Fraktur Femur Anak

Embed Size (px)

Text of Fraktur Femur Anak

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    1/40

    ANATOMI FEMUR

    Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan

    trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan

    berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat

    caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan

    ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang

    ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

    Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah,

    belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit

    lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena

    dapat dirubah oleh penyakit.

    Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang.

    Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    2/40

    crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat

    tuberculum quadratum.

    Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan

    bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung,

    linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut

    ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada

    condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris

    lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat

    tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang

    melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan

    posteriornya, disebut fascia poplitea.

    Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian

    posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus

    dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk

    articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis.

    Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

    Otot-otot femur terdiri dari 3 kelompok

    1. Kelompok anterior (ekstensor)

    - m. rectus femoris

    - m. vastus lateralis

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    3/40

    - m. vastus medialis

    - m. vastus intermedius genu

    - m. sartorius

    2. Kelompok medial (adduktor)

    - m. pectineus

    - m. gracilis

    - m. adductor longus

    - m. adductor brevis

    - m. adductor magnus

    3. Kelompok posterior (fleksor)

    - m. biscep femoris

    - m. semitendinosus

    - m. semimembranosus

    - m. psoas major

    - m. iliacus

    - m. tensor fascia lata

    Perdarahan ruang Fascia Anterior Paha

    Arteria femoralis

    Arteri femoralis sampai di tungkai atas dengan berjalan di belakang ligamentum

    inguinale, sebagai lanjutan dari A. Iliaca externa. Disini, arteria terletak di pertengahan

    antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. A. Femoralis merupakan

    pembuluh nadi utama untuk membrum inferius. Arteria ini berjalan ke bawah hampir

    vertical ke arah tuberculum adductor magnus (hiatus adductorius) dengan memasuki

    spatium poplitea sebagai A. Poplitea.

    Cabang-cabang:

    A. Circumflexa ilium superficialis

    A. Epigastrica superficialis

    A. Pudenda externa superficialis)

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    4/40

    A. Pudenda externa

    A. Profunda femoris adalah sebuah cabang besar dan penting yang muncul dari

    sisi lateral A. Femoralis kira-kira 1,5 inchi (4 cm) di bawah ligamentum

    inguinale. Arteria ini berjalan ke medial di belakang A. Femoralis dan masuk ke

    dalam ruang medial fascia tungkai bawah. Arteria ini berakhir sebagai A.

    Perforans IV. Pada pangkalnya, arteria ini mempercabangkan A. Circumflexa

    femoris medialis dan A. Circumflexa femoris lateralis dan dalam perjalanannya

    mempercabangkan 3 buah aa. Perforantes..

    A. Genicularis descendens adalah cabang kecil yang dipercabangkan dari A.

    Femoralis dekat ujung akhirnya. Arteria ini membantu mendarahi articulatio

    genu.

    Vena Femoralis

    Vena femoralis masuk tungkai atas dengan berjalan melalui hiatus m. Di adductor

    magnus sebagai lanjutan dari vena poplitea. Vena ini berjalan ke atas melalui tungkai

    atas, awalnya di sisi lateral a. Femoralis, kemudian di sebelah posterior, dan akhirnya di

    sisi medialnya. Pembuluh ini meninggalkan tungkai atas pada ruang intermedia dari

    vagina femoralis dan berjalan di belakang ligamentum inguinale untuk berlanjut sebagai

    v. Iliaca externa.

    Cabang-cabang vena femoralis adalah vena saphena magna, dan venae yang bersesuaian

    cabang-cabang a. Femoralis. Vena circumflexa ilim superficialis, vena epigastrica

    superficialis, dan vv. Pudendae externae bermuara ke vena saphena magna.

    Nodi lymphoidei di ruang fascia anterior tungkai atas

    Nodi lymphoidei inguinales profundi jumlahnya bervariasi, tetapi biasanya berjumlah 3

    buah, terletak disepanjang sisi medial bagian terminal vena femoralis, dan yang paling

    atas biasanya terletak di canalis femoralis. Kelenjar-kelenjar ini menerima cairan limfe

    dari nodi inguinales superficiales melalui pembuluh-pembuluh limfe yang berjalan

    melalui fascia cribriformis pada hiatus saphenus. Nodi ini juga menerima cairan limfe

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    5/40

    dari struktur-struktur dalam dari membrum inferius yang berjalan ke atas di dalam

    pembuluh limfe yang berjalan bersama arteria, bebrapa melalui nodi poplitei. Pembuluh

    limfe eferen dari nodi inguinales profundi berjalan ke atas ke dalam rongga abdomen

    melalui canalis femoralis dan bermuara ke nodi iliaci externi.

    Persyarafan ruang fascia anterior tungkai atas

    Nervus Femoralis

    n. femoralis merupakan cabang terbesar dari plexus lumbalis (L2,3,4). Saraf ini keluar

    dari pinggir lateral m. Psoas di dalam abdomen dan berjalan ke bawah di dalam celah

    antara m. Psoas dan m. Iliacus. Saraf ini terletak di belakang fascia iliaca dan memasuki

    tungkai atas di lateral a. Femoralis dan vagina femoralis, di belakang ligamentum

    inguinale 1,5 inchi (4cm) distal dari ligamentum inguinale, saraf ini berakhir dengan

    bercabang 2 dalam divisi anterior dan divisi posterior n. Femoralis mempersyarafi

    seluruh otot di ruang anterior tungkai atas. N. Femoralis tidak berada di dalam selubung

    femoralis saat memasuki tungkai atas.

    Cabang-cabang:

    Divisi anterior memberikan 2 cabang kulit dan 2 cabang otot. Cabang kulit yaitu

    n. Cutaneus femoris medialis dan n. Cutaneus femoris intermedius yang masing-

    masing mempersyarafi kulit permukaan medial dan anterior tungkai atas. Cabang-

    cabang otot mempersyarafi m. Sartorius dan m.pectineus.

    Divisi posterior memberikan 1 cabang kulit n. Saphenus dan cabang-cabang ke

    otot ke m. Quadriceps femoris. N. Saphenus berjalan bersama a. femoralis masuk

    ke dalam canalis adductori hunteri menuju fossa poplitea, untuk sisi medial

    tungkai atas, tungkai bawah, dan kaki.

    Ramus muscularis ke m. Rectus femoris juga mempersyarafi articulatio coxae;

    cabang-cabang untuk ketiga mm. Vasti juga mempersyarafi articulatio genu.

    Trigonum Femorale

    Adalah sebuah cekungan berbentuk segitiga yang terdapat pada bagian atas aspek medial

    tungkai atas tepat di bawah ligamentum inguinale. Trigonum ini dibatasi di atas oleh

    ligamentum inguinale, lateral:m. Sartorius, medial: pinggir medial m. Adductor longus.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    6/40

    Dasarnya berbentuk alur dan dibentuk dari lateral ke medial oleh m. Iliopsoas, m.

