BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

• ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Ny. L

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Alamat :

No. CM :

Tanggal Masuk RS : 31 Oktober 2013

A. Keluhan Utama :

Nyeri pada lutut kanan setelah kecelakaan lalu lintas

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 1 Oktober 2013 pasien dibawa ke IGD setelah mengalami kecelakaan lalu

lintas satu jam yang lalu akibat menghindari kendaraan yang berhenti tiba-tiba. Saat

kejadian pasien tidak menggunakan helm namun kepala tidak terbentur aspal. Posisi jatuh

miring ke kanan dan kaki kanan tertimpa sepeda motor. Passien mengaku tidak pingsan

(-), pusing (-), (mual (-), muntah (-), pasien hanya mengeluh nyeri pada lutut kanannya.

A. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, tidak terkontrol

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat kolesterol : Disangkal

- Riwayat trauma : Disangkal

A. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit dengan gejala yang sama : Disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat kolesterol : Disangkal

A. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok : Disangkal

• Riwayat konsumsi alkohol : Disangkal

A. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu beranak 2. Penderita berobat dengan biaya jamsostek.

A. Anamnesis Sistem

• Keluhan utama : Nyeri pada lutut kanan setelah kecelakaan lalu lintas

• Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas(-)

• Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

• Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

• Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

• Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-),

gusi berdarah (-), mulut kering(-), nyeri pada bibir kanan

(+)

• Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

• Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

mengi (-), tidur mendengkur (-)

• Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),

berdebar-debar (-)

• Sistem gastrointestinal : Mual (-),muntah (-), perut terasa penuh (-),diare (-),

nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-), BB turun(-),

BAB (-).

• Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-),

berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-),

warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna

seperti teh (-), menopause (+).

• Ekstremitas : luka (-), nyeri (+) lutut kanan, kesemutan(-),panas (-),

berkeringat (-), palmar eritema (-)

• Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-),

emosi tidak stabil (-)

• Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-),gatal (-)

• PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum

Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup

• Status Gizi

BB: 56 kg

TB: 160 cm

BMI= 21,88 kg/m2

Kesan: normal

• Tanda Vital

Tensi : 190/100 mmHg

Nadi : 104x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 24 x/menit, tipe abdominothorako

Suhu : 36,3° C (peraxiller)

• Status Generalisata

• Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

• Wajah

Simetris,moon face (-)

• Mata

Konjungtiva pucat (-/-),sclera ikterik (-/-),mata cekung (-/-), perdarahan

subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus

senilis (-/-), katarak (-/-), hematom periorbita (+) dextra.

• Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

• Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik

• Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah

kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), vulnus

ekskoriatum (+) dekat bibir bagian kanan ± 3 cm.

• Leher

Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

• Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),

pernapasan tipe thoraco-abdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah

bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)

Jantung

• Inspeksi : ictus codis tak tampak

• Palpasi : tak teraba, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)

• Perkusi

Kananbawah jantung : ICS 5, linea sternalis dextra

Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra

Pinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea clavicula sinistra

• Auskultasi : BJ I-II iregular, bising (-)

Kesan :tidak ada perbesaran

Paru-paru

Depan Dextra

I:Simetris, retraksi (-)

Pal :Stem fremitus kanan = kiri

Per:Sonor di kedua lapangan paru

Aus: suara dasar vesikuler, suara

Sinistra

I:Simetris, retraksi (-)

Pal :Stem fremitus kanan = kiri

Per:Sonor di kedua lapangan

paru

tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Suara dasar

Vesikuler

: (-)

Aus: suara dasar vesikuler, suara

tambahan : wheezing (-),

ronchi(-)

Belakang I:Simetris, retraksi dinding dada (-)

Pal :Stem fremitus kanan = kiri

Per:Sonor di kedua lapangan paru

Aus: suara dasar vesikuler, suara

tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

I:Simetris, retraksi dinding dada (-)

Pal :Stem fremitus kanan = kiri

Per:Sonor di kedua lapangan

paru

Aus: suara dasar vesikuler, suara

tambahan : wheezing (-),

ronchi(-)

• Punggung

Kifosis(-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)

• Abdomen

Inspeksi : dinding perut rataspider nevi (-), sikatriks (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen (+),

Palpasi : soefl (+), nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba

• Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), darah (-)

• Kelenjar getah bening inguinal

Tidak membesar

• Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, kulit hiperemis (-),pucat (-)

• Status Lokalis

• Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin

Edema

Sianosis

CRT

Kekuatan

Stiffness

True Lenght

(-/-)

(+/-)

(-/-)

(<2”/<2”)

(5/5)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(<2”/<2”)

(2/5)

(-/-)

(86/88) cm

• Ekstremitas Inferior

• Tungkai Kanan :

VE (-), VL(-), fraktur terbuka (-), deformitas (-), shortening (+),

swelling (+), nyeri tekan (+), krepitasi (-) tidak bias diitentukan,

pulsasi a. dorsalis pedis (+), ROM terbatas.

