FUNÇÃO TIROIDEIA - Medicina · gravidez, terapêutica (início)com tiroxina/antitiroideus. UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Faculdade de Ciências Médicas Departamento de Medicina Laboratorial

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Faculdade de Ciências Médicas

Departamento de Medicina Laboratorial

1

FUNÇÃO TIROIDEIA




2

PROVAS DA FUNÇÃO TIROIDEIA

T3, T4 & TSH




3

CALCITONINA

• Sintetizada nas células parafoliculares (0,1% das células da tiroide)

• Reduz a calcemia (deprime os osteoclastos) por um curto período de tempo (efeito mais marcado nas crianças)

• Tem um efeito mais rápido e menos duradouro que a paratormona

• Envolvida no metabolismo fosfocálcico

• Não está envolvida na função tiroideia de controlo da taxa metabólica do organismo

• Marcador de carcinoma medular da tiroideia (diagnóstico, monitorização)




4

HORMONAS TIROIDEIAS

• Estimulam fosforilação oxidativa (O2 ↓↓↓↓, ATP ↑↑↑↑, calor ↑↑↑↑)

• Acção catabólica: agonistas da adrenalina e glucagina

• Estimula síntese de ác. biliares e excreção do colesterol

• Essencial na embriogénese (formação e diferenciação fetal)

• Agonista da prolactina (lactação e desenvolvimento mamário)




5

HORMONAS TIROIDEIAS

Principal hormona segregada pela tiroideia. Toda a T4 circulante deriva da secreção tiroideia.

93% Tiroxina99,98% da T4 liga-se às proteínas

0,02% T4 L

99,7% da T3 liga-se às proteínas

0,3% T3L

A maioria da T3 circulante é produzida nos tecidos não tiroideus por desiodação da T4 pelas

halogenases (5’D desiodinase)

7% Triiodotironina



Departamento de Medicina Laboratorial ACTIVIDADE BIOLÓGICA




7

TIROXINA (T4)

• 93% da secreção tiroideia

• Crucial na maturação fetal do SNC

• Grande afinidade para a TBG (só 0,02% livre)

• T4 VPP ↓↓↓↓ para hipo ou hipertiroidismo devido a inúmeras causas pré-analíticas de alteração da ligação às proteínas

• T4L ↑↑↑↑ VPP em doentes ambulatórios

• Em casos hiper ou hipoiroidismo graves, a relação T4/T4L não é linear

• TSH & T4L são bons indicadores de doença tiroideia




8

TRIIODOTIRONINA (T3)

• 7% da secreção tiroideia

• Menor afinidade para a TBG (0,3% livre)

• T3 VPP ↓↓↓↓ no hipotiroidismo, a conversão de T4 em T3 mantém ↓↓↓↓ Sens da T3 até hipotiroidismo grave

• Típicamente ↓↓↓↓ em doença não tiroideia

• Útil (↑↑↑↑ Sens) no hipertiroidismo: recorrência e monitorização de Graves, terapêutica c/ anti-tiroideus e c/amiodarona




9

EXPLORAÇÃO LABORATORIAL

• Fracções totais [nanomolar] 10-9= ligadas + livres

• Fracções ligadas:- não penetram nas células (biológicamente inertes), constituem

reservatórios de hormona circulantes- Proteínas de ligação: TBG (60-75%), Pré-albumina ou

Transtiretina (15-30%), Albumina (≈10%)- alteram-se por causas pré-analíticas e doença não tiroideia

(DNT)- variam por alteração das proteínas de transporte



Departamento de Medicina Laboratorial EXPLORAÇÃO LABORATORIAL

• Fracções livres [picomolar] 10-12:

- penetram nas células (biológicamente activas) a T4L pode ser desiodada a T3L (metabólicamente mais activa)

- não variam por alteração das proteínas de transporte- método de referência doseamento directo da fracção livre por

separação dialítica (2 passos)

- métodos correntes sem separação (1 só passo), desenhados para automatização, calculam a fracção livre com base nas variações mais comuns da TBG (T4L pouco fidedigna na DNT, gravidez, disalbuminémia…)



Departamento de Medicina Laboratorial VALORES DE REFERÊNCIA

TSH, T4 e T3 (livres ou totais) variam menos no mesmo indivíduo que de indivíduo para indivíduo



Departamento de Medicina Laboratorial TSH

A variação intra-individual não ultrapassa as 0,5 mU/L



Departamento de Medicina Laboratorial DOSEAMENTOS DO T4L




14

CONTROLO DAS H. TIROIDEIAS




15

ACÇÕES DO TSH

CHO- Hidratos de carbono; TG- Tiroglobulina; MIT- Monoiodotirosina; DIT- Diiodotirosina

