FRAKTUR KRURIS

I. KASUS

Nama pasien/umur : Tn. FM / 8 tahun

No. Rekam Medik : 663789

Alamat : JL. KAJENJENG DALAM V BLOK VI

Ruang perawatan : Lontara 2 orto

Tanggal MRS : 19- 05- 2014

A. Anamnesis

Keluhan utama :

Patah tulang betis kiri.

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 2 minggu yang lalu sejak masuk rumah sakit setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas pasien sedang berlari tiba – tiba

ditabrak oleh sepeda motor. Sebelum dibawa ke rumah sakit Wahidin

pasien mengaku pernah dibawa ke tukang urut.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat PJK (-)

Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Selama sakit pasien tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan

Pasien pernah pergi ke tukang urut

B. Pemeriksaan Fisis

Keadaan umum : Sakit sedang.

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15, E4V5M6).

Status Gizi : Baik.

1

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg. Pernapasan : 16 x/menit.

Nadi : 82 x/menitx. Suhu : 36.7 0C.

Mata

Kelopak mata : Edema (-)

Konjungtiva : Anemia (-)

Sklera : Ikterus (-)

Kornea : Jernih

Pupil : Bulat, isokor

THT : odinofagi (-)

Disfagi (-)

Disfoni (-)

Odinofoni (-)

Otore (-)

Otalgia (-)

Tinnitus (-)

Gangguan pendengaran (-)

Mulut

Bibir : Pucat (-), kering (-)

Lidah : Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)

Tonsil : T1 - T1, hiperemis (+)

Faring : Hiperemis (-)

Leher

KGB : Tidak ada pembesaran

Dada

Inspeksi.

Bentuk : Simetris

Sela Iga : Dalam batas normal

Paru-paru

2

Palpasi

Nyeri tekan : (-)

Massa tumor : (-)

Perkusi

Paru kiri : Sonor

Paru kanan : Sonor

Auskultasi

Bunyi pernapasan : Vesikuler

Bunyi tambahan : Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak pembesaran

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Pekak

Auskultasi

Bunyi jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler

Bunyi tambahan : Bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi

Nyeri tekan : (-)

Massa tumor : (-)

Hepar-lien : Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Ekstremitas

Akral hangat : -/-

Edema : -/+

Deformitas : -/+

3

Tanda perdarahan : -/+

Disabilitas : -/+

Nyeri lutut : -/+

C. Radiologi

Gambar 1: Fraktur pada 1/3 medial tibia et fibula sinistra

Foto Cruris Sinistra AP/ Lateral (19/05/2014) :

- Alignment cruris tidak intak, tampak dislokasi os talus ke arah

inferolateral.

- Fraktur obliq incomplete 1/3 medial os tibia sinistra.

- Fraktur obliq 1/3 medial os fibula dengan fragmen distal yang

displacement.

- Tampak garis lusen pada growth plate dan epifisis distal os tibia.

- Mineralisasi tulang baik.

- Celah sendi genu baik.

- Jaringan lunak sekitarnya kesan swelling.

Kesan : Fraktur pada 1/3 medial os tibia et fibula sinistra.

4

: Suspek fraktur salter – harris tipe III pada distal os

tibia sinistra

D. Resume Klinis

Seorang anak laki - laki usia 8 tahun datang ke rumah sakit dengan

keluhan patah tulang betis kiri sejak 2 minggu yang lalu sebelum

masuk rumah sakit disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Pasien

berlari lalu ditabrak oleh sepeda motor. Pasien awalnya dibawa ke

tukang urut sebelum akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Dr. Wahidin

Sudirohusodo.

E. Diagnosis

Closed fracture 1/3 middle left tibia et fibula

F. Terapi

- Medikamentosa

o IVFD RL 14 tpm

- Non- medikamentosa

o Penatalaksanaan long leg back slab left lower extremity.

II. DISKUSI KASUS

A. PENDAHULUAN

Fraktur adalah patah atau pecahnya tulang karena terputusnya kontinuitas

normal dari tulang(1). Fraktur atau diskontinuitas dari tulang adalah jenis lesi

tulang yang paling umum terjadi. Tulang normal umumnya dapat menahan

kompresi dan gesekan yang cukup besar namun pada tingkat yang lebih

rendah sesuai kekuatan tegangan pada tulang itu sendiri. Fraktur terjadi ketika

terdapat beban yang lebih besar melebihi kemampuan dari tulang. Fraktur

fisiologis umumnya terjadi akibat cedera yang terjadi secara tiba-tiba,

Misalnya pada fraktur yang terjadi secara langsung, seperti jatuh atau pukulan,

maupun secara tidak langsung, seperti kontraksi otot besar atau trauma yang

5

ditransmisikan sepanjang tulang. Sedangkan fraktur patologis terjadi pada

tulang yang sudah melemah akibat dari suatu penyakit atau tumor. Fraktur

jenis ini mungkin terjadi secara spontan baik dengan sedikit maupun tanpa ada

beban. Keadaan penyakit yang mendasari bisa secara lokal, seperti infeksi,

kista, atau tumor, maupun secara generalisasi seperti osteoporosis, penyakit

Paget, atau metastasis kanker(2).

