FUNKCIONALNA ANATOMIJA URINARNOG SISTEMA

1. URINARNI SISTEM

Urinarni sistem je sastavljen od organa za izlucivanje(organa uropoetica). Njihova osnovna funkcija je izlučivanje mokraće. Tu spadaju dvije velike žlijezde, bubrezi (renes), koje imaju zadaću da luče mokraću. Iz bubrega vode mokraću bubrežni kanali , koji imaju u raznim svojim dijelovima razna imena. Tako slijede po redu: calices renales, pelvis renalis, i ureter. Preko tih izvodnih kanala mokraća ide u jedan rezervoar za mokraću. To je vesica urinaria. Iz toga rezervoara mokraću vodi van urethra.

2

1.1. BUBREG (REN)

Bubreg je parenhimatozni organ u kome se stvara mokraća. On je u obliku zrna pasulja i smješten je zajedno sa svojoim omotačima u loži, koja se nalazi u retroperitonealnom dijelu trbušne duplje, bočno od posljednjeg grudnog i prva dva slabinska pršljena. Na središnjem dijelu njegove unutrašnje, konkavne ivice nalazi se ovalni otvor, hilus bubrega (hilus renalis). Kroz hilus se ulazi u bubrežnu duplju (sinus renalis), u kojoj se nalaze bubrežna karlica, bubrežne čašice i bubrežni krvni sudovi. Bubreg je težak 120- 200 g. Njegove dimenzije su, za dužinu 12 cm, za širinu 6 cm i za debčjinu 3-4 cm. Dimenzije njegove duplje su upola manje.

Bubreg je iobavijen fibroznom lojnom čahurom. Fibrozna čahura (capsula fibrosa) naliježe intimno na površinu bubrega, s kojim je spojena tankimslojem rastresitog vezivnog tkiva. Ona se sasoji od guste mreže kolagenih snopova i, zahvaljujući svome sklopu, ima izvijesnu elastičnost i dozvoljava neznatno povećanje bubrega. Od nje se odvajaju nastavci, koji ulaze u lojnu čahuru i izdjeljuju se u režnjiće. Lojna čahura bubrega (capsula adiposa) razvija se tek poslije 8. godine života. Ona je tanja ispred nego iza bubrega. U njoj se nalaze dv tanka fascijana lista, prednji i zadnji, koji obrazuju treći, fascijalni omotač bubrega.

Fascijalni omotač bubrega je, u stvari, dio poprečne trbušne fascije (fascia transversalis), koja se kod spoljne ivice bubrega cijepa u dva listića, prednji i zadnji. Ova dva lista obavijaju i nadbubrežnu žlijezdu i ne spajaju se jedino ispred bubrega, jer se zadnji list priključuje fasciji m. quadratus lumborum-a. Zbog toga, oni ne sprečavaju spuštanje bubrega, koje se javlja pri inspiraciji i pri ustajanju, i normalno iznosi 2-3 cm. Veće spuštanje, » lutajući bubreg , javlja se u slučaju kada je lojna čahura slabo razvijena. Pri spuštanju bubreg povlači za sobom svoje krvne sudove i isteže ih. On vrši istovremeno i pokret okretanja oko svoje sagitalne osovine, njegov donji pol, koji je udaljen od srednje linije oko 6 cm, duplo više nego gornjii pol, okreće se prema unutra. Pri tome, mokraćovod se savija i dolazi u nepovoljniji odnos prema bubrežnoj karlici, usljed čega je oticanje i mokraće otežano. Spuštanje bubrega ne prati nadbubrežna žlijezda, jer je od njega odvojena tankom poprečnom fascijalnom pregradom.

Bubrezi leže u visini 12. grudnog i prva dva slabinska pršljena. Desni bubreg je niži od lijevog i dopire do sredine 3. slabinskog pršljena, jer je potisnut režnjem jetre. Svojim hilusima bubrezi odgovaaju poprečnom nastavku 2. slabinskog pršljena, na koji mogu da se nataknu prilikom pada na bok. Zadnja strana bubrega naliježe na slabinski dio prečage i na četvrtasti slabinski mišić. Svojom gornjom trećinom o se nalazi ispred 12. rebra i stupa u blizak odnos s donjim, prečažno- rebarnim špagom plućne maramice, o čemu se mora voditi računa prilikom operacije bubrega, da ne bi došlo do otvaranja pleuralne duplje, do pneumotoraksa. Prednja strana bubrega je konveksnija nego zadnja. Ona je upravljena naprijed i upolje. Prednju stranu desnog bubrega pokrivaju skoro potpuno desni režanj jetre, desni ugao kolona, i pored samog hilusa, descendentni dio duodenuma. Lijevi bubreg pokrivaju sprijeda: želudac, slezina, lijevi ugao kolona i rep pankreasa. Želudac je odvojen od prednje stranelijevog bubrega i od repa pankreasa peritonealnim špagom, opornjačkom kesom (bursa omentalis).