Grande afinidade para as proteínas

T4L 0,02%

T3L 0,3%

Bomba de I-

(T1)

(T2)




16

1 2 3

(≈106 folículos tiroideus)

EFEITOS DO TSH

1 2 3

TSH ↓↓↓↓ TSH N TSH ↑↑↑↑

I131

uptake ↓↓↓↓I131

uptake NI131

uptake ↑↑↑↑

Inact enzimas proteoliticos

T4 ↓↓↓↓T4 N

Act enzimas proteoliticos

T4 ↑↑↑↑

Colest ↑↑↑↑(excreção biliar↓↓↓↓)

- Colest ↓↓↓↓(excreção biliar↑↑↑↑)

I131 uptake




17

TSH

• O seu doseamento reflecte fielmente os níveis circulantes

(pouca variação intra e inter individual)

• 3ª geração sensibilidade analítica 0.001 µµµµU/mL

• S ↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑ (resposta log/linear entre TSH/T4L)

• VPN ↑↑↑↑ (valor normal permite excluir doença funcional

tiroideia)

• Excepções: doentes hospitalizados, 1º trimestre de

gravidez, terapêutica (início) com tiroxina/antitiroideus.




18

RELAÇÃO T4-TSH



Departamento de Medicina Laboratorial RELAÇÃO T4-TSH




20

RELAÇÃO T4-TSH

1 1

TSH0.4 4

T4 Livre

Variação linear

Resposta logarítmica

0.1 µU/mLHipertiroidismo

subclínico

tratar

10 µU/mLHiportiroidismo

subclínico

tratar




21

• TSH ↑↑↑↑, T4 livre N

• 4.0-8.5% da população (>20% em mulheres com idade >60 anos)

• Maior risco de progressão para hipotiroidismo (2-5%/ano)

• Risco aumentado de DCV? (↑Colesterol total/LDL)

• Tratar? Consenso: se TSH >10 µU/mL, ac. anti-tiroideus,

grávidas com história de infertilidade ou tratamento com I

radioactivo

HIPOTIROIDISMO SUBCLHIPOTIROIDISMO SUBCLÍÍNICONICO



Departamento de Medicina Laboratorial HIPOTIROIDISMO SUBCLHIPOTIROIDISMO SUBCLÍÍNICONICO




23

• 1-2% das mulheres (10 x + freq. sexo feminino)

• Primário: tiroidite autoimune ++, radioterapia, cirurgia, amiodarona,

lítio (3-4% dos doentes), deficiência de Iodo, etc…

• Secundário: lesão hipotálamo/hipófise

• Doença não-tiroideia (T4 L,T3 L ↓)

• Congénito: 1:4.000 nascimentos (deficiências neuropsíquicas, QI↓)

• Presença de anti-TPO (passam a placenta)

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO




24

• TSH ↓↓↓↓, T4 livre N

• ≈≈≈≈2.7% da população (menos frequente que o sHipo)

• Maior risco de progressão para hipertiroidismo (<4%/ano)

• Alt. cardiovasculares (taquicardia, fibrilhação auricular,

disfunção sistólica)

• Alt. metabolismo ósseo (osteoporose? risco fracturas?)

• Tratar? Consenso: se TSH <0,1 µU/mL

HIPERTIROIDISMO SUBCLHIPERTIROIDISMO SUBCLÍÍNICONICO




25

• 0.1-6% dos adultos + freq. no sexo feminino >40 anos:• 70% Doença de Graves (0.1-0.2% da população):

- Presença de TRABS, anti-TPO/TG

• 20% Bócio nodular, tiroidite (autoimune, viral), amiodarona• T. Hashimoto 0.1-5% dos adultos:

- Presença de anti-TPO/TG

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO




26

ALTERAÇÕES PRÉ-ANALÍTICASDiscordâncias T4T, T4L, T3, TSH

� Aumentam a TBG: gravidez (estrogénios), disalbuminémiafamiliar

� Competem na ligação disponibilizam T4L e T3L: fenitoína, furosemida, carbamazepina, AGL> 3mmol/L (induzidos ou não por heparinas de ↑ e ↓ PM e in vitro activação das lipases)

� Inibem o TSH: corticosteroides em altas doses, dopamina(mascaram hipotiroidismo)

� Diminuem a conversão T4→→→→T3: propanolol

� Aumentam a conversão T4→→→→T3: carbamazepina

� AMIODARONA (contém I) induz hipo ou hipertiroidismo em doentes susceptíveis (ac. anti-POX +)



