FRAKTUR KRURIS

I. KASUS

Nama pasien/umur : Ny. S / 40 tahun

No. Rekam Medik : 683373

Alamat : JL. LIMBUA SENDANA MAJENE

Ruang perawatan : IRD Bedah RSWS

Tanggal MRS : 06- 10- 2014

A. Anamnesis

Keluhan utama :

Patah tulang betis kanan.

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien

mengalami kecelakaan lalu lintas saat menyeberang dengan sepeda

motornya, tiba – tiba ditabrak oleh sepeda motor yang lain.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

o Riwayat Hipertensi (-)

o Riwayat DM (-)

o Riwayat PJK (-)

Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Selama sakit pasien tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan

1

B. Pemeriksaan Fisis

Keadaan umum : Sakit sedang.

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15, E4V5M6).

Status Gizi : Baik.

Tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg. Pernapasan : 24 x/menit.

Nadi : 73 x/menitx. Suhu : 37 0C.

Mata

Kelopak mata : Edema (-)

Konjungtiva : Anemia (-)

Sklera : Ikterus (-)

Kornea : Jernih

Pupil : Bulat, isokor

THT : Odinofagi (-)

Disfagi (-)

Disfoni (-)

Odinofoni (-)

Otore (-)

Otalgia (-)

Tinnitus (-)

Gangguan pendengaran (-)

2

Mulut

Bibir : Pucat (-), kering (-)

Lidah : Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)

Tonsil : T1 - T1, hiperemis (-)

Faring : Hiperemis (-)

Leher

KGB : Tidak ada pembesaran

Dada

Inspeksi.

Bentuk : Simetris

Sela Iga : Dalam batas normal

Paru-paru

Palpasi

Nyeri tekan : (-)

Massa tumor : (-)

Perkusi

Paru kiri : Sonor

Paru kanan : Sonor

Auskultasi

Bunyi pernapasan : Vesikuler

Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh -/-

3

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Thrill tidak teraba

Perkusi : Pekak

Auskultasi

o Bunyi jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler

o Bunyi tambahan : Bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi

o Nyeri tekan : (-)

o Massa tumor : (-)

o Hepar-lien : Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Ekstremitas

Akral hangat : +/+

Edema : +/-

Deformitas : +/-

Tanda perdarahan : +/-

Disabilitas : +/-

Nyeri lutut : +/-

4

C. Radiologi

Gambar 1: Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan fibula dextra

Foto Cruris Dextra AP/ Lateral (06/10/2014) :

- Alignment cruris dextra intak, tidak tampak dislokasi

- Tampak fraktur kominutif pada 1/3 medial os tibia dan fibula dextra, dengan

displaced fragmen distal tibia kearah cranioanterior disertai shortening 2,7

cm, displaced fragmen distal fibula kearah cranioanterior disertai shortening

1,5 cm, callus forming negatif, cortex tidak tidak intak

- Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis

- Mineralisasi tulang baik

5

- Celah sendi yang tervisualisasi baik

- Jaringan lunak sekitarnya swelling

Kesan :

o Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan fibula dextra

D. Resume Klinis

Seorang wanita usia 40 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan patah

tulang betis kanan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengalami kecelakaan lalu

lintas saat menyeberang dengan sepeda motornya, tiba – tiba ditabrak oleh

sepeda motor yang lain.

Diagnosis

Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan fibula dextra

E. Terapi

- Medikamentosa

IVFD RL 48 tpm

- Non- medikamentosa

Penatalaksanaan long leg back slab right lower extremity.

