsuffizienz durch NSAR? } Kein erhöhtes Risiko bei < 50 Jährigen bei

regelmässigem Konsum von NSAR in den letzten 5 Jahren

} > 3.5 kg Analgetika im Leben -> 6-faches erhöhtes Risiko für chronische Niereninsuffizienz

NSAR und Antihypertensiva } BD-senkende Wirkung von ACE-Hemmern

und Diuretika reduziert (Ausweg: Sartane, da diese Interaktion über Bradykinin läuft (ähnlich wie der Bradykinin induzierte Husten bei ACE-Hemmern)

Konklusion }COX-Hemmung durch NSAR ist bei einer

gesunden Niere kein Problem, da sie über genügend Funktionsreserven verfügt.

} Signifikante renale NW bei } Hypovolämie } ACE-Hemmer/Sartane und Diuretika } Vorbestehende Nierenkrankheit } Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz } Geriatischen Patienten

Allopurinol bei Niereninsuffizienz

} Korrekte Indikationen: } Gicht mit mindestens drei Schüben/Jahr } Tumorlyse-Prophylaxe } Rezidivierende Harnsäure-Urolithiasis

} Keine Indikation: } Asymptomatische Hyperurikämie

Dosierung von Allopurinol bei Niereninsuffizienz

GFR (ml/min) Allopurinoldosis > 100 300 mg/d

60 - 99 200 mg/d 40 - 59 150 mg/d 20-39 100 mg/d 10-19 100 mg alle 2 Tage <10 100 mg alle 3 Tage

Gefahr der Allopurinol-

Überdosierung

} Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom

(durch toxische Metaboliten)

} Synonyma

} Hypersensitivitätsvasculitis

} Leukozytoklastische Vasculitis

} DRESS (Drug, Rush, Eosinophilie, systemic

symptoms)

Medikamentös induziertes Hypersensitivitätssyndrom } Vorkommen: } bei Penicillinen, Cephalosporinen,

Sulfonamiden, Phenytoin, Phenobarbital, Allopurinol

} Auftreten 2 – 6 Wo nach Exposition } Klinisches Bild: } Palpable Purpura, makulo-papulöses

Exanthem, toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom, bioptisch leukocytoklastische Vasculitis

Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom

Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom

Allopurinol-

Hypersensitivitätssyndrom

} Speziell bei Allopurinol häufig systemische

Organmanifestationen

} bis 84% Nierenfunktionsstörung

} Leberfunktionsstörung

}Mortalität bis 25% durch Nieren- und/oder

Leberversagen, Sepsis, gastrointestinale

Blutungen

} Häufigkeit 2%, 20% davon schwere

Reaktionen

Take home messages } Allopurinol nicht zu hoch dosieren }Dosis an GFR anpassen } Asymptomatische Hyperurikämie ist keine

Indikation für Allopurinol } Bei Auftreten von Hautausschlägen ÆAllopurinol sofort stoppen

NSAR und Nephrotisches Syndrom } Selten können NSAR ein Nephrotisches

Syndrom (meist minimal change Glomerulonephritis) verursachen.

Niereninsuffizienz und Diabetes

Epidemiologie

y 30% der Diabetiker haben eine eingeschränkte Nierenfunktion

y Diabetes ist z.Z. die häufigste Ursache der terminalen Niereninsuffizienz

y Niereninsuffizienz und Albuminurie sind assoziiert mit erhöhter Mortalität

y Durch gute Diabeteseinstellung und ACE-Hemmer signifikante Verlangsamung der Progression in den letzten 20 Jahren

Stadien der Niereninsuffizienz KDIGO

Blutzuckereinstellung

y HbA1c < 7% reduziert das Risiko einer Mikro- (>30 mg/l)

und Makroalbuminure (>300 mg/l)

y Bei GFR < 60 ml/min Ziel-HbA1c 7 – 8% wegen erhöhtem

Hypoglykämierisiko

y Hypoglykämierisiko

y Insulinclearance

y Glukoneogenese

Blutdruckeinstellung y ACE-Hemmer und A-II-Antagonisten reduzieren Proteinurie und

Nierenschädigung (auch bei normalem Blutdruck)

y Duale RAS-Hemmung Æ Risiko der Funktionsverschlechterung trotz Ð Proteinurie

Æ heute obsolet

y Ziel-BD heute < 140/85 mmHg (tieferer BD mit günstigem Effekt nur auf Schlaganfall)

Hyperlipidämie, Rauchen

y Ziel- LDL <2.6 mmol/l

y cave hohe Statindosen (>10 mg Crestor®, > 20 mg Sortis®, > 40 mg Simvastin wegen erhöhter Gefahr der akuten Niereninsuffizienz!)

y Lipidsenkung bei Dialysepatienten ohne belegtem Benefit bzgl. Mortalität

y Rauchen Æ Zunahme Niereninsuffizienz und Mortalität

Metformin bei Niereninsuffizienz

CKD stage 1 - 2 CKD stage 3a CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5

GFR > 60 GFR 45 - 60 GFR 30 - 45 GFR 15 - 30 GFR < 15

+ + halbe Dosis - -

Gefahr: Laktazidose !!

Insulin bei Niereninsuffizienz



+ Dosis reduzieren Dosis reduzieren Dosis reduzieren Dosis reduzieren

Gefahr: Hypoglykämie !!

Sulfonylharnstoffe und Glinide bei Niereninsuffizienz



+ + max. 1 mg/d max. 1 mg/d -

+ - - - -

+ Dosis reduzieren

Dosis reduzieren - -

+ + + + +

Amaryl®

Diamicron®

Novonorm®

Daonil®

Gefahr: Hypoglykämie !!

Glitazone bei Niereninsuffizienz

Actos®



+ + + + +

Gefahr: Salz-Wasserretention, Blasenkrebs, Osteoporose !!

Gliptine bei Niereninsuffizienz

Januvia®, Velmetia®

Galvus®

Onglyza®

Trajenta®



+ max. 50 mg max. 50 mg max. 25 mg max. 25 mg

+ + + - -

+ halbe Dosis halbe Dosis halbe Dosis -

+ + + + +

GLP-1 Rezeptor Agonisten bei Niereninsuffizienz

Victoza®

Byetta®



+ + + - -

+ halbe Dosis halbe Dosis - -

SGLT-2-Hemmer bei Niereninsuffizienz

Invokana®



+ max. 100 mg - - -

Nützen bei Niereninsuffizienz nichts mehr NW: Genitale Mykosen, Hyperkaliämie, Hypoglykämie verabreicht zusammen mit Insulin, Sulfonylharnstoffen

Antidiabetika bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz

Take home messages

y Insulin Wirkungsdauer

y Metformin kontraindiziert

y Sulfonylharnstoffe Novonorm problemlos, Diamicron vorsichtig, andere SH kontraindiziert

y Gliptine Trajenta® problemlos, Januvia® in reduzierter Dosis

y Glitazone Actos® möglich, cave Salz-Wasser- Retention

y GLP-1-Rez.-Agon. Victoza® bis Stadium 3b möglich

Documents

g idneys - infekt.ch - Klinik für Infektiologie/Spitalhygieneinfekt.ch/content/uploads/2015/11/Klinfor15_Niereninsuffizienz.pdf · KlinFor 2015 „zämä“ Pharmakokinetik ∙Risiko