    Pectineus, m. Adductor longus. Atapnya dibentuk oleh kulit dan fasciae dari tungkai atas.

    Trigonum femorale berisi bagian terminal n. Femoralis dan cabang-cabangnya, vagina

    femoralis, a, femoralis, beserta cabang-cabangnya, v. Femoralis beserta cabang-

    cabangnya, dan nodi lymphoidei inguinales profundi.

    Persyarafan ruang posterior tungkai atas

    Nervus Ischiadicus

    n. ishiadicus, sebuah cabang terbesar dari plexus sacralis (L4,5 dan S1-3), merupakan

    saraf paling tebal dan panjang dari tubuh. Saraf ini di posterior tertutup oleh pinggir

    M.biceps femoris dan m. Semimebranosus. Saraf ini terletak pada aspek posterior ,.

    Adductor magnus. Pada sepertiga bagian bawah tungkai atas saraf ini berakhir dengan

    bercabang menjadi 2: n. Tibialis dan n. Peroneus communis. Mempersarafi seluruh

    tungkai atas dan bawah kecuali bagian anterior dan medial tungkai atas.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    7/40

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    8/40

    HISTOLOGI & BIOKIMIA TULANG

    Tulang merupakan jaringan tubuh yang paling keras. Fungsinya sebagai kerangka

    utama, penunjang otot, pelindung organ vital seperti otak, tempat sum sum tulang, dan

    tempat penyimpanan Ca, fosfor dan ion lainnya. Pertukaran nutrien dan O2 dan metabolit

    antara sel dan kapiler darah terjadi melalui kanalikuli (saluran kecil yang menembus

    matriks) karena tidak bisa difusi matriks. Dengan kanalikuli osteosit dapat berhubungan

    satu sama lainnya dengan permukaan dalam dan luar tulang dan dengan pembuluh darah

    yang melintasi matriks.

    Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri dari sel dan matriks . Sel

    adalah osteoblas, osteosit dengan osteoklas di luarnya. Matriks anorganik(60-70%)

    membantu pengerasan dan pengendapan) unsurnya adalah Ca fosfat (85%), Ca karbonat

    (10%), sedikit Ca fluorida dan Mg fluorida. Sedangkan organik (30-40% materi mirip

    tulang rawan) mengandung serat kolagen dan substansia dasar.

    Sel tulang : Osteoprogenitor berasal dari mesenkim, mempunyai kemampuan

    berkembang menjadi osteoblas dan kemudian osteosit. Osteoblas terletak di permukaan

    tulang, mensintesa komponen organik matriks tulang dan mengendapkan komponen

    anorganik. Osteosit berasal dari osteoblas. Tonjolan sitoplasma osteosit terletak dalam

    kanalikuli yang memancar keluar dari lakuna. Tonjolan tersebut saling berhubungan satu

    sama lain melalui gap junction sehingga nutrien dapat sampai ke sel sel tulang tersebut.

    Osteosit mempertahanka matriks tulang terus menerus. Bila osteosit mati maka akan

    terjadi resorbsi matriks oleh osteoklas. Osteoklas adalah sel yang besar dapat bergerak.

    Osteoklas mensekresi asam kolagenase dan enzim proteolitik lainnya yang menyerang

    matriks tulang sehingga dilepaskan substansi yang berkalsium, jadi berfungsi meresorbsi

    dan memberi bentuk pada tulang.

    Matriks tulang : Unsur anorganik matriks 50% dari berat matriks. Yang banyak

    adalah kalsium dan fosfor terdapat sedikit bikarbonat, sitrat, magnesium, kalium dan

    natrium. Ca dan P membentuk kristal hidroksiapatit {Ca10(PO4)6(CH2)}. Unsur organik

    adalah kolagen tipe 1 dan substantia dasar yang amorf yaitu glikosaminoglikan (ikatan

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    9/40

    protein-polisakarida) dan glikoprotein. Glikosaminoglikan tulang adalah kondroitin sulfat

    dan keratan sulfat.

    Gabungan hidroksiapatit dengan serat kolagen menjadikan tulang keras dan kuat,

    bila tulang dihilangkan unsur kalsiumnya maka sifatnya akan lentur seperti tendo dan bila

    bagian organiknya (terutama serat kolagen) diangkat maka sifat tulang mudah pecah dan

    hancur.Tulang primer adalah jaringan tulang pertama yang muncul pada perkembangan

    embrio, pada penyembuhan fraktur dan proses reparasi lainnya. Tulang primer bersifat

    sementara dan akan digantikan tulang sekunder kecuali pada sutura tulang pipih kepala,

    soket gigi dan insersi beberapa tendon. Tanda khasnya serat kolagen yang halus seperti

    anyaman yang tidak teratur dan kadar mineral lebih sedikit tapi osteosit lebih banyak dari

    tulang sekunder.

    Tulang sekunder terdapat pada keadaan dewasa. Tanda khasnya serat kolagen

    tersusun membentuk lamel lamel sejajar satu sama lain atau konsentris mengelilingi

    pembuluh darah. Lamel yang mengelilingi sebuah saluran(saluran havers) dan saluran

    tersebut berisi pembuluh darah, serat saraf dan jaringan ikat jarang disebut sistem havers

    atau osteon. Saluran havers berhubungan dengan rongga sum sum tulang, endosteum,

    periosteum dan berhubungan satu dengan lainnya melalui saluran volkman yang

    melintang atau serong.

    Secara makroskopik dibedakan 2 macam tulang yaitu tulang kompakta dan

    tulang spongiosa. Kompakta terlihat padat tanpa rongga. Spongiosa terlihat banyak

    rongga yang saling berhubungan. Secara mikroskopis kedua tulang ini mempunyai

    struktur histologis yang sama. Pada tulang panjang ujung tulang yang bulat (epifisis)

    terdiri dari tulang spongiosa yang diliputi selapis tipis tulang kompakta. Celah celah

    tulang spongiosa ini berhubungan langsung dengan rongga sum sumtulang diafisis.

    Bagian yang berbentuk batang (diafisis) hampir semua terdiri dari tulang kompakta

    dengan hanya sedikit tulang spongiosa di permukaan dalamnya.

    Periosteum terdiri atas dua lapis yang tidak berbatas jelas. Lapisan luar terdiri dari

    serat kolagen dan fibroblas serta pembuluh darah. Serat kolagen ini menembus matriks

    mengikat periosteum ke tlang disebut serat sharpey. Lapisan dalanm terdiri dari sel sel

    osteoprogenitor dengan jaringan ikat yang lebih longgar.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    10/40

    Endosteum terdiri dari sel sel osteoprogenitor dan sedikit sekali jaringan ikat, jadi

    lebih tipis dari periosteum. Fungsi utama peri dan endosteum adalah memberi nutrisi

    jaringan tulang dan sumber pengadaan terus menerus osteoblas baru untuk reparasi dan

    pertumbuhan tulang.