SASTAV BUBREGA. Na uzdužno presijeku bubrega uočavaju se dvije supstance, središnja i periferna, koje se razlikuje po boji i po građi. Središnja supstanca ili srž

3

bubrega (medulla renis) obrazuje 8-12 bubrežnih piramida (pyramides renales Malpighii), koje su raspoređene u tri frontalna sloja, prednji, srednji i zadnji. Od baza Malpighi-jevih piramida, koje su okrenute k površini bubrega, pružaju se upolje papilarni nastavci, čiji broj za svaku piramidu iznosi oko 200- 300. vrhovi Malpigijevih piramida štrče u bubrežnu duplju, grdeći papilarna uzvišenja (papillae renales), koja su obuhvaćena bazama bubrežnih čašica. Periferna supstanca, bubrežna kora (cortex renis), uvlači se između Mlpigijevih piramida i obrazuje Bertinijeve stubove bubrega (columnae renales – Bertini). Njeni dijelovi između papilarnih nastavaka skupa sačinjavaju bubrežni labirint.

Malpigijeve piramide s okolnim dijelom bubrežne kore predstavljaju bubrežne režnjeve (lobi renales),koji kod čovjeka nisu, kao kod drugih kičmenjaka, izdojeni i obavijeni vezivnim tkivom. Oko baze režnja nastavljaju se 200-300 režnjića, kroz čiji središnji, uvijeni dio(pars convolvula) prolazi a. interlobularis, završna grana bubrežne arterije. Središnji dio je okružen papilarnim nastavcima piramida (pars radijata), koji su se ranije označavali kao Ferreinove piramide.

GRAĐA BUBREGA. Bubreg je složena tubulozna žlijezda, čiju anatomsku i funkcionalnu jedinicu predstavlja nefron (nephron). Nefron, čiji ukupan broj, u oba bubrega, iznosi 2-3 miliona, u stvari je žlijezdana cjevčica, koja je na svo početnom kraju proširana i gradi bubrežno tjelašce (corpusculum renalis – Malpighii). Bubrežno tjelašce sastoji se od klupčeta (glomerulus) arterijskih kapilara, koji se uvlači u dvolisnu epitalnu čahuru (capsula glomeruli – Browmani). Kapilari glomerulusa, koji se međusobno uopšte anastomozuju, umetnuti su između dva arterijska suda: dovodnog (vas afferens) i odvodnog (vas efferens). Dvolisna epitelna čahura nastavlja se s ostalim dijelom nefrona, s bubrežnim kanalićem (tubulus renalis). Na bubrežnom kanalićurazlikuku se dva vijugava dijela, početni i završni (portio contorta I et II), između kojih je umetnuta Henleova petlja različite dužine, u zavisnosti od arhitektonike bubrega.

Bowmanova čahura sastoji se od ljuspastog epitala. Epitalne ćelije njenog unutrašnjeg lista naliježu na endotel kapilara glomerula i uvlače se u međukapilarna okca. Endotel kapilara sastoji se od epiteloidnih glatkih mišićnih ćelija, koje, u određenim uslovima, svojom kontrakcijom zatvaraju glomerul i isključuju ga iz krvotoka. Kroz unutrašnji list Bowmanove čahure filtrira se iz kapilara glomerulusa prvobitna mokraća., koja je jako bogata vodom i predstavlja, u stvari, vodene ratvore sastojaka krvnog seruma. Njena ukupna dnevna količina iznosi oko 100 litara. Ona se pri prolazu kroz bubrežni kanalić prerađuje u definitivnu mokraću., količine oko 1.5 litara. U prvom vijugavom dijelu bubrežnog kanalića i u početnom dijelu Henleove petlje, koji su obloženi kockasti epitelom i predstavljauju glavni dio bubrežnog kanalića (pars principalis), vrši se resorpcija suvišne tečnosti i sekrecija određenih sastojaka mokraće. Najveći dio Henleove petlje, koja predstavlja samo provodni, umetnuti dio bubrežnog kanalića, obložen je niskim, pločastim epitelom. Završni, zadebljani dio Henleove petlje i završni vijugavi dio bubrežnog kanalića obloženi su kubičnim epitelom. Završni, zadebljani dio, henleove petlje i završni vijugavi dio bubrežnog kanalića obloženi su kubičnim epitelom i predstavljaju preterminalni dio nefrona, koji vrši resorpcju suvišne tečnosti iz mokraće.

