FRMS)? FRMS. Surina_Savva... · инструктор crm, ... • 30% ошибок - от утомления - по данным систем добровольных сообщений

Труд и утомление.

Что такое система управления

рисками, связанными с

утомляемостью СУРУ(FRMS)?

Опыт зарубежных АК и группы

компаний «Волга-Днепр» по

внедрению FRMS.

Сурина Э.И. ведущий эксперт по безопасности полетов и человеческому фактору,

инструктор CRM, кандидат технических наук

Фараджев С.Ш заместитель директора департамента предотвращения АП и УБП,

пилот-инструктор Боинг747-400/8

3-я международная конференция «Профессионалы авиации» Москва 26.03.2015

1

2

Группа компаний «Волга-Днепр»

An-124-100 Il – 76 Boeing 747-400/8 Boeing 737

.

Кто из двух пилотов больше подвержен

утомлению ?

• КВС

• 41 год

• Общий налет – 7370 часов

• Налет за последний месяц - 82 часа

• Количество полетов на типе 1681

• Количество полетов за прошедший год – 65

• Количество полетов за 3 месяца -18

• Полетов на сложные аэродромы за неделю – 1

• Пересечений часовых поясов (в сторону востока) - 7

• Быстрая реакция на ситуацию, тревожный

• Сон прерывистый, сложности засыпания

• Эмоциональный лидер, заражает экипаж, не дает

возможности экипажу бездействовать

• Женат, 2 детей

• Курит

• Отказался от приема спиртного

• Моделирование (спорт зал не посещает)

3

• КВС

• 57 лет

• Общий налет – 11077

• Налет за последний месяц – 60 часов

• Количество полетов на типе - 1858

• Полетов за прошедший год – 152

• За 3 месяца – 38 полетов

• Полетов на сложные аэродромы за неделю – 0

• Пересечений часовых поясов (в сторону запада) - 4

• Выдержанный, спокойный, рассудительный

• Старается соблюдать режим сна

• Делегирующий лидер, четко распределяет рабочую

нагрузку

• Женат, есть внук

• Курит

• По праздникам принимает спиртное

• Лыжи как хобби (спорт зал не посещает)

Отклонений (по данным ССПИ) за год – 5

Отклонений (по данным ССПИ) за год– 1

.

О чем говорит статистика…

• 90% пилотов считают утомление одной из ключевых проблем своей работы

• 30% ошибок - от утомления - по данным систем добровольных сообщений (САА, FAA, NASA)

• 7% пилотов (САА, FAA, NASA) – «Утомление – фактор, которым почти невозможно управлять волевым усилием»

• 50% КВС в полетах более 12 часов предрасположены к происшествиям (Национальное бюро по безопасности на транспорте)

• 20% инцидентов прямо или косвенно связаны с утомлением (FAA)

• 43% пилотов хотя бы раз засыпали во время полета

• 31% сообщили, что во время пробуждения обнаруживали спящими второго пилота (Британская ассоциация пилотов)

4

Почему это важно?

.

Примеры катастроф, связанные с утомлением как основной причиной:

• 1993 Kalitta International, DC-8-61F at Guantanamo Bay, Cuba

• 1997 Korean Air, 747-300 at Guam

• 1999 American Airlines, MD-82 at Little Rock, AR

• 2004 MK Airlines, 747-200F at Halifax, Nova Scotia

• 2004 Corporate Airlines, BAE Jetstream31 at Kirksville, USA

• 2004 Med Air, Learjet35A at San Bernadino, CA

• 2005 Loganair, B-N Islander at Machrihanish, UK

• 2006, 27th Aug, Comair, CRJ100 at Lexington, KY

• 2007, 25th June, Cathay Pacific 747F at Stockholm, Sweden

• 2007, 28th Oct, JetX, 737-800TF-JXF Keflavik airport, Icelan

5


.