Departamento de Medicina Laboratorial INSTABILIDADE TIROIDEIA• Segue-se aos períodos iniciais de tratamento do Hipo ou Hipertiroidismo• Estabiliza ao fim de 6 meses



Departamento de Medicina Laboratorial AMIODARONA• 100 mg de amiodarona contêm 250x a quantidade diária

recomendada de iodo

• Induz hipo ou hipertiroidismo em 14 a 18% dos doentes com ou sem alterações pré-existentes da tiroideia

• Antes do início da terapêutica TSH e ac anti-TPO

• Em eutiroideus nos 1os 6 M de terapêutica TSH↑↑↑↑ T4↑↑↑↑ T3↓↓↓↓, normaliza com a continuação se se mantiver eutiroidismo

• Pré Hipotiroidismo, Hashimoto ou ac antiTPO+ factor de risco para hipo em qualquer altura da terapêutica

• TSH↓↓↓↓ ou T3↑↑↑↑ sugerem hipertiroidismo28




29

DOENDOENÇÇA NÃOA NÃO--TIROIDEIA (DNT)TIROIDEIA (DNT)

• Também chamada Síndrome Eutiroideu ou da T4 baixa

• Alterações dos testes sem doença tiroideia na maioria dos doentes com doença somática crítica aguda ou crónica (hospitalizados)

• Doença sistémica ou maligna, traumatismos, infecções, processos inflamatórios e doença psiquiátrica



Departamento de Medicina Laboratorial DOENÇA NÃO TIROIDEIA (DNT)(DNT)

30



Departamento de Medicina Laboratorial DOENÇA NÃO TIROIDEIA (DNT)(DNT)




32


Raramente afecta no mesmo sentido e ou proporção TSH, T3, T4

• T4L - Resultados variáveis de acordo com a metodologia (dependem da ligação às proteínas e não respondem linearmente com as diluições propostas por cada fabricante)

• T4T– Resultados variáveis de acordo com a gravidade DNT, T4T↓↓↓↓ em doentes com elevada mortalidade (UCI)

• TSH mais fiável (na ausência de corticoterapia ou dopamina)

Intervalo de referênciaT4 Total

DNTFase aguda ConvalescençaAgravamento

Dissociação TSH/T4TTSH ↓↓↓↓

<0.3 mU/L

TSH ↑↑↑↑

>4 mU/L

UCI




33


• Diferir avaliação da função tiroideia sempre que possível (testes ininterpretáveis em doentes graves)

• Métodos T4L (Ac marcado ou hormona marcada) afectadas de ≠≠≠≠s modos pela medicação e flutuações da albumina na DNT

• Utilizar TSH (ausência de corticoides ou dopamina) repetir doseamentos para confirmação (eventuais alterações transitórias na fase aguda e convalescença)

• Utilizar T4T interpretar relativamente à gravidade da DNT (T4T↓↓↓↓ em doente fora da UCI= suspeita de hipotiroidismo)

• T3T ou T3L ↑↑↑↑ suspeita de hipertiroidismo




34

GRAVIDEZGRAVIDEZ

↑ TBG (2x)

Estrogénios/↓ depuração

↑ T4 Total↑ T3 Total

↑↑↑↑ HCG(α ≈TSH)

↓ TSH

↑/N T4 Livre↑/N T3 Livre

↑ T Filt Glom

↑↑↑↑ Excreção renal Iodo

Hipertrofia tiroide

RISCO DE HIPOTIROIDISMO EM CASO DE DEF. I

Tg ↑↑↑↑↑↑↑↑Não se deve

dosear




35

GRAVIDEZGRAVIDEZ

• T4T ↑↑↑↑• T4L

discreto↑ (1º trimestre)

↓↓↓↓ (2º, 3º trimestres)

•TSH • ↓↓↓↓ (1º trimestre)

• N (2º, 3º trimestres)

•↑↑↑↑TBG



Departamento de Medicina Laboratorial GRAVIDEZGRAVIDEZ




37

GRAVIDEZGRAVIDEZ• Diferir avaliação da função tiroideia sempre que possível

• Hipertiroidismo (0.2%)

• Hipotiroidismo (2.5%)

• Disfunção tiroideia pós-parto: Hiper ou Hipo (DTPP)- 5 a 9%

• Anti-TPO em 10% das grávidas e 50% têm DTPP

• Não está indicado o rastreio de hipertiroidismo

• Não está indicado o doseamento da Tg

• Utilizar TSH & T4L (VR idade gestacional) para rastreio de hipotiroidismo no 1º trimestre (TSH >4 tratar c/levotiroxina)

