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Frakturen des oberen Sprunggelenkes

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Text of Frakturen des oberen Sprunggelenkes

  • Deutsches rzteblatt | Jg. 111 | Heft 21 | 23. Mai 2014 377

    M E D I Z I N

    Frakturen des oberen Sprunggelenkes Diagnostik und Therapieoptionen

    Hans Goost*, Matthias D. Wimmer*, Alexej Barg, Kouroush Kabir, Victor Valderrabano, Christof Burger

    ZUSAMMENFASSUNGHintergrund: Frakturen des oberen Sprunggelenkes sind mit einer Inzidenz von bis zu 174 pro 100 000 bei Erwach-senen hufig. Die richtige Klassifikation und Therapie ist entscheidend fr das klinische Ergebnis der Behandlung.

    Methode: Selektive Literaturrecherche.

    Ergebnisse: Frakturen des oberen Sprunggelenkes werden initial durch eine krperliche Untersuchung und dann durch Rntgen diagnostiziert. Die Frakturen knnen nach der AO- oder Weber-Klassifikation eingeteilt werden. Im Rahmen der Notfallbehandlung ist bei dislozierten Fraktu-ren die sofortige Reposition der Fraktur von entscheiden-der Bedeutung, um Durchblutungsstrungen und Nerven-schden zu vermeiden. Weber-A-Frakturen knnen in der Regel konservativ behandelt werden. Weber-B- und -C-Frakturen werden meistens operativ versorgt. Die Be-urteilung der Stabilitt der Syndesmose ist wichtig, um ei-ne anatomische Rekonstruktion des Gelenkes erreichen zu knnen. Wundhmatom und Wundrandnekrose sind die hufigsten Komplikationen, die postoperative Infektions-hufigkeit betrgt 2 %. Bis zu 10 % der Patienten entwi-ckeln mittel- oder langfristig eine Sprunggelenksarthrose.

    Schlussfolgerung: Mit der richtigen Wahl der Therapie knnen gute klinische Ergebnisse erreicht werden. Lang-fristiges Ziel ist es, eine posttraumatische Arthrose des Sprunggelenkes zu verhindern. Das formale Evidenzniveau hinsichtlich der optimalen Behandlungsstrategien ist gering.

    Zitierweise Goost H, Wimmer MD, Barg A, Kabir K, Valderrabano V, Burger C: Fractures of the ankle jointinvestigation and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 37788. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0377

    F rakturen des oberen Sprunggelenkes gehren mit einer Inzidenz von bis zu 174 pro 100 000 Personen zu den hufigsten Frakturen des Erwachse-nen (1). Entscheidend fr das langfristige funktionel-le Ergebnis der Patienten ist die frhe sichere Diffe-renzierung zwischen Distorsionen, Bandrupturen, knchernen Bandausrissen und Frakturen am oberen Sprunggelenk (OSG). Durch Ableitung des Unfall-hergangs, die korrekte Klassifikation der Verletzung und des begleitenden Weichteilschadens kann die adquate Therapie ausgewhlt werden. Behand-lungsziel ist es, den betroffenen Patienten wieder ei-ne schmerzfreie Vollbelastung zu ermglichen und Langzeitschden zu vermeiden.

    Lernziele Nach der Lektre dieses bersichtsartikels soll der Leser in der Lage sein, Frakturen des OSG sicher zu erkennen, zu klassifizieren und die Patienten diffe-renziert der entsprechenden Diagnostik zuzufhren. Zudem soll die vorliegende Arbeit eine bersicht und Bewertung der verschiedenen Therapieoptionen anhand ausgewhlter Literatur bieten.

    Aufgrund der Fokussierung dieser bersichtsar-beit auf Frakturen wird auf Bandverletzungen des Sprunggelenkes nicht differenziert eingegangen.