Необходимость FRMS как нового стандарта…

Утомляемость признается WHO (ВОЗ) одним из самых опасных человеческих

факторов, так как оказывает влияние на весь организм

Про-активный поиск возможностей совершенствования эксплуатационных

процедур в борьбе с рисками связанными с утомляемостью

Развитие во 2-й половине XX века новых концепций утомляемости, включая

оценку роли сна и суточных ритмов в деятельности пилотов

Активность членов летных экипажей как основной нереализованный ресурс

Нужен единый стандарт объединяющий в системном виде все разрозненные

требования в различных документах, а также накопленный опыт и

результаты современных исследований

6


.

Договоримся о терминах…

Что такое FRMS в определениях ИКАО?

Система управления рисками, связанными с утомляемостью (СУРУ) -

Fatigue Risk Management System (FRMS):

Опирающаяся на данные система непрерывного отслеживания и контроля

связанных с утомлением рисков для безопасности полетов, основанная на научных

принципах и знаниях, а также эксплуатационном опыте и обеспечивающая

выполнение соответствующим персоналом своих функций в состоянии

надлежащего уровня активности.

Что такое утомление - fatigue?

Физиологическое состояние пониженной умственной или физической

работоспособности в результате бессонницы или длительного бодрствования,

фазы суточного ритма или рабочей нагрузки (умственной и/или физической

деятельности), которое может ухудшить активность и способность члена

экипажа безопасно управлять воздушным судном или исполнять служебные

обязанности.

Утомление (Fatigue) ≠ Усталость (Tired)

7

8

Air New Zealand - 1995

Первый опыт применения FRMS в планировании работы и отдыха

экипажей (FTL - Flight Time Limits Rostering).

EasyJet Airline - 2007

Первая ближне- магистральная (Short Haul) авиакомпания, применившая

принципы FRMS при планировании экипажей и допущенная к полетам с

отступлением от установленных норм рабочего времени и отдыха (FTL).

Singapore Airlines – 2003

Компании было разрешено выполнять сверхдальние полеты (ULH – Ultra

Long Haul) между Сингапуром и Нью-Йорком после того, как провели ряд

научных исследования и представили FRMS, основанную на био-

математическом моделировании.

.

История FRMS… «откуда ноги растут?»

ICAO SARPs

FRMS вводится в действие как стандарт для государств

членов ИКАО с 15 Dec 2011

9

FAA

Title 14 Code of Federal Regulations (14 CFR) Parts 117, 119,121

“Flightcrew Member Duty and Rest Requirements”

Advisory Circular AC No: 117, 120-100, 120-103A (FRMS)

EASA – UK CAA

EASA-CAP371 FTL Regulations Combined Document 18 Feb 2014

Commission Reg. 965/2012, 83/2014, ORO. FTL.120, 250 (FRMS)

Россия

Приказ Минтранса РФ №139 от 21.11.2005 с изменениями от

17.09.2010 (Положение об особенностях режима рабочего времени

и времени отдыха членов экипажей ВС ГА)

Опыт внедрения FRMS (СУРУ) отсутствует

.

FRMS в авиационном мире…

или как далеко ушли регуляторы?…

Грузовые авиакомпании имеют специфику длительных ночных полетов и

наиболее заинтересованы в концепции FRMS. Дискуссии с авиационными

властями, основанные на научных исследованиях, привели к изменениям в

нормах полетного времени и времени отдыха экипажей.

10

DHL

FRMS внедрена

FEDEX

FRMS внедрена

CARGOLUX

Проводит активную и последовательную деятельность

по сбору данных с целью внедрения FRMS

FRMS в авиационном мире…

или как далеко ушли эксплуатанты?…

VOLGA-DNEPR GROUP

FRMS в стадии разработки, участвует в экспертной

рабочей группе ИАТА

.

Введение в управление

утомляемостью

Стратегия FRMS для сотрудников

Оценка подготовки персонала

Разработка и внедрение FRMS

Руководство по разработке

политики и процедур FRMS

Методика аудита утомляемости

Руководство инструктора FRMS

11

Кто же сегодня «впереди планеты всей»?

edu.au

Fatigue Risk Management System for the Canadian Aviation Industry

.

