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Wenn die Nasenatmung durch innere oder äußere Veränderungen behindert ist, zahlt die Kasse den Eingriff. Schwieriger wird es bei überwiegend kosmetischen Korrekturen. Wie hoch der Leidensdruck des Patienten mit Schief- oder Höckernase ist, muss oft ein Gutach-ten klären. Doch liegt der Patient schon mal in Narkose, um die Na-senscheidewand zu begradigen, warum nicht gleich den „hässlichen“ Höcker wegzaubern? Aber Vorsicht – hier wird getrennt abgerechnet.

Funktionelle und ästhetische Chirurgie der Nase

Welche Operation ist sinnvoll, wann zahlt die Kasse?Von A. Berghaus

MMW-Fortschr. Med. Nr. 33-34 / 2005 (147. Jg.)

– Unter einer Rhinoplastik versteht man eine korrektive Nasenoperation, die eine funktionelle oder kosmetische Veränderung oder auch beides zum Ziel hat. Sowohl eine funktionelle Stö-rung – also die Behinderung der Na-senatmung – als auch der Wunsch nach rein äußerlicher Korrektur der Nase sind häufig. Dabei nimmt der kosmetische Aspekt eigenen Beobach-tungen zufolge in Deutschland immer noch an Bedeutung zu.

Mit der Festlegung über Art und Umfang des Eingriffs an der Nase muss

bei den verschiedenen Deformitäten (Schiefnase, Höckernase etc.) eine Zu-ordnung unter funktionellen und kos-metischen Aspekten erfolgen, wobei die richtige Einschätzung im Einzelfall Erfahrung im Umgang mit der Thema-tik und Kenntnisse über die operati-onstechnischen Möglichkeiten voraus-setzt.

Deformitäten der Naseó Veränderungen der inneren Nase, die zu einer Behinderung der Nasen-atmung führen, jedoch äußerlich

nicht sichtbar sind bzw. keinen Ein-fluss auf die äußere Form der Nase haben:

Häufigste Beispiele hierfür sind die Septumdeviation und die Nasenmu-schelhyperplasie.

Sofern hier operative Maßnahmen erforderlich sind (Septumplastik, Chi-rurgie der Nasenmuscheln im Sinne einer Turbinoplastik oder Konchoto-mie), fallen diese als Behebung krank-hafter Zustände in den Bereich der Finanzierung durch gesetzliche bzw. private Krankenversicherungen.ó Deformitäten der inneren Nase, die zu Funktionsstörungen führen und derart mit äußeren Veränderungen verbunden sind, dass nur eine Ope-ration der inneren und der äußeren Nase Abhilfe schaffen kann:

Beispiele hierfür sind die Span-nungsnase (Verengung vor allem der Naseneingänge durch hohen Nasen-rücken und Nasensteg in Kombination mit einer schmalen Nasenbasis); die ausgeprägte Schiefnase (Abb. 1); einige Formen von Sattelnasen (Abb. 2), be-sonders nach Traumen; schwere Fehl-bildungen der Nase (z. B. ausgeprägte Spaltnasen-Deformitäten).

Obwohl die Operation in diesen Fällen in der Regel auch mit einer kos-metischen Verbesserung einhergeht, fällt die Leistung in den Bereich der Versicherungen, weil nur durch die äußere Korrektur die funktionelle Ver-besserung zu erreichen ist („Funktio-nelle Septo-Rhinoplastik“).ó Formveränderungen, die von einer als ideal betrachteten Konfiguration abweichen und bei den Betroffenen zu einem Störungsbewusstsein bzw. Leidensdruck geführt haben, aber

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Abb. 1 Schiefnase mit Nasenatmungsbehinderung vor (links) und nach (rechts) funktio-neller Septo-Rhinoplastik.

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an sich keine Funktionsstörungen nach sich ziehen:

Als Beispiele gelten viele gering-gradige Schiefnasen, Breit-, Höcker-, Langnasen (Abb. 3–5) und manche Sattelnasen. Hierhin gehören auch physiologische, ethnisch bedingte Un-terschiede in der Nasenform, z. B. bei Schwarzafrikanern, Asiaten, Orienta-len und anderen Gruppen.