    METABOLISME KALSIUM PADA TULANG

    Terdapat 3 hormon yang mengatur konsentrasi plasma kalsium yaitu hormon

    paratiroid (PTH), kalsitonin, dan vit D. HPT sekresinya langaung ditingkatkan oleh

    penurunan kalsium darah, bekerja pada tulang, ginjal, dan usus. Pada tulang jangka

    pendek menignkatkan perpindahan kalsium dari cairan tulang ke dalam plasma, dan

    jangka panjang meningkatkan kerja osteoklas untuk melarutkan tulang. Reabsorpsi

    kalsium ditingkatkan dan ekskresinya diturunkan, sebaliknya ekskresi phosfat

    ditingkatkan. HPT juga meningkatkan pengaktifan vit D sehingga kadarnya meningkat

    dan menaikkan absorpsi kalsium di usus.

    Kalsitonin yang dihasilkan sel c parafolikuler tiroid melalui feedback negatif me

    respons terhadap peningkatan kadar kalsium plasma, jika berlebihan maka kalsitonin

    akan menurunkan kadar kalsium dengan menghambat aktifitas osteoklas, dan

    meningkatkan kerja osteoblas untuk mendeposit kalsium kedalam tulang sehingga kadar

    kalsium plasma menurun.

    PEMBENTUKAN TULANG

    Terdapat dua cara pembentukan tulang yaitu osifikasi intramembranosa dan

    osifikasi intrakartilaginosa.

    1. Osifikasi Intramembranosa (Desmal)

    Osifikasi ini membentuk tulang pipih yaitu tulang tengkorak frontal, parietal, temporal,

    mandibula, maksila, dan tulang pendek. Pada osifikasi desmal langsung terbentuk matriks

    tulang yang disekresi oleh osteoblas.

    Sel mesenkim sel osteoprogenitor (osteogenik) osteoblas membentuk matriks

    Osteoid (blm mengapur) kalsifikasi keras

    2. Osifikasi Intrakartilaginosa (kondral)

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    11/40

    Pada osifikasi ini terjadi pengendapan matriks tulang pada matriks tulang rawan yang

    sudah ada. Osifikasi ini membentuk tulang pendek dan panjang. Pembentukan tulang

    panjang dimulai dengan penulangan perikondral (proses sama dengan osifikasi

    intramembranosa dari sel mesenkim) dalam perikondrium yang mengelilingi diafisis. Sel

    osteogenik di perikondrium berubah menjadi osteoblas yang membentuk tulang, maka

    terbentuk tulang silinder yang disebut cincin atau kerah tulang. Didalam kerah tulang ini

    kondrosit mulai berproliferasi. Saat penulangan perikondral selesai, dimulai penulangan

    endokondral (memanjangkan tulang) pada tulang rawan di pusat diafisis.

    Kondrosit di tulang rawan hialin proliferasi maturasi hipertrofi kalsifikasi &

    degenerasi osifikasi.

    6 Zona pada lempeng epifisis :

    1. Zona istirahat (tulang rawan hialin + kondrosit)

    2. Zona proliferasi (Kondrosit bermitosis cepat, sel sel berbentuk gepeng)

    3. Zona Maturasi terdiri dari sel berbentuk lonjong

    4. Zona hipertrofi terdiri dari sel kubis

    5. Zona kalsifikasi (pengapuran, sel sel mati bersamaan dengan pengendapan

    hidroksiapatit, terjadi pengapuran di matriks sel tulang rawan)

    6. Zona osifikasi

    Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise terus-menerusmembelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise,

    dengan demikian tebal cakram epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang.

    Pada pertumbuhan diameter(lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum

    dihancurkan oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang

    bersamaan osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah

    permukaan (proses remodelling, anak yang tumbuh terjadi balance positif dan orang

    dewasa balans negatif).

    Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis

    mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi

    batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara

    deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodelingtulang

    berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    12/40

    keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi

    keseimbangan yang negative.Remodelingjuga terjadi setelah penyembuhan suatu

    fraktur.

    OSSIFIKASI FEMUR

    _Pada usia 10 bulan dalam kandungan pusat ossifikasi terdapat di epihysis distalis (sign

    of maturity)

    _Pusat ossifikasi pada umur 1 tahun terdapat pada Caput femoris

    _Pusat ossifikasi pada umur 3 tahun terdapat pada Trochanter mayor

    _Pusat ossifikasi pada umur 11-12 tahun terdapat pada Trochanter minor

    _Epiphysis proximalis bersatu lebih dini (17-19 tahun) daripada epiphysis distalis (19-20

    tahun)

    DEFINISI FRAKTUR :

    Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis,

    baik yang bersifat total maupun parsial.

    EPIDEMIOLOGI

    Untuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada

    fraktur collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan

    usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang

    dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi) sedangkan

    pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur

    batang femur, fraktur supracondyler, fraktur intercondyler, fraktur condyler femur banyak

    terjadi pada penderita laki laki dewasa karena kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian.

    Sedangkan fraktur batang femur pada anak terjadi karena jatuh waktu bermain dirumah

    atau disekolah.

    Pada anak anak, fraktur leher femur dan intertrokanter merupakan cedera yang

    paling sering terjadi. Ratliff mengulas kembali 71kasus fraktur leher femur pada pasien -pasien

    berusia di bawah 17 tahun.Insidensi tertinggi cedera tampak pada rentang usia 11 13 tahun.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    13/40

    KLASIFIKASI FRAKTUR PADA ANAK :

    A. Klasifikasi radiologist

    Fraktur buckle atau torus

    Tulang melengkung

    Fraktur green stick

    Fraktur total

    B. Klasifikasi anatomis

    Fraktur epifisis

    Fraktur lempeng epifisis

    Fraktur metafisis

    Fraktur diafisis

    C. Klasifikasi etiologi

    Traumatik (karena trauma yang tiba tiba)

    Patologis (Karena kelemahan tulang akibat kelainan patologis contoh

    osteoporosis)

    Stres ( Karena adanya trauma ringan yang terus menerus pada suatu tempat

    tertentu)

    D. Klasifikasi klinis

    Fraktur tertutup (simple fracture) Adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai

    hubungan dengan dunialuar.

    Fraktur terbuka (compound fracture)Adalah fraktur yang mempunyai hubungandengan dunia luar melaluilika pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from

    within (daridalam) atau from without (dari luar)

    Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)Adalah fraktur yang disertai

    dengan komplikasi, misalnya malunion,delayed union, nonunion, infeksi tulang.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    14/40

    E. fraktur khusus pada anak

    Fraktur akibat trauma kelahiran`

    Fraktur child abuse

    PROSES TERJADINYA FRAKTUR

    Untuk mengetahui mengapa tulang itu fraktur, kita harus mengetahui keadaan

    fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan patah tulang. Kebanyakan

    fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama membengkok,

    memutar dan tarikan.