    Relevante AnatomieDas obere Sprunggelenk (OSG) wird knchern aus der distalen Tibia, der distalen Fibula und Trochlea des Talus gebildet. Tibia und Fibula sind durch die Bandstrukturen der Syndesmose (Membrana interos-sea, Lig. tibio-fibulare anterius, posterius und trans-versum) elastisch zur Sprunggelenksgabel verbun-den (1, 2). Den seitlichen Stressbelastungen wirken

    Klinik und Poliklinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie des Universittsklini-kums Bonn, Deutschland: Dr. med. Goost, Dr. med. Wimmer, Dr. med. Kabir, Prof. Dr. med. Burger

    Orthopdische Universittsklinik Basel/Schweiz: Dr. med. Barg, Prof. Dr. med. Dr. phil. Valderrabano

    *Die Autoren HG und MDW haben zu gleichen Teilen zur Erstellung dieser Ar-beit beigetragen.

    3Punkte

    cmeTeilnahme nur im Internet mglich: aerzteblatt.de/cme

    InzidenzFrakturen des oberen Sprunggelenkes gehren mit einer Inzidenz von bis zu 174 pro 100 000 Personen zu den hufigsten Frakturen des Erwachsenen.

  • 378 Deutsches rzteblatt | Jg. 111 | Heft 21 | 23. Mai 2014

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    krftige Kollateralbnder entgegen. Lateral ist dies das Lig. fibulotalare anterius (LFTA), Lig. fibulocal-caneare (LFC) und Lig. fibulotalare posterius (LFTP). Die mediale Stabilisierung erfolgt ber das breit gefcherte Lig. deltoideum sowie das funktio-nell dazugehrige Lig. calcaneonaviculare plantare (Spring-Ligament). Durch die asymmetrische Form des Talus vollzieht sich bei Bewegung keine reine Scharnierbewegung, sondern eine Dreh-Scharnierbe-wegung um die helikale Achse des OSG (3). Durch die hohe und funktionell essenzielle Kongruenz des OSG wirken sich traumatisch bedingte Fehlstell -ungen im Sinne einer vernderten Gelenkmechanik und damit pathologischen Druckbelastungen stark aus (4, 5).

    Auch wenn keine Gelenkflche durch einen Frak-turspalt betroffen ist, sind Sprunggelenksfrakturen generell als Gelenkfraktur zu werten. Eine nicht ana-tomische Reposition und Retention fhrt gerade am OSG zu einem vorzeitigen Verschlei. Daher ist die anatomische Wiederherstellung und damit in der Re-gel die Operation notwendig, um langfristig eine posttraumatische Degeneration zu verhindern.

    Epidemiologie und tiologieIn Deutschland fhrten im Jahr 2008 Frakturen des Unterschenkels und des OSG bei je 100 000 AOK-Versicherten zu fast einer Million Arbeitsunfhig-keitstagen (6). Annhernd 75 000 stationre Aufent-halte in der Bundesrepublik gingen 2012 auf Behand-lung von Sprunggelenksfrakturen zurck (7). In einer Auswertung des schwedischen ICD-10-Datensatzes fr stationre Behandlungen ber 17 Jahre hinweg konnte eine Inzidenz von 71/100 000 Personenjahren ermittelt werden. Fast 60 % der Betroffenen waren Frauen, das Durchschnittsalter aller Patienten lag bei 52 Jahren. Etwas mehr als die Hlfte aller Frakturen war auf einen Sturz zurckzufhren, 20 % waren nach Verkehrsunfllen zu beobachten (8, 9).

    Klinische Untersuchung In der initialen krperlichen Untersuchung ist nach Erfahrung der Autoren eine definitive Unterschei-dung von Fraktur oder Bandverletzung des OSG schwierig. Richtungsweisend ist eine Schwellung oder Hmatombildung sowie der Druckschmerz ber dem Innen- und/ oder Auenknchel, aber auch ber dem Fibulakpfchen proximal (hohe Fibulafraktur die sogenannte Maisonneuve-Verletzung). Weiterhin

    sind zum Ausschluss mglicher kncherner Begleit-verletzungen der Talus, der Kalkaneus, das Os navi-culare beziehungsweise das Chopart-Gelenk sowie die Basis des fnften Metatarsale durch Palpation hinsichtlich mglicher Krepitationen und eines loka-len Druckschmerzes zu evaluieren. Wie bei allen dis-lozierten Frakturen ist bei sichtbarer, grober Fehlstel-lung die sofortige Reposition durch manuellen, axia-len Zug unter suffizienter Analgesie und die Retenti-on in einer Schiene indiziert. Fr die weitere Thera-pie der Verletzung sind weiterhin eine Beschreibung des Weichteilschadens und der sichere Ausschluss ei-nes Kompartmentsyndroms wichtig (10).

