BAB I

PENDAHULUAN

Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur

pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan

merupakana sasaran pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada laki-

laki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan

kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1)

Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan

keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan

struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus

mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak

sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda.(1,2)

Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara

tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh

dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai

dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka

bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur

direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat/plat yang

disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan

tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur

kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-

prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali /

mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik. (3,4)

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.

Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama

kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan

sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari

korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan

disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus

terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis

median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang

merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris

yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula

mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula

kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa

dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan

linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah

pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula.

Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus

aurikularis. (5)

Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,

memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar,

ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih

muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.

Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk

mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial

pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral

angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial

bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis

merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut.

M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular,

2

diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat

penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler.

Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk

seperti ”U” dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat.

Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus

yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut

ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh

darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen

mentalis.

Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan

korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi

kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-

3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan

instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (6)

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula (7)

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan

cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula

bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri

alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian

di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis

bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang.

Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri

labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri

facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula

3

melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan

darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis

anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena

fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna. (8)

Biomekanik Mandibula

Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam

melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik

yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut

otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan

medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan

yang penting dalam fungsi mandibula. (9)

Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus

lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang

berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang

berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi

oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa

pada gigi seri ± 40kg, geraham ±90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus

±10kg, molar ±15 kg. (6)

Fraktur Mandibula

Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas

tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau

karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian,

kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat

pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang

akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta,

osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis

nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur

dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah. (11)

Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai

adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang

kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya

pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah

4

angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari

mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus

mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus

mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya

akan diteruskan kearah belakang.

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula

tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya

dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir

vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput

kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus garis

fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio mlaor III kearah angulus mandibula.

Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi,

seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar

kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mendibula,

fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh

karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan

splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang

mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain ; arah dan kekuatan

5

Gb2.2 fr mandibula multiple (10) gb 2.3 fr angulus mandibula(10)

Gb. 2.4 fr corpus mandibula (10)

Gb. 2.5 pembagian fraktur berdasar ada tidaknya gigi (9)

trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada fragmen, arah

lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.

Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini

terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus

medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter.

Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar

sebagai berikut :

Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus

(29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula

(16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%). (10,11,12)

Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi ada pada

kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis

fraktur, kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya

memang sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.

Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal yang

dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi

favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah

satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut

favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi

sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk reposisi.

Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa

adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar

fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar

yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.

Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang

biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ;

fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua

tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen

yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound.

Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses metastase

ke tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam

fragmen fraktur yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada

tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ; fraktur yang

terjadi jauh dari lokasi trauma. (12, 13)

6

Biomekanik Fraktur Mandibula

Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami sebab

keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan

dari semua terapi fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal

tersebut dapat dicapai dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal

dan eksternal .

Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan arsitektur

tulang, bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah

struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi

dan kompresi. Kekuatan kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula

sedangkan kekuatan tensi terdapat pada sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal

imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus

alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut dengan tension area dari

daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut dengan

compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip perawatan

dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis

imajiner tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus

dinetralisir untuk mendapatkan reduksi fungsional yang stabil. Hal ini dapat ditempuh

dengan penggunaan plat dan tension bar

system yang secara individual berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya.

Secara umum, pressure trajectory yang menghasilkan kekuatan kompresi pada

mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang yang fraktur dapat diperbaiki

dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension trajectory dengan

menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah cukup stabil

untuk menetralkan shear dan torsional stress. Tension band berfungsi untuk

mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang terjadi di bagian alveolar atau

kekuatan menahan yang menjauhi plat. (3,14,15,16)

7

Gb 2.6 tension site (+) dan compression site (-) pada mandibula(6) gb. 2.7 tension line pada mandibula(6)

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis

mandibula, hal ini disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat

pada bagian ini sehingga apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul

rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang fraktur di regio ini digunakan dua miniplate

dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk menetralkan kekuatan rotasi pada

daerah symphisis tersebut.(17) Selain menggunakan dua miniplate dapat juga

digunakan SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.

8

Gb 2.8 momentum gaya pada mandibula (6)

Gb 2.9 arah gaya pada mandibula dan hubungannya dg angulasi fraktur (13)

Gb 2.11 tehnik lag screw untuk memperoleh efek kompresi dan stabilisasi(6)

Diagnosis Fraktur Mandibula

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila

merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of

injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang..

Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur

mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal

(primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan

disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya

kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu

sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan

clot.

Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan

dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh

dari ujung rambut sampai kepala.

1. anamnesa ;

meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal

dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.

2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka

dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut,

menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang

atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ

dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri,

deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula

dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di

intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan

keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan

gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron

antara kanan dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan

disela gusi.