    Trauma dapat bersifat langsung dan tidak langsung. Tarauma langusng mengenai

    daerah yang fraktur dan biasanya jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma tidak

    langsung mengenai daerah yang jauh dari lokasi trauma, misal jatuh dengan tangan

    ekstensi dapat fraktur klavikula. Biasanya jaringan lunak tidak mengalami kerusakan.

    2 faktor yangmempengaruhi terjadinya fraktur yaitu faktor ekstrinsik yang

    meliputi kecepatan, durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), dan

    intrinsik yang meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, dan

    kekuatan tulang.

    PATOFISIOLOGI

    Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika

    patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan

    jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan

    jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi

    tulang dibawah periosteum dan jaringan tulang yang mengitari fraktur. Terjadinya respon

    inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dariplasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses

    penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal

    penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan

    dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan

    lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    15/40

    Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler,

    kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein

    plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema

    yang terbentuk akan menekan ujung syaraf dan bisa memberikan rasa nyeri.

    Nyeri yang terjadi adalah nyeri akut. Nyeri nya bersifat terlokalisir, tajam, dalam

    waktu kurang dari 3 bulan. Nyeri terjadi karena stimulus yang dibawa oleh serabut saraf

    nociceptive yang timbul akibat adanya kerusakan jaringan oleh karena suatu trauma atau

    cedera. Stimulus pada nociceptor merambat pada serabut A delta dan C bersinaps

    di cornu medula spinalis menuju thalamus.

    Proyeksi dari thalamus ke gyrus post central persepsi nyeri

    Proyeksi dari thalamus ke lobus frontalis dan system limbic intepretasi

    nyeri

    Proyeksi ke lobus temporal memori nyeri

    Proyeksi ke hypotalamus respon otonom seperti peningkatan denyut

    jantung

    PEMBAGIAN FRAKTUR

    Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan

    dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka.

    Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan

    apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang

    fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari

    luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk

    mengalami kontaminasi dan infeksi.

    Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas

    : complete, dimanatulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta incomplete (parsial).

    Fraktur parsial terbagi lagi menjadi:

    1. Fissure/Crack/Hairline: tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat,

    biasa terjadi pada tulang pipih

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    16/40

    2. Greenstick Fracture: biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna,

    clavicula, dan costae

    3. Buckle Fracture: fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam

    Berdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi :

    1. Transversal: garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu

    tulang)

    2. Oblik: garis patah tulang melintang sumbu tulang (100o dari sumbu

    tulang)

    3. Longitudinal: garis patah mengikuti sumbu tulang

    4. Spiral: garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih

    5. Comminuted: terdapat 2 atau lebih garis fraktur

    Jenis-jenis fraktur

    Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:

    1. Undisplace: fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya

    2. Displace: fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:

    - Shifted Sideways: menggeser ke samping tapi dekat

    - Angulated: membentuk sudut tertentu

    - Rotated: memutar

    - Distracted: saling menjauh karena ada interposisi

    - Overriding: garis fraktur tumpang tindih

    - Impacted: satu fragmen masuk ke fragmen yang lain

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    17/40

    QuickTime and aTIFF (Uncompressed) decom pressor

    are needed to see this picture.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    18/40

    MANIFESTASI KLINIS

    1. Deformitas

    Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya

    perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :

    a. Rotasi pemendekan tulang.

    b. Penekanan tulang.

    2. Bengkak : Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam

    jaringan yang berdekatan dengan fraktur.

    3. Echimosis dari perdarahan Subculaneous.

    4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur.

    5. Tenderness / keempukan.

    6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan

    kerusakan struktur didaerah yang berdekatan.

    7. Kehilangan sensasi ( mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya syaraf/perdarahan ).

    8. Pergerakan abnormal.

    9. Dari hilangnya darah.

    10. Krepitasi

    11. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui

    keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi).

    DIAGNOSIS FRAKTUR

    Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x

    pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila

    berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur

    sampai terbukti lain.

    Anamnesis : Pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan

    bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan. Penderita biasanya datang karena adanya

    nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak,

    krepitasi, atau dateang dengan gejala lain.

    Skema Pengambilan riwayat penderita

    RIWAYAT PENDERITA

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    19/40

    Identitas

    Nama

    Umur

    Jenis kelamin

    Pekerjaan

    Alamat

    Tanggal pemeriksaanKeluhan Utama

    Riwayat penyakit sekarang

    Riwayat penyakit lainnyaRiwayat sebelum sakit

    Riwayat penyakit terdahulu

    Riwayat trauma

    Riwayat pengobatan

    Riwayat operasi

    Riwayat sistem tubuh lainnyaRiwayat keluarga

    Latar belakang sosial dan pekerjaan

    Pemeriksaan fisik:

    - Look : Bandingkan dengan bagian yang sehat. Perhatikan posisi anggota gerak dan

    keadaan umum penderita secara keseluruhan. Ekspresi wajah karena nyeri, adanya tanda

    anemia karena perdarahan. Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang

    abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting

    adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan

    fraktur, cedera terbuka

    - Feel : Lalukan secara hati hati karena pasien merasa nyeri. Terdapat nyeri tekan

    setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi

    dan untuk menguji sensasi. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma (capillary

    filling), warna kulit bagian distal trauma, temperatur kulit. Cedera pembuluh darah adalah

    keadaan darurat yang memerlukan pembedahan. Pengukuran terutama tungkai bawah

    untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.

    - Kekuatan otot

    Grade 0 :Tidak ditemukan kontraksi otot

    Grade 1 :Kontraksi otot terjadi hanya berupa perubahan tonus yang

    diketahui dengan palpasi, tidak bisa gerakkan sendi

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    20/40

    Grade 2 : Otot bisa gerakkan sendi tapi tidak dapat melawan gravitasi

    Grade 3 : Otot bisa melawan gravitasi tapi tidak kuat oleh tahanan yang

    diberikan oleh pemeriksa

    Grade 4 : Kekuatan otot bisa melawan tahanan ringan Grade 5 : kekuatan otot bisa melawan tahanan berat / normal

    - Movement : Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk

    menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera.

    Pergerakan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami

    trauma. Pada penderita fraktur uji gerak akan menyebabkan nyeri hebat sehingga tidak

    boleh dilakukan secara kasar yang dapat juga menyebabkan kerusakan jaringan lunak

    pemb darah dan saraf.

    Pemeriksaan penunjang :

    Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu

    dilakukan pemeriksaan penunjang.

    a. Pemeriksaan rontgen: Dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan

    lateral Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur. Pemeriksaan ini juga

    berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang.