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI PEMBENTUKAN TULANG

6

Gambar 2 : A. tibia dan fibula bagian depan dan belakang serta daerah buku lali, B.

daerah genu sisi lateral yang menunjukkan nervus peroneus(3).

1. Anatomi

a). Tibia:

Tibia berfungsi untuk mentransfer berat dari femur ke talus. Tibia memiliki

karakteristik seperti berikut : 1) Ujung tibia atas yang rata yaitu dari tibial plateau

terdiri dari kondilus lateral dan kondilus medial yang berfungsi sebagai artikulasi

dengan kondilus pada os femoralis. Berbeda dengan kondilus femoralis, kondilus

tibialis medial lebih besar dibandingkan kondilus femoralis. 2) Daerah

interkondilaris adalah ruang antara kondilus tibia yang dapat dilihat di antara dua

proyeksi yaitu tuberkel interkondilaris medial dan leteral. Gabungan kedua

tuberkel interkondilaris ini membentuk interkondilaris eminen. Tanduk meniskus

lateral melekat erat pada kedua sisi eminen. 3) Tuberositas tibialis mudah

diidentifikasi pada shaft anteri oratas. Daerah ini merupakantempat untuk

penyisipan ligamentum patela. 4) Shaft berbentuk segitiga pada potongan

melintang yang terdiri dari anterior, batas medial dan lateral serta permukaan

posterior, lateral dan medial. 5) Batas anterior dan permukaan medial dari shaft

merupakan daerah subkutan pada seluruh panjangnya. Oleh karena itu,shaft

tibialis adalah daerah yang paling seringterjadi fraktur terbuka. 6) Pada

permukaan posterior dari shaft garis miring yaitu garis soleal membatasi pangkal

tibialis dari soleus. Popliteus masuk ke area segitiga di atas garis soleal. 7) Fibula

menyambung dengan tibia superior pada sisi artikular pada aspek postero-inferior

dari kondilus lateralis sendi tibiofibular superior (sinovial). 8) Fibula notch

terletak lateral pada ujung bawah tibia untuk artikulasi dengan fibula pada sendi

tibiofibular inferior (fibrosa). 9) Tibia berproyeksi secara inferior sebagai

maleolus medial. Ini merupakan bagian medial dari tanggam yang menstabilkan

talus. Maleolus medial berlekuk secara posterior untuk lewatnya tendon tibialis

posterior(3).

b) Fibula :

7

Fibula bukan merupakan bagian dari sendi lutut dan tidak berpartisipasi dalam

transmisi berat badan. Fungsi utama dari fibula adalah untuk menyediakan

pangkal kepada otot dan berpartisipasi pada sendi pergelangan kaki. Fibula

memiliki karakteristik sebagai berikut : 1) Prosesus styloideus yang menonjol di

kepala fibula yang merupakan tempat tendon biseps dimasukkan (sekitar lateral

ligamen kolateral). 2) Leher fibula memisahkan antara kepala fibula dan shaft.

Saraf peroneal communis melilit sekitar leher sebelum terbagi menjadi cabang

superfisialis dan profunda. Cedera patah tulang leher fibula yang mengenai saraf

ini dapat mengakibatkan dropfoot. 3) Fibula berbentuk segitiga pada potongan

melintang. Fibula memiliki perbatasan anterior, medial (interoseus) dan posterior

dengan permukaan anterior, lateral dan posterior. Puncak medial adalah pada

permukaan posterior. 4) Ujung bawah fibula merupakan maleolus lateral.

Maleolus lateral adalah bagian lateral tanggam yang menstabilkan talus.

Malleolus lateral juga mempunyai permukaan medial halus yang berfungsi

sebagai artikulasi dengan talus. Aspek posterior maleolus yang berlekuk untuk

lewatnya tendon peroneus longus dan brevis. Proyeksi maleolus lateralis lebih ke

bawah berbanding maleolus medial(3).