6

II. DISKUSI KASUS

A. Pendahuluan

Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi

mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks;

biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Kalau kulit di atasnya

masih utuh, keadaan ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana); kalau kulit atau

salah satu dari rongga tubuh tertembus, keadaan ini disebut fraktur terbuka (atau

compound), yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.(1)

Gejala klasik fraktur adalah adanya riwayat trauma, rasa nyeri dan bengkak

di bagian tulang yang patah, deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi), nyeri

tekan, krepitasi, gangguan fungsi muskuloskeletal akibat nyeri, putusnya

kontinuitas tulang, dan gangguan neurovaskular. Apabila gejala klasik tersebut

ada, secara klinis diagnosis fraktur dapat ditegakkan walaupun jenis konfigurasi

frakturnya belum dapat ditentukan.(2)

Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan jenis dan kedudukan

fragmen fraktur.Foto Roentgen harus memenuhi beberapa syarat, yaitu letak patah

tulang harus diletakkan di pertengahan foto dan sinar harus menembus tempat ini

secara tegak lurus. Bila sinar menembus secara miring, gambar menjadi samar,

kurang jelas, dan berbeda dari kenyataan. Harus selalu dibuat dua lembar foto

dengan arah yang saling tegak lurus.Persendian proksimal maupun distal harus

tercakup dalam foto. Bila ada kesangsian atas adanya patah tulang sebaiknya

dibuat foto yang sama dari ekstremitas kontralateral yang sehat untuk

perbandingan. Bila tidak diperoleh kepastian tentang adanya kelainan, seperti

7

fissura, sebaiknya foto diulang setelah satu minggu; retak akan menjadi nyata

karena hiperemia setempat di sekitar tulang yang retak itu akan tampak sebagai

dekalsifikasi”. Osteoporosis pasca trauma merupakan tanda Roentgenologik

normal pasca trauma yang disebabkan oleh hiperemia lokal proses penyembuhan.

Pemeriksaan khusus seperti CT-Scan atau MRI kadang diperlukan, misalnya pada

kasus fraktur vertebra yang disertai gejalan neurologis.(2)

B. Epidemiologi

Fraktur tibia dan fibula merupakan fraktur tulang panjang yang paling

sering terjadi. Rata-rata insiden dari kasus ini diperkirakan terjadi sekitar 26

fraktur diaphyseal tibia dalam 100.000 penduduk per tahun. Laki-laki lebih sering

mengalami fraktur ini dibandingkan perempuan, dengan insiden laki-laki yang

sekitar 41 dalam 100.000 penduduk per tahun dan insiden perempuan sekitar 12

dalam 100.000 penduduk per tahun. Usia rata-rata pasien yang mengalami fraktur

shaft tibia adalah 37 tahun, dengan laki-laki yang memiliki usia rata-rata 31 tahun

dan wanita 54 tahun.(3)

C. Anatomi dan Fisiologi Tulang

Gambar 2: Tahap perkembangan tulang panjang(4)

8

Gambar 3 :Struktur tulang panjang(4)

Gambar 4 : Gambaran radiologi tulang normal posisi AP/Lateral (5)

Pertengahan dari tulang panjang disebut diafisis. Bagian sebelum ujung

tulang adalah metafisis, yang meluas sampai ke lempeng epifisis. Epifisis

melibatkan ruang-ruang sendi. Pusat-pusat pertumbuhan kadang ditemukan pada

9

bagian tulang panjang yang tidak melibatkan ruang sendi (misalnya, sepanjang

trokanter mayor femur). Pusat-pusat ini disebut sebagai apofisis.(6)

Pertumbuhan tulang panjang terjadi terutama pada lempeng epifisis, ketika

tulang baru memperpanjang metafisis dan menjauhkan jarak ke lempeng epifisis.

Sebagian pertumbuhan terjadi sepanjang periosteum lateral sehingga

memungkinkan tulang menjadi lebih tebal seiring dengan bertambahnya usia.

Sebagian epifisis tampak saat lahir dan sebagian besar tertutup pada usia duapuluh

tahun. Ada bagian yang berbeda dari tulang panjang yang penting, karena

beberapa lesi yang khas hanya akan mempengaruhi bagian-bagian tertentu dari

tulang tersebut. Sebagai contoh, sarkoma ewing yang mempengaruhi diapisis

tulang panjang, tapi jarang mempengaruhi epifisis.(6)

Korteks tulang memiliki garis putih halus, yang disebut trabekula. Terletak

terutama di sepanjang garis stres dalam tulang dan merupakan pilar-pilar

penyokong. Kadang-kadang dapat terjadi persilangan trabekula. Pada keadaan

tidak digunakan, usia tua, atau peningkatan aliran darah, kalsium akan terbawa

dari tulang dan menghilangkan cross-linking trabekula sehingga tulang menjadi

lemah dan mudah terjadi fraktur.(6)

Fungsi dari sistem rangka antar lain :(7)

1. Mendukung dan menstabilkan jaringan sekitarnyaseperti otot, pembuluh

darah, saraf, lemak, dan kulit.