Diese Deformitäten werden als „kosmetisch“ angesehen und die ent-sprechende „ästhetische Rhinoplastik“ für die Korrektur fällt nicht in den Be-reich der Leistungen von Kassen oder Versicherungen. Ausnahmen sind un-ter Umständen extreme Nasenformen, die zu psychischen Störungen Anlass geben, welche wiederum durch psy-chologische Maßnahmen allein nicht korrigierbar sind. Diese Zusammen-hänge werden dann gutachtlich ge-prüft.

Unfallfolgen und angeborene FehlbildungenBei Traumafolgen mit äußerlichen und/oder inneren Veränderungen der Nase kommt als Kostenträger für die wiederherstellende Chirurgie ggf. auch der Unfallgegner bzw. dessen Versiche-rung in Betracht.

Bei schweren angeborenen Fehlbil-dungen mit entstellendem Charakter (vor allem Spaltnasen, Binder-Syn-drom u. a.) übernehmen Versicherun-

gen meist auch dann die Kosten für die korrektive Chirurgie, wenn keine deutliche Funktionsstörung vorliegt.

In manchen Fällen muss eine indivi-duelle Klärung der Kostenregelung ge-funden werden, wenn sich die Situa tion nicht eindeutig darstellt oder verschie-dene Aspekte sich überschneiden. Dies kann z. B. der Fall sein, wenn anam-nestisch angeblich ein Trauma im Jugendalter später zu einer kosmetisch störenden Deformität geführt haben soll. Oder wenn eine Nasenatmungs-behinderung durch Septumdeviation vorliegt, der Patient aber gleichzeitig mit der geplanten funktionellen Chi-rurgie der inneren Nase die Korrektur

eines (funktionell unbedeutenden) Nasenhöckers wünscht. Es ist nach-vollziehbar und sinnvoll, dass Betrof-fene dann beide Maßnahmen – die nach Indikationsstellung und operati-vem Vorgehen sehr wohl voneinander trennbar sind – in einer Narkose durch-führen lassen wollen. Jedoch muss in einem solchen Fall sichergestellt wer-den, dass die Versicherung des Betrof-fenen nicht mit den Kosten belastet wird, die dem rein kosmetischen Teil der Korrektur zuzuordnen sind. Dies gilt dann auch für eventuelle Folgekos-ten des ästhetischen Eingriffs.

Andererseits ist eine gestörte Nasen-atmung unphysiologisch und kann zu Folgeerkrankungen der Luftwege füh-ren (vor allem chronische Sinusitis, Bronchitis u. a.), sodass die Leistungser-bringung zur Korrektur derartiger funk-tioneller Störungen den Versicherten nicht vorenthalten werden kann.

Funktionelle oder ästhetische Korrektur?Vor dem geschilderten Hintergrund ist es wichtig, dass der Operateur die Zielrichtung des geplanten Eingriffs korrekt erfasst und klar unterscheidet, ob es sich um eine funktionelle oder ästhetische Korrektur oder eine Kom-bination von beidem handelt. Dies zu erkennen, ist einerseits wichtig, um den Ansprüchen des Patienten gerecht zu werden, andererseits aber auch, weil

Abb. 2 Sattelnase vor (links) und nach (rechts) korrektiver Rhinoplastik.

Abb. 3 Höckernase vor (links) und nach (rechts) ästhetischer Rhinoplastik.

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diese Frage darüber entscheidet, wer die Kosten des Eingriffs trägt.

Demnach gehört zur Operations-vorbereitung neben der endosko-pischen und sonstigen klinischen Un-tersuchung der Nase eine sorgfältige Anamneseerhebung. Sie muss die ge-naue Befragung nach Art, Schwere und Dauer einer eventuellen Nasenat-mungsbehinderung beinhalten und abklären, welchen Stellenwert ggf. eine äußerliche Nasenveränderung im jeweiligen Fall hat. Apparative Unter-suchungen (Rhinomanometrie, akus-tische Rhinometrie) können die anam-nestisch und klinisch erhobenen Befunde zur Nasenatmungsbehinde-rung ergänzen, aber nicht ersetzen.

So weist die Angabe einer inkons-tanten Nasenatmungsbehinderung mit Zunahme beim Hinlegen und Seitenwechsel auf die Nasenmuscheln als Ursache hin, während etwa eine konstant gleich bleibende, einseitige Störung am ehesten mit einer Septum-deviation in Verbindung zu bringen ist. Sehr häufig sind beide Probleme miteinander kombiniert und die Symp-tome durchmischen sich.

