Fraktur Tungkai Bawah disebabkan Osteosarcoma

EvenjelinaMahasiswa Fakultas Kedokteran Tahun 2012 Universitas Kristen Krida Wacana, JakartaNIM: 102012206, Email: evenjelin.ej@gmail.com

PendahuluanTumor tulang insidennya kurang dari 1% dari semua tumor-tumor yang ada pada tubuh manusia. Golongan tumor jinak tulang sering berupa suatu reaktivasi dari suatu bone lesion atau hamartoma yang bisa mengalami regresi atau self limiting. Untuk tumor tulang insidennya tinggi pada usia muda adalah pada dekade 1 dan 2 sedangkan tumor tulang yang ganas juga lebih sering dijumpai pada usia remaja, seperti osteosarkoma, ewings sarkoma. Keadaan ini diduga karena pada dekade 1 dan 2 pertumbuhan tulang sangat aktif atau bone turn over tinggi. Tumor tulang ini dapat menyebabkan fraktur spontan.Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur merupakan salah satu masalah kegawatdaruratan yang harus segera ditangani. Salah satu masalah yang sering dialami para korban adalah kasus patah tulang. Dalam makalah ini akan dibahas tentang osteosarcoma. Bagaimana patologisnya, penatalaksanaan dan lain-lain.

Pembahasan Anamnesis Hal paling utama yang harus dilakukan oleh seorang dokter adalah anamnesis. Yaitu menyanyakan keadaan pasien sebelum datang ke rumah sakit (RS). Apa saja keluhan yang dirasakannya dan dapat menempatkan rasa empati dengan benar, serta mendapatkan kepercayaan pasien sehingga pasien dapat menceritakan semua yang dirasakannya tanpa menutup-nutupi apa yang dia alami.Apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diajak berbicara mengenai penyakitnya, maka anamnesis ini dapat dilakukan oleh orang terdekat atau orang yang mengantarkan pasien ke tempat praktek atau unit gawat darurat (UGD) yang disebut dengan allo anamnesis.Sangat penting untuk mendapatkan anamnesis yang akurat, karena dari anamnesis, dokter dapat mengetahui gejala-gejala yang dialami pasien sehingga dapat mengenali lebih lagi penyakit apa yang dialami oleh pasien.Pertanyaan yang dapat diajukan adalah keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, serta riwayat penyakit keluarga.Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan karena terbentur meja saat berjalan. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma).Dari anamnesa saja dapat diduga: kemungkinan politrauma kemungkinan fraktur multipel kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya: fraktur Colles, fraktur supra kondilaris humerus. pada anamnesa ada nyeri tetapi bisa tidak jelas pada fraktur inkomplit ada gangguan fungsi, misalnya: fraktur antebrachii, lengan bawah menjadi tidak bisa digerakkan. Kadang-kadang fungsi masih bertahan pada fraktur inkomplit.2

Pemeriksaan Fisik2Inspeksia. Deformitas:- Penonjolan yang abnormal. misalnya: fraktur kondilus lateralis humerus- Angulasi- Rotasi- Pemendekanb. Fungsio laesaHilangnya fungsi, misalnya pada fraktur kruris tidak dapat bantalan dan pada fraktur antebrakhii tidak dapat menggunakan lengan.

