of 23 /23
Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Catedra Medicina Internă N4 Şef de catedră: Prof. univ., D.h.ş.m. : Dumbravă Vlada – Tatiana Con ducătorul grupei: Asis.univ.,d.ş.m.: Berliba Elina Curator –Ciorbă Veronica Gr. 1533 FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

g Astrologie

Embed Size (px)

Text of g Astrologie

Ministerul Sntii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu

Catedra Medicina Intern N4 ef de catedr: Prof. univ., D.h..m. : Dumbrav Vlada Tatiana Conductorul grupei: Asis.univ.,d..m.: Berliba Elina Curator Ciorb Veronica Gr. 1533

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Chiinu 2010I.DATE DE PASAPORT

Numele, Prenumele: Cebotari Dorina AnatoliiVirsta : 30 ani (4.09.1981) Sex: FDomiciliu: s.Dnjeni, r. OcniaProfesia: nu areData i ora internrii: 12.09.2011, 8.45Data externrii: 22.09.2011, 8.45II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNAREPacienta acuz senzaii permanente de greutate n hipocondrul drept, gust amar n gur, astenie i fatigabilitate moderat, artralgii pronunate la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului, pastozitate n picioare.III.ISTORICUL ACTUALEI BOLISe consider bolnav din 2009 cnd pentru prima dat au aprut dureri pronunate i permanente la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului. S-a adresat la medicul reumatolog din SCR, astfel este internata n secia de reumatologie la data 26.02.- 03.03.2009, unde n rezultatul investigaiilor s-a diagnosticat hepatit viral C (Anti HCV poz - 4,466) activitate minim i spondiloartrit seronegativ nedifereniat (spondilit, sacroileit bilateral mai exprimat pe stnga), poliartrit gr.II, st.Rg II, IFA II. Ulterior se interneaz n secia de hepatologie a SCR 13.06-17.06.2009 i urmeaz tratament cu hepatoprotectoare (hepasol, ursofalc), antifibrozante(pentilin), vitamine, analgezice. Se reinterneaz la data de 27.07.2009 n secia de hepatologie a SCR unde se diagnostic viremie nalt 13462 copii/ml i se administreaz: Pegintron 100 mcg/spt subcutan, pentilin, arginin, riboxin, vitamine, mezim forte. La data 27.11. -3.12.2009 se interneaza din nou, i se administreaza hepatoprotectoare (hepasol), antifibrozante(pentilin), vitamine, analgezice. n perioada dintre internari se recomandat dieta N.5 dupa Pevzner , hepatovit 140 mg * 2 ori zi t2 luni, caps.ursofalc 250 mg 2 caps. pe sear t3 luni. n 26.07.2010 i n 07.2011 s-a efectuat PCR cu scopul identificrii cantitative a ARN viral, rezultat negativ. Pe parcursul anului 2010 a urmat tratament dar fr internri. La 14.01.- 21.01.2011 se interneaz din nou n secia de hepatologie a SCR unde i se administreaz acelai tratament. n prezent se interneaz pentru evaluarea diagnosticului i a tratamentului IV. Istoricul vieii Condiiile de via: S-a nscut n s.Dnjeni, r. Ocnia. Are o sor. S-a dezvoltat n copilrie satisfctor, conform categoriei de vrst, fr modificri patologice. Alimentaia i condiiile de trai corespunztoare.Condiiile de munc: A finisat coala medie din s. Dnjeni. A efectuat cursuri de contabilitate. n prezent nu lucreaz.Antecedente personale fiziologice: Primul ciclu menstrual la vrsta de 11 ani. Durata 28-30 zile, fr durere. Primul contact sexual la 17 ani. S-a castorit la 20 ani. Are o feti de 8 ani, nscut pe cale natural. Deprinderi vicioase : A fumat la vrsta de 17- 20 Consum ocazional de alcool. Antecedente personale patologice: Caries, cistit, pielonefrit cronic, miom, avort spontan de 14 spt.Contact cu bolnavii de boli venerice, HIV neag. Maladii infecioase ca tuberculoza, boli venerice n-a suportat.Anamneza alergologic: neagravatAntecedente eredocolaterale: neagravat.Asigurarea sociala: Pacienta posed poli de asigurare.III.STAREA PREZENT A PACIENTULUIII.I.1 Inspecia general: Starea generala - satisfctoare Constiena - clar Poziia bolnavului - activ Expresia feei - obisnuit Tulburri de contien - absente Tipul constituional - normostenic, unghiul epigastral = 90O Conformatia corpului- talia 1.67m, greutatea 67 kg Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia roz pala Pigmentaie simetric Umiditatea pstrat Turgorul pielei normal Pilozitatea: Tipul pilozitaii- femenin Starea prului: ncrunit Unghiile: tari Starea nutritiei: grosimea plicei cutanate- 1.5cm. Edeme : absente Ganglionii limfatici: nu snt palpabili Capul i gtul proporional, fr particulariti. Starea muchilor: fr modificri patologice Sistemul osteo-articular: fr modificri patologiceIII.2. Aparatul respiratorAcuzele: pacienta nu prezint acuze.Inspecia:aripile nasului nu participn actul respirator, eliminari nazale, erupii herpeticenu se determina.Glasul -pastrat . Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de 19/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Puncte dureroase palpator nu se determin. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuia comparativ: n zonele simetrice ale cutiei toracice percutor se determin sunet clar pulmonar.Percuia topografic:1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultaia: n amble arii pulmonare se auscult murmur vezicular.Sufluri patologice, raluri nu se auscult.III.3. Aparatul cardiovascular:Acuze: nu prezint. Inspectia; vizual socul apexian nu se determina Pulsaia venelor gtului absent; Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;Palparea:ocul apexian: localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5; puterea puternic, nlimea nalt; vastitatea 2 cm ; modificri eventuale nu se deceleaz;Percuia:Limitele matitii cardiace relative

