CURRICULUM VITAE

CURRICULUM VITAENama Lengkap: Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid) Alamat: Jl. Taman Kelud Selatan no 11B, Semarang 50237 Telp. (024) 70705655, HP 081 2280 1191, E-mail : lilysutopo93@gmail.comPENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum S2 Epidemiologi TOT Rekam Medis & Coding(1999-2010)PEKERJAAN : Dewan Penasehat DPD PORMIKI Jateng Dosen Fak. Kesehatan UDINUS Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko ( Center Of Coding Excellence ) Nara Sumber Pelatihan RM/Coding1FRAUD DALAM KODING INA CBGSLily KresnowatiFRAUD & ABUSEHealth care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party. (National Health Care Anti-Fraud Associations/NHCAA)Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal2 atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya sehingga merugikan pihak pembayar.Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatanPenyalah gunaan yang dilakukan dalam proses pelayanan sehingga merugikan .Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.415 TYPES OF MEDICAL BILLING FRAUD AND ABUSEUpcodingCloningPhantom BillingInflated Hospital BillsService Unbundling or FragmentationSelf-ReferralsRepeat Billing

Length of StayCorrect charge for type of roomTime in ORKeystroke MistakeCancelled ServiceNoMedicalValueStandard of CareUnnecessary Treatment

Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia

PERMASALAHAN UTAMA

reimbursement

PERMASALAHAN UTAMA Klaim tidak terbayar ditolak ? salah adm ? Salah koding? IT ? Besaran klaim tidak sesuai dengan tarif RS ??Pelayanan terbatas ??Prosedur berbelit ?? Regulasi tidak jelas ?? Tidak Seragam ??RS/Fasyankes merugi ? TutupAsuransi merugi ???Tuntutan Masyarakat ??7SUMBER PERMASALAHAN

Clinical pathway CASE-MIX

Koding TarifREGULASI & KEBIJAKANDIAGNOSIS-RELATED GROUPS (DRGs)DRG : Suatu sistem klasifikasi yang menggambarkan kompleksitas muatan kasus dalam case-mix.DRG didapatkan dari pengelompokan kasus berdasarkan diagnosis, prosedur medis, dan beberapa faktor lain. Skema klasifikasi gol. pasien dlm kategori sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS (jangka waktu rawat).Konsistensi secara statistik pasien cenderung menggunakan sumber daya yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya yg dihabiskanDasar penentuan DRGs input Clinical Pathway

9CLINICAL PATHWAY Clinical pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakitclinical pathway merupakan rencana multidisiplin yang memerlukan praktik kolaborasi dengan pendekatan team, melalui kegiatan day to day, berfokus pada pasien dengan kegiatan yang sistematik memasukkan standar outcome.10

CLINICAL PATHWAY STANDAR PELAYANAN MEDISQUALITY OF CARE ??Bagaimana CP diterapkan ?

DIAGNOSIS UTAMA PRINSIP : Single-Condition Morbidity AnalysisKondisi utama yang digunakan dalam single-condition morbidity analysis adalah kondisi utama yang dirawat atau di-investigasi sepanjang episode asuhan kesehatan yang terkaitKondisi utama (Dx Utama) kondisi yang, didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan (focus of treatment)Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

DIAGNOSIS UTAMA (2) Bila terdapat lebih dari satu kondisi yang terekam dalam dokumen pilih salah satu kondisi yg bertanggung jawab atas penggunaan sumber daya terbesar (Morbidity Rules)Bila tdk ada diagnosis yang dapat ditegakkan, maka simptom utama, temuan abnormal klinik/laboratorium atau masalah kesehatan dapat dipilih sebagai diagnosis utama.

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

DIAGNOSIS SEKUNDERKondisi Lain (Dx Lain) Kondisi yang coexist atau berkembang selama (dalam) episode pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang terkait episode sebelumnya yang tidak membawa dampak terhadap episode saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).

Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-operatifKomorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan meningkatkan monitoring ataupun clinical care

Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2010)18KODING PROSEDUR MEDISPRINSIP : Multiple CodingProsedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap membawa/ memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada episode perawatan kali ini. Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan, yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama.

extracted from Clinical Casemix Handbook19

Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang. *SOSIALISASI INA CBGS PPJK* extracted from Clinical Casemix Handbook 2010Kode Juga (Code Also)Instruksi code also dalam daftar tabulasi berarti beri kode ini juga jika prosedur lain dilakukan Hapus Kode (Omit Code)Sebaliknya jika ada istilah Omit Code yang berarti koder tdk perlu mengkode prosedur ini jika menjadi pendahuluan atau bagian dari prosedur lain21ATURAN KODING MORBIDITASAturan Umum ; Yang bertanggungjawab terhadap penulisan dan penentuan diagnosis adalah dokter yang merawat pasien .Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau simptom, kondisi non-morbid (Z), kondisi ganda, sebab luar, pengobatan terhadap sequelae22Pedoman Koding Diagnosis Utama dan Diagnosis Lain ; menentukan diagnosis utama dan diagnosis lain, koding utk kode ganda, kode kombinasi, kode utk suspek, simptom, kode utk kondisi multipel, koding sebab luar, koding sequelae, koding akut&kronis, koding utk kondisi akibat prosedur (post-procedural)Aturan Reseleksi ; pedoman bagi koder apabila pencatatan diagnosis tidak relevan atau tidak sesuai dengan hasil analisis dokumen, dan dokter PJ tidak dapat memberikan klarifikasi MB 1-523KEKHUSUSAN BAB DALAM ICD-10Tiap Bab dalam ICD-10 mengandung notes-notes, specificity.Misalnya; inclusion, exclusionCODING GUIDELINES (ICD-9-CM, ICD-10 CM)Misalnya ; Proses penyakit sebagai bagian integral dari perjalanan penyakit tidak di kode tambahan (symptom, signs, stadium)FAKTOR-FAKTOR LAINKebijakan/Regulasi, Sarana/Prasarana, Kelengkapan Dokumen PENYEBAB UMUM KODING ERROR Carelessness Encoder pathways Memorizing diagnosis and procedure codesIncomplete or inadequate documentation Incorrect principal diagnosis selectionIncorrect or missing secondary diagnoses DRG assignment errors

Extracted From Official Blog of INA CBG IndonesiaSISTEM INA CBGs

DRG ACTIVITY BASED COSTING

Clinical PathwayPENENTUAN KODING INA CBGs

Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2010)29KODE CBGsKETERANGAN KODE CBGsDIAGNOSIS PRIMARY(1) /SECONDARY (2)KODE DIAGNOSIS (ICD-10)DIAGNOSIS KODE PROSE-DURNAMA PROSEDURI-4-17-IIIHYPERTENSION1I620Subdural haemorrhage (acute)(nontraumatic)9052Microscopic examination of blood, Culture9396Other oxygen enrichment2G932Benign intracranial hypertensionG-1-10-IICRANIOTOMY1I10Essential (primary) hypertension124Other craniotomy2I64Stroke, not specified as haemorrhage or infarctionR51HeadacheKODE CBGsKETERANGAN KODE CBGsDIAGNOSIS PRIMARY (1) /SECONDARY (2)KODE DIAGNOSIS (ICD-10)DIAGNOSIS KODE PROSE-DURNAMA PROSEDURE-4-10-IIIDIABETES AND NUTRITIONAL & OTHER METABOLIC DISEASES1I639Cerebral infarction, unspecified8742Other tomography of thorax2E119Non-insulin-depend diabetes mellitus without complicationI10Essential (primary) hypertensionJ969Respiratory failure, unspecifiedI-1-15-IIICARDIAC CATHETERIZATION1I211Acute transmural myocardial infarction of inferior wall8856Coronary arteriography using two catheters2I472Ventricular tachycardia8856Coronary arteriography using two cathetersR570Cardiogenic shock8856Coronary arteriography using two catheters

REGULASI / KEBIJAKAN

ICD-10?

Fetus and newborn affected by maternal factors and by complications of pregnancy, labour and delivery (P00P04)Includes:the listed maternal conditions only when specified as a cause of mortality or morbidity in fetus or newborn

P03Fetus and newborn affected by other complications of labour and delivery

P03.0Fetus and newborn affected by breech delivery and extractionP03.2Fetus and newborn affected by forceps deliveryP03.3Fetus and newborn affected by delivery by vacuum extractor [ventouse]Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,FRAUD DALAM KODING KNOWLEDGE

NEGLECTION

GREED CODE CREEPINTERAKSI PARA PIHAK

VERIFIKATORCODERmelakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh doktermelakukan verifikasi berkas klaim INA-CBGs dan validitas koding

memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan kelengkapan rekam medisDOKTERKonfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasienKesamaan persepsi, knowledgeKESIMPULAN Strategi Mencegah Fraud dalam Koding :Peningkatan Pengetahuan KodingPerbaikan Sistem Terkait Fraud & AbusePengawasan Yang Kontinyu dan CanggihPenegakan Hukum Yang Konsisten & Konstruktif