    Pada pemeriksaan roentgen gunakan prinsip 2 (rule of 2) yaitu:

    dua posisi proyeksi (minimal AP dan lateral)

    2 sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan diatas sendi

    yang mengalami fraktur

    2 anggota gerak

    2 trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada 2 daerah tulang.

    Misal: fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan

    tulang belakang

    2 kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto pertama

    biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari

    kemudian.

    b. Scan tulang, tomogram, CT-scan/ MRI: Memperlihatkan fraktur dan

    mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    21/40

    c. Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau

    menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma

    multipel), Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.

    PENATALAKSANAAN FRAKTUR MENGACU KE 4 TUJUAN

    1. Mengurangi rasa nyeri, Trauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri

    yanghebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat

    penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk,

    maupun memasang gips.

    2. Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu,

    fiksasi eksternal, fiksasi internal,sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan

    untuk fiksasi yangbersifat sementara saja.

    3. Membuat tulang kembali menyatu. Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam

    waktu 4 minggu dan akanmenyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan.

    4. Mengembalikan fungsi seperti semula. Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama

    dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi.Maka untuk mencegah hal

    tersebut diperlukan upaya mobilisasi

    PRINSIP DAN METODE PENGOBATAN FRAKTUR

    Penatalaksanaan awal

    Sebelum dilakukan pengobatan definitif pada suatu fraktur, diperlukan:

    Pertolongan pertama

    Pada penderita dengan fraktur penting untuk membersihkan jalan napas, menutup

    luka dengan verban bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang

    terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut

    dengan ambulans.

    Penilaian klinis

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    22/40

    Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka

    itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma

    alat alat dalam yang lain.

    Resusitasi

    Kebanyakan penderita dengan fraktur multipel tiba di RS dengan syok, sehingga

    diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa

    pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat anti nyeri.

    Prinsip umum pengobatan fraktur

    Ada 6 prinsip umum pengobatan fraktur:

    1. Jangan membuat keadaan lebih jelek

    Beberapa komplikasi fraktur akibat trauma disebabkan karena pengobatan yang disebut

    iatrogenik.

    2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat

    Dengan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita dapat menentukan prognosis

    trauma yang dialami sehingga dapat dipilih metode pengobatan yang tepat.

    3. Pengobatan dengan tujuan khusus :

    Menghilangkan nyeri

    Memperoleh posisi yang baik dari fragmen

    Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang

    Mengembalikan fungsi secara optimal

    4. Mengingat hukum hukum penyembuhan secara alami

    5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan

    6. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual

    PRINSIP PENGOBATAN 4R

    1. Recognition ; diagnosis dan penilaian fraktur

    Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis,

    pemeriksaan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan diperhatikan :

    Lokalisasi fraktur

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    23/40

    Bentuk fraktur

    Menentukan teknik yang sesuai dengan pengobatan

    Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

    2. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu

    Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima.

    Diperlukan reduksi untuk sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan

    mencvegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis di

    kemudian hari. Restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.

    Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada

    kesejajarannya dan posisi anatomis normal.

    Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi

    anatomik normalnya. Alignment dan aposisi yang sempurna

    Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi

    terbuka. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang

    mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera

    mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi

    karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi

    semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

    3. Retention; imobilisasi fraktur

    Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan

    dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.

    Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi

    penyembuhan. Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat eksternal

    (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat

    internal (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll)

    4. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    24/40

    Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang

    sakit.

    Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan

    reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau

    status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan

    pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan

    aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi.

    Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.

    Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur

    Prinsip dasar terapi fraktur pada anak adalah konservatif karena proses

    remodeling terjadi cepat, angulasi kecil bias terkoreksi, tumbuh memanjang terjadi lebih

    cepat, imobilisasi lebih tingkat, jarang terjadi kaku sendi atau atrofi otot.

    Indikasi operasi: bila konservatif gagal

    Plastic deformity: closed reduction + imobilisasi dengan long cast 2-3 minggu

    Buckle: imobilisasi dengan cast 2-3 minggu

    Green fricle: closed reduction + long cast baik dengan atau tanpa refrakturasi,

    imobilisasi 2-3 minggu

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    25/40

    Complete: closed reduction + cast, imobilisasi 3-5 minggu

    PENYEMBUHAN FRAKTUR

    Jika satu tulang sudah patah, jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteum terpisah

    dari tulang, dan terjadi perdarahan cukup berat. Bekuan darah yang terbentuk pada daerah

    tersebut akan membentuk jaringan granulasi didalamnya dengan sel sel pembentuk tulang

    primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan

    mensekresi fosfat, yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus)

    disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan

    kalus dari fragmen satunya dan menyatu.

    Penyatuan dari kedua fragmen terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh

    osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Kalus tulang

    akan mengalami remodelling untuk mengambil bentuk tulang yang utuh seperti bentuk

    osteoblas tulang baru, dan osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak dan tulang

    sementara.

    PROSES PENYEMBUHAN TULANG

    Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan

    kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.

    1. Hematoma.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    26/40

    Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh drah kecil yang melewati

    kanalikuli sistem havers akan robek dan akan membentuk hematoma pada kedua sisi

    fraktur. Hematoma yang besar akan diliputi oleh periosteum, periosteum akan terdorong

    dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga darah bisa

    ekstravasasi ke jaringan lunak.

    Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya

    pembengkakan dan nyeri.. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel

    darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi,

    pembengkakan dan nyeri.

    2. Proliferasi Sel.

    Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur. Sel sel osteogenik

    berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah

    endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

    Tahap awal penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah sel osteogenik yang

    memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik. Beberapa minggu setelah

    fraktur kalus akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada

    pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga masih radiolusent.

    3. Tahap Pembentukan Kalus.

    Setelah pembentukan jaringan seluler, sel dasar yang berasal dari osteoblas

    diduduki matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida garam garam kalsium

    membentuk suatu tulang imatur. Bentuk tulang ini disebut woven bone. Pada

    pemeriksaan radiologis kalus atau woven bone sudah terlihat dan indikasi radiologik

    pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

    4. Tahap Penulangan Kalus (konsolidasi).

    Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan diubah menjadi

    tulang oleh osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorbsi

    secara bertahap. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar bersatu dan keras.

    5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling).

    Bilamana union telah lengkap, perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik unutk

    mengambil jaringan mati dan tetap terjadi proses osteoblasik pada tulang dan kalus

    eksterna secara perlahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    27/40

    kompak berisi sistem havers dan kalus interna akan mengalami peronggaan untuk

    membentuk ruang sumsum.

    Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun tahun

    tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus

    yang melibatkan tulang kompak dan kanselus stres fungsional pada tulang. Tulang

    kanselus mengalami penyembuhan dan remodelinglebih cepat daripada tulang kortikal

    kompak, khususnya pada titik kontak langsung.