DreaptaStngaSuperioar

Cu 0,5cm lateral de l.para Parsternal stng n sp. inteintercostal 4Cu 0,5cm lateral de l. medioclavicular stng n sp. inteintercostal 5 Spaiul intercostal 3

Configuratia cordului

Spaiile intercostale Dreapa Stnga

1l. sternal dreapt Cu 1cm lateral de l. sternal stnsting

2l. sternal dreapt Cu 1,5cm lateral de l. sternal stnsting

3Cu 0,5cm lateral de l. parparasternal dreaptCu 1,5cm lateral de l. sternal stnsting

4Cu 0,5cm lateral de l. parparasternal dreaptCu 1,5cm medial de l. meimedioclavicular stng

5L. sternal dreaptCu 1,5cm medial de l. memedioclavicular stng

Limitele matitii cardiace absolute

DreaptaStngaSuperioar

Pe marginea dreapt a sternului n spaiul intercostal 4Cu 1,5cm medial de l. medioclavicular stng n sp. intercostal 5Sp. intercostal 3

Auscultaia: la apex (focarul mitral) zgomotul I mai puternic, mai ndelungat, de o tonalitate mai joas dect zgomotul II. n spaiul intercostal II marginea dreapt a sternului (focarul aortic) - zgomotul II mai puternic, mai scurt, de o tonalitate mai nalt dect zgomotul I. . n spaiul intercostal II marginea stng a sternului (focarul pulmonar) - zgomotul II mai puternic, mai scurt, de o tonalitate mai nalt dect zgomotul I. La baza xifoidului (focarul tricuspidei) zgomotul I mai puternic, mai ndelungat, de o tonalitate mai joas dect zgomotul II. Focarul Erb sufluri nu se auscult.Zgomotele cardiace ritmice cu o frecven egal cu 72 bti/minutExamenul vaselor anguine prezena pulsului pe art.radial, carotid, femural, poplitee, dorsalis pedis artera radial: simetric la ambele mini, ritmic,frecvena 70 pulsaii/ min duritate medie grad de umplere moderat, amplitudinea medie Tensiunea arterial pe art.humeral : -125/90mm Hg. III.4. Aparatul digestivAcuze: senzaii de greutate n hipocondrul drept permanente, gust amar n gur1.Cavitatea bucalaInspectia:Buzele- coloratie roz, fara modificari patologiceDintii: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat. Miros absent. Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Faringele i amigdalele sunt roz-pal. Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se observ Limba este umed, fr depuneri, de culoare roz.2.Abdomen Inspecia : Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Percuia: sunet timpanic pe toata aria abdominala. Palpaia: La palparea superficiala abdomenul e moale, dolor n hipocondrul drept. Semne de iritare a peritoneului absente. La palparea profunda (Obraztov-Strajesco) nu s-au depistat modificari din partea organelor.Auscultatia: peristaltism intestinal obisnuit. Periodic se aud garguimente. 