9

Gb 2.10 penempatan kawat pada tension line utk melaan gaya regangan otot pengunyah (6)

3. pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan

penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap

pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang

meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal

sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi,

hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray

sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto

optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses

pencuciannya). (6)

Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai

berikut :

a. tulang alveolar

- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated

- garis fraktur kebanyakan horizontal

10

Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula (6)

- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya

- ligamen periodontal yang melebar

- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi

b. corpus mandibula

- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur

- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak

sejajar garis fraktur

- step defect

- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral

c. condylus mandibula

- caput condylus biasanya ”shared off”

- step defect

- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis

radioopaque

- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula

antara lain ;

- foto skull AP/Lateral

11

Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan alveolaris (18)

- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus,

dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.

- Towne’s view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula

- reverse Towne’s view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus

mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral

maksila

- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk

mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta

posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut

pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi

dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus

kiri.

Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah,

pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya

tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana

yang dihasilkan foto intra oral

- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering

didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus

mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut,

trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya

di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa

(Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.

- orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar,

menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan

CT Scan

Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan

standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan

CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini

membirak banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.

MRI

12

Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di

RSUD dr Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan

lunak. (6)

Penatalaksanaan Fraktur Mandibula

Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut.

Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan

secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan

fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur

mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik

dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah

keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe,

lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan

pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.

Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi

pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode

yaitu reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang

rahang bawah ; penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi

langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau

eksternal pin fixation.

Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi

defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan

fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental

wiring atau dengan mini plat+skrup. (19)

Indikasi untuk closed reduction antara lain ;

a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan

kesembuhan tulang

b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi

soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi

persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar

c. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese

mandibula “gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat

circum mandibula- circumzygomaticum

13

d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan

kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction

dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada

bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan

splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila

memungkinkan

e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari

ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu,

sedangkan dewasa setiap 2 minggu.

Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah

fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah

condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula

Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;

a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai

kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa

mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian

diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah

sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan

diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir

ke anterior dan posterior

b. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan

sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka

dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah

putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler

c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil

yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan

karet sebagai traksi yang menghubungkannya

d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/

tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan

fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi

sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris.

Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah

adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada

14

ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita

dengan edentulous luas.

e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet

dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya

sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. displaced unfavourable fracture melalui angulus

b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila

dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka

pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi

c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih

dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk

rekonstruksi

d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu

condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari

wajah

e. malunions diperlukan osteotomie

Kontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan

gangguan fungsi paru (20)

Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi,

memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa

nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga

15

Gb 2.14 eyelet gb . 2.15 archbar

meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25

derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada

klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.

Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas

bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau

pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior

mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6

cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan

dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena

maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong

diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan

demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang

tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya

dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi,

selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat

kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan

reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan

1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter

0.9mm, ikatan tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat mini linier pada

fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2

buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan

antirotasi.

16

Gb 2.16 tempat sayatan approach ekstraoral (6)

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring

pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan

fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi

karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan

ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula.

Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga

sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan

kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang

sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai

dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya 6

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih

rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat

17

Gb 2.17 penempatan wire tegak lurus thd garis fraktur (6)

Gb 2.18 tehnik wiring figure of 8 untuk menjamin stabilitas vertical (6)

Gb 2.19 penempatan lga screw pada daerah yang diarsir (6)

Gb 2.20 cara pemasangan miniplate yang benar (6)

Gb 2.21 penempatan plat menurut teori champy

poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya

MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ;

mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya

adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk

tindakannya.

Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu

modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk

mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan

yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan

atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian

superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada

bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis

adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis

fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen

fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis. (19,21)

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang

paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior,

diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan

plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada

daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati

daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan

diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension

trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau

dari prinsip biomekaniknya.

Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi

menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula

fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22)

Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada

perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian

yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot

daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin

dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi,

distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan

18

dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah

hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi

bila digunakan terapi lain. (17,19,23)

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya

infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan

bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi,

reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya.

Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa

terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk

mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang

berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi

terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang

baik dan terjadi dehisensi luka.(6)

BAB III

KESIMPULAN

Tujuan dari perawatan fraktur mandibula utamanya adalah untuk

mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan

pemilihan modalitas yang tepat, tehnik operasi yang benar terutama dalam pencapaian

oklusi mandibula, serta perawatan pasca operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana

fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat diperkirakan

letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Matorin A Philip, Treatment of Traumatic Mandibular Fractures, 2006.Retrieved : Feb 8, 2007, from www.bcm.edu/oto/

2. Pederson GW, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, 1st Ed. Jakarta, EGC 1998;236.

3. Osbon DB, Alling III CC, Maxillofacial trauma, Lea & Febiger, Philadelpia, 1988;224-36, 242-6, 249-50

4. Kai Tu H, Tenhulzen D, Compression osteosynthesis of mandibular fractures : A retrospective study, J Oral Maxillofac Surg, 1985;43:585-9

5. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula pada Anak dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw, 1996; 12:39-41.

