Click here to load reader

Fraktur Femur

  • View
    48

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

referat fraktur

Text of Fraktur Femur

FRAKTUR FEMURA. Leher Femur

Tidak jarang pasien manula mengalami fraktur akibat adanya proses osteoporosis. Lokasi fraktur pada manula tersebut paling sering terjadi pada daerah leher femur. Oleh karena itu insidensi fraktur femur pada manula biasanya digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berhubungan dengan umur dalam pengkajian kependudukan. Akan tetapi, fraktur tersebut tidak semata-mata disebabkan karena proses osteoporosis. Fraktur juga dapat terjadi pada pasien dengan osteopenia dimana terjadi kelainan berupa hilangnya jaringan tulang dan kelemahan tulang, misalnya pada osteomalasia, diabetes, stroke (karena tidak difungsikan), alkoholisme dan penyakit kronis lainnya. Sedangkan, fraktur leher femur jarang terjadi pada orang-orang Negroid dan pasien dengan osteoarthritis pinggul.Mekanisme CederaCedera sering terjadi akibat jatuh atau pukulan pada trochanter mayor, atau terpuntirnya pinggu ke dalam rotasi luar. Apabila pernah mengalami fraktur sebelumnya kaput dan leher femur bergeser ke stadium yang semakin berat. Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Dan stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat. Apabila dibiarkan tanpa penatalaksanaan yang adekuat, fraktur stadium I dapat dengan cepat berubah menjadi stadium IV.

Patologi

Kaput femoris mendapatkan perdarahan dari tiga sumber yaitu (1) pembuluh darah intramedula pada leher femur, (2) pembuluh darah servikal asendens oada retinakulum kapsular, dan (3) pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Apabila terjadi fraktur, pasokan darah yang menuju ke intramedular seringkali terganggu, sedangkan, apabila fraktur tersebut disertai dengan banyak pergeseran, dapat pula terjadi robekan pada pembuluh darah retinakular. Pada manula, fraktur dapat menyebabkan pasokan darah yang tersisa di dalam ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus justru tidak ada. Hal tersebutlah yang mengakibatkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur leher femur yang disertai dengan pergeseran. Fraktur pada daerah transservikal bersifat intrakapsular. Fraktur pada daerah tersebut umumnya penyembuhannya buruk karena beberapa hal, (1) hilangnya persediaan darah utama pada kapsul akibat robeknya pembuluh darah kapsul, (2) tulang intraartikular hanya memiliki periosteum yang btipis dan tidak ada kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus, (3) tidak terbentuknya cairan synovial yang mencegah pembekuan hematoma akibat fraktur tersebut.

Gambaran KlinikUmumnya terdapat riwayat jatuh yang diikuti dengan adanya nyeri pinggul. Tungkai pasien terletak pada posisi rotasi lateral dan kaki tampak lebih pendek. Akan tetapi, gambaran klinik pada fraktur pinggul tidak selalu jelas. Pada beberapa pasien dengan fraktur yang terimpaksi masih mungkin dapat berjalan. Selain itu, pasien dengan kondisi yang sangat lemah atau memiliki cacat mental akan sulit digali anamnesisnya.DiagnosisTerdapat tiga kondisi dimana fraktur femur terkadang menjadi sulit untuk didiagnosis, antara lain pada kondisi (1) Fraktur-tekanan, biasanya sering dijumpai pada manula dengan nyeri pinggul yang tidak diketahui sebabnya dan pada pemeriksaan sinar-X hasilnya dapat saja normal, namun pada scan tulang dapat ditemukan adanya lesi panas di bagian medial pada dasar leher femur; (2) Fraktur yang terimpaksi, fraktur yang garis patahannya tidak terlihat, tetapi bentuk kaput femoris dan leher berubah bila dibandingkan dengan sisi kontralateralnya; (3) Fraktur yang tidak nyeri, pasien-pasien yang berada di tempat tidur selama lebih dari 2 minggu dapat pula mengalami fraktur.Terapi

Terapi operasi hampir harus dilakukan. Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal. Bahkan, fraktur yang terimpaksi masih memungkinkan adanya resiko terjadinya pergeseran meskipun jika dibiarkan dapat menyatu kembali.