• Risco de DTPP: no início da gravidez anti-TPO

• TRAbs (atravessam placenta) podem ser bloqueantes no feto




DISFUNÇÃO TIROIDEIA PÓS PARTO

• 13ª a 19ª semana pós parto

• Hiper ou hipotiroidismo (10 x mais frequente)

• Graves 10% (rastreio baixo custo/benefício)

• Forte associação com acTPO (título preditivo da doença)

• Tiroidite (50% das grávidas c/acTPO+)

• 20% a 30% desenvolvem hipotiroidismo permanente

• 70% recorrem em nova gravidez



Departamento de Medicina Laboratorial ANTICORPOS ANTI-TIROIDEUS

TRAbs (Thyroide Receptor Antibodies)LATS (Long Acting Thyroide Stimulator)

Ligam-se aos receptores do TSH:- Potenciam a acção do TSH, causando hipertiroidismo

(frequente)- Bloqueiam a ligação do TSH ao receptor, levando ao

hipotiroidismo (raro) - Atravessam a placenta



Departamento de Medicina Laboratorial TRABS



Departamento de Medicina Laboratorial TRABS NA GRAVIDEZ




42

ANTI-TIREOPEROXIDASE (aTPO)� sensível para diagnóstico de doença tiroideia auto-imune (DAT)

� factor de risco para DAT/disfunção tiroideia associada a fármacos (lítio, amiodarona, α-IFN)

� isolados conferem risco 6.1 x de evolução para hipotiroidismo

� Atravessam a placenta

ANTI-TIREOGLOBULINA (aTg)A Tg correlaciona com o tamanho/lesão, monitorização da

tiroidectomia e risco de recorrência de carcinoma diferenciado tiroideia

� isolados não conferem risco (<1%) de evolução para hipotiroidismo� associados aos aTPO potenciam o risco de hipotiroidismo

� inutilizam os doseamentos da Tg

ANTICORPOS ANTI-TIROIDEUS




43

ANTICORPOS ANTI-TIROIDEUS

GRUPO

PREVALÊNCIA (%)

ANTI-RECEPTORES TSH

(TRAbs, LATS)

ANTI-TIREOPEROXIDASE

ANTI-TIREOGLOBULINA

NORMAL 0 8-27 (risco) 5-20 (?)

D. GRAVES 80-95 50-80 50-70

TIROIDITE 0 40-50 40-50

Ac Anti-TPO constituem factor de risco para disfunção tiroideia por DNT



Departamento de Medicina Laboratorial ANTICORPOS ANTI-TIROIDEUS



Departamento de Medicina Laboratorial AC. ANTI-PEROXIDASE

Tiroidite de Hashimoto




46

TESTES DA FUNTESTES DA FUNÇÇÃO TIROIDEIAÃO TIROIDEIA




47

TSH

TSH NTSH ↑↑↑↑ TSH ↓↓↓↓

T4L N T4L ↓ T4L N T4L ↑Eutiroidismo

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo subclínico

Hipertiroidismo

Hipertiroidismo subclínico

T3L ↑

DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO em em doente ambulatdoente ambulatóóriorio




48

PROVAS DA FUNÇÃO TIROIDEIADIAGNÓSTICO EM DOENTES AMBULATÓRIOS

TSH, T4L & T3L




49

REFERÊNCIAS

• Laurence M Demers and Carole A Spencer. NACB: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of

Thyroid Disease

• Paul W. Ladenson, Peter A. Singer, Kenneth B. Ain, Nandalal Bagchi, S. Thomas Bigos, Elliot G. Levy,

Steven A. Smith, Gilbert H. Daniels. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid

Dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575

• Hossein Gharib, R MichaelSubclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the

American Association of Clinical Endocrinologists, The American Thyroid Association and The Endocrine

Society.

• L. H. Duntas. Subclinical thyroid disorders: The menace of Trojan horse. J. Endocrinol Invest 26: 472-480,

2003

• JH Lazarus, LDKE Premawardhana. Screening for thyroid disease in pregnancy. ACP Best Practice nº 184

• Carole Spencer. Department of Medicine University of Sothern California: Contemporary Issues in Thyroid

Disease Measurements. 2009

Documents

FUNÇÃO TIROIDEIA - Medicina · gravidez, terapêutica (início)com tiroxina/antitiroideus. UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Faculdade de Ciências Médicas Departamento de Medicina Laboratorial