2. Melindungi organ vital tubuh seperti otak , sumsum tulang belakang ,

jantung , dan paru-parudan melindungi jaringan lunak lain pada tubuh .

10

3. Membantu menggerakan tubuh dengan menyediakan tempat melekatnya

otot-otot.

4. Memproduksi sel-sel darah. Proses inidisebut hematopoiesis dan terjadi

terutama di sumsum tulang merah.

5. Tempat penyimpanan garam mineral , terutamafosfor dan kalsium , dan

lemak.

Beberapa yang terkait dengan tulang adalah tulang rawan, tendon dan

ligamen. Tulang rawan, jaringan ikat, adalah lingkungan tempat tulang

berkembang pada janin. Ini juga ditemukan di ujung tulang sejati dan dalam sendi

pada orang dewasa. Tulang rawan memberikan permukaan halus sebagai tempat

tulang bergerak terhadap satu sama lain. Ligamen adalah struktur jaringan ikat

yang keras yang melekatkan antar tulang. Seperti ligamen yang melekatkan

kepala femur dan acetabulum pada panggul. Tendon adalah struktur serupa yang

melekatkan otot ke tulang.(7)

D. Mekanisme Fraktur

Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya

pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat: (1) peristiwa trauma

tunggal; (2) tekanan yang berulang–ulang ; atau (3) kelemahan abnormal pada

tulang (fraktur patologik).(1)

a. Fraktur akibat peristiwa trauma

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan

berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran

atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat

11

yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara)

biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.;

penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai

kerusakan jaringan lunak yang luas. Bila terkena kekuatan yang tidak langsung

tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena

kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak ditempat frakur mungkin tidak ada.(1)

Kekuatan dapat berupa: (1) pemuntiran, yang menyebabkan fraktur spiral;

(2) penekukan, yang menyebabkan fraktur melintang; (3) penekukan dan

penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang yang disertai fragmen

kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah ; (4) kombinasi dari pemuntiran,

penekukan, dan penekanan yang menyebabkan fraktur oblik pendek; atau (5)

penarikan, dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang sampai

terpisah.(1)

Gambar 5 :Tipe-tipe fraktur berdasarkan mekanisme trauma.(8)

12

(a) (b)

( c ) (d)

Gambar 6 :a. Fraktur spiral , b. Fraktur melintang , c. Fraktur oblik ,

d. Fraktur Butterfly.(9,10,11)

b. Fraktur kelelahan atau tekanan

Retak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain,

akibat tekanan berulang–ulang. Keadaan ini paling sering ditemukan pada atau

13

fibula atau metatarsal, terutama pada atlet, penari , dan calon tentara yang jalan

berbaris dalam jarak jauh.(1)

Gambar 7: Stress fraktur metatarsal.(12)

c. Fraktur patologik

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah

(misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit

pager).(1)

Gambar 8: Ewing tumor.(13)

14

E. Penanganan Fraktur

Pengelolaan fraktur secara umum mengikuti prinsip pengobatan kedokteran

pada umumnya, yaitu jangan mencederai pasien, pengobatan didasari atas

diagnosis yang tepat, pemilihan pengobatan dengan tujuan tertentu, mengikuti

“law of nature”, pengobatan yang realistis dan praktis, dan memperhatikan setiap

pasien secara individu.(19)

Prinsip penanganan fraktur adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke

posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa

penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Pada anak-anak reposisi yang dilakukan

tidak harus mencapai keadaan sempurna seperti semula karena tulang mempunyai

kemampuan remodeling.(19)

Penatalaksanaan umum fraktur meliputi menghilangkan rasa nyeri,

menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur, Agar terjadi

penyatuan tulang kembali, Untuk mengembalikan fungsi seperti semula.(20)

Untuk mengurangi nyeri tersebut, dapat dilakukan imobilisasi, (tidak

menggerakkan daerah fraktur) dan dapat diberikan obat penghilang nyeri. Teknik

imobilisasi dapat dilakukan dengan pembidaian atau gips.(1) (18) (19)

Bidai dan gips tidak dapat pempertahankan posisi dalam waktu yang lama.