12

2011, IATA, ICAO, IFALPA

Руководство по внедрению СУРУ

(FRMS) для эксплуатантов

2011, ICAO, Doc 9966

Руководство по FRMS

для регуляторов

2008, ICAO, FRMS в Приложение 6, Часть 1

Standards and Recommended Practices (SARPs)

Добавление 8 - Appendix 8

Дополнение А - Attachment A

(guidance for FTL regulations)

ICAO SARPs – Стандарт и

рекомендуемая практика ИКАО

.

ICAO SARPs – Стандарты и


13

SARP 4.10.1:

Государство эксплуатанта устанавливает правила в целях контроля

утомляемости. Эти правила основываются на научных принципах и

знаниях для гарантии того, чтобы члены летного и кабинного

экипажей выполняли свои функции в состоянии надлежащего уровня

активности. Соответственно государство эксплуатанта

устанавливает:

a) правила в отношении норм полетного времени, служебного

полетного времени, служебного времени и времени отдыха;

b) правила, касающиеся системы управления рисками,

связанными с утомляемостью (FRMS), если в целях контроля

утомляемости эксплуатанту разрешается использовать систему

FRMS

14

SARP: 4.10.2

Государство эксплуатанта требует, чтобы эксплуатант, в соответствии с

п.4.10.1 и в целях управления связанными с утомляемостью рисками для

безопасности полетов, разрабатывал:

a) нормы полетного времени служебного полетного времени,

служебного времени и времени отдыха, соответствующие

нормативным правилам контроля утомляемости, установленным

государством эксплуатанта; или

b) систему управления рисками, связанными с утомляемостью (FRMS),

отвечающую требованиям п. 4.10.6 в отношении всех видов

полетов; или

c) систему FRMS, отвечающую требованиям п. 4.10.6 в отношении

некоторых видов выполняемых полетов и требования п. 4.10.2 a) в

отношении остальных видов полетов.

.

ICAO SARPs – Стандарты и


.

15

ICAO SARPs – Стандарт и


SARP 4.10.3

Государство эксплуатанта может в исключительных случаях утвердить

отклонения от нормативных правил на основе оценки риска (без FRMS)

SARP 4.10.4

Государство утверждает FRMS эксплуатанта до того, как она начнет

применяться…

SARP 4.10.5

Государтво разрабатывает процедуру для гарантии того, что FRMS эксплуатанта

обеспечивает эквивалентный или более высокий уровень БП

SARP 4.10.6

Минимальные требования к FRMS эксплуатанта (научные принципы, УРУ,

обеспечение БП, корректирующие меры, непрерывное совершенствование)

SARP 4.10.7

РЕКОМЕНДАЦИЯ: Государствам следует требовать, чтобы FRMS была

интегрирована с СУБП эксплуатанта

.

IOSA Standards Manual, 8th Edition

Effective 1 September 2014

16

FLT 3.4.3А Эксплуатант должен иметь методологию для целей УРУ…

Такая методология должна учитывать:

(i) ограничения по времени труда и периоду отдыха… в соответствии с

действующими правилами предписываемыми государством…

(ii) если у эксплуатанта вредрена FRMS(СУРУ), то она одобрена государством

и применена в соответствии пунктом FLT 3.4.3B. (GM)

FLT 3.4.3В Если Эксплуатант использует FRMS… должен применять научные

принципы и знания в области FRMS, в строгом соответствии со всеми обязательными

требованиями учета утомляемости, установленными Государством или Властями,

и как минимум:

(i) определить и документировать политику FRMS;

(ii) внедрить процессы управления рисками для выявления утомляемости;

(iii) разработать и поддерживать эффективные FRMS процессы обеспечения БП;

(iv) создать и внедрить эффективные процессы продвижения FRMS. (GM)

FLT 3.4.3C Если Эксплуатант использует FRMS… ее следует интегрировать с СУБП

(SMS) в соответствии с ORG1.1.10. (GM)

.

FTL или FRMS?

Новые подходы в управлении утомляемостью

17

FTL (Flight Time Limits)

Устанавливаются регулятором

«Всех под одну гребенку»

Кто определяет линию безопасности?

«ИЛИ»

FRMS (Fatigue Risk Management System)

FTL определяются FRMS эксплуатанта

Специфика эксплуатационного контекста

Научный подход

Многоуровневая стратегия

Непрерывный адаптивный процесс

.