• Tungkai Kiri :

VE (-), VL(-), fraktur terbuka (-), deformitas (-), shortening (-),

swelling (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),pulsasi a. dorsalis pedis (+),

ROM dbn.

• PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium 11/11/2013

• Darah rutin

Satuan Nilai rujukan

RUTIN

Leukosit 9.6 10^3/ul 3,5 – 10,0

Eritrosit 4,48 10^6/ul 3,8 – 5,8

Hemoglobin 13,3 g/dL 11.0– 16,5

Hematokrit 38,1 # 35 – 50

MCV 85 fL 80 - 97

MCH 29,6 Pg 26,5 – 33,5

MCHC 34,8 g/dL 31,5 - 35

Trombosit 251 10^3/ul 150 – 390

RDW 15,0 % 10,0 – 18,0

Diff Count.

limfosit 2,3 10^3/mm3 1,2 – 3,2

Monosit 0,4 10^3/mm3 0,3 – 0,8

granulosit 5,7 10^3/mm3 1,2 – 6,8

KIMIA KLINIK

Ureum 35 Mg/dL 8-50

Creatinin 1,2 Mg/dL 0 – 1,3

SGOT 19 Mg/dL 3-35

SGPT 15 Mg/dL 8-41

Glukosa 100 Mg/dL 70-115

• Roentgen

Genu dextra AP/Lateral

Gambar 1. Roentgen Genu dextra AP/Lateral

Kesan :

• fraktur comminutive cum fragmented os femur dextra end distal, kedudukan cukup.

• Curiga fraktura inkompleta tibial plateau dextra, kedudukan baik

• EKG

Gambar 2. EKG

Kesan : dalam batas normal

• DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

• Kecelakaan lalu lintas

• Nyeri pada lutut kanannya

• Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, tidak terkontrol

• Nyeri pada bibir kanan (+)

• Ekstremitas : nyeri (+) lutut kanan

Pemeriksaan Fisik

• Tensi : 190/100 mmHg

• Nadi : 104x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

• Hematom periorbita (+) dextra

• Vulnus ekskoriatum (+) dekat bibir bagian kanan ± 3 cm.

• Kekuatan (5/5) (2/5)

• Tungkai Kanan : VE (-), VL(-), fraktur terbuka (-), deformitas (-), shortening

(+) ,swelling (+), nyeri tekan (+), krepitasi (-) tidak bias diitentukan, pulsasi a. dorsalis

pedis (+), ROM terbatas.

• Roentgen Genu dextra AP/Lateral : Kesan :

• fraktur comminutive cum fragmented os femur dextra end distal, kedudukan cukup.

• Curiga fraktura inkompleta tibial plateau dextra, kedudukan baik

• RESUME

Tanggal 1 Oktober 2013 pasien dibawa ke IGD RST Magelang setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas satu jam yang lalu akibat menghindari kendaraan yang berhenti tiba-tiba.

Saat kejadian pasien tidak menggunakan helm namun kepala tidak terbentur aspal. Posisi jatuh

miring ke kanan dan kaki kanan tertimpa sepeda motor. Passien mengaku tidak pingsan (-),

pusing (-), (mual (-), muntah (-), pasien hanya mengeluh nyeri pada lutut kanannya dan nyeri

pada bibir kanannya. Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum tampak sakit sedang,tensi 190/100,

RR 24x/ menit, HR 104x/menit, suhu 36,3o celcius. Terdapat hematom periorbita kanan, vulnus

ekskoriatum (+) dekat bibir bagian kanan ± 3 cm, kekuatan ekstremitas (5/5) (2/5), Tungkai

Kanan : VE (-), VL(-), fraktur terbuka (-), deformitas (-), shortening (+), swelling (+), nyeri

tekan (+), krepitasi (-) tidak bias diitentukan, pulsasi a. dorsalis pedis (+), ROM terbatas.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal. Roentgen Genu

dextra AP/Lateral didapatkan kesan fraktur comminutive cum fragmented os femur dextra end

distal, kedudukan cukup dan curiga fraktura inkompleta tibial plateau dextra, kedudukan baik.

Pemeriksaan EKG dalam batas normal.

• ANALISIS DAN SINTESIS

• Abnormalitas 1,2, 5, 6-7, 10-12 fraktur distal femur dextra e.c trauma

• Abnormalitas 8 Cedera Kepala Ringan

• Abnormalitas 4,9 vulnus ekskoriatum labia dextra e.c trauma

• Abnormalitas 3, 6 Hipertensi grade II

• DURANTEE OPERASI

PROSEDUR

• Pasien miring kanan atas dibawah spinal anestesi

• Disinfeksi

• Insisi femur posterolateral lapis demi lapis sampai tampak fraktur interkondiler femur

dextra kominutif.