2.Fisiologi

Selama perkembangan janin, pembentukan tulang terjadi dalam dua pola yang

disebut osifikasi intramembran dan osifikasi endokhondral. Istilah tersebut

menggambarkan tempat jaringan dimana pembentukan tulang terjadi yaitu

osifikasi intramembran terbentuk di dalam membran jaringan ikat dan osifikasi

endokhondral terbentuk di dalam tulang rawan. Kedua pola osifikasi awalnya

menghasilkan tulang tenunan yang kemudian direnovasi. Setelah renovasi, tulang

yang dibentuk oleh osifikasi intramembran tidak dapat dibedakan dari tulang yang

dibentuk oleh osifikasi endokhondral(4).

a) Osifikasi intramembran

Diperkirakan pada minggu kelima perkembangan mesenkim embrio akan

terkondensasi di sekitar otak yang sedang berkembang untuk membentuk

membran jaringan ikat dengan orientasi serat kolagen halus secara acak. Osifikasi

8

intramembran dimulai kira-kira pada minggu kedelapan perkembangan dan

selesai sekitar 2 tahun. Banyak tulang tengkorak, bagian dari mandibula (rahang

bawah), dan difisis dari klavikula (tulang selangka) dikembangkan oleh osifikasi

intramembran(4).

Pusat osifikasi adalah lokasi di mana membran osifikasi dimulai. Pusat-pusat

osifikasi memperluas untuk membentuk tulang secara osifikasi membran yang

bertahap. Dengan demikian, pusat-pusat penulangan memiliki tulang tertua dan

ujung-ujungnya memperluas tulang termuda. Ruang membran-tertutup yang lebih

besar diantara tulang tengkorak berkembang yang belum mengeras disebut

fontanel, atau bintik-bintik lembut. Tulang akhirnya tumbuh bersama, dan semua

fontanel biasanya ditutup pada saat bayi berumur 2 tahun (4).

i. Osifikasi intramembran dimulai ketika beberapa sel mesenchymal dalam

membran menjadi sel-sel progenitor osteochondral, yang mengkhususkan

diri untuk menjadi osteoblas. Osteoblas menghasilkan matriks tulang yang

mengelilingi serabut kolagen dari membran jaringan ikat, dan osteoblas

menjadi osteosit. Sebagai hasil dari proses ini, banyak trabekula kecil dari

tulang anyaman terbentuk(4).

ii. Osteoblas Tambahan berkumpul pada permukaan trabekula dan

menghasilkan lebih banyak tulang, sehingga menyebabkan trabekula

menjadi lebih besar dan lebih panjang(4).

iii. Tulang cancellous terbentuk setelah trabekula bergabung bersama-sama,

sehingga menyebabkan jaringan yang menyambungkan antara trabekula

dipisahkan oleh ruang-ruang yang terbentuk. Sel yang berada di dalam

ruang dari tulang cancellous akan membentuk sumsum tulang merah.

Seiring perjalanan perkembangan tulang cancellous, sel-sel yang

mengelilingi tulang yang sedang berkembang akan merubah menjadi

periosteum. Osteoblas dari periosteum mensekresi matriks tulang untuk

membentuk permukaan luar tulang kompakta. Dengan demikian, hasil

akhir dari pembentukan tulang intramembran adalah tulang dengan

permukaan luar tulang kompakta dan pusat-pusat cancellous. Remodeling

9

mengubah anyaman tulang kepada tulang pipih dan berkontribusi terhadap

bentuk akhir dari tulang(4).

b) Osifikasi endokhondral

Pembentukan tulang rawan dimulai kira-kira pada akhir minggu keempat

perkembangan. Osifikasi endokhondral dari beberapa tulang rawan ini dimulai

kira-kira pada minggu kedelapan peerkembangan. Osifikasi endokhondral

beberapa tulang rawan mungkin tidak dimulai sehingga akhir usia 18-20 tahun.

Tulang dasar tengkorak, bagian dari mandibula, epifisis dari klavikula, dan

sebagian besar sistem kerangka yang lain terbentuk melalui proses osifikasi

endokhondral(4).

i. Osifikasi endokhondral dimulai setelah adanya agregasi sel mesenchymal

di daerah pembentukan tulang kedepan hari. Sel-sel mesenchymal menjadi

kondroblas, yang menghasilkan model tulang rawan hialin memiliki

bentuk perkiraan dari tulang yang nantinya akan terbentuk. setelah

kondroblas mulai dikelilingi oleh matriks tulang rawan, kondroblas akan

merubah menjadi kondrosit. Model tulang rawan tersebut akan dikelilingi

oleh perichondrium, kecuali di bagian sendi yang berfungsi untuk

menghubungkan satu tulang dengan tulang yang lain(4).

ii. Ketika pembuluh darah memasuki daerah perichondrium yang

mengelilingimodel tulang rawan, sel progenitor osteochondral dalam

perichondrium akan merubah menjadi osteoblas. Perichondrium akan

menjadi periosteum setelah osteoblas mulai memproduksi tulang.