Prinsip terapi dari fraktur adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Reduksi dilakukan dengan cara pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan diabduksi, kemudian kaki diikatkan oada footpiece. Tindakan reduksi dilakukan di bawah pengaruh anestesi. Reduksi yang tepat diperlukan pada fraktur stadium III dan IV. Apabila fraktur stadium III dan IV tidak dapat direduksi dan pasien berusia di bawah 60 tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalu pendekatan anterolateral. Akan tetapi, pada pasien yang berusia di atas 70 tahun yang tidak dapat direduksi secara tertutup lebih baik dilakukan penggantian prostetik.Apabila telah berhasil direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau sekrup berkanula atau terkadang dapat pula digunakan sekrup kompresi geser yang ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral dilakukan untuk membuka femur bagian atas. Kawat pemadu yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik, digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah mencukupi, di mana keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral.Penggantian prostetik dapat dilakukan pada fraktur stadium III dan IV mengingat prognosis untuk stadium tersebut sulit diramalkan. Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prosthesis dan atau prosthesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior. Penggantian pinggul total mungkin lebih baik apabila terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan diduga ada kerusakan asetabulum atau pada pasien dengan penyakit metastatic atau penyakit Paeget.

KomplikasiKomplikasi umum yang biasanya menyertai cedera atau operasi pada manula cenderung akan terjadi, terutama thrombosis vena betis, embolisme paru, pneumonia dan ulkus dekubitus.Komplikasi berupa nekrosis avaskular terjadi pada sekitar 30% pasien fraktur yang disertai dengan pergeseran dan 10% tanpa pergeseran. Saat terjadi fraktur, nekrosis ini sulit didiagnosis. Akan tetapi, beberapa minggu kemudian scan nanokoloid akan menunjukkan adanya gambaran berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar-X berupa meningkatnya kepadatan kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Kolapsnya kaput femoris akan mengakibatkan nyeri dan semakin hilanhnya fungsi. Terapi yang tepat adakah dengan melakukan penggantian sendi total.Komplikasi non-union pada fraktur leher femur biasanya mengenai lebih dari sepertiga kasus dan mengancam pasien dengan pergeseran berat. Penyebab non-union ada beberapa faktor, antara lain buruknya pasokan darah, tidak sempurnanya reduksi, tidak adekuatnya fiksasi, dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intra-artikular.Selain itu, dapat pula terjadi remuknya tulang di tempat fraktur, kemudian fragmen yang terpecah dan paku atau sekrup menjebol keluar dari tulang atau menjulur ke lateral. Pasien mengeluh nyeri, tun gkai memendek dan sukar berjalan. Apabila terjadi komplikasi non-union, ada beberapa metode yang dapat dilakukan bergantung pada penyebab dan usia pasien. Pada pasien yang berusia relatif muda, terdapat tiga prosedur yang harus dilakukan. (1) Jika fraktur terlalu vertikal namun kaput tetap hidup, dilakukan osteotomi subtrokanter dengan fiksasi paku plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horizontal. (2) Jika reduksi atau fikasis salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis, sekrup dapat dibuang, fraktur direduksi, sekrup yang baru disisipkan dengan benar dan juga menyisipan cangkokan fibula pada fraktur tersebut. (3) jika kaput bersifat avaskular, kaput diganti dengan prostesis logam yang bila telah terjadi arthritis diperlukan penggantian sendi total.

Sedangkan pada pasien yang berusia lanjut, hanya ada dua proses yang patut dipertimbangkan, yaitu (1) jika nyeri tidak berat, pengangkatan tumit dan penggunaan tongkat yang cukup kuat atau kruk penopang siku sudah mencukupi, (2) Jika nyerinya hebat, kaput sebaiknya langsung dibuang dan jika pasien cukup sejat,dapat dilakukan penggantiansendi total.