Untuk itu diperlukan teknik seperti pemasangan traksi kontinu, fiksasi eksternal,

atau fiksasi internal.(19)

15

Gambar 19: Imobilisasi dengan menggunakan gips(21)

Gambar 20 :a. Fiksasi Internal, b. Fiksasi Eksternal (22)

Beberapa penatalaksanaan fraktur secara ortopedi meliputi proteksi tanpa

reposisi dan imobilisasi, Imobilisasi dengan fiksasi, Reposisi dengan cara

manipulasi diikuti dengan imobilisasi, Reposisi dengan traksi, Reposisi diikuti

dengan imobilisasi dengan fiksasi luar, Reposisi secara nonoperatif diikuti dengan

pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatif. Reposisi secara operatif

dikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi interna, Eksisi

fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesis.(19)

16

Khusus pada fraktur terbuka, harus diperhatikan bahaya terjadi infeksi, baik

infeki umum maupun infeksi lokal pada tulang yang bersangkutan. Empat hal

penting yang perlu adalah antibiotik profilaksis, debridement urgent pada luka dan

fraktur, stabillisasi fraktur, penutupan luka segera secara definitif.(1)(20)

Pada dasarnya terapi fraktur terdiri atas manipulasi untuk memperbaiki

posisi fragmen, diikuti dengan pembebatan untuk mempertahankanya bersama-

sama sebelum fragmen-fragmen itu menyatu, sementara itu pergerakan sendi dan

fungsi harus dipertahankan. Penyembuhan fraktur dibantu oleh pembebatan

fisiologis pada tulang, sehingga dianjurkan untuk melakukan aktifitas otot dan

penahanan beban secara lebih awal.(1)

F. Proses Penyembuhan Tulang

Proses penyembuhan fraktur terdiri atas lima stadium yaitu :(1)(23)

1. Pembentukan hematom

Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma di sekitar dan di

dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang tidak mendapat

persediaan darah, akan mati sepanjang satu atau dua milimeter.

2. Radang dan proliferasi selluler

Dalam 8 jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut distertai

poliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang

tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang

menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan

di absorbs dan kapiler baru yang halus berkembang ke dalam daerah itu.

17

3. Pembentukan kalus

Sel yang berkembang biak memilki potensi krondrogenik dan

osteogenik: bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai

membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan, juga kartilago. Populaso

sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan dari pembuluh

darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati.Massa sel yang

tebal, dengan pulau-pulau tulang yang imatur dan kartilago, membentuk

kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sementara tulang

fibrosa yang imatur (atau anyaman tulang) menjadi lebih paday, gerakan

pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu setelah

cedera fraktur menyatu.

4. Konsolidasi

Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang

berubah menjadi tulang lamelar.Sistem itu sekarang cukup kaku untuk

memungkinakan osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur,

dan dekat di belakangnya osteoblast mengisi celah-celah yang tersisa di

antara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adakah proses yang lambat dan

mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa

bebang yang normal.

5. Remodeling

Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama

beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorpsi

dan pembentukan anak, tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk

18

normalnya. Kontur normal dari tulang disusun kembali melalui proses

remodeling akibat pembentukan tulang osteoblastik maupun resorpsi

osteoklastik.Keadaaan terjadi secara relatif lambat dalam periode waktu

yang berbeda tetapi akhirnya semua kalus yang berlebihan dipindahkan, dan

gambaran serta struktur semula dari tulang tersusun kembali.