PalpasiPerabaan dilakukan pada bagian yang dirasa nyeri oleh pasien. Penilaiannya meliputi adanya benjolan, bengkak maupun rasa panas pada benjolan bila ada.3 Pergerakana) Krepitasi: Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan, tetapi ini bukan cara yang baik dan kurang halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi.b) Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.c) Memeriksa seberapa jauh gangguan gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, dan kekuatan.d) Gerakan yang tidak normal: gerakan yang terjadi tidak pada sendi, misalnya: pertengahan femur dapat digerakkan. Ini adalah bukti paling penting adanya fraktur yang membuktikan adanya "putusnya kontinuitas tulang" sesuai definisi fraktur. Hal ini penting untuk membuat visum, misalnya: bila tidak ada fasilitas pemeriksaan rontgen.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratoriuma. BiopsiBiopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarcoma. Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering menyebabkan kesalahan diagnosis yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tidakan. Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneus needle biopsy) dengan berbagai keuntungan: seperti invasi yang sangat minimal, tidak memerlukan waktu penyembuhan untuk luka oprasi, risiko infeksi rendah dan bahkan tidak ada dan terjadinya patah tulang post biopsi dapat dicegah. Pada gambaran histologi akan ditemukan stroma atau dengan high grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk jariangan osteoid dan tulang. Pada bagian sentaral akan terjadi mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasannya anaplastik, dengan nukleus yang pleomorfik dan banyak mitosis. Kadang-kadang ada beberapa tempat pada tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik diaantara jaringan tumor yang membentuk osteoid.42. Radiografi a. X-rayFoto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupamoth eatendengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasukCodman trianglesdanmultilaminated,spiculated, dan reaksisunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan gambaran litik, dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas tegas, dapat menyerupai gambarananeurysmal bone cyst. OsteosarkomaSmall-cellterlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional, yang mempunyai gambaran campuran antara litik dan sklerotik. Osteosarkomaintraosseous low-gradedapat berupa litik, sklerotik atau campuran; seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan massa jaringan lunak. Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak. osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen dangeographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil. Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang. Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.

b. CT Scan dan MRICT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dikerjakan untuk mengetahui danya ekstensi dari tumor kejaringan sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot.CT pada toraks sangat baik untuk mencari adanya metastase pada paru-paru. Sesuai dengan perilaku biologis dari osteosarcoma, yang mana sarkoma tumbuh secara medial dan membentuk seperti massa bola. Apabila tualng menembus korteks tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan seolah-olah membentuk suatu kapsul (pseudokapsul) yang disebut reactive zone. Kadang-kadang jaringan dapat invasi kedaerah zona reaktif dan tumbuh berbetuk nodul yang berada diluar zona pada satu tulang yang disebut skip lession. Bentuk ini semua sangat bagus diditeksi dengan MRI.4c. Bone scanPemeriksaan ini bertujuan menetukan tempat terjadinya metastase, adanya tumor yang poliostotik, dan eksistensi tumor. Apakah intraoseus atau ekstraoseus. Juga untuk mengetahui adanya skip lession, sekalipun masih lebih baik dengan MRI. Radioaktif yang digunakan adalah thallium T1 201. Thallium scantigraphy digunakan juga untuk memonitor respon tumor terhadap pengobatan kemoterpi dan menditeksi rekurensi lokal dari tumor tersebut.4d. AngiografiAngiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat ditentukan jenis suatu osteosarcoma, misalnya pada hige grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neurovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperatif kemoteraopi yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon kemoterapi preopertif berhasil.4Diagnosis KerjaOsteosarkoma atau sarkoma osteogenik adalah suatu pertumbuhan yang cepat pada tumor maligna tulang (kanker tulang yang tidak diketahui sebabnya). Keganasan sel pada mulanya berlokasi pada sum-sum tulang (mieloma) pada jaringan dari jaringan sel tulang (sarkoma) atau tumor tulang (karsinoma). Pada tahap lebih lanjut, sel-sel tulang akan berada pada nodul-nodul limfe, hati, serta limfe dan ginjal. Akibat adanya pengaruh aktivitas hematopoitik sum-sum tulang yang cepat pada tulang, sel-sel plasama yang belum atau tidak matang akan terus membelah. Akibatnya terjadi penambahan jumlah sel yang tidak terkontrol lagi. Sarkoma osteogenik sering terjadi pada pria dengan usia 10-25 tahun, terutama pada pasien yang menderita penyakit Paget.5 Seperti yang dijelaskan diatas, osteosarkoma ini banyak menyerang remaja dan dewasa di usia yang masih sangat produktif. Osteosarkoma yang terjadi pada anak-anak dan remaja biasanya ditemukan pada bagian tulang lutut.Tumor ini paling sering di distal femur atau proximal tibia (48%), pelvis dan proksimal femur (14%), bahu dan proxiamal humerus (10%) dan dapat pula dan dapat pula di temukan di radius distal dan humerus proximal.6Gejala-gejala osteosarcoma:1. Pasien osteosarcoma pada tulangnya terdapat benjolan keras, pada umumnya benjolan tersebut terasa sakit dan kadang tidak terasa sakit.2. Pasien osteosarcoma biasanya muncul faktor patologis atau perubahan bentuk pada tulang. 3. Pasien osteosarcoma mengalami demam, berat badan menurun, mudah lelah dan penurunan aktivitas hidup.4. Pasien akan merasa nyeri pada tulang yang sulit dijelaskan.5. Tanpa sebab yang jelas tulang patah satu atau lebih.6. Karena ada gencetan dari tumor ke pembuluh darah menyebabkan anggota distal tubuh menjadi keram atau mati rasa.7. Pasien merasakan nyeri pada tulang atau sendi bahkan sampai bengkak, pada malam hari akan semakin terasa, bahkan sakit terus menerus atau saat tergencet atau mendapat timpaan akan terasa sakit.7Beberapa variasi dari osteosarkoma: Osteosarkoma KlasikOsteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang-tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek. Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Padahal keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis.6 Parosteal OsteosarkomaParosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80-90%.6