3.Ficatul: Inspectia- fara modificariPalparea: marginea inferioara se palpeaza cu 3 cm de sub rebordul costal avnd suprafaa neted, consistenta moale, indolor.Percutia dupa Kurlov: 12-10-9 4. Vezica biliar: Semnul Ortner i Murphy- pozitive 5. Pancreasul: nu se palpeaza.III.5. Aparatul urogenital:Acuze: fr acuzeUrina: cantitatea 1200ml/ 24h, transparent, culoare galbuieExamenul regiunii lombare: In regiunea lombara stinga si dreapta modificari patologice nu se atesta Palpaia: la palpaia bimanual a rinichiului drept si sting dupa procedeul Obrazov-Strajesco lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei (nu se palpeaz). Percuia: - semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ pentru ambii rinichii. Auscultativ: nu se ausculta modificari.Vezica urinara: Inspectia: regiunea suprapubian este bombat Palparea: prezena globului vezical Percutia : percutor sunet matIII.6. Sistemul endocrin: Acuze nu prezinta. Dereglri de cretere nu se deceleaz. Glanda tiroid nu se palpeaz.III.7. Sistemul hematopoietic: Acuze nu prezinta Inspectia: tegumentele roz-pale Palpare: nu se palpeaza splina Percutia: splina - lungimea-7,5cm si latimea- 5cm Auscultativ: frotaie splenic nu se atest.III.8. Sistemul nervos: Dispoziie : echilibrata Contiena: clar. Somnul : linitit. Pofta de mncare: prezenta Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale. Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar. Semne meningeale- absente.Diagnosticul prezumtiv: n baza acuzelor la internare: senzaii de greutate n hipocondrul drept permanente, gust amar n gur, astenie i fatigabilitate moderat, artralgii pronunate la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului, pastozitate n picioare. Datele anamnezii bolii cu debutul 2 ani n urm cu artralgii pronunate la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului, markerii hepatici virali Anti HCV poz- 4,466), viremie nalt 13462 copii/ml (2009), internri frecvente n secia de hepatologie a SCR, administrarea Pegintron 100 mcg/spt subcutan cu negativizarea rezultatului la PCR(2010), administrarea de hepatoprotectoare, antifibrozante. n baza examenului obiectiv palparea marginii inferioare a ficatului cu 3 cm de sub rebordul costal avnd suprafaa neted, consistenta moale, indolor; limitele la percuie dupa Kurlov: 12-10-9cm; semnele Ortner i Murphy- pozitive Presupun ca pacienta are Hepatit cronic de etiologie viral HCV activitate minimal, colecistit cronic acalculoas n acutizare. VI.Planul examenului clinic:1. Analiza general a sngelui 2. Analiza biochimic a sngelui.3. Analiza general a urinii4. Examenul bilei5. Examenul probelor reumatice6. Analiza sngelui la LE-celule7. Examenul imunologic8. Markerii hepatici virali AntiHDV, AntiHCV, AntiHCV IgM9. Aprecierea hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH, TPO10. Ecografia abdominal11. Ecocardiografia 12. Scintigrafia hepatosplenic13. Scintigrafia sistemului osos n ntregime14. Radiografia cutiei toracice 15. Radiografia a plantei i a articulaiei sacroileace16. ECG 17. PCR revers- transcripie18. Consultaia reumatologului

