Click here to load reader

Fraktur Femur

  • View
    226

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus

Text of Fraktur Femur

BAB ILAPORAN KASUSSTATUS PENDERITA ANAMNESISA. Identitas Nama :Ny. LUmur :40 tahunJenis Kelamin:WanitaAgama:IslamAlamat : No. CM: Tanggal Masuk RS : 31 Oktober 2013A. Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kanan setelah kecelakaan lalu lintasA. Riwayat Penyakit SekarangTanggal 1 Oktober 2013 pasien dibawa ke IGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas satu jam yang lalu akibat menghindari kendaraan yang berhenti tiba-tiba. Saat kejadian pasien tidak menggunakan helm namun kepala tidak terbentur aspal. Posisi jatuh miring ke kanan dan kaki kanan tertimpa sepeda motor. Passien mengaku tidak pingsan (-), pusing (-), (mual (-), muntah (-), pasien hanya mengeluh nyeri pada lutut kanannya.A. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, tidak terkontrol- Riwayat sakit gula: Disangkal- Riwayat sakit jantung: Disangkal- Riwayat kolesterol: Disangkal- Riwayat trauma: DisangkalA. Riwayat Penyakit Keluarga- Riwayat sakit dengan gejala yang sama : Disangkal -Riwayat tekanan darah tinggi: Disangkal- Riwayat sakit gula: Disangkal- Riwayat kolesterol: DisangkalA. Riwayat Kebiasaan- Riwayat merokok : Disangkal Riwayat konsumsi alkohol : DisangkalA. Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan ibu beranak 2. Penderita berobat dengan biaya jamsostek.A. Anamnesis Sistem Keluhan utama:Nyeri pada lutut kanan setelah kecelakaan lalu lintas Kepala:Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas(-) Mata:Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering(-), nyeri pada bibir kanan (+) Tenggorokan:Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),berdebar-debar (-) Sistem gastrointestinal:Mual (-),muntah (-), perut terasa penuh (-),diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-), BB turun(-), BAB (-). Sistem genitourinaria:Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarnaseperti teh (-), menopause (+). Ekstremitas :luka (-), nyeri (+) lutut kanan, kesemutan(-),panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-) Sistem neuropsikiatri:Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum:Kulit kuning (-), pucat (-),gatal (-) PEMERIKSAAN FISIK Keadaan UmumTampak sakit sedang, kesadaran compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup Status GiziBB: 56 kg TB: 160 cm BMI= 21,88 kg/m2 Kesan: normal Tanda VitalTensi : 190/100 mmHgNadi : 104x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukupRespirasi : 24 x/menit, tipe abdominothorakoSuhu: 36,3 C (peraxiller) Status Generalisata KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-) WajahSimetris,moon face (-) MataKonjungtiva pucat (-/-),sclera ikterik (-/-),mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-), hematom periorbita (+) dextra. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-) HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik MulutBibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), vulnus ekskoriatum (+) dekat bibir bagian kanan 3 cm. LeherSimetris, trachea di tengah, KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-) ThoraksNormochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)Jantung Inspeksi: ictus codis tak tampak Palpasi: tak teraba, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) PerkusiKananbawah jantung: ICS 5, linea sternalis dextraAtas jantung: ICS 2 linea parasternal sinistraPinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistraKiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea clavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II iregular, bising (-)Kesan :tidak ada perbesaranParu-paruDepanDextraI:Simetris, retraksi (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer:Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-):Suara dasar :VesikulerSuara tambahan : (-)

Sinistra I:Simetris, retraksi (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer:Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Belakang I:Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer:Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)I:Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer:Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

PunggungKifosis(-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-) AbdomenInspeksi: dinding perut rataspider nevi (-), sikatriks (-) Auskultasi: bising usus (+) Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen (+), Palpasi: soefl (+), nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), darah (-) Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar KulitIkterik (-), petekie (-), turgor cukup, kulit hiperemis (-),pucat (-) Status Lokalis EkstremitasSuperior Inferior

Akral dinginEdemaSianosis CRTKekuatanStiffnessTrue Lenght(-/-)(+/-)(-/-)(