Gelegentlich, besonders bei Höcker-nasen, versuchen Patienten bewusst oder unbewusst, den Wunsch nach ästhetischer Korrektur ihrer Nasenform durch Angaben über Beschwerden zu untermauern, die dem Eingriff eine mehr funktionelle Zielsetzung geben

sollen. Dann wird z. B. über Schmerzen in einem sonst unauffälligen Nasen-höcker oder hierdurch ausgelöste Sicht-behinderung geklagt, oder es wird angegeben, ein Höcker, der harmonisch und symmetrisch geformt ist, habe sich nach einem banalen Trauma entwi-ckelt. Es ist dann Aufgabe des erfahre-nen Rhinochirurgen, zu ermitteln, ob die Angaben des Patienten objektiv nachvollziehbar sind (was in den hier geschilderten Beispielen in der Regel nicht der Fall ist).

Wer ist qualifiziert für die Operation?Facharzt- oder Zusatzbezeichnungen können bei der Suche nach dem geeig-

neten Operateur hilfreich sein. Für funktionelle Störungen ist der HNO-Arzt der richtige Ansprechpartner. Die Zusatzbezeichnung „Plastische Opera-tionen“ weist HNO-Ärzte, aber auch Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen aus, die sich, ebenso wie viele Fachärzte für Plastische Chirurgie, in der Regel auch spezielle Fertigkeiten in der kosmeti-schen Nasenchirurgie angeeignet ha-ben. Einen „Facharzt für Ästhetische Chirurgie“ gibt es nicht, und der Be-reich der kosmetischen Operationen hat sich im Wesentlichen außerhalb des gesetzlich geregelten Weiterbil-dungsrechts der Ärzteschaft entwickelt [1], sodass auch „Schönheitschirur-gen“ ohne besondere Weiterbildungs-bezeichnung kosmetische Eingriffe im Gesicht durchführen.

Knorpel erhalten und keine sichtbaren NarbenDie Operationstechniken bei den Ein-griffen an der inneren Nase sind welt-weit überwiegend vereinheitlicht. Die Septumplastik wird von einem Schnitt im Naseninneren aus weit gehend unter Erhalt des Knorpels durchge-führt, während früher inzwischen veraltete Techniken (Operation nach Killian) die Wegnahme großer Teile des Septumknorpels bedeuteten.

Bei der Chirurgie der Nasenmu-scheln erzielt man den stärksten Effekt mit der partiellen Resektion (Koncho-

Abb. 4 Überprojizierte Nasenspitze vor (links) und nach (rechts) kosmetischer Korrektur.

Abb. 5 Großhöckernase vor (links) und nach (rechts) kosmetischer Rhinoplastik.

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tomie bzw. Turbinoplastik). Die Elekt-rokauterisation (Muschelkaustik) wie auch die Laserbehandlung der Nasen-muscheln ist weniger invasiv und schonender, allerdings langfristig häu-fig auch weniger effektiv.

Bei der Chirurgie der äußeren Nase – also im Wesentlichen der ästheti-schen Rhinoplastik – unterscheidet man verschiedene Schnittführungen im Naseninneren als „geschlossene Methode“ von einer „offenen Tech-nik“, bei der von einem quer über den Nasensteg geführten Schnitt ausge-hend die Haut über dem gesamten Nasengerüst abgehoben wird. Die geschlossene Methode gilt als tech-nisch schwieriger, erspart aber dem Patienten die äußerliche Schnittfüh-rung am Nasensteg, die gelegentlich auch als störende Narbe sichtbar blei-ben kann. Die in den Beispielen (Abb. 1–5) gezeigten Fälle wurden alle mit der vom Verfasser bevorzugten ge-schlossenen Methode operiert.

Bei den korrektiven Maßnahmen am Nasengerüst hat sich international eine mehr konservative Einstellung durchgesetzt, d. h. dass die vorhande-nen Strukturen vor allem des knorpe-ligen Nasengerüstes z. B. durch speziel-le Nahttechniken modelliert und weniger durch Resektion reduziert werden. Unterstützend kommen bei Bedarf für die Formgebung feine Knor-peltransplantate zum Einsatz.

Vor allem bei der ästhetischen Rhi-nochirurgie wird vom Operateur ein

erlerntes oder intuitives Verständnis der ausgewogenen Proportionen eines Gesichts und der Nase verlangt. Er sollte bei der Korrektur nicht nur das kurzfristig erzielte Resultat vor Augen haben, sondern auch an mittel- und langfristige Veränderungen durch Ab-schwellung und Narbenschrumpfung denken, die über Monate und Jahre noch das Ergebnis beeinflussen wer-den.