    Radiologische DiagnostikFalls ein Verdacht auf eine Sprunggelenksdistorsion mit Bandinstabilitt oder Fraktur besteht, ist die Rntgendiagnostik in den weitaus meisten Fllen er-forderlich. Die Ottawa-Ankle-Rules bieten bei be-grenzten Ressourcen eine Mglichkeit zur Eingren-zung der radiologischen Bildgebung, spiegeln jedoch nicht den dia gnostischen Standard in Europa wider (11). Die Strahlenbelastung und Kosten des Rnt-genbildes wiegen dabei weit geringer als die mgli-chen Folgen des bersehens einer mglichen oss-ren Bandavulsion oder einer osteochondralen Lsi-on. Aus diesem Grund empfehlen die Autoren das folgende Vorgehen, welches in gewissem Gegensatz zu den Ottawa-Ankle-Rules steht: Die Rntgenauf-nahme des OSG erfolgt standardisiert in den zwei Ebenen anterio-posterior (a.p.; (sogenannte Sprung-gelenksgabelaufnahme/Mortise-View) und lateral. Bei Verdacht auf Fraktur werden dabei der Fu und das Sprunggelenk entlastet, entgegen den angestreb-ten belasteten Aufnahmen beim stehenden Patienten in elektiven Fllen. Je nach mglichen Begleitverlet-zungen ist zustzlich eine dorso-plantare Aufnahme oder eine laterale Aufnahme des Fues anzufordern. Zustzlich kann eine Saltzman-Aufnahme wichtige Hinweise auf das inframalleolre Alignement liefern (12). Wie bei allen Frakturen mit Beteiligung der Ge-lenklinie kann eine Computertomographie (CT) sehr hilfreich sein, um die Fraktur genau zu evaluieren (13).

    Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist bei akutem Frakturverdacht nicht sinnvoll (14). Zur er-weiterten Diagnostik bei vermuteten Schden von Knorpel und Ligamenten ist sie jedoch im Verlauf hufig von Nutzen. Zur Betrachtung und Befundung

    Klinische UntersuchungRichtungsweisend sind eine Schwellung oder ein Hmatom sowie der Druckschmerz ber dem Innen- und/ oder Auenknchel, aber auch ber dem Fibulakpfchen proximal.

    Radiologische DiagnostikWie bei allen Frakturen mit Beteiligung der Gelenklinie kann eine Computertomographie (CT) sehr hilfreich sein, um die Fraktur genau zu evaluieren.

  • Deutsches rzteblatt | Jg. 111 | Heft 21 | 23. Mai 2014 379

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    der Rntgenbilder eines Sprunggelenkes ist ein fest-gelegter Algorithmus wichtig (Abbildung 1). Dies ist von entscheidender Bedeutung, da hufig relativ jun-ge und unerfahrene Assistenzrzte als erstes mit den Patienten konfrontiert sind, zum Beispiel im Rahmen des Bereitschaftsdienstes, und es hilft, keine kn-chernen Verletzungen zu bersehen.

    Klassifikation von Weichteilschaden und Fraktur Die Einteilung der Verletzungsschwere der umgeben-den Weichteile erfolgt im deutschsprachigen Raum fr geschlossene Frakturen blicherweise nach Tscherne und Oestern und fr die am OSG eher seltenen offenen Frakturen nach Gustilo (eTabelle) (1517).

    Fr die Frakturen selbst wird oft im klinischen Alltag die rein deskriptive Einteilung in uni-, bi- oder trimalleolare