Periosteal OsteosarkomaPeriosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yangmerupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia.6 Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang samadengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%-35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.6

Telangiectasis OsteosarkomaTelangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.6

Osteosarkoma SekunderOsteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.6

Osteosarkoma Intrameduler Derajat RendahTipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15-65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.6

Osteosarkoma Akibat RadiasiOsteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy.6 Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3-35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi.6

Multisentrik OsteosarkomaDisebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.6

Diagnosis BandingBeberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:1. Ewings sarcomaSarkoma Ewing adalah tumor yang ganas yang berasal dari sum-sum tulang dengan frkuensi sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 10-20 th atau lebih. Serring pada laki-laki daripada wanita. Pada anak-anak dapat ditemukan fraktur patologis.8Gejala klinis: gejala utama berupa nyeri dan pembengkakan pada daerah tumor dan terdapat gejala umum lainnya kaheksia, nyeri tekan pada tumor dan peninggian laju endap darah. Tumor biasanya sangat ganas, berkembang secara cepat dan penderita meninggal dalam tiga sampai delapan belas bulan pertama (95% meninggal pada tahun pertama).8Lokasi: tumor ini terutama pada daerah diafisis dan metafisis tulang poanjang seperti femur, tibia, humerus, dan fibula. Atau pada tulang pipih seperti pada pelvis dan skapula. 8Pemeriksaan radiologis: terlihat destruksi tulang terutama pada daerah lesi terutama pada diafisis disertai dengan pembentukan tulang baru sepanjang diafisis tulang panjang berbentuk fusiform di luar lesi yang merupakan suatu tanda khas yang disebut onion skin appearance. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal. Tulang yang memberi gambaran yang disebut sun ray appearance serta terdapat Codmans triangle sehingga tumor dapat disalah interpretasikan sebagai osteogenik sarkoma. Pemeriksaan radiologis lain yang dapat digunakan adalah scaning radio isotop dimana didaerah lesi akan memperlihatkan peninggian aktivitas.8 2. OsteomyelitisOsteomyelitis adalah infeksi tulang dan sum-sum tulang. Osteomyelitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena ialah femur bagiam distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus, pneumococcus, sallmonella, jamur, dan virus.Osteomyelitis kronis terjadi bila pengobatan terhadap infeksi terlambat atau tidak adekuat.2Gejala Klinis: pada penderita osteomyelitis dapat ditemukan infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikimia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang.6Pemerikasaan radiologis: pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah 10 hari (dua minggu) berupa rare fraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah peristoneum yang terangakat.Pemeriksaan radio isotop dengan 99m technetium akan memperlihatkan penangkapan isotop pada daerah lesi. Dengan menggunakan teknik label leukosit. Dimana 111m indium menjadi positif. Pemeriksaan ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.6

EtiologiPenyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13). Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma.Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.3 Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir tidak terjadi.9

