Upload
mpraziandite
View
161
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Fraktur Mandibula
ANATOMI MANDIBULA
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat padat daerah muka.
Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan.
Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang
pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari
masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan
prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar
dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut
simfisis mentum yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.
Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang
mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai
tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari
simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan
dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo
m. Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula
dan tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba
pada 2-3 jari dibawah lobulus aurikularis.
Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,
memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus
membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya
lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.
Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk
mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada
ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan
ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan
angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk
menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi
pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk
membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada
fraktur intrakapsuler.
Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti
”U” dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya
ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem
haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis
yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan
keluar kedepan melalui foramen mentalis.
Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi
bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya
berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis
mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan
memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula.
Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula
Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang
pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan
nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi
nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai
a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan
sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri
facialis, arteri submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior
merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah
balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu
mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis
anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis
communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna.
Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian
yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan
sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe.
Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini
termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada
foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit,
kolum kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka
gayanya akan diteruskan kearah belakang.
BIOMEKANIK MANDIBULA
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam
melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang
terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot
pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot
digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam
fungsi mandibula.
Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus lateralis
bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul
sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut
adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis.
Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri ± 40kg, geraham ±90kg,
sedang kekuatan menggigit daerah incisivus ±10kg, molar ±15 kg.
DEFINISI FRAKTUR MANDIBULA
Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas tulang
yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses
patologis. Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat
disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. Fraktur mandibula dapat
terjadi pada bagian korpus, angulus, ramus maupun kondilus.
KLASIFIKASI FRAKTUR MANDIBULA
1. Berdasarkan ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ;
kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur,
kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur,
kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang
sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.
2. Berdasarkan arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan :
horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable.
Vertikal, yang juga dibagi menjadi favourable dan unfavourable.
Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya
otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen
memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis
fraktur menyulitkan untuk reposisi.
3. Berdasarkan beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur
simple/closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada
diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur.
Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang
melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.
4. Berdasarkan tipe fraktur dibagi menjadi fraktur
greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena
periosteum tebal.
Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja.
Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral.
Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple
atau compound.
5. Selain itu terdapat juga fraktur patologis (fraktur yang terjadi akibat proses metastase ke
tulang)
impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam fragmen fraktur
yang lain.
Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang yang atrofi seperti
pada rahang yang tak bergigi.
Indirect fractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma. (12, 13)
FREKUENSI
Secara umum, paling sering terjadi pada korpus mandibula, angulus dan kondilus,
sedangkan pada ramus dan prosesus koronoideus lebih jarang terjadi.
Berdasarkan penelitian, dapat diurutkan seperti berikut :
Korpus 29 %
Kondilus 26%
Angulus 25%
Simfisis 17%
Ramus 4%
Proc.Koronoid 1%
ETIOLOGI
Penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas dan sebagian besar adalah
pengendara sepeda motor. Sebab lain yang umum adalah trauma pada muka akibat kekerasan,
olahraga. Berdasarkan penelitian didapatkan data penyebab tersering fraktur mandibula
adalah :
Kecelakaan berkendara 43%
Kekerasan 34%
Kecelakaan kerja 7%
Jatuh 7%
Olahraga 4%
Sebab lain 5%
Fraktur mandibula dapat juga disebabkan oleh adanya kelainan sistemik yang dapat
menyebabkan terjadinya fraktur patologis seperti pada pasien dengan osteoporosis
imperfekta.
PATOFISIOLOGI
Derajat keparahan fraktur sangat bergantung pada kekuatan trauma. Karena itu fraktur
kominutiva dapat dipastikan terjadi karena adanya kekuatan energi yang besar yang
menyebabkan trauma. Berdasarkan penelitian pada 3002 pasien dengan fraktur mandibula,
diketahui bahwa adanya gigi molar 3 bawah meningkatkan resiko terjadinya fraktur angulus
mandibula sampai 2 kali lipat.
DIAGNOSA
1. Anamnesa
meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan
events/enviroment sehubungan dengan injurinya. apabila merupakan kasus trauma harus
diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of injury).
2. Pemeriksaan fisik
dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi susunan /
konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi.
Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah
TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada
tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur
mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di
intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan
kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada
frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka false
movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.
3. pemeriksaan penunjang
Foto Rontgen
pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk
mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan
Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula (6)
menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah
patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal
mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film
dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar
foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses
pencuciannya).
Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai berikut :
a. tulang alveolar
- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated
- garis fraktur kebanyakan horizontal
- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya
- ligamen periodontal yang melebar
- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi
b. corpus mandibula
- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur
- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak sejajar garis
fraktur
- step defect
- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral
c. condylus mandibula
- caput condylus biasanya ”shared off”
- step defect
- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis radioopaque
- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)
Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan alveolaris (18)
Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula
antara lain ;
- foto skull AP/Lateral
- foto Eisler
foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus, dibuat sisi
kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.
- Towne’s view
dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula
- reverse Towne’s view
dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula terutama yang
displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral maksila
- Panoramic
disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk mengetahui
kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta posisi
geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada
alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi dari
arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus kiri.