Osteoblas menghasilkan tulang kompakta pada permukaan model tulang

rawan, membentuk tulang selangka. Dua peristiwa lain yang terjadi pada

saat yang sama semasa tulang selangka membentuk. Pertama, ukuran

model tulang rawan membesar sebagai hasil dari pertumbuhan tulang

rawan interstitial dan appositional. Kedua, kondrosit di tengah model

tulang rawan hipertrofi, atau memperbesar, dan matriks antara sel-sel

membesar menjadi mineralisasi dengan kalsium karbonat. Pada titik ini,

tulang rawan disebut sebagai klasifikasi tulang rawan. Kondrosit di daerah

10

kalsifikasi ini akhirnya mati, meninggalkan lakuna besar dengan dinding

tipis dari kalsifikasi matriks(4).

iii. Pembuluh darah kemudian tumbuh didalam lakuna besar dari tulang rawan

yang terkalsifikasi. Jaringan ikat yang mengelilingi pembuluh darah

membawa osteosblasts dan osteoklas dari periosteum. Osteoblas

menghasilkan tulang pada permukaan tulang rawan yang terkalsifikasi,

membentuk trabekula tulang yang merubah tulang rawan yang

terkalsifikasi dari diaphysis menjadi tulang cancellous.Daerah

pembentukan tulang ini disebut pusat osifikasi primer(4).

iv. Seiring perkembangan tulang terjadi, model tulang rawan terus tumbuh,

lebih banyak perichondrium menjadi periosteum, tulang selangka

mengeras dan selanjutnya bergabung sepanjang diaphysis, dan tulang

rawan tambahan dalam diaphysis akan terkalsifikasi dan berubah menjadi

tulang cancellous. Renovasi merubah anyaman tulang kepada tulang

lamellar dan berkontribusi terhadap bentuk akhir dari tulang. Osteoklas

menghapus tulang dari pusat diaphysis untuk membentuk rongga meduler,

dan sel-sel dalam rongga meduler mengkhususkan diri untuk membentuk

sumsum tulang merah(4).

v. Diafisis di tulang panjang adalah pusat osifikasi primer, dan situs-situs

tambahan osifikasi, yang disebut pusat osifikasi sekunder, muncul dalam

epifisis. Pembentukan tulang yang terjadi di pusat-pusat osifikasi sekunder

adalah sama dengan yang terjadi di pusat-pusat osifikasi primer, tetapi

ruang-ruang di epifisis tidak memperbesar untuk membentuk rongga

medula seperti dalam diaphysis tersebut. Pusat osifikasi primer muncul

selama perkembangan janin awal, sedangkan pusat-pusat osifikasi

sekunder muncul dalam epiphysis proksimal femur, humerus, dan tibia

sekitar 1 bulan sebelum kelahiran. Seorang bayi dianggap cukup umur jika

salah satu dari tiga pusat osifikasi ini dapat dilihat pada radiografi pada

saat kelahiran. Pada umur kira-kira 18-20 tahun, pusat osifikasi sekunder

yang terakhir muncul akan muncul di epiphysis medial klavikula(4).

11

vi. Pertukaran model tulang rawan menjadi tulang akan berterusan sehingga

semua tulang rawan, kecuali tulang rawan dalam plat epifisis dan pada

permukaan artikular, telah ditukarkan menjadi tulang. Plat epifisis yang

ada di seluruh pertumbuhan individu dan tulang rawan artikular yang

merupakan struktur permanen berasal dari model tulang rawan embrio(4).

vii. Pada tulang yang matur, tulang cancellous dan tulang kompakta telah

berkembang sepenuhnya dan plat epifisis telah menjadi garis epifisis.

Satu-satunya tulang rawan yang tinggal adalah tulang rawan artikular di

ujung tulang. Semua perichondrium asli yang dikelilingi model tulang

rawan menjadi periosteum(4).

C. Epidemiologi

Fraktur tibia dan fibula merupakan fraktur tulang panjang yang paling sering

terjadi. Rata-rata insiden dari kasus ini diperkirakan terjadi sekitar 26 fraktur

diaphyseal tibia dalam 100.000 penduduk per tahun. Laki-laki lebih sering

mengalami fraktur ini dibandingkan perempuan, dengan insiden laki-laki yang

sekitar 41 dalam 100.000 penduduk per tahundaninsidenperempuan sekitar 12

dalam 100.000 penduduk per tahun. Usia rata-rata pasien yang mengalami fraktur

shaft tibia adalah 37 tahun, dengan laki-laki yang memiliki usia rata-rata 31 tahun

dan wanita 54 tahun (5). Fraktur yang paling sering dari ekstremitas inferior terjadi

pada diafisis tibialis(6).