Эпохи «до» и «после» FRMS

Одних ограничений полетного времени и времени отдыха недостаточно…

18

«Новый» подход – «Не налетом

единым…» (FRMS)

«Старый» подход – налет как

показатель утомления (FTL - 139

приказ)

.

При утомлении, связанном с нехваткой сна, нарушаются:

Внимание

- сужение объема;

- хаотическая подвижность или

- «вязкость», малоподвижность.

Восприятие

- увеличение порогов восприятия;

«тоннельное видение»;

- иллюзии.

Моторика

- регресс рабочих навыков;

- разрушение новых рабочих навыков и

растормаживание старых.

Память, мышление

- забывания;

- переход на упрощенные

алгоритмы оценки ситуации;

- доминирование одной установки;

- принятие решений замедляется.

Речь

- слабая артикуляция; пропуск и

искажение слов;

- паузы, длительное молчание

- Ухудшение коммуникаций

Волевые процессы

- снижение самоконтроля

поведения;

- раздражительность;

- микрозасыпания в полете.

Подробное изложение важности сна

и учета циркадных ритмов

19

.

Уровень утомления пилота при посадке в 5 часов утра –такой же, как при

0,08 % алкоголя в крови

20

Научные принципы,

положенные в основу СУРУ (FRMS)

.

Карта полетов и циркадные ритмы

N Есть последствия

W Серьезные Самые серьезные E последствия последствия

Без последствий

S

Подробное изложение важности сна и учета циркадных ритмов

21

.

22

Ручное управление,

уровень автоматизации

Эргономика рабочего места

Homo fatigatus - Человек усталый

Качество стандартов

Планирование полетов

Превышение норм рабочего

времени

Режим отдыха

Состояние здоровья

Курение и алкоголь

Неподвижный образ жизни

Мотивы и цели

(жизненные установки)

Ценности Неправильно построенная

коммуникация

Высота

Шум

Честность по отношению к

себе в части усталости

Вибрация

Циркадные

ритмы Профессиональная

подготовка и навыки Отношения в семье

Личностные особенности

.

Контролируемый сон (“napping”) в кабине

двухчленного экипажа

23

Преимущества: снижает риск

микросна и повышает

активность экипажа при заходе

на посадку

Недостатки: Возникает риск

инерции сна при пробуждении

Широко применяемое средство борьбы с утомлением

в Long Haul (LH) полетах (Приказ Минтранса № 263 от 22.11.2010)

.

24

Сопоставление СУБП (SMS) и

СУРУ (FRMS)

.

Политика и документация СУРУ(FRMS)

Требования ИКАО к политике и документации СУРУ(FRMS)

отражены в Приложении 6, Часть 1, Добавлении 8.

25

.

Алгоритм процесса СУРУ (FRMS)

26

.

Системный подход к УРУ(FRM) на

примере группы компаний «Волга-Днепр»

27

“Swiss Cheese” Model

Adapted from Reason,1990

Fatigue

related

incidents or

accidents

Work-rest

cycles

Time on duty

Manufac.

Crew

Pilot

Regulator

Airline Rest facilities,

cockpit

Life hygiene

Cooperation

Scientific-

based flight

time limitations

Scientific–based

scheduling

Ergonomic designed rest areas,

fatigue detector

CRM

Education

.

28

Управление рисками, связанными с

усталостью (УРУ) в ГрК «Волга-Днепр»

Создана исследовательская рабочая группа по изучению условий

труда и отдыха летных экипажей

В целях исследования по рискам, связанным с усталостью создан

летно-исследовательский экипаж (ЛИЭ)

Исследования по СОК (связь тембра голоса пилотов с состоянием

утомления после длительных и коротких рейсов)

Тестирование экипажей по методике АМОД (адаптированная

методика оценки деятельности) – оценка работоспособности пилотов

Исследования по УРУ с помощью ССПИ (в зависимости от

продолжительности полета, времени суток и часовых поясов)

Приступили к разработке своего руководства по FRMS для группы

компаний

Time on duty

Regulator

Scientific-based flight time limitations

.