Keuntungan panoramic adalah cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah,
pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya
tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal
sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral
- Temporomandibular Joint
pada penderita trauma langsung daerah dagu sering didapatkan kondisi pada dagu
baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga penderita
mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus kadang sedikit
maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya di lakukan proyeksi
lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller).
Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.
- orbitocondylar view
dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar, menunjukkan kondisi
struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan
CT Scan
Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan
standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan CT
Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini membirak
banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.
MRI
Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di RSUD dr
Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan lunak. (6)
PENATALAKSANAAN FRAKTUR MANDIBULA
Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut:
1. Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti,
2. pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar,
3. kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur
mandibula,
4. mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur mandibula.
Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik dilakukan
perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu
penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat
keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan
digunakan untuk reduksi dan imobilisasi. Penggunaan antibiotik untuk kasus compound
fractures, monitor pemberian nutrisi pasca operasi.
Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi
tertutup dan terbuka.
1. Reposisi tertutup (closed reduction)
Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah adalah penanganan
konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan
melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation.
Indikasi untuk closed reduction antara lain ;
a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan
kesembuhan tulang
b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft tissue
dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila luka
tersebut tidak terlalu besar
c. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula
“gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula-
circumzygomaticum
d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan kerusakan gigi
yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal,
maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior dari
mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-
mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan
e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis
dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa
setiap 2 minggu.
Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah
fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan
4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula
Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;
a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai
kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa
mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar
searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi
baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan
hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir ke anterior dan posterior
b. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan sedikit
menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya
mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan
untuk fiksasi intermaksiler
c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil yang
mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai
traksi yang menghubungkannya
d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak
cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen
dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan
lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan
arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya.
Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal,
tidak dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas.
e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang
mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau
insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.
2. Reposisi terbuka (open reduction)
Reposisi terbuka (open reduction) adalah tindakan operasi untuk melakukan koreksi
defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan fiksasi
dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau
dengan mini plat+skrup. (19)
Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :
a. displaced unfavourable fracture melalui angulus
b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan
dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas inferior
sehingg mengakibatkan maloklusi
c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu
sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksi
Gb 2.14 eyelet gb . 2.15 archbar
d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus
harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajah
e. malunions diperlukan osteotomie
Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi, memerlukan
pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi.
Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga meletakkan bantal dibawah pundak
penderita, meja operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis
rambut pada dahi, bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m.
trapesius kanan kiri.
Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas
bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau
pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior
mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6 cm.
insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan dirawat.
Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna
pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi
stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan demikian r. marginalis mandibula akan
selamat oleh karena ia berjalan melintang tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris
eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula.
Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari
tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen
tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.
Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan 1 cm
dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter 0.9mm,
ikatan tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat mini linier pada fraktur mandibula
Gb 2.16 tempat sayatan approach ekstraoral (6)
bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2 buah plat masing-
masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.
Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring pada
mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan fiksasi sebelum
yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi karena sekrup akan
menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak
sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor,
sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor
sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1
korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai dengan
tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi terlebih dahulu kemudian
menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.
Gb 2.17 penempatan wire tegak lurus thd garis fraktur (6)
Gb 2.18 tehnik wiring figure of 8 untuk menjamin stabilitas vertical (6)
Gb 2.19 penempatan lga screw pada daerah yang diarsir (6)
Gb 2.20 cara pemasangan miniplate yang benar (6)
Gb 2.21 penempatan plat menurut teori champy
Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih rendah
dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat poliklinis.
Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya MMF, resiko
ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini
dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal
dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk tindakannya.
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu modalitas
sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk mencapai mobilitas
fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan yaitu dengan biocortical
transfacial compression plates pada bagian inferior dengan atau tanpa tension band plate,
monocortical transoral miniplates pada bagian superior, paired miniplates, lag screws dan
noncompression stabilization plates pada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari
pemakaian monocortical osteosynthesis adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan
kompresi serta rotasi pada garis fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis,
kompresi pada fragmen fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self
kompresi fisiologis.
Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang paling luas
dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior, diantara kedua
foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan plat lain di dekat batas
bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada
daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu
plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan
plat didaerah sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang
paling stabil bila ditinjau dari prinsip biomekaniknya.
Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi menetralkan
kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula fungis tersebut baru
bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22)
Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada perawatan
dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian yang sulit dicapai
lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot daerah suprahyoid. Batas
inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi
molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat
reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid
internal fixation untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan
malunion yang dapat terjadi bila digunakan terapi lain.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula pada Anak dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw, 1996; 12:39-41.
2. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71, 89-95, 98,100,125-132
3. Keith L Moore, Clinically Oriented Anatomy, 3rd , William-Wilkins, 1996:143-148
4. Joseph Mc Carthy MD., Plastic Surgery, WB Saunders, 1990:917-990
5. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders Co., Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-51
6. Champy M., Lodde JP, Synthesis mandibulaires. Localisation des syntheses en function des contraintes mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1976;77:971
7. Assael LA. Treatment of mandibular angle fractures, Plate and screw fixation, J Oral Maxillofac Surg., 1994;52:757-61
8. Anderson T, Alpert B, Experiences with rigid fixation of mandibular fractures and immediate function, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:555