Gambar 21 :Proses penyembuhan tulang.(23)

19

Gambar 22 :Pembentukan kalus(periosteal callus.)(24)

G. Komplikasi Fraktur

1. Infeksi (osteomyelitis)

Pada osteomyelitis, mikroba masuk melalui kulit yang rusak,

meskipun dapat pula ditularkan melalui pembuluh darah. Penyembuhan

tidak akan terjadi jikamasih ada infeksi yang masih berlangsung(19).

Gambar 22:

A. Infeksi awal pada

metaphyseal,

terdapat destruksi

fokal yangminimal

pada distal medial

metaphysic.

B. destruksi tulang

lanjut jelas

kelihatanpada

metaphyseal (20).

20

2. Non union

Penyembuhan secara non unionpada tulang terjadi dalam

jangka waktu yang lama. Pada radiologis kelihatan jalur fraktur yang

persisten(19).

Gambar 23: Non-union pada tibia.

Terdapat Interosseous bone grafting dan

surgical wiring. Terdapat sklerosis sekitar

garis fraktur tanpa adanya bridging

tulang, 1 tahun setelah fraktur(20).

3. Malunion

Terjadi proses penyembuhan fraktur yang

tidak sesuai dengan posisi anatomi. (20)

Gambar 24:Malunion pada fraktur tibia

dimana telah terjadi penyembuhan tapi

terdapat angulasi pada lateral dari fragmen

distal(20).

21

III. Penutup

A. Diagnostik

Gambar 25: Fraktur pada 1/3 medial tibia et fibula dextra

Foto Cruris Dextra AP/ Lateral (06/10/2014) :

- Alignment cruris dextra intak, tidak tampak dislokasi

- Tampak fraktur kominutif pada 1/3 medial os tibia dan fibula dextra, dengan

displaced fragmen distal tibia kearah cranioanterior disertai shortening 2,7

cm, displaced fragmen distal fibula kearah cranioanterior disertai shortening

1,5 cm, callus forming negatif, cortex tidak tidak intak

- Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis

22

- Mineralisasi tulang baik

- Celah sendi yang tervisualisasi baik

- Jaringan lunak sekitarnya swelling

Kesan :

o Fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan fibula dextra

B. Kesimpulan

Pada foto Cruris sinistra AP dan lateral ini ditemukan alignment cruris

dextra intak, tidak tampak dislokasi. Terdapat fraktur kominutif pada 1/3 medial

os tibia dan fibula dextra, dengan displaced fragmen distal tibia kearah

cranioanterior disertai shortening 2,7 cm, displaced fragmen distal fibula kearah

cranioanterior disertai shortening 1,5 cm, callus forming negatif, cortex tidak

intak. Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis, mineralisasi tulang baik, celah

sendi yang tervisualisasi baik dan jaringan lunak sekitarnya swelling.

Fraktur adalah suatu kondisi terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau

tulang rawan yang biasa disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi karena

trauma langsung, kelelahan akibat tekanan yang berulang atau kondisi patologi

seperti tumor atau infeksi yang terjadi pada tulang.

Pada kasus ini terjadi fraktur kominutif 1/3 medial os tibia dan os fibula

karena seluruh lingkaran tulang atau kedua permukaan korteks terputus dan

mempunyai garis fraktur yang berlokasi pada 1/3 medial tulang panjang.

Kemudian dikatakan kominutif ketika fraktur yang terjadi terdiri dari dua atau

lebih fragmen tulang.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley Ag, Solomon L. Prinsip Fraktur. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem. 7

ed. Jakarta: Widya Medika; 1995. p. 238 - 9.

2. Hidayat S, Dejong. Sistem Muskuloskeletal. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3 ed.

Jakarta: EGC; 2010.

3. KJZ K, D J. Handbook Of Fractures. 3 ed: Lipinccot Williams & Wilkins; 2006.

4. Rhainlander FW. Normal Bone Anatomy. [cited 2014 3 May]; Available from:

Cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_01/01mast.htm.

5. Ifa. Pemeriksaan Radiologi Cruris Pada Pasien Post Trauma. [29 May 2013; cited

2014 3 May]; Available from: Radiology.web.id/2013/05/pemeriksaan-

radiologi-cruris-pada-pasien-post-trauma/.