4

Nekoliko bubrežnih kanalića spajaju se preko sabirnih cjevčica (tubuli colligentes) i nastavljaju papilarnim kanalom (ductus papillaris). Sabirne cjevčice, papilarni kanali i dijelovi Henleovih petlji ulaze u sastav bubrežne srži, a ostali dijelovi nefrona u sastav kore. Papilarni kanal otvara se na jednom od otvora rešetasog polja (area cribrosa), koje se nalazi na vrhu malpigijeve piramide.

Bubrežni sudovi su uglavnom funkcionalni i zbog toga jako veliki u odnosu na organ. Bubrežna arterija (a. renalis) po odvajanju od trbušne aorte u visini 2. slabinskog pršljena, pruža se horizontalno upolje ka hilusu bubrega, kroz koji ulazi ispred ubrežne karlice, izuzev jedne njene manje grne, koja ide retropijelično. U bubrežnoj duplji ona se dijeli na interlobarne grane (aa. interlobares). Od interlobularne arterije odvaja se dovodni sud bubrežnog glomerulusa (vas afferens). Odvodni sud se završava kapilarima oko oko bubrežnog kanalića. On sadrži jako koncentrovanu krv i zbog toga je resorpcija tečnosti iz prvobitne mokraće preko epitela bubrežnog kanalića olakšana. Od interlobularne arterije odvajaju se nutritivne grane, od kojih jedne idu ka bubrežnoj čahuri (rr. capsulares), a druge, arteriolae rectae, silaze ka vrhu Mlpigijeve piramide.

Bubrežna vena (v. renalis) prolazi zvjezdolikim ograncima (venulae stellatae) iz površnog sloja kore bubrega, iz kapilarne mreže bubrežnog kanalića i od kapilara prvih arteriola (venulae rectae). Njeni ogranci obrazuju najprije interlobularne vene (v. interlobulares), koje se nastavljaju s lučnim i interlobarnim venama.

BUBREŽNA KARLICA (PELVIS RENALIS). Vrhovi Malpigijevih piramida, bubrežne papile, štrće na zidu bubrežne duplje i ulaze u bubrežne čašice (calices renales), koje su u obliku lijevkova. Otvori bubrežnih čašica srasli su uz baze bubrežnih papila, a njihovi vrhovi se sjedinjuju i obrazuju ampularno proširenje, bubrežnu karlicu. Bubrežna karlica izlazi iz bubrežne duplje svojim užim krajem, savija nadole i bez jasne granice nastavlja se mokraćovodom (ureter).

5

Dosta često bubrežne čašice se prethodno sjedinjuju međusobno, obrazuju velike čašice (calices renales majores) i bubrežna karlica, umjesto ampularnog, je dendritičnog, račvastog tipa.

Bubrešna karlica je spljoštena i njenu prednju stranu pokrivaju krvni sudovi bubrega. Njena zadnja strana je slobodna »hirurška«, izuzev jedne manje grane bubrežne arterije i vene, koje se nalaze iza intrasinusnog dijela bubrežne karlice. Projekcja bubrežne karlice na prednjem trbušnom zidu odgovara bazyevoj topografskoj tački., koja se nalazi na oko 6 cm upolje od pupka.

Sluzokoža bubrežnih čašica i bubrežne karlice pokrivena je višeslojnim pločastim epitelom prelaznog tipa, koji se kod osnova bubrežnih papila nastavlja s jadnoslojnim kockastim epitelom. U vezivnom sloju sluzokože nalaze se rijetke sluzne žlijezde i mrežast sloj glatkih mišićnih ćelija, koje su okružene elastičnim vlaknima. Mišićno- elastični sloj sluzokože oko baza bubrežnih papila obrazuje prstenove, koji fiksiraju ulazni otvor bubrežne čašice.

1.2. MOKRAĆOVOD (URETER)

Mokraćovod je sluzokožno mišićni kanal, dužine oko 30 cm, koji sprovodi mokraću od bubrežne karlice do mokraćne bešike. On silazi kroz retroperitonealni prostor trbušne duplje, prednjom stranom velikog slabinskog mišića (m. psoas major) i preko granične linije ulazi u malu karlicu, gdje ide najprije njenim bočnim zidom, a zatim savija medijalno i naprijed i završava na dnu mokraćne bešike. Na ovom mjestu se najduže zadržava bubrežni kamenčić pri svome izlasku. Pored ovog suženja mokraćovod ima još dva, kod svog početka i u visini granične linije.