D. Tipe-tipe Fraktur

Gambaran Fraktur pada sinar-x dapat digambarkan secara tepat menggunakan

5 istilah:

1. Jenis garis fraktur (Gambar 3)

2. Lokasi garis fraktur

3. Angulasi

4. Displacement (Gambar 4)

5. Closed atau open fraktur

12

Lokasi mungkin terjadi pada caput tulang (kadang-kadang melibatkan permukaan

artikular), leher, atau shaft (proksimal, medial, atau distal ketiga) (7).

Gambar 3 : Jenis garis fraktur(7).

i. Fraktur transversal adalah perpendicular dengan aksis panjang tulang.

ii. Fraktur Oblique adalah fraktur yang garis patahnya membentuk sudut.

iii. Fraktur spiral terjadi akibat adanya mekanisme yang berputar dari salah

satu tulang.

iv. Fraktur kominuta adalah fraktur yang memiliki lebih dari 2 fragmen tulang

yang salin berhubungan.

v. Fraktur segmental yang juga merupakan fraktur segmental (2 perpecahan

yang terpisah pada satu tulang).

vi. Fraktur avulsi disebabkan oleh adanya tendon yang menarik fragmen

tulang.

vii. Pada fraktur impaksi, fragmen tulang terdorong ke satu sisi, sehingga

terjadi perpendekan tulang; fraktur ini mungkin terlihat sebagai kepada

tandensitas fokal yang abnormal dalam trabekula atau penyimpangan

dalam korteks tulang.

viii. Fraktur torus (kelukan dari korteks tulang) dan fraktur greenstick (retakan

hanya pada 1 sisi korteks).

13

14

Gambar 4: Displacement (7).

Distraksi, displacement, angulasi, atau pemendekan (overriding) dapat

terjadi.

i. Distraksi adalah pemisahan dalam sumbu longitudinal.

ii. Displacement adalah sejauh mana ujung fraktur tidak sejajar satu

sama lain; hal ini diukur dalam millimeter atau persentase lebar

tulang.

iii. Angulasi adalah sudut dari fragmen distal diukur dari fragmen

proksimal.

Displacement dan angulasi dapat terjadi di ventral-dorsal plane, lateral-

medial plane, atau keduanya (7).

F. KLASIFIKASI

Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut Salter-

Harris, Polland, Aitken, Weber, Rang, Ogend. Tapi klasifikasi menurut Salter-

Harris yang paling mudah dan praktis serta memenuhi syarat untuk terapi dan

prognosis.8,9

Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi

dalam lima tipe :

1. Tipe I

Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel

pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini meliputi

zona hipertrofi dan zona kalsifikasi. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya

shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang

lebih muda. 8,9

15

Gambar 5: Salter – harris tipe 1 (9)

Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang

lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen

metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut dengan tanda Thurston-Holland.

Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang

menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan

membengkok dan umumnya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum

mengalami robekan pada daerah konveks tetapi begitu sulit kecuali bila reposisi

terlambat harus dilakukan tindakan operasi. 8,9

Fraktur salter haris tipe II Fraktur salter haris tipe II pada distal tibia

Gambar 6 : Salter – Harris tipe 2(9)

2. Tipe III

Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur

mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis

lempeng epifisis. Jenis ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada

epifisis tibia distal. 8,9

16

Fraktur salter haris tipe III Fraktur salter haris tipe III pada distal tibia

Gambar 7 : Salter – Harris tipe 3 (9)

4. Tipe IV

Fraktur tipe IV juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui sendi

memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada

sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri

pada anak-anak. 1(8),13(9)

fraktur salter Haris tipe IV fraktur salter Haris tipe IV distal tibia

Gambar 8 : Salter Harris tipe 4 (9)

5. Tipe V

Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan. Pada

lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi

pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara radiologik tidak

dapat dilihat.