    PENYEBAB NON UNION DAN DELAYED UNION

    Non union : fraktur yang tidak sembuh antara 6-8 bulan, dan tidak didapatkan konsolidasi

    sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu)

    Delayed union : Fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 bulan untuk

    ekstremitas atas dan 5 bulan untuk ekstremitas bawah.

    1. Vaskularisasi yang kurang pada ujung ujung fragmen

    2. Reduksi yang tidak adekuat

    3. Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen

    4. Waktu imobilisasi yang tidak cukup.

    5. Infeksi

    6. Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan

    7. Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen

    8. Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen

    9. Destruksi tulang misalnya karena tumor atau osteomielitis

    10. Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fr. Intrakapsuler)

    11. Kerusakan periosteum yang hebat waktu terjadi fraktur atau operasi

    12. Fiksasi interna yang tidak sempurna

    13. Delayed union yang tidak diobati

    14. Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak melakukan pengobatan

    15. Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara

    kedua fragmen.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    28/40

    PERBEDAAN FRAKTUR PADA ANAK

    Gambaran umum : Fraktur pada anak anak berbeda dengan dewasa, karena adanya

    perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang.

    Perbedaan anatomi

    Anatomi tulang pada anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan

    pertumbuhan. Periosteum yang tebal dan kuat dan menghasilkan kalus yang cepat dan

    lebih besar daripada orang dewasa.

    Perbedaan Biomekanik

    1. Biomekanik tulang

    Tulang anak sangat porous, korteks berlubang lubang dan sangat mudah dipotong karena

    kanalis havers menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak

    dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibanding orang dewasa.

    Tulang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga

    tidak dapat menahan kompresi.

    2. Biomekanik lempeng pertumbuhan

    Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang

    bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris.

    Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan

    lempeng epifisis memiliki konsistensi seperti karet yang keras.

    3. Biomekanik periosteum

    Periosteum pada anak anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan

    dibandingkan orang dewasa.

    Perbedaan Fisiologis

    Pada anak anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar

    daripada orang dewasa.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    29/40

    Pertumbuhan yang berlebihan. Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan

    memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng

    epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang.

    Deformitas yang progresif. Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan

    kependekan atau deformitas anguler pada epifisis.

    Fraktur total. Pada anak anak jarang bersifat kominutif karena tulangnya sangat

    fleksibel dibanding dewasa.

    Atas dasar kelainan perbedaan anatomi, biomekanik, dan fisiologis, maka fraktur pada

    anak mempunyai gambaran khusus :

    1. Periosteum sangat aktif dan kuat mebuatnya jarang mengalami robekan,

    sehingga sering periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Pada

    anak periosteum mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar

    2. Penyembuhan fraktur sangat cepat. Fraktur femur pada bayi baru lahir

    akan sembuh dalam 3 minggu, pada anak umur 8 tahun sembuh dalam 8

    minggu, pada anak 12 tahun sembuh dalam 12 minggu dan pada umur 20

    tahun fraktur akan sembuh dalam 20 minggu.

    3. Berbeda dalam metode pengobatan. Prinsip utama pengobatan fraktur

    pada anak secara konservatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau

    traksi kontinu. Walau demikian beberapa fraktur khusus memerlukan

    tindakan operatif.

    4. Robekan pada ligamen dan dislokasi jarang ditemukan. Ligamen pada

    anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis

    sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur lempeng epifisis dan

    ligamennya tidak robek.

    5. Kurang toleransi terhadap kehilangan darah. Jumlah volume darah pada

    anak secara proposional lebih kecil adripada orang dewasa.

    POTENSIAL PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA ANAK

    Fraktur pada ana kanak biasaya sembuh secara cepat dan baik. Pelindung periosteal aktif

    disekitar tubulus tulang pada ana kanak masih kuat, maka fragmen fraktur cenderung

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    30/40

    dipertahankan dalam posisi yang dapat diterima setelah fraktur. Tulang ana kanak

    memiliki potensial yang besar untuk koreksi remodelling. Sehingga deformitas angular

    pascarduksi dapat diterima dengan keyakinan bahwa tulang yang matur akan tetap lurus

    tanpa bekas cedera. Selain itu eksteremitas yang pernah cedera cenderung untuk tumbuh

    lebih cepat daripada yang normal.

    WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR

    1. Umur penderita

    Waktu penyembuhan pada anak lebih cepat daripada dewasa. Disebabkan karena aktifitas

    osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses

    remodelling tulang yang pada bayi sangat aktif dan berkurang seiring bertambahnya usia.

    2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur

    Fraktur metafisis lebih cepat sembuh daripada diafisis. Fraktur transversal lebih lambat

    sembuh daripada fraktur oblik karena kontak lebih banyak.

    3. Pergeseran awal fraktur

    Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhan 2x lebih

    cepat dari fraktur yang bergeser.

    4. Vaskularisasi pada kedua fragmen

    Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan

    biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek, maka akan

    hambat union.

    5. Reduksi serta imobilisasi

    Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik

    dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan

    kerusakan pemb darah yang akan ganggu penyembuhan fraktur.

    6. Waktu imobilisasi

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    31/40

    Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka

    kemungkinan terjadinya non union sangatlah besar

    7. Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak

    Bila ditemukan interposisi jaringan baik periosteum, maupun otot atau jaringan fibrosa

    lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi di kedua ujung.

    8. Faktor adanya infeksi

    Bila terjadi infeksi pada fraktur, akan mengganggu proses penyembuhan

    9. Cairan sinovia

    Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam

    penyembuhan fraktur

    10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak

    Akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur, tapi gerakan yang dilakukan pada

    daerah fraktur tanp[a imobilisasi juga akan mengganggu vaskularisasi.

    PENILAIAN PENYEMBUHAN FRAKTUR

    Penilaiannya didasarkan atas union secara klinis dan radiologis. Klinis dilakukan dengan

    pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur,

    pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada

    penderita. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis terlah terjadi

    union dari fraktur.

    Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan

    dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi

    yang sudah menyeambung pada kedua fragmen.

    KOMPLIKASI UMUM FRAKTUR

    Komplikasi awal

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    32/40

    a. Syok: Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah

    eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangancairan eksternal kejaringan

    yang rusak.

    b. Sindrom emboli lemak: Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapatmasuk kedalam

    pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebihtinggi dari tekanan kapiler atau

    karena katekolamin yang dilepaskan olehreaksi stres pasien akan memobilisasi asam

    lemak dan memudahkanterjadinya globula lemak dalam aliran darah.

    c. Sindrom kompartemen: merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam

    otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan

    karena penurunan ukuran kompartemen ototkarena fasia yang membungkus otot

    terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi

    kompartemen otot karenaedema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai

    masalah (misal :iskemi, cidera remuk).