Na granici između trbušnog i karličnog dijela svoga puta ureter gradi krivinu »flexura marginalis«, konkavnu prema nazad i ukršta na desnoj strani početni dio spoljne bedrene arterije (a. iliaca communis). U visini ove krivine mokraćovod je najbliži prednjem

6

trbušnom zidu i najpristupačniji palpaciji pri pregledu. Njeno mjesto projekcije na prednjem trbušnom zidu odgovara Halleovoj topografskoj tački, koja se nalazi na bispinalnoj liniji, na spoju spoljne i srednje trećine.

Trbušni dio mokraćovoda (pars abdominalis) ukrštaju sprijeda unutrašnji spermatični sudovi, a pozadi n. genitofemoralis, koji silazi upolje i nadolje ka spolnim organima. Preko ovog živca prenose se bolovi ka spoljnim spolnim organim , u slučajevima kada bubrežni kamenčić silazi kroz ureter.

Karlični dio mokraćovoda, skrečući medijalno i naprijed, ukršta kod muškaraca zadnju stranu sjemenovoda, a kod žene, on prolazi najprije kroz donju ivicu široke materične veze (lig. latum uteri), a zatim odmah iznad bočnog svoda vagine. U širokoj materičnoj vezi on je u bliskom odnosu s materičnom arterijom (a. uterina), koja ukršta njegovu prednju stranu na oko 2 cm upolje od materičnog suženja i ide zatim naviše uz bočnu ivicu materice. O ovom bliskom odnosu mora se voditi računa pri hiruršom odstranjenju materice, da bi se izbjegla povreda uretera. GRAĐA. Ureter je svojim vezivnim omotačem fiksiran uz peritoneum srednjeg trbušnog zida. Njegova sluzokoža je pokrivena pločastoslojevitim epitelom prelaznog tipa. Ona gradi uzdužne nebore, koji omogućavaju potpuno zatvaranje lumena uretera u vremenu, kada kroz njega ne prolazi mokraća. Mišićni omotač sastoji se od glatkih mišićnih vlakana, koja su grupisana i obrazuju spiralne snopove trodimenzionalnog pravca. Njegovi peristaltički pokreti ubacuju mokraću u bešiku ritmički i u intervalima.

Peristaltički pokreti uretera prestaju kada je mokraćna bešika prepuna. Oni su pojačani i praćeni bolovima u slučajevima kada kroz ureter silazi bubrežni kamenčić. Ako je kamenčić sišao u karlični dio, trbušni dio uretera gradi vijugave pokrete. Za vrijeme trudnoće izvodni kanali bubrega se proširuju uglavnom usljed kolateralne hiperemije, koja je izazvana humoralnim putem, hormonima.

1.3. MOKRAĆNA BEŠIKA (VESICA URINARIA)

Mokraćna bešika je sluzokožno – mišićni rezervoar, kapaciteta oko 350 cm ³, u kome se skuplja mokraća u vremenu između dva pražnjenja. Ona se nalazi u prednjem dijelu karlične duplje, odmah iza preponske simfize, čiju gornju ivicu prelazi samo u slučaju kada je puna. Puna mokraćna bešika ima kruškast oblik, sa vrhom upravljenim naviše, ka pupku. Njen vrh (apex vesicae urinariae) nastavlja se sa središnom pupčanom vezom(lig. umbilicale medianum), koja je zaostatak urachusa intraembrionalnog dijela alantoisa. Baza mokraćne bešike upravljena je nadole i nazad i kod muškaraca odvojena je od poda karlične duplje prostatom, sjemenim kesicama i završnim dijelovima sjemenovoda. Kod žene je pričvršćena vezivnim tkivom uz prednji zid vagine i uz prednju stranu vrata materice.

Kod trudnoće mokraćna bešika se odvaja od prednje strane vrata materice i postavlja naprijed. Za vrijeme samog porođaja ona ide lateralno od središnje linije, najčešće udesno.