17

Gambar 9 : salter – Harris tipe 5 (5)

G. PENYEMBUHAN TULANG

1. Penyembuhan fraktur sekunder

Penyembuhan fraktur sekunder terjadi pada fraktur akibat adanya pergerakan

dari daerah tulang yang patah. Setelah fraktur, ujung tulang yang patah akan

bergabung dan membentuk pengendapan dengan tulang baru. Hal ini terjadi

melalui beberapa tahap yaitu (10) :

a) Pembentukan hematoma pada ujung-ujung tulang dan jaringan lunak

sekitarnya.

b) Setelah itu, diikuti dengan peradangan akut dan akumulasi makrofag yang

memfagosit hematoma, eksudat inflamasi dan fragmen kecil dari tulang

tanpa adanya suplai darah (terjadi sekitar 5 hari). Fibroblast bermigrasi ke

situs dan diikuti dengan pembentukan jaringan granulasi dan kapiler baru.

c) Pembentukan tulang baru dilakukan oleh osteoblas yang mensekresi

tulang woven (non-lamellar), yang kemudian dengan cepat diatur menjadi

tulang lamellar dan kalsifikasi yang akhirnya membentuk kalus (setelah

sekitar satu minggu).

d) Osteoblas dan osteoklas yang tetap aktif mengakibatkan terjadinya

pematangan dari kalus dan penyatuan ujung dari tulang (setelah sekitar 3

minggu).

e) Pembentukan tulang terjadi terus menerus dan kanal meduler secara

bertahap dibuka kembali melalui kalus (dalam minggu atau bulan).

f) Pada penyembuhan sempurna, tulang memperoleh kembali karakteristik

aslinya. Osteoblas dan osteoklas tidak lagi ditemukan saat tersebut.

18

Gambar 10 : Penyembuhan fraktur; A. cedera menunjukkan panjang,

fraktur oblik dari midshaft femur, B: dalam 2 minggu, beberapa

pembentukan kalus kabur diidentifikasi pada margin fraktur. C: dalam 4

minggu, kalus yang cukup jelas. D: 3 bulan kemudian, terbentuk jembatan

kalus yang padat antara fragmen sepanjang permukaan eksternal(11).

2. Penyembuhan fraktur primer

Penyembuhan ini juga disebut sebagai penyembuhan kontak dimana tidak

terdapat sama sekali pergerakan dari situs fraktur. Dalam penyembuhan kontak,

karena tidak ada gaps, renovasi dari haversian dari situs fraktur dimulai segera.

Pemotongan kerucut dari osteoklas maju ke daerah situs yang patah dan terjadi

resorpsi dalam rongga. Loop kapiler dalam rongga resorpsi disertai dengan

prekursor osteoblas yang melapisi rongga, menjadi osteoblas, dan mulai

memproduksi osteoid. Seterusnya penyembuhan berlangsung dengan renovasi

haversian dari situs yang mengalami fraktur dan mengarah secara bersamaan

untuk persatuan dan rekonstruksi ujung fraktur(12).

3. Faktor-faktor yang menunda penyembuhan fraktur :

19

a) Fragmen jaringan antara ujung-ujung tulang.

Fragmen tulang yang telah mati (sequestrae) dan fragmen jaringan lunak

yang tidak dihancurkan oleh fagositot dapat menunda prosespenyembuhan

dari fraktur(10).

b) Kekurangan suplai darah

Kurangnya suplai darah menyebabkan tertundanya pertumbuhan jaringan

granulasi dan pembuluh darah baru. Hipoksia juga bisa mengurangi

jumlah osteoblas dan meningkatkan jumlah kondrosit yang berkembang

dari sel induk umum. Hal ini dapat menyebabkan terjadi cartilagenous

union pada fraktur, yang menghasilkan perbaikan tetapiperbaikannyayang

lambat. Tempat yang paling rentan terjadi kekurangansuplaidarahadalah

pada leher femur, scapoid dan shaft tibiakarena secarafisiologis suplai

darah yang sampai pada daerah tersebut sangatlah sedikit(10).

c) Alignment ujung tulang yang jelek

Hal ini dapat menyebabkan pembentukan kalus yang besar dan ireguler

dimana menyebabkan penyembuhan fraktur secara perlahan dan sering

menyebabkan cacat permanen(10).

d) Mobilitas lanjutan dari ujung tulang

Gerakan yang terus menerus menyebabkan terbentuknya fibrosis dari

jaringan granulasi diikuti dengan terbentuknya fibrous union dari

fraktur(10).

I. PENANGANAN

Fraktur terbuka adalah salah satu kegawat daruratan dan harus ditangani

dengan cepat serta adekuat untuk mengembalikan tulang dan jaringan lunak yang

telah rusak.(13)

1. Debridemen lokal dan perawatan jaringan lunak

Menyingkirkan semua jaringan yang telah rusak agar nutrisi dasar yang

diperlukan oleh mikroorganisme lainnya dapat disingkirkan. Hal ini dapat

meningkatkan kadar proteksi terhadap penyakit infeksi sebanyak 80%.

Debridemen harus dilakukan sehingga penyembuhan dapat mencapai kedaerah

20

tulang dan daerah vaskularisasi tertentu supaya dapat mengurangi kadar infeksi

jaringan(13).