EpidemiologiOsteosarkoma menyumbang sekitar 0,2% dari jumlah kanker. Dalam seluruh dunia, setiap tahun sekitar 2890 orang didiagnosa mengidap osteosarkoma, sekitar 1410 orang meninggal karena osteosarkoma. Dalam osteosarkoma yang paling sering dijumpai adalah osteosarkoma menempati sekitar 30%. Tingkat insiden osteosarkoma pada usia mudah , agak tinggi. Usia onset kebanyakan pada 10-20 tahun, dengan perbandingan angka insiden osteosarkoma antara pria dan wanita sebanyak 2:1.9Penatalaksanaan11. Kemoterapi Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakukan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate pada penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase keparu-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy. Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi. Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60-80%.2. OperasiSaat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma. Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal. Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan menggunakan bone graft.3. Follow-up Post-operasiPost operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah: longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.

Komplikasi a. Akibat langsung: patah tulangb. Akibat tidak langsung: penurunan berat badan, anemia, penurunan kekebalan tubuh.c. Akibat pengobatan: gangguan saraf tepi, penurunan kadar sel darah, kebotakan pada kemoterpi.PrognosisFaktor penting yang mempengaruhi prognosis osteosarkoma adalah tingkat penyakitnya. Kurang lebih 15% pasien osteosarkoma ditemukan dengan metastasis pada paru-paru pada saat diagnosis. Selanjutnya pasien ini memiliki prognosis yang buruk dengan masa survival sebesar 20%. Pasien tanpa metastase paru-paru (contoh: metastase ke tulang) memiliki prognosis yang lebih buruk. Pasien dengan skip metastases juga memiliki prognosis yang sama buruknya dengan pasien dengan metastase yang jauh. Pasien yang memiliki hasil histopatologi baik dari kemoterapi neoadjuvant (>95% sel tumor mati atau nekrosis) memiliki prognosis yang lebih baik.9KesimpulanOsteosarkoma (Sarkoma osteogenik) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut (femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal). Penyebab pasti terjadinya tumor tulang tidak diketahui, namun ada beberapa factor yang dicurigai, diantaranya: radiasi sinar radio aktif dosis tinggi, keturunan, beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya seperti penyakit paget (akibat pajanan radiasi).Tanda dan gejala yang dapat ditemui pada pasien dengan osteosarkoma adalah nyeri atau pembengkakan ekstremitas yang terkena, pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas,nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun, malaise. Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:CT-scan, asteriografi, MRI, dan biopsi. Penatalaksanaan pada pasien ini tergantung pada tipe dan fase dari tumor tersebut saat didiagnosis.

Tinjauan Pustaka1. Kawiyana S. Osteosarcoma dan penanganannya. Dalam: Jurnal Otropedi RSUP sanglah edisi maret 2010. Denpasar: Bagian SMF/ Ortopedi dan traumatologi bagian bedah FK unud; 2008; 67-84 2. Staf pengajar bagian ilmu bedah FK UI. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Balai Penerbit FK UI,h.457-743. Patel PR. Lecture notes: radiologi. Ed2. Jakarta : EMS, 2007.h.222-34. Kawiyana S. Osteosarkoma dan penanganannya. Dalam : Jurnal orthopedi RSUP sanglah edisi maret 2010. Denpasar: Bagian / SMFOrtopedi dan traumatologibagian bedah FK unud; 2010; 68-74.5. Suratun, Heryati, Manurung Santa, dkk. Klien gangguan sistem muskuloskeltal SAK. Jakarta: EGC, 2005.h.34-3 6. Rasjad C. Tumor tulang dan sejenisnya. Dalam pengantar ilmu bedah ortopedi. Makassar; Bintang Lamumpatue; 2003; 279-99.7. Gejala osteosarkoma. Diunduh dari : http://www.asiancancer.com/indonesian/cancer-symptoms/bone-cancer-symptoms/8. Staruss LG. Ewing sarcoma imaging. Diunduh dari: http://www.emedicine.medscape.com 16 Maret 20149. Isaacs DM. Osteosarcoma. Orthopedic surgery rotation; 2003; 1-9

1