    Komplikasi lambat

    a. Delayed union: proses penyembuhan tulang yang berjalan dalam waktuyang lebih

    lama dari perkiraan (tidak sembuh setelah 3-5 bulan)

    b. Non union: kegagalan penyambungan tulang setelah 6-9 bulan.

    c. Mal union: proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalamwaktu

    semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal.

    1. FRAKTUR DIAFISIS FEMUR

    Fraktur diafisis femur sering ditemukan pada anak anak dan harus dianggap

    sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok. Fraktur terjadi

    karena suatu trauma hebat dan lokalisasi yang paling sering adalah 1/3 tengah diafisis

    femur.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    33/40

    Fraktur batang femurmerupakan hasil dari trauma dengan gaya yang

    tinggi. Meskipun kebanyakan fraktur

    femur tertutup, perdarahan ke dalam

    jaringan lunak di paha mungkin

    mengakibatkan kehilangan darah yang

    signifikan. Fraktur batang femur dapat

    menimbulkan pemendekan dan angulasi

    ke longitudinal akibat tarikan otot dan

    spasme. Restorasi panjang dan alignment

    dicapai dengan traksi longitudinal.

    Overgrowth kira-kira 1-2,5 cm sering

    terjadi pada fraktur femur pada anak-anak antara 2-10 tahun. Reduksi sempurna tidak

    diperlukan karena remodeling begitu cepat. Penyambungan solid (union) biasanya

    tercapai dalam 6 minggu.

    Fig. 1 Radiograph of a 5-year-old boy with a proximal third femoral shaft fracture taken 10

    days after reduction and spica casting (A), and at time of cast removal, 6 weeks after injury

    (B). The childs injured femur was 1 cm shorter; this amount of shortening typically corrects

    with overgrowth in the first year after injury

    EtiologiEtiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant,dimana tulang

    femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada usia anak

    taman kanak kanak dan usia sekolah,sekitar setengah dari fraktur batang femur

    disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian,

    misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level

    yang samadengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang

    femur, dengan maturitas selanjutnya pada masa anak anak dan remaja, trauma

    berkecepatan tinggi sering mengakibatkan fraktur pada femur.

    Gambaran klinis

    Penderita biasanya datang dengan gejala trauma hebat disertai pembengkakan

    pada daerah tungkai atas dan tidak dapat menggerakkan tungkai. Terdapat deformitas,

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    34/40

    pemendekan anggota gerak dan krepitasi. Pemeriksaan harus dilakukan secara hati hati

    agar tidak menambah perdarahan.

    Tanda tanda yang sering pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening

    (pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan fraktur femur yang

    masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak harus diperiksa termasuk

    tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia,

    pelvik,abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara

    hati hati. Walaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibatfraktur batang femur.

    Perdarahan merupakan masalah utama pada fraktur batang femur, rata rata darah yang hilang

    dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan transfusi.

    Pemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur dalam dua plane

    foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada keraguan, tungkai

    bawah seharusnya diperiksa juga.Computed tomography (CT) atau magnetic resonance

    imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan. Indikasi untuk MRI akan digunakan jika

    dicurigai adanya fraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada lutut. Sebelum

    melakukan pemeriksaan radiografi ada baiknya tungkai di fiksasi dengan bidai thomas

    karena fraktur sering tidak stabil dan dapat mengakibatkan kerusakan lebih lanjut ke

    jaringan sekitarnya..

    Pengobatan

    1. Konservatif

    Anak umur 0-2 tahun; dengan pemendekan tungkai 1-1.5 cm, apabila reduksinya

    baik dapat menggunakan spica cast atau bila reduksi kurang baik menggunakan

    traksi kulit menurut Bryant (Gallow)

    Anak umur diatas 2 tahun; traksi kulit menurut Hamilton-Russel

    Anak yang lebih besar dapat dilakukan traksi tulang melalui kondilus femur

    dengan menggunakan bidai dari Thomas dan penyangga Pearson.

    Union akan terjadi dalam lebih kurang 2-6 minggu.

    Setelah terjadi union, dapat digunakan spica hemicast untuk imobilisasi.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    35/40

    2. Terapi operatif

    Dilakukan dengan mempergunakan K-nail atau plate yang kecil terutama pada anak yang

    lebih besar dengan indikasi tertentu.

    Traksi kulit Bryant

    Anak tidur terlentang di tempat tidur, kedua tungkai dipasang

    traksi kulit, kemudian kedua tungkai di tegakkan ke atas, ditarik

    dengan tali yang diberi beban 1-2 kg, sampai kedua bokong anak

    tersebut terangkat dari tempat tidur. Berat anak tidak lebih dari

    12 kg dan kulit harus intak.

    Traksi kulit Russel

    Diperlukan frame, katrol, tali, plester. Anak tidur terlentang dipasang plester dari batas

    lutut. Dipasang sling di daerah poplitea, sling dihubungkan dengan tali, dimana tali

    tersebut dihubungkan dengan beban penarik.

    Rekomendasi American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)

    We recommend that children younger than 36 months with a diaphyseal femurfracture be evaluated for child abuse. (A)

    Treatment with a Pavlik harness or a spica cast are options for infants 6 months and

    younger with a diaphyseal femur fracture. (C)

    We suggest early spica casting or traction with delayed spica casting for children age 6

    months to 5 years with a diaphyseal femur fracture with less than 2 cm of shortening. (B)

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    36/40

    It is an option for physicians to use flexible intramedullary nailing to treat children age

    5 to 11 years diagnosed with diaphyseal femur fractures. (C)

    Rigid trochanteric entry nailing, submuscular plating, and flexible intramedullary

    nailing are treatment options for children age 11 years to skeletal maturity diagnosed with

    diaphyseal femur fractures, but piriformis or near piriformis entry rigid nailing are not

    treatment options. (C)

    Buku salter

    1. Dari lahir 5 tahun

    Traksi kulit yang setelah beberapa hari diikuti oleh hip spica cast. Untuk anak sampai

    umur 2 tahun, digunakan traksi Bryant. Untuk anak umur 2-5 tahun traksi kulit disetai

    bidai Thomas. Setelah itu anak diperbolehkan pulang dalam hip spica cast.

    2. Dari 5 10 tahun

    Setelah beberapa hari menggunakan traksi kulit, reduksi dilanjutkan dengan hip spica cast

    atau memakai flexible intramedullary nails. Alat ini mencegah fraktur berubah saat

    bergerak dan akan menstimulasi osteogenesis dari periosteum.

    3. lebih tua dari 10 tahun

    Setelah beberapa hari traksi, fraktur di terapi dengan intramedullary nail yang terkunci

    oleh baut di bagian proksimal dan distalnya. Keuntungan dari metode ini adalah pasien

    dapat menggunakan tungkai yang fraktur dengan berat penuh keesokan harinya.