6. Matter FA. Skeletal System Introduction. Essential of Radiology. 2 ed. New

Mexico: Department of Radiology, New Mexico Federal Regional Medical

Center; 2005.

7. Rizzo DC. The Skeletal System. Delmar's Fundamental Anatomy of Physiology.

USA: Delmar. p. 134.

8. Robert JR. Fractures. 2013 [updated 2013; cited 2014 3 May]; Available from:

www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/fractures_dislocatio

ns_and_sprains/fractures.html

9. Jones J. Spiral Idayah Tibia Fracture. 2010 [updated 2010; cited 2014 3 May ];

Available from: Radiopaedia.org/cases/spiral-distal-tibial-fracture.

10. Singh AP. X Ray Picture of Fraktures tibia. [cited 2014 3 May]; Available from:

Boneandspine.com/xray-picture-of-fractured-tibia/.

11. Xrey Procedurs. NR Pusat Diagnostik; 2014 [updated 2014 March 2014; cited

2014 3 May]; Available from: Nrmedical.net/nrpd_xrayprocedures.asp.

12. Stress Fracture American Academy of Pediatrics; [31 July 2013; cited 2014 5

May]; Available from:

24

http://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/

sports-injuries/Pages/Stress-Fractures.aspx.

13. ewing sarcoma American Academy of Orthopaedic Surgeons; [September 2011;

cited 2014 5 May ]; Available from:

http://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/

sports-injuries/Pages/Stress-Fractures.aspx.

14. Budd L. Pediatric Fracture. Learn Pediatrics, University of Columbia British.

2012 22 April 2012.

15. Radius / Ulna Shaft Diafisis Fractures – Emergency Treatment. Victorian

Pediatric Ortopedic Network [cited 2014 3 May]; Available from:

www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/radialulna_shaft_diap

hysis_fractures_emergency_department/.

16. Distal Radius And Os Ulna Metaphyseal Fractures – Emergency Department.

[cited 2014 3 May]; Available from:

www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/distal_radius_and_or_

ulna_metaphyseal_fractures_emergency_department_setting/.

17. Smithuis R. Ankle Special Fracture. 2012 [updated 2012 1 ocktober; cited 2014 3

May]; Available from: www.radiologyassistant.nl/en/p50335fcb7dc9/ankle-

special-fracture-cases.html.

18. Yamamoto LG, Chung SMK, Inaba AS. Salter Harris, Radiology Cases In

Pediatric Emergency Medicine Vol. 1, Case 18. [cited 2014 3 May];

Available from: www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v1c18.html.

19. Gde Rastu Adi Mahartha, Sri Maliawan, Ketut Siki Kawiyana, Manajemen

Fraktur Pada trauma Muskuloskeletal. 2011.

20. Parahita PS, Kurniyanta P. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Pada Cedera

Fraktur Ekstremitas. Bagian SMF Ilmu Anastesi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar. 2012.

21. Buckler G. Reizen Met Eenlinchamsdeel in Gips. [3 April 2013; cited 2014 5

May]; Available from: http://www.gezondheid.be/index.cfm?

fuseaction=art&art_id=13178.

25

22. S D, RP JA, JJ PR, AP WW, W P. Periosteal Reaction; Bone and Joint Infection

& Skeletal Trauma. In: YJ WR, editor. Textbook of radiology and Imaging. 7

ed: Churchill Livingstone; 2003. p. 1155 & 371 - 3377.

23. External Fixators. Department of Orthopaedic surgery – University Stellenbosch,

South Africa; [cited 2014 3 May]; Available from:

www.sun.ac.za/ortho/webct-ortho/general/exfix/exfix.html.

24. Radiology Trauma. [cited 2014 5 May]; Available from:

http://www.klinikaikozpont.uszeged.hu/radiology/radio/trauma1/atraum7a.ht

m

25. Rose W. Healing Of Bones. In: W A, G A, editors. Anatomy and Physiology In

Health and Illness. 9 ed; 2001. p. 388 - 90.

26