2. Terapi antibiotik

Antibiotik sistemik merupakan kunci dari konsep terapi Gustilo’s dan telah

dibuktikan bahwa kadar infeksi pada fraktur terbuka dapat dikurangi dengan

pemberian antibiotik tersebut(13).

3. Stabilisasi fraktur

Kebanyakan fraktur stadium II dan stadium III yang tidak stabil memerlukan

tindakan operasi untuk memfiksasi fraktur tersebut. Perawatan dan mobilisasasi

dini tulang penting untuk osteosintesis pada profilaksis tulang atau jaringan lunak.

Pemilihan untuk implantasi harus sesuai, terutama dengan posisi anatomi, jumlah

kerusakan jaringan lunak yang rusak dan derajat kontaminasi(13). Implantasi yang

biasanya digunakan pada fraktur terbuka adalah :(13)

a) Fiksasi eksternal

Applikasi fiksasi eksternal biasanya cepat dilakukan dengan tidak ada

implantasi bahan-bahan di bawah kulit.

b) Nailing intramedular (paku)

Nailing merupakan gold standar untuk terapi pada fraktur shaft, dan bisa

juga digunakan pada fraktur terbuka stadium I-III.

c) Plates

Plates digunakan untuk fraktur terbuka pada lokasi periartikular dan

metafiseal serta pada lengan.

4. Rekonstruksi jaringan lunak

Pada kebanyakan fraktur terbuka, penutupan primer lukapadakulitakan

meningkatkan risiko infeksi yang disebabkan oleh tekanan dari daerah luka dan

vaskularisasi perifer maupun lokal. Selain itu, perawatan jaringan lunak sangat

penting untuk mengelakkan terjadinya komplikasi septik dari kontaminasi

nosokomial. Subtitusi kulit artificial yang modern (epigard) atau system

penutupan vacum (vasoseal) dapat menyembuhkan luka secara adekuat. Fungsi

21

penutupan vacuum (vasoseal) adalah untuk efek additive pada proteksi supaya

dapat melawan kontaminasi sekunder dan efek additive pada pengeringan luka,

yang secara kontinuitas mengontrol situasi pada luka(13).

Penatalaksanaan Fraktur pada Anak

Perbedaan antara penanganan fraktur pada anak-anak dengan orang

dewasa adalah didasari dari adanya ketebalan periosteum pada kasus fraktur

diafisis atau fraktur metafisis. Walaupun prinsip pengobatan fraktur secara umum

dapat digunakan pada anak-anak, tetapi prinsip utama pengobatan pada anak-anak

adalah secara konservatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau traksi

kontinu.8

Tindakan yang dapat dilakukan menurut Salter-Harris antara lain :8

- Salter-Harris I, tindakan konservatif dengan reduksi tertutup mudah

dilakukan oleh karena masih ada perlekatan periostum yang utuh dan baik.

- Salter-Harris II, tindakan konservatif dan dilakukan reposisi tetapi apabila

terlambat maka harus dilakukan tindakan operasi.

- Salter-Harris III, dilakukan tindakan operasi terbuka dan fiksasi interna

dengan menggunakan pin yang halus.

- Salter-Harris IV, dilakukan tindakan operasi terbuka dan fiksasi interna

karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot.

- Salter-Harris V, sulit untuk dilakukan tindakan operasi karena secara

radiologik kelainan tidak dapat dinilai. 9

Metode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam :8

1. Konservatif

Proteksi (tanpa reduksi atau imobilisasi), untuk mencegah trauma lebih

lanjut misalnya dengan memberikan sling (mitela) pada anggota gerak

bawah.

Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi), imobilisasi pada fraktur

dengan bidai eksterna hanya memberikan sedikit imobilisasi, biasanya

mempergunakan plester of Paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai

22

dari plastic atau metal. Diindikasikan pada fraktur yang perlu di pertahankan

posisinya dalam proses penyembuhan.

Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna,

mempergunakan gips. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan

terjadinya fraktur. Penggunaan gips untuk imobilisasi merupakan alat utama

pada tehnik imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis.

Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi, dapat

dilakukan berupa traksi kulit dan traksi tulang.

2. Operatif

Sebelum dilakukan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan perbaikan

semua luka. Apabila pasien mempunyai penyakit penyerta, sebaiknya

dilakukan konsultasi dengan bagian yang terkait untuk persiapan operatif.

Indikasi operasi adalah :2

- Fraktur terbuka

- Fraktur intra-artikuler (Salter-Hariss III dan IV)

- Fraktur dengan luka pada vaskuler

- Fraktur dengan compertment syndrome

- Fraktur dengan posisi abnormal untuk indikasi reduksi tertutup.