    Komplikasi

    A. Awal (early)

    1. Shock : dapat kehilangan 1 atau liter darah meskipun itu fraktur tertutup

    2. Emboli lemak (fat embolisme) : sering pada penderita muda dengan fraktur

    tertutup

    3. Trauma vaskuler: yang sering adalah spasme atau laserasi a. poplitea/a.

    femoralis

    4. Trombo emboli: oleh karena traksi yang lama dan kurangnya latihan

    5. Infeksi : sering setelah open fraktur dan setelah internal fixasi

    B. Lambat

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    37/40

    1. Refraktur : sering karena terlalu cepat weight bearing dan stabilisasi internal

    yang tidak adekuat

    2. Metal fatique oleh karena kegagalan internal fixasi, delayed union atau infeksi.

    3. Delayed union : sering terjadi pada perawatan normal

    4. Non union : oleh karena fisxasi tidak stabil, imobilisasi, traksi berlebihan dan

    infeksi.

    5. Malunion : sering terjadi pada terapi konservatif disebabkan tarikan-tarikan otot

    dan gravitasi.

    6. Joint Siffnes oleh karena terlibatnya sendi itu sendiri pada saat trauma atau

    karena soft-tissue aadhesion.

    7. Infeksi karena waktu operasi yang lama, soft-tissue handling yang jelek.

    8. Atrofi otot.

    9. Lesi nerves biasanya lesi n. peroneous akibat traksi yang lama dengan posisi

    yang salah (ekternal rotasi), terkena pin skeletal traksi (iatrogenic).

    2. FRAKTUR COLLUM FEMUR

    Pada anak anak jarang ditemukan. Perbandingan antara laki dan perempuan 3:2. Insidens

    tersering umur 11-12 tahun.

    Mekanisme trauma

    Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda

    dan biasanya disertai trauma pada tempat lain.

    Klasifikasi

    Fraktur leher femur pad anak anak diklasifikasikan

    sesuai dengan lokasi anatomis dan dibagi empat tipe :

    Tipe 1. Disebut juga trans epifisial, terjadi

    pemisahan epifisis.

    Tipe 2 disebut transervikal; fraktur melalui

    bagian tengah leher femur.

    Tipe 3 disebut servikotrokanterik; fraktur

    melalui basis leher femur.

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    38/40

    Tipe 4 disebut pertrokanterik; fraktur antara basis leher femur dan trokanter

    minor.

    Gambaran klinis

    Fraktur leher femur biasanya disertai trauma dan nyeri hebat di daerah panggul sehingga

    penderita tidak dapat berjalan. Pada pemeriksaan ditemukan adanya rigiditas dan

    gangguan pergerakan sendi panggul. Bila fraktur disertai pergeseran, maka penderita

    tidak dapat menggerakkan sendi panggulnya, selain itu ditemukan nyeri tekan di daerah

    panggul.

    Pemeriksaan radiologis

    Dengan pemeriksaan rontgen dapat ditentukan jenis jenis fraktur serta pergeserannya.

    Pengobatan

    1. Konservatif

    Traksi kulit

    Spika panggul

    Traksi kulit dan spika panggul dilakukan pada penderita dengan fraktur yang

    pergeserannya minimal.

    2. operatif

    Operasi dilakukan apabila terjadi pergesaran fraktur. Beberapa mencoba melakukan

    reposisi tertutup pada fraktur yang disertai pergeseran, dilanjutkan dengan

    pemasangan spika panggul.

    3. FRAKTUR FEMUR EPIFISIS DISTAL

    Fraktur femur epifisis distal sangat jarang ditemukan. Fraktur biasanya terjadi pada anak

    umur 11-15 tahun karena suatu trauma hebat, trauma lalu lintas atau trauma olahraga.

    Klasifikasi dan mekanisme trauma

    Tipe abduksi. Jenis ini terjadi karena benturan dari samping pada femur distal,misalnya waktu main sepak bola. Jenis ini menimbulkan fraktur lempeng epifisis

    tipe 2(salter haris)

    Tipe hiperekstensi. Jenis ini biasanya terjadi dalam trauma berkendara. Femur

    distal epifisis bergeser ke depan oleh karena trauma hiperekstensi serta tarikan

    kontraksi m. Kuadrisep. Periosteum pada bagian posterior mengalami robekan,

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    39/40

    serabut otot gastrocnemius juga robek, periosteum bagian depan intak. Bagian

    metafisis berbentuk segitiga, jenis ini merupakan tipe 2 salter haris

    Tipe hiperfleksi. Terjadi pergeseran epifisis ke posterior dan hal ini lebih jarang

    terjadi (tipe 1 salter haris)

    Tipe IV salter haris. Bersifat kominutif.

    Gambaran klinis

    Biasanya penderita datang denga keluhan trauma hebat pada anggota gerak bawah

    disertai pembengkakan dan nyeri didaerah sekitar lutut. Juga terdapat nyeri tekan dan

    nyeri pergerakan.

    Pengobatan

    Tergantung jenis fraktur dan lamanya kejadian. Fraktur tipe 1,2,dan 3 dapat dilakukan

    terapi konservatif reduksi tertutup dengan pembiusan umum. Apabila penderita datang

    terlambat kemungkinan reduksi tidak berhasil dilakukan tindakan operatif. Pada tipe 4

    sebaiknya dilakukan operasi dengan menggunakan fiksasi dan pin kecil.

    Klasifikasi Salter-Harris (SH)

    - SH tipe I: epiphysis terpisah secara lengkap dari metafisis

    - SH tipe II: bidang fraktur berjalan transversal melalui cartilage plate, kemudian

    keluar lewat metaphysis

    - SH tipe III: fraktur intra articular dari ephiphysis kemudian memotong cartilage

    plate ke perifer

    - SH tipe IV: vertical splitting dari epiphysis sampai ke metaphysis

    - SH tipe V: crushing melalui epiphysis ke arah physis tak dapat dideteksi saat

    trauma

  • 7/27/2019 Fraktur Femur Anak

    40/40

    PROGNOSIS

    Pada umumnya fraktur yang terjadi pada tulang terlebih pada anak mempunyai prognosis

    yang baik. Karena pada anak periosteum cenderung lebih kuat dan aktif, remodeling

    masih sangat giat terjadi, dan masih terjadi balans postif antara osteoblas dan osteoklas.

    Toleransi terhadap deformitas pada anak juga tinggi, dikarenakan ada fenomena

    overgrowth yang terjadi pada daerah yang fraktur sehingga bila ada pemendekan tungkai

    dalam batas tertentu tidak terlalu dipermasalahkan. Penyembuhan fraktur juga terjadi

    secara sempurna tanpa meninggalkan jaringan parut seperti halnya jaringan lunak.

    Namun bila terjadi fraktur didaerah lempeng epifisis justru prognosis lebih buruk karena

    dapat terjadi gangguan pertumbuhan, semakin muda semakin buruk dampaknya.