Prednji zid mokraćne bešike odvojen je od zadnje strane preponske simfize Retziusovim prostorom (spatium retropubicum – Retzzi), u kome se nalazi restresito vezivno tkivo listolikog sklopa. Zahvaljujući rastresitom tkivu ovog prostora, mokraćna bešika klizi naviše pti svom punjenju, izlazi iznad preponske simfize, i podvlačeći se ispred peritoneuma, dolazi u pogodan položaj za ekstraperitonealni pristupkroz središnji,

7

suprapubični rez na prednjem trbušnom zidu (secti alta). Zadnji zid mokraćne bešike pokriven je peritoneumom, koji se kod muškaraca spušta sve do ušća uretera i dna sjemenih kesica, a zatim prebacuje na prednju stranu rektuma, gradeći peritonealni špag, excavatio vesicouterina i zadnji – excavatio rectouterina. Kod prazne bešike na njenom zadnjem zidu stvara se poprečni, rezervni peritonealni nabor (plica transversa).

GRAĐA. Sluzokoža prazne mokraćne bešike je naborana sem na dnu, gdje postoji glatko trouglasto polje, bešićni trougao (trigonum vesicae Lijeulaudi)bešićni trougao se naprijed nastavlja resicom (uvula vesicae), koja dopire do unutrašnjeg otvora mokraćne cijevi (ostium urethrae internum). Ispod resice kod muškaraca se nalazi srednji režanj prostate, koji podiže resicu sve više prilikom svoje hipertrofije. Na zadnjim uglovima bešićnog trougla nalaze se otvori uretera. Otvore uretera spaja poprečni sluzokožno – mišićni nabor (plica interureterica), iza koje se nalazi jama, najniži dio mokraćne bešike, gdje se kod staraca zadržava uvijek izvijesna količina mokraće pri pražnjenju. Sluzokoža je prekrivena pločastoslojevitim epitelom prelaznog tipa. Njeni nabori, koji pri pražnjenju bešike postaju sve veći, omogućavaju potpuno istiskivanje mokraće.

Mišićni omotač (tunica muscularis) dobro je razvijen i sastoji se od glatkih mišićnih ćelija koje se grupišu i obrazuju spiralne snopove trodimenzionalnog pravca. Svojom kontrakcijom on prazni mokraćnu bešiku i zbog toga dobija od strane kliničara naziv m. detrusor urinae. Najdonji spiralni snopovi okružuju otvor mokraćne cijevi i obrazuju sfinkter bešike (m. sphincter vesicae), koji se nastavlja nadole i okružuje početni dio mokraćne cijevi. Sem ovog gltkog sfinktera mokraćna cijev, pri prolazu kroz urogenitalnu prečagu, dobija i poprečnoprugasti, m. sphincter urethrae, čija je kontrakcija pod uticajem volje čovjeka. Ovaj sfinkter kod žene prilikom dugotrajnog porođaja može da bude oštećen, u kom slučaju se javlja nemogućnost zadržavanja mokraće (incontinentia urinae).

Mišićni omotač mokraćne bešike oživčavaju simpatička i parasimpatička vlakna, koja dolze iz karličnog autonomnog živčanog spleta. Parasimpatička vlakna izazivaju kontrakciju m. detrusora, otpuštanje sfinktera bešike (m. sphincter vesicae), a simpatička

8

vlakna djeluju suprotno. Otpuštanje sfinktera bešike i otvaranje unutrašnjeg otvora mokraćne cijevi pomažu i mišićna vlakna, od kojih jedna idu naprijed do preponske kosti (m. pubovesicalis), a druga nazad kroz bešićni trougao (m. rectractor uvulae).

1.4. MOKRAĆNA CIJEV (URETHRA)

Mokraćna cijev je izvodni dio mišićno – sluzokožni kanal bešike. Kod muškaraca ona služi i kao sjemeni put.

Mokraćna cijev žene (urethra feminina)duga je 3-5 cm. Ona polazi od svog unutrašnjeg otvora, kod vrha bešićnog trougla, i silazi ispred vagine u blagom luku, čiji je konkavitet okrenut naprijed, prema preponskoj simfizi. Pri prolazu kroz urogenitalnu prečagu mokraćnu cijev okružuje poprečnoprugasti sfinkter (m. sphincter urethrae), čija je kontrakcija pod uticajem volje čovjeka. Njen spoljni otvor (ostium urethrae externum) nalazi se u prednjem dijelu predvorja vagine, iza korijena dražice (clitoris).

Sluzokoža mokraćne cijevi je naborana i bogata venskom mrežom. Njeni nabori i venska mreža omogućuju potpuno i dobro zatvaranje mokraćne cijevi prilikom kontrakcije njenog mišićnog sloja. Mišićni sloj prestavljaju nastavci glatkog zatvarača mokraćne bešike. Sluzokožne žlijezde su iste prirode kao i kod mokraćne cijevi muškarca.

9