Setelah dilakukan operasi, dilakukan perawatan luka dan follow up pasien

sampai 1-2 minggu setelah operasi

K. KOMPLIKASI FRAKTUR

1. Infeksi ( osteomyelitis )

Pada osteomyelitis, mikroba masuk melalui kulit yang rusak, meskipun dapat

pula ditularkan melalui pembuluh darah. Penyembuhan tidak akan terjadi

jikamasih ada infeksi yang masih berlangsung(14).

23

Gambar 11 : A. Infeksi awal pada metaphyseal, terdapat destruksi fokal

yang minimal padadistal medial metaphysic. B. destruksi tulang lanjut jelas

kelihatan pada metaphyseal(14, 15).

2. Non union

Penyembuhan secara non union pada tulang terjadi dalam jangka waktu yang

lama. Pada radiologis kelihatan jalur fraktur yang persisten(14, 15).

Gambar 12 : Non- union pada tibia.

Terdapat Interosseous bone grafting dan surgical wiring. Terdapat sklerosis

sekitar garis fraktur tanpa adanya bridging tulang, 1 tahun setelah

fraktur(14).

3. Malunion

Terjadi proses penyembuhan fraktur yang tidak sesuai dengan posisi

anatomi(14, 15).

24

Gambar 13 : Malunion pada fraktur tibia

dimana telah terjadi penyembuhan tapi terdapat angulasi pada lateral dari

fragmen distal(14).

Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus

seperti fraktur epifisis dan lempeng epifisis antara lain : 1,2

a. Gangguan pertumbuhan tulang

b. Terjadi ketidakseimbangan bentuk tungkai bawah, dengan fraktur

biasa terjadi tulang yang terlalu panjang atau terlalu pendek.

c. Terjadi deformitas bentuk siku

d. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka

atau reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih

hebat dan dapat menyebabkan kerusakan pada epifisis.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Parakrama C, R. TC. mechanical trauma. In: CE S, Ho, MT, editors.

Concise Pathology. 3 ed2006.

2. Mattson PC. Disorders of skeletal function. In: E. GK, Marilyn H, editors.

Pathophysiology : Concept of Altered Health States. 7 ed: Lippincott

Williams & Wilkins; 2004. p. 1350.

3. Omar F, David M. The osteology of the lower limb. In: Osney M, editor.

Anatomy at a Glance: Blackwell Science; 2002. p. 93-4.

4. Seeley, S S, Tate. Skeletal system : Bone and Bone tissue. In: Seeley, S S,

Tate, editors. Anatomy and Physiology. 6 ed2004. p. 181-3.

5. Koval KJZ, Joseph D. Handbook of Fractures, 3rd Edition: Lippincott

Williams & Wilkins; 2006.

6. Jeffrey G Norvell MSTMC. Tibia and Fibula Fracture: WebMD LLC; Jun

11, 2013.

7. James R. Roberts. Fractures: Merck Sharp & Dohme Corp.; October 2007.

8. 1.Rasjad C, prof. MD. PhD. Fraktur Epifisis dalam Pengantar Ilmu Bedah.

Edisi Ketiga. Cetakan Kelima. Yarsif Watampone, Jakarta. 2007. Hal: 6-

13,374

9. William Moore, MD; Chief Editor: Felix S Chew, MD, MBA, EdM.[online]

[cited on march 20,2012] URL:http//www.emedicine.com

10. Ross, Wilson. Healing of Bones. In: Anne W, Allison G, editors. Anatomy

and Physiology in Health and Illness. 9th ed2001. p. 406-8.

26

11. Paul, Juhl's. Healing of Fractures. In: H. JJ, B. CA, E. KJ, W. PL, editors.

Essential of radiologic Imaging 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins;

1998.

12. D. NC, M. ND. Primary Fracture Healing. In: D> NC, editor. Textbook of

Small Animal Orthopedics J.B. Lippincott 1985.

13. Th. N, S. BG, M. W. open fractures and infection. Acta Chirurgiae

Orthopaedicae et Traumatologiae. 2006;73:301-12.

14. David S, J.A. RP, P.R. JJ, W. WR, L. AP, Peter W, et al. Periosteal

Reaction; bone and joint infection & Skeletal Trauma ; General

Consideration. In: W.R. YJ, editor. Textbook of Radiology and Imaging.

2. 7th ed: Churchill Livingstone; 2003. p. 1155 & 371-377.

15. A. LD, ANdrew R. Musculoskeletal System. In: A. LD, ANdrew R,

editors. Imaging for Students. 2nd ed2001. p. 166

27