VII. REZULTATELE EXAMENELOR PARACLINICE1.Analiza general a sngelui: 13.09Indicii Norma La bolnav Hb 120-140 g/l 131 g/l Eritrocite 3.7-4.7 1012/l 4,34 1012/l Indice de culoare 0,85-1,05 0,95 Trombocite 180-320 109/l 247 109/lLeucocite 4,0-9,0 109/l 5,0 109/lNeutrofile nesegmentate 1-6% 2% segmentate47-72% 75% Eozinofile 0,5-5% 1% Bazofile 0-1% 1%Limfocite 19-37 109/l 19 109/l Monocite 3-11 109/l 2 109/l VSH 2-15mm/or 4 mm/h2.Analiza biochimic a sngelui: (13.09)Bilirubina total 0 17 mmol/l 18,63 mmol/l Bilirubina conjugat 0 5,1 mmol/l 2,07 mmol/lBilirubina liber 0 12 mmol/l 16,56 mmol/l Lipaza 0 60 U/l 39 U/lFe 8,56 30 mmol/l 15,6 mmol/lUree ser 2,5 8,3mmol/g 2,5 mmol/gCreatinina 80 - 115 mcmol/l 77,3 mcmol/l Proteina totala 64,0 83,0 g/l 77,2 g/lAlbumina B 38,0 54,0 g/l 41,8 g/lColesterol 3,9 5,2 mmol/l 5,5 mmol/l Trigliceride 0,5 1,9 mmol/l 1,2 mmol/l ALAT 0 49,0 U/l 18,8 U/lASAT 0 35,0 U/l 31,3 U/lAmilaza 28,0 100,0 U/l 36,3 U/lGGTP 5,0 45,0 U/l 19 U/lFosfataza alcalin 0 115 U/l 84,0 U/lCl- 97 110 mmol/g 97,2 mmol/g K+ 3,5 - 5,5 mmol/g 4,2 mmol/gNa+ 135 155 mmol/g 141,2 mmol/gCAC2 2,10 2,60 mmol/g 2,54 mmol/gProtrombina 70-110% 98%Glucoza 3,5 5,5 mmol/l 4,7mmol/l3. Analiza general a urinii (13.09) cant.- 100,0; culoare - galben-auriu; transparena - tulbure; densitatea - 1.012; reacia neutr; proteine neg; leucocite 1-2 n c/v 4. Examenul bilei (15.09)Poria A: culoarea - galben-aurie; transparena tulbure; leucocite absente; bacterii cantiti mici; mucus absent; cristale absent.Poria B: epiteliul absent; bacterii - cantiti mici; cristale colester, unice;Poria C: culoarea - galben-aurie; transparena tulbure; leucocite 3-4 n c/v; epiteliul absent; mucus cantiti mari; cristale absent; lamblii nu s-a depistat5. Examenul probelor reumatice : (13.09) Antistreptolizina-O(ASL-O) 400Un/ml (N 200 Un/ml)Proteina C-reactiv 96 mg/mm (N 6 mg/mm)Titrul - 1:64 6. Analiza sngelui la LE-celule: (13.09) LE celule nu s-a depistat

7. Examenul imunologic: (13.09)Anticorpii AntiNucleari 0,123 (N 0,516 U/ml)Anti LKM 0,9 (N 10 U/ml)

8. Markerii hepatici virali(13.09)AntiHDV - neg; AntiHCV poz 2,640; AntiHCV IgM - neg

9. Aprecierea hormonilor tiroidieni (13.09)T3 1,5, T4 - 116 , TSH 0,82 , TPO 17

10. Ecografia abdominal (14.09) Concluzie: Hepatosplenomegalie moderat. Pancreas neomogen, contur regulat. Ptoz renal bilateral. Miom uterin pe peretele anterior al uterului. Formaiuni chistice pe ambele ovare.

11. Ecocardiografia (19.09) Concluzie: cavitile cordului snt de dimensiuni normale. Funcia de pomp este pstrat. FE 76%.

12. Scintigrafia hepatosplenic (14.09) Concluzie: imaginea scintigrafic prezint ficatul dimensionat, de form nemodificat, cu contururi neregulate. Acumularea RF ului n ficat sever diminuat comparativ cu nivelul de contrastare al splinei. Splina dimensionat, cu contrastare intensiv. Scintigrafic: Modificari severe difuze hepatice.

13. Scintigrafia sistemului osos n ntregime (16.09) Concluzie: Imaginele scintigrafice a sistemului osos n regim Whole Body prezint hiperfixarea RF ului osteotrop de-a lugul coloanei vertebrale, cu caracter simetric la nivelul articulaiilor ileosacrale.