Osteoarthritis dapat pula terjadi pada pasien dengan nekrosis avaskular atau kolapsnya kapsul femoris. Jika terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan penggantian sendi total.B. Fraktur IntertrokanterFraktur intertrokanter, menurut definisi, bersifat ekstrakapsular. Seperti halnya fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula, penderita osteoporosis; kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an. Tetapi, berbeda dengan fraktur intrakapsular, fraktur trokanter ekstrakapsular dapat menyatu dengan amat mudah dan jarang menyebabkan nekrosis avaskular.Mekanisme cederaFraktur disebabkan oleh jatuh langsung pada trokanter mayor atau oleh cedera pemuntiran tak langsung. Retak berada di antara trokanter minor dan mayor, dan fragmen proksimal cenderung bergeser dalam varus. Mungkin terdapat kominusi pada korteks posteromedial.

Fraktur intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan yang tak stabil. Fraktur yang tak stabil terutama adalah fraktur yang korteks medianya hancur, sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang mencakup trokanterminor; fraktur ini sangat sukar ditahan dengan fiksasi internal.

Gambaran klinikPasien biasanya tua dan tak sehat. Setelah jatuh dia tak dapat berdiri. Kaki lebih pendek dan lebih berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal (karena fraktur bersifal ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya.SINAR-XFraktur tanpa pergeseran yang stabil dapat terlihat sebagai tidak lebih dari retakan tipis disepanjang garis intertrokanter: sesungguhnya, sering terdapat keraguan mengenai apakah tulang mengalami fraktur.

Biasanya fraktur bergeser dan mungkin terdapat banyak kominusi. Kalau trokaanter terpisah dan korteks medial terpotong-potong. fiksasi internal mungkin tidak stabil dan penahanan beban harus ditunda.TerapiFraktur intertrokanter hampir selalu diterapi dengan fiksasi internal dini-bukan karena fraktur itu tidak dapat menyatu oleh terapi konservatif (fraktur itu menyatu dengan amat mudah), tetapi (1) agar memperoleh posisi sebaik mungkin dan (2) agar pasien dapat bangun dan berjalan secepat mungkin sehingga mengurangi komplikasi akibat terlalu lama tiduran.

Fraktur yang bergeser minimal direduksi dengan sedikit traksi dan rotasi internal posisi dicek dengan sinar-X dan fraktur diikat dengan alat yang bersudut-sebaiknya paku atau sekrup peluncur-yang merengkuh kaput femoris dan leher dan diikat pada batang dengan sekrup.

Kalau bersifat kominutif dan tak stabil, fraktur ini sering lebih baik direduksi dengan sedikit rotasi luar; suatu alat peluncur yang memungkinkan fragmen terimpaksi (misalnya, suatu sekrup pinggul dinamis) sangat diperlukan pada kasus ini. Sebagai pendekatan alternatif adalah menghindari reduksi anatomis dan mencoba mencapai stabililas, dengan menggeser batang distal ke medial dan/atau valgus, mengimpaksi fragmen dan kemudian memasang fiksasi internal. Kalau kortek medial mungkin lebih baik bila ditambah dengan pencangkokan tulang.

Pasca-operas latihan dimulai pada hari setelah operasi dan pasien dibiarkan bangun dan penahanan beban sebagian dimulai secepat mungkin.Komplikasi1) DiniKomplikasi dini sama seperti fraktur leher femur.

2) BelakanganDeformitas varus dan deformitas rotasi luar sering ditemukan. Untungnya deformitas ini jarang berat dan jarang mengganggu fungsi.

Non-union jarang terjadi, tetapi kalau fraktur tidak menyatu dengan kuat selama 6 bulan, fraktur ini mungkin tidak akan menyambung dan sebaiknya dilakukan operasi lanjutan ; fraktur direposisi, alat fiksasi dipasang dengan lebih kukuh, dan cangkokan tulang ditempelkan di sekitar fraktur.Fraktur patologik Fraktur intertrokanter mungkin terjadi akibat penyakit metastatik atau mieloma. Kecuali kalau pasien sedang menghadapi penyakit terminal, fiksasi fraktur diperlukan untuk menjamin kualilas hidup yang dapat diterima di sepanjang sisa umumya. Selain fiksasi internal, semen metilmetakrilat dapat dibubuhkan pada tempat cacat untuk memperbaiki stabilitas. Kalau leher femur terlibat, penggantian tulang dengan prostesis semen mungkin lebih baik.1) Fraktur pada trokanterPada remaja, apofisis trokanter minor mungkin teravulsi oleh tarikan otot psoas; cedera hampir selalu terjadi sewaktu melompat. Yang lebih jarang terjadi, trokanter mayor teravulsi oleh otot abduktor, Pada kedua cedera itu pasien hanya perlu beristirahat di tempat tidur hanya selama 2-3 hari dan kemudian boleh bangun dengan menggunakan penopang. Segera setelah dia dapat mengimbangkan diri pada kaki yang menderita, penopang dapat dibuang, tetapi dia tak mungkin melanjutkan aktivitas atletik hingga musim berikutnya.Kadang-kadang trokanter mayor mengalami fraktur akibat pukulan langsung. Fragmen yang besar dan terpisah harus diikat lagi pada posisinya dengan sekrup kanselosa. Penahanan beban secara penuh harus dihindari selama 6-8 minggu.2) Fraktur Sub trokanter

Fraktur subtrokanter dapat terjadi pada usia berapa saja kalau cedera cukup berat; tetapi kebanyakan terjadi dengan cedera yang relatif sepele, pada pasien usia lanjut dengan osteoporosis, osteomalasia atau endapan sekunder. Kehilangan darah lebih besar dibandingkan dengan kehilangan pada fraktur leher femur atau trokanter. Kaput dan leher diabduksi oleh otot gluteal, dan difleksikan oleh psoas.Penyembuhan fraktur berjalan lambat dan, kalau digunakan plat bersudut. implan dapat gagal sebelum fraktur menyatu.Gambaran Klinik

Kaki berada pada rotasi luas, bentuknya pendek, dan paha jelas membengkak. Gerakan akan terasa sangat nyeri.

Sinar-X

Fraktur berada pada atau di bawah trokanter minor. Fraktur ini mungkin bersifat melintang, oblik atau spiral dan sering kominutif. Fragmen bagian atas berfleksi dan tampak seakan-akan pendek; batang beradduksi dan bergeser ke bagian proksimal.

Terapi

Reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan terapi pilihan. Untuk fraktur pada tingkat trokanter minor, sekrup dan plat pinggul kompresi (dinamis) hasilnya memuaskan, Pada fraktur yang lebih rendah daripada tingkat ini, daya penekukan jauh lebih hebat, sehingga lebih baik menggunakan paku intramedula dengan pen atau sekrup pengunci yang dimasukkan pada leher femur dan kaput. Kalau korteks medial bersifat kominutif atau defisien, harus ditambah cangkokan tulang. Pasca operasi pasien diperbolehkan menahan beban secara sebagian (dengan penopang) hingga penyatuan dapat dipastikan biasanya setelah 12 minggu.

Reduksi tertutup dapat dilaksanakan dan dapat diindikasikan untuk fraktur kominutif berat bila fiksasi internal tak dapat dilaksanakan atau tidak aman, dan juga diindikasikan untuk fraktur terbuka. Traksi kerangka dipasang lewat pen femur distal, sehingga memungkinkan gerakan lutut secara bebas. Karena fragmen proksimal ditarik ke dalam fleksi dan abduk-si, pasien hams dirawat dalam keadaan duduk, atau berbaring dengan pinggul dan lutut difleksikan 90 derajat dan sedikit terabduksi. Traksi perlu dipertahankan selama 3 bulan; karena itu metode itu kurang cocok untuk manula.KomplikasiNon-union dan malunion amat sering ditemukan. Keduanya dapat membutuhkan koreksi lewat operasi dan pencangkokan tulang.

C. Fraktur batang femur Batang femur dilapisi dengan baik oleh otot yang kuat-yang bermanfaat untuk melindungi tulang dari semua gaya kecuali gaya yang paling kuat, tetapi kerugiannya, bila terjadi fraktur, fraktur itu sering bergeser hebat oleh tarikan otot, sehingga memerlukan traksi yang sangat kuat dan lama untuk mereduksinya.Mekanisme cederaPada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda. Apabila terjadi pada pasien manula fraktur ini harus dianggap patologik sebelum terbukti sebaliknya.

Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan langsung, karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan sepeda motor. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langsung dan tak langsung) fraktur mungkin bersifat kominutif, atau tulang dapat patah pada lebih dari satu tempat (fraktur segmenlal).

Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdarahan mungkin hebat (dapat kehilangan darah lebih dari satu liter), otot masih dapat menstabilkan fraktur batang tengah yang diterapi dengan traksi. Sebaliknya, fraktur pada kedua ujung biasanya sulit dike ndalikan.Gambaran klinikSebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Terjadi syok hebat, dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Kaki berotasi luar dan mungkin memendek dan mengalami deformitas. Paha membengkak dan memar.

Sinar-XFraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang, tetapi empat yang paling sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang, atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (kupu-kupu) yang terpisah pada satu sisi. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Kadang-kadang terdapat dua fragmen melintang, sehingga segmen femur akan terisolasi.

Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai.Terapi daruratDi tempat kecelakaan, syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien dipindahkan. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau dengan bebat yang sesuai. Untuk pengangkutan, idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat; kaki yang dipasangi diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi, dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat.

Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk operasi, pasien dianestesi, bebat dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang pasti.Terapi definitif-pilihan metodePada fraktur terbuka fiksasi internal harus dihindari, kecuali kalau cedera lain yang menyertai menentukan lain.Pada fraktur tertutup terdapat empat metode pi-lihan: traksi, traksi yang diikuti dengan penguatan (bracing), reduksi terbuka dengan pemasangan paku intramedula, dan pemasangan paku intramedula secara tertutup. Terapi tertutup dapat dilakukan dengan aman tetapi menjengkelkan; terapi terbuka berjalan cepat dan nyaman tetapi bukan tanpa risiko.

Traksi dapat mereduksi dan mempertahankan sebagian besar fraktur dalam penjajaran yang memadai, dan mobilitas sendi dapat terjamin dengan latihan aktif. Kelemahan utamanya adalah lamanya waktu yang dihabtskan di tempat tidur (10-14 minggu untuk orang dewasa) serta adanya masalah mempertahankan penjajaran fraktur hingga akhimya dan mengurangi morbiditas dan frustrasi pasien. Beberapa gangguan ini dapat diatasi dengan mengurangi masa traksi dan kemudian diubah menjadi penguatan (bracing) fungsional; sesungguhnya, untuk fraktur pada setengah bagian bawah femur, metode ini dianggap sebagai metode pilihan oleh beberapa ahli. Defonnitas tersisa hampir tak dapat dielakkan; tetapi pemendekan sampai 2 cm, angulasi 10 derajat dan 15 derajat pembengkokan ke anterior biasanya dapat diterima tanpa banyak kehilangan fungsi.

Terapi, terapi non-operasi tak dapat diandalkan untuk fraktur pada setengah bagian atas femur, kelompok di mana fiksasi internal, terutama dengan pemasangan paku intramedula, dapat dilakukan dengan mudah dan dapat dipercaya. Karena itu, asalkan tersedia keahlian dan fasilitas yang diperlukan, fiksasi internal dapat (beberapa ahli akan berkata harus) digunakan untuk fraktur melintang pada setengah bagian proksimal tulang, terutama kalau reduksi tertutup sulit dipertahankan. Indikasi yang lain adalah fraktur patologik, fraktur multipel, fraktur yang disertai cedera pembuluh darah dan fraktur pada pasien yang sangat sulit dirawat. Dalam tahun-tahun belakangan ini, metode telah diperluas dengan pengembangan pemasangan paku medula secara tertutup, yang tak perlu membuka fraktur, dan dengan penambahan sekrup pengunci, yang memungkinkan digunakannya fiksasi internal untuk fraklur kominutif dan tak stabil atau fraktur sepertiga bagian bawah.Rencana Kerja1) Pra-reduksi. Pada awalnya semua pasien ditempatkan pada traksi-traksi kulit