• Dilakukan temporary fixation dengan 2 K-wire

• Kemudian dilakukan orif dengan multicondyler plate 6 koles isi

4 condilus screw 6,5

4 cortex screw 4,5

• Pasang drain

• Jahit lapis demi lapis

• Operasi selesai

Gambar 3. Alat dan Bahan

Gambar 4. Prosedur Tindakan

• PENANGANAN POST OPERASI

• Infus RL : Aminofluid 20-30 tpm

• Injeksi asam tranexamat 3 x 500 mg

• Injeksi Debekacin 2 x 200 mg

• InjeksiKetorolac 3 x 30 mg

• Injeksi ranitidine 3 x 25 mg

• Foto ulang femur dextra AP/Lateral (tampak sendi lutut)

• Diet bebas tinggi kalori tinggi protein

• Tambahan oral : Becefort 2 x 1

• Drain aff bila produk < 25 cc/24 jam.

• PROGRESS NOTE

Tanggal 31 Oktober 2013

S

OKeadaan umumKesadaran TD N RR TSG : Kepala Mata Mulut Thorax Cor

Pulmo

AbdomenSL : Ekstremitas

Assesment :

P:

Nyeri pasda lutut kanan (+)

Tampak sakit sedangCompos mentis, E4V5V6190/100 mmHg104 x/m24x/m36,3°C

mesochepalKonjungtiva pucat ( -/-), sclera ikterik (-/-)Hematom periorbita (+) kananVE bibir kanan (+)sela iga tak melebarIktus kordis tak tampak.BJ I-II regular, gallop (-) bising jantung (-)Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SDV(+)N, wheezing(-/-), ronki (-/-)BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Edema superior : -/- inferior : -/-Kekuatan superior : 5 /5 inferior : 2/ 5 Tungkai kanan :VE (-), VL(-), fraktur terbuka (-), deformitas (-), shortening (+),swelling (+), nyeri tekan (+), krepitasi (-) tidak bias diitentukan, pulsasi a. dorsalis pedis (+), ROM terbatas.Tungkai

fraktur distal femur dextra e.c trauma, vulnus ekskoriatum labia dextra e.c trauma, cedera kepala ringan, Hipertensi grade II

Infus RL 20 tpmAmlodipine 10 mgInj Ketorolac 30 mgInj Ranitidine 25 mgFiksasi dengan spalkObservasi KU dan TTVPemeriksaan DL, Ro Genu AP/Lateral

Tanggal 1 November 2013S

O Keadaan umum Kesadaran TD N RR T SG SL Ekstremitas

Nyeri pada lutut kanan (+) saat diam maupun digerakkan

Tampak sakit sedangCompos mentis, E4V5M6150/100 mmHg88 x/m16 x/m36oCDbn

Look :Mata : hematom periorbitas dextra (+)Mulut : VE labia dextra (+)

AP

Cruris dextra : terpasang fiksasi spalk, edema (+) genu dextra, true length D/S 86/88

Feel :Cruris dextra : nyeri tekan pada genu dextra (+), pulsasi a.dorsalis pedis dextra (+)

Move : telapak kaki dapat digerakkan (+)

Fraktur intercondiler femur dextra, fraktur tibial plateau dextraPersiapan operasi :

• Puasa• Konsul anestesi

Tanggal 2 November 2013SO Keadaan umum Kesadaran TD N RR TSG SLEkstremitas

A

P

TanggalS

O Keadaan umum Kesadaran TD N RR TSG SLEkstremitas

Nyeri pada luka operasi (+)

Tampak sakit ringanCompos mentis190/120 mmHg89 x/m20 x/m36°CDbn

Look :Mata : hematom periorbitas dextra (+) menurunMulut : VE labia dextra (+)Cruris dextra : hypafix (+), perban (+), darah (-), terpasang drain (+) produk merah

Feel :Cruris dextra : nyeri tekan pada genu dextra (+), pulsasi a.dorsalis pedis dextra (+)

Move : telapak kaki dapat digerakkan (+)

Post orif intercondyler femur dextra

Terapi lanjutBesok mobilisasi dan aff drain.Siapkan 2 kruk dan mobilisasi dengan NWB 5 November 2013Nyeri pada lutut (+) berkurang, pusing (+), lecet pada kedua bokong (+), demam (-), BAB (+), BAK (-) 4 hari, ma/ mi (+)

Tampak sakit ringanCompos mentis170/110 mmHg89 x/m17 x/m36°CDbn

Look :

A

P

Cruris dextra : balut (+), darah (-), bengkak (-)Feel :

Cruris dextra : nyeri tekan pada genu dextra (+), pulsasi a.dorsalis pedis dextra (+)

Move : telapak kaki dapat digerakkan (+), lutut nyeri saat digerakkan (+)

Post orif intercondyler femur dextra

Terapi oral lanjutMobilisasi NWB (pakai 2 kruk)Besok foto 1x lagi

•