20

6. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71, 89-95, 98,100,125-132

7. Spateholz W. Handatlas und lehrbuch der anatomie des menschen, sheltema & holkema N.V Amsterdam, 1953 ; 500-1.

8. Keith L Moore, Clinically Oriented Anatomy, 3rd , William-Wilkins, 1996:143-148

9. Joseph Mc Carthy MD., Plastic Surgery, WB Saunders, 1990:917-99010. Archer WH, Oral and Maxillofacial Surgery, vol2, WB Saunders Co.,

Philadelpia, 1975;1045-8811. Okeson JP, Functional anatomy and Biomechanics of the masticatory system,

In management of temporomandibular disorder and occlusion, Okeson Jeffrey P, Mosby, St Louis 1993 13-21

12. Dorland’s Illustrated medical dictionary, 27th ed., WB Saunders Co., Philadelpia, 1988

13. Barrera E Jose, Batuello G Stephen., Mandibular Body Fractures, Sept 2006. retrieved : Feb 28, 2007 at www.emedicine/Ent/Topic415.htm

14. Spiessl B, New Concepts in Maxillofacial Traumatology, Springer-Verlag, Berlin, Germany, 1976:342-356.

15. Kruger E, Schilli W. Oral and maxillofacial traumatology, vol 1, Quintessence Publishing. Chicago, 1982;125-6.

16. Yaremuck M,. Rigid fixation of the craniomaxillofacial skeleton, Butterworth-Heinemen, Boston, 1992;18,19,125-6

17. Champy M., Lodde JP, Synthesis mandibulaires. Localisation des syntheses en function des contraintes mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1976;77:971

18. Farman G Allan, Kushner M George, Panoramic Radiology in Maxillofacial Trauma, Panoramic Imaging News, Richmond Institute, Vol V , Issue IV,2005

19. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders Co., Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-51

20. Prater E Michael, Bailey J Byron., Mandibular Fractures, Nov 27 1996 , Retrieved Jan 2007, at http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Mandibular-fx-961127/Mandibular-fx-961127.doc

21. Assael LA. Treatment of mandibular angle fractures, Plate and screw fixation, J Oral Maxillofac Surg., 1994;52:757-61

22. Fridrich K, Pena-Velasco G, Olson R, Changing trend with mandibular fractures : a review of 1067 cases, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:586

23. Anderson T, Alpert B, Experiences with rigid fixation of mandibular fractures and immediate function, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:555

21

Johnson DR, Moore WJ. Anatomy for Dental Students, 3rd ed., Oxford University Press, Hongkong;1997;121-122

Ellis Edward., Muniz Oscar, Anand Kapil., Treatmend Considerations for Comminuted Mandibular Fractures, J Oral Maxillofac Surg 61:861-870, 2003

22

Greenberg M Alex, Management of facial fractures, New York State Dental Journal, mar 1998. Vol 64 Iss 3; pg 42

Referat

FRAKTUR MANDIBULA

23

Barmadisatrio

Pembimbing :

dr. Yoga Wijayahadi SpB KL

Program Studi Ilmu BedahFK Unair / RSUD dr Soetomo

Surabaya2007

24

25

26

27

Caption: Picture 2. Forces acting on the mandible and demonstration of the relationship between muscle pulls and fracture angulation. (A) Horizontally unfavorable. (B) Horizontally favorable. (C) Vertically unfavorable. (D) Vertically favorable.

VI. Complications of Mandibular Fractures

A. Socioeconomic condition greatly affects outcome B. Infection 1. James, et. al., in a largely prospective study of 422 fractures found an infection rate of 7%, of which 50% were associated with fractured or carious teeth. Of the 177 fractures requiring ORIF, 12% became infected. Common pathogens were staph, strep and bacteroides. Recommendations include extraction of teeth which are significantly mobile, have root exposure, or interfere with reduction. Also, use prophylactic antibiotics. C. Delayed healing and malunion. 1. Most common cause is infection. See B. 2. Second most common cause is non-compliance. See A. 3. Inadequate reduction, metabolic and nutritional deficiency can play a role. 4. James’ study showed delayed union in 3% and nonunion in 1% D. Nerve paresthesias (inferior alveolar n.) occur in approximately 2%

VII. Controversies with Fractures of the Mandibular Angle

A. An 8 year prospective study at Parkland Hospital which ended

in 1994 compared various methods and their complications

Type Number % Complication

Nonrigid 99 17 AO Recon Plate 52 8

28

DCP (x2) 30(65) 13 (32) Non compression 81 3 plate

The mandible is composed of a thick outer plate of bone and a compact inner plate of cortical

bone separated by trabeculated medullary bone. The mandible is divided into the alveolar

tooth-bearing process, the symphysis, the body, the angle or gonion, the ramus, the coronoid,

and the condylar processes. The inferior alveolar nerve enters at the mandibular foramen and

exits at the mental foramen at the interspace between the first and second premolars. There

are 32 adult teeth which are numbered according to the ADA universal classification system.

The upper right third molar is #1, the upper left #16, lower left third molar #17, lower right third

molar is #32.

29

The mandible is reportedly the most commonly fractured bone in facial trauma. The injury is

found predominantly in males in the 20 to 30 year old age group and occurs with highest

frequency in the summer months.

30