14. Radiografia cutiei toracice (13.09) Concluzie: plmnii transpareni, hilurile pulmonare structurale, sinusurile libere, diafragmul drept. Cordul n norm. 15. Radiografia a plantei i a articulaiei sacroileace (16.09) Concluzie: planta - osteoporoz uoara cu pstrarea desenului trabecular. Formaiuni chistice unice n epifizele metatarsiene. Spaiile articulare pstrate. Semne de artrit. articulaiei sacroileace suprafaa articular sclerozat, neregulat, mai pronunat pe stnga. Spaiile articulare uor dilatat pe stnga.16.ECG (13.09) Concluzie: ritm sinusal FC 75 b/min. AEC este vertical.17. PCR - pe parcursul internarii nu s-a efectuat. n 2009 viremia 13462 copii/ml. 2010, 2011 rspuns negativ.18. Consultaia reumatologului - spondiloartrit seronegativ nedifereniat (spondilit, sacroileit bilateral mai exprimat pe stnga), poliartrit gr.II, st.Rg II, IFA II. De iniiat tratament de fond cu sulfasalazin 0,5 * 2ori / zi t 7 zile, apoi 0,5 * 3 ori / zi timp ndelungat cu evaluarea transaminazelor, GGTP.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL1. Hepatita autoimun afecteaz preponderent femeile; factor etiologic absent; progreseaz spre ciroz hepatic cu acutizri frecvente, transaminazele serice majorate de 5 10 ori mai mult; fosfataza alcalina i GGTP moderat crescute, leucopenie i trombocitopenie; markerii virali negativi; hipergamaglobulinemie pronunat; autoanticorpi organospecifici i hepatospecifici se depisteaz frecvent.2.Hepatita cronic virala B - markerii hepatici virali pozitivi (HBs Ag, Anti-HBs, Hbe Ag, Anti-Hbe, Anti-HBc Ig M, Anti-HBc Ig G), 3. Boala Wilson maladie ereditar, acumularea n cantiti mari a Cu intra- i extrahepatic. Prezena inelului Kaysser Fleischer; Cu seric diminuat; Cu hepatic crescut (peste 250 mcg/g); excreia urinar de Cu crescut(peste 100mcg/24 h).IX. DIAGNOSTICUL CLINIC- Hepatit cronic de etiologie viral HCV, activitate minim.- Maladii asociate : colecistit cronic acalculoas n acutizare. spondiloartrit seronegativ nedifereniat (spondilit, sacroileit bilateral mai exprimat pe stnga), poliartrit gr.II, st.Rg II, IFA II.X. PARTICULARITATILE BOLII LA PACIENT N CAUZParticularitati nu prezinta.XI. TRATAMENTUL Regimul II. Dieta N.5 dup Pevzner evitarea alimentelor grase, picante, prjite, varz, icre negre, ulei n cantiti mari, alcool,cafea. Tratament medicamentos:a) Sol. Riboxin - 5,0 i/v b) Sol. Vit C 5% - 5,0 i/vc) Sol. Pentillini 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 200,0 i/v d) Sol. Euphillini 24% - 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 10,0 i/ve) Sol. Vit.1, Vit.6 - 2,0 peste o zif) Tab. Famotidin 0,04 p/os, searag) Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi , p/osh) Sol. Reosorbilact 200,0 i/v XII. EVOLUTIA BOLII17-09-11 Starea general a pacientei gravitate medie; Pacienta acuz senzaii de greutate n hipocondrul drept, gust amar n gur, astenie moderat, artralgii pronunate la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului. Contiena clar. Poziia bolnavului activ. Facies - obinuit. Tegumentele roz-pale. n plmni murmur vezicular. FR=18resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=70b/min. TA=130/80 mm/Hg. Abdomenul moale, sensibil la palpare n hipocondrul drept. Ficatul se palpeaz cu 3 cm de sub rebordul costal, elastic, marginea rotunjit. Splina nu se palpeaz. Miciune libera, indolora. Scaun prezent, oformat.Concluzie Stare cu o uoar dinamica pozitiva. Continua tratamentul indicat.19-09-11 Starea general a pacientei gravitate uoar. Pacienta acuz senzaii de greutate n hipocondrul drept, astenie moderat, artralgii moderate la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului. Contiena clar. Poziia bolnavului activ. Facies - obinuit. Tegumentele roz-pale. n plmni murmur vezicular. FR=18resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=65b/min. TA=125/85 mm/Hg. Abdomenul moale, sensibil la palpare n hipocondrul drept. Ficatul se palpeaz cu 3 cm de sub rebordul costal, elastic, marginea rotunjit. Splina nu se palpeaz. Miciune libera, indolora. Scaun prezent, oformat.Concluzie Stare cu dinamic pozitiva. Continu tratamentul indicat.20-09-11 Starea general a pacientei satisfctoare. Pacienta acuz senzaii de greutate n hipocondrul drept, astenie moderat, artralgii la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului. Contiena clar. Poziia bolnavului activ. Facies - obinuit. Tegumentele roz-pale. n plmni murmur vezicular. FR=18resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC=70/min TA=130/80. Abdomenul moale, sensibil la palpare n hipocondrul drept. Ficatul se palpeaz cu 3 cm de sub rebordul costal, elastic, marginea rotunjit. Splina nu se palpeaz. Miciune libera, indolora. Scaun prezent, oformat.Concluzie Stare cu o eviden dinamic pozitiv. Continua tratamentul indicat

XIII. PROGNOSTIC n privina vieii - restabilire incomplet n privina capacitii de munc restabilire incompletXII.EPICRIZA Pacienta Cebotari Dorina, 30 ani, domiciliat n s.Dnjeni, r. Ocnia a fost internat la 12.09.2011 n secia de hepatologie a SCR cu acuzele: senzaii de greutate n hipocondrul drept permanente, gust amar n gur, astenie i fatigabilitate moderat, artralgii pronunate la nivelul articulaiilor cotului, coxofemural, genunchiului, pastozitate n picioare. La examenul obiectiv - la palparea superficiala abdomenul e moale, dolor n hipocondrul drept; marginea inferioara a ficatului se palpeaza cu 3 cm de sub rebordul costal avnd suprafaa neted, consistenta moale, indolor; percuia dupa Kurlov: 12-10-9; vezica biliar: Semnul Ortner i Murphy- pozitive. n rezultatul investigaiilor (analiza general a sngelui, analiza biochimic a sngelui, analiza general a urinii, examenul bile; examenul probelor reumatice; analiza sngelui la LE-celule; examenul imunologic; markerii hepatici virali AntiHDV, AntiHCV, AntiHCV IgM; aprecierea hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH, TPO; ecografia abdominal, ecocardiografia; scintigrafia hepatosplenic; scintigrafia sistemului osos n ntregime; radiografia cutiei toracice, radiografia a plantei i a articulaiei sacroileace; ECG) s-a confirmat diagnosticul clinic: Hepatit cronic de etiologie viral HCV, activitate minim, maladii asociate : colecistit cronic acalculoas n acutizare; spondiloartrit seronegativ nedifereniat (spondilit, sacroileit bilateral mai exprimat pe stnga), poliartrit gr.II, st.Rg II, IFA II. Pe durata spitalizarii a primit tratament cu Sol. Riboxin - 5,0 i/v ; Sol. Vit C 5% - 5,0 i/v; Sol. Pentillini 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 200,0 i/v; Sol. Euphillini 24% - 5,0 + sol.NaCl 0,9% - 10,0 i/v; Sol. Vit.1, Vit.6 - 2,0 peste o zi; Tab. Famotidin 0,04 p/os, seara; Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi , p/os; Sol. Reosorbilact 200,0 i/v . Starea pacientei cu ameliorare i dinamic pozitiv, se externeaz la 22.09.2011.

Recomandri la externare:1) Dieta N.5 dup Pevzner evitarea alimentelor grase, picante, prjite, varz, icre negre, ulei n cantiti mari, alcool,cafea.2) Tab. Silimarin 0,15 * 2 ori / zi, t 3 luni3) Tab. Pentoxiphilini 0,2 * 2 ori / zi, t 2 luni4) Tab. Odiston 1p * 2 ori / zi, t 3 spt5) Tab. Mezim Forte 1p* 3ori /zi, t 3 spt6) Tab. Omeprazol 0,02 700 , 2100 t 2 spt7) Sargenor 1ml * 2 ori / zi, t 10 zile8) Evidena la medicul de familie 9) Recomandaiile reumatologului de efectuat fibroscanarea ficatului.

16