Nach der OP: Schiene und TamponadeNach Operationen an der Nasenschei-dewand verbleibt für einige Tage eine Silikonschienung, umfangreichere Na-senmuschelchirurgie erfordert eine lockere Schaumstofftamponade für etwa 24 Stunden.

Nach Eingriffen am knöchernen Gerüst der äußeren Nase wird für 10 bis 14 Tage eine äußerliche Schiene appliziert, die heute nicht mehr aus Gips, sondern meist aus Aluminium besteht.

Unerwünschte Folgen und Kompli-kationen der korrigierenden Nasen-chirurgie sind erfreulicherweise selten. Gelegentliche Nachblutungen sieht man vorzugsweise nach Eingriffen am Naseninneren, namentlich nach Kon-chotomie. Septumhämatome oder gar Abszesse nach Septumplastik können als Rarität bezeichnet werden. Bei je-der äußerlichen Nasenkorrektur kann es – auch bei korrekter operativer Vor-gehensweise – z. B. durch Narbenzug zu Asymmetrien und Unregelmäßig-

keiten im Profil kommen. Die Ent-scheidung über eine eventuelle Nach-operation sollte dann möglichst nicht vor Ablauf eines Jahres getroffen wer-den, weil erst dann eine genügende Abschwellung und Stabilisierung der Narben an Weichteilen, Knorpel und Knochen eingetreten ist und somit deutlich wird, welche Korrektur im Einzelnen sinnvoll ist.

Michael Jackson: Beispiel für eine zu oft operierte NaseNaturgemäß steigt mit der Anzahl der Revisionsoperationen an einer Nase das Risiko unerwünschter Komplikati-onen und Folgezustände, weil immer weniger gesundes, belastbares Gewebe für die Korrektur zur Verfügung steht. Keineswegs kann eine Nase beliebig häufig Korrekturoperationen unterzo-gen werden. Die als Beispiel für einen derartigen Verlauf auch in der Laien-presse berühmt-berüchtigt gewordene Nase von Michael Jackson kann hier als exemplarisch gelten.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:Prof. Dr. med. Alexander BerghausKlinik für Hals-Nasen-OhrenheilkundeKlinikum GroßhadernLudwig-Maximilians-UniversitätMarchioninistr. 15, D-81377 MünchenTel. 089/7095-2990Fax: 089/7095-8891E-Mail: alexander.berghaus@med.uni-muenchen.de

–Rhinoplastik – funktionelle und ästhe-tische Chirurgie der Nase

Eine Rhinoplastik korrigiert operativ funktionelle oder kosmetische Störun-gen der Nase. Bei behinderter Nasenat-mung durch Septumdeviation, Nasen-muschelhypertrophie oder einer aus-geprägten Schiefnase etwa, die zur De-formierung der inneren Nase und damit zu funktionellen Störungen führt, ist die Kostenübernahme durch die Kranken-kassen keine Frage. Bei geringgradige-ren Veränderungen werden Gutachten gefordert. Rein kosmetische Korrekturen muss der Patient selbst zahlen.

Im Anschluss an die Operation wird die Nase mit Schienen und Tamponaden gestützt. Eine Nachfolgeoperation sollte frühestens nach einem Jahr erfolgen.

Schlüsselwörter: Rhinoplastik – Nasen-chirurgie – funktionell – kosmetisch

Rhinoplasty – Functional and Esthetic Surgery on the Nose

With the aid of rhinoplasty, functional or cosmetic defects affecting the nose can be surgically corrected. In cases of distur-bed nasal breathing due to septum devi-ations, hypertrophy of the conchae or a

crooked nose which, for example, has led to deformation of the inside of the nose and thus to a functional disturbance, there is no question that the insurance will cover the costs. In the case of mild deformities, however, an expertise is first required. Purely cosmetic corrections are not covered by the health insurance and must be paid for by the patient him/her-self. At the end of the operation, the nose is supported with splints and tampona-des. Any subsequent surgery should be done at the earliest after one year.

Keywords: Rhinoplasty – Surgery on the nose – Functional – Cosmetic

Zusammenfassung | MMW-Fortschr. Med. 147 (2005), 715–718

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