29


усталостью (УРУ) в АК АВС

Внедрена автоматизированная система планирования «Меридиан»

В рамках внедрения автоматизированной системы планирования

появилась функция планирования выходных по запросу

Организовано гибкое месячное планирование экипажей, включая

схему «20-10»

В РПП внесен регламент организации отдыха экипажа в полете для

двухчленного экипажа, усиленного и двойного экипажа

Введены дополнительные элементы мотивации: доплата за полеты

продолжительностью более 9 часов

Work – rest

cycles

Airline

Scientific–based scheduling

.

30



Разработана программа санаторно –курортного лечения и

отдыха для членов экипажей и их семей

Сформирован социальный пакет для эффективного

восстановления физиологических ресурсов пилотов (фитнес,

путевки, авиабилеты)

Оптимизирована доставка экипажей на вылет и встреча по

прилету

Проведен аудит качества всех гостиничных услуг, заменены

гостиницы в Пекине, Ченгду, Чэнджоу, Амстердаме, Шанхае

Реорганизована система питания экипажа на борту и на

эстафетах

Rest facilities,

Cockpit…

Manuf.-Airline

Ergonomic designed rest areas, Rest

management, fatigue detector

.

31



Внедрена процедура Self-dispatch, позволяет сократить время

подготовки экипажа к полету

Внедрена система загрузки маршрутных данных и ветра в FMS через

систему ACARS

В рамках программы Paperless Cockpit внедрен EFB (Electronic Flight

Bag) для сокращения времени получения аэронавигационной

информации

Внедрена процедура контролируемого отдыха на рабочем месте

(“Napping”)

Разрабатывается комплексная электронная база знаний с целью

экономии ресурсов экипажа в полете и при дистанционной

предварительной подготовке

Cooperation

Crew

Crew Resource Management (CRM) -

Workload Management

.

32



Провели Летно-техническую конференцию и разработали план

мероприятий для каждой авиакомпании группы

В курсы АСП и CRM введена стратегия и тактика управления

сном и усталостью при выполнении длительных полетов

Начали принимать участие в ежегодных FRMS форумах (Сингапур

- 2014, Люксембург – 2015, www.frmsforum.org)

Для оценки рисков, связанных с утомлением летных экипажей

привлечены партнеры, экспертиза корпорации Боинг

Сотрудничаем по FRMS в рамках членства в международной

организации Flight Safety Foundation Membership (FSF)

Life hygiene

Pilot

Education

http://www.frmsforum.org/





.

В виде заключения:

1. Утомление, это наша плата природе за любое более длительное действие, а

так же бездействие, усложненные условия или отсутствие всяких условий.

2. Утомление – это не только налет, а еще десятки показателей, которые

необходимо учитывать. И основными по данным ИКАО являются

правильный сон и биоритмы.

3. Счастье куется собственными руками, поэтому мы не можем уповать на

волшебные документы, откуда бы они не пришли, а с учетом новых

разработок, создавать наиболее эффективные для своей авиакомпании

системы УРУ.

4. Усталый человек на борту – показатель сбоя системы управления в компании.

5. Разделяем ответственность. Компания несет ответственность за

предоставление отдыха, а пилот несет ответственность за эффективное его

использование.

6. Компания «Волга-Днепр» предлагает себя в качестве основы для рабочей

группы по внедрению и продвижению FRMS в отрасли.

33

.

В виде совета:

1. Эффективная культура сообщений имеет первостепенное значение.

2. Необходимо базовое обучение персонала на всех уровнях от регулирующих

органов до рядовых экипажей.

3. Надейся на Бога, но сам не плошай… Первое, выявить и снизить риски в

текущей деятельности.

4. Не надо торопиться. Небольшие шаги выстроят дорогу к уверенности и

доверию.

5. Государственный и независимый надзор и аудит, все-таки, необходимы...

6. Учись у продвинутых в FRMS. Будь вовлеченным и готовым делиться

своим опытом.

7. Подумай об участии в форумах FRMS.

34

.

Questions – Вопросы?

35

Спасибо

за внимание!

Documents

FRMS)? FRMS. Surina_Savva... · инструктор crm, ... • 30% ошибок - от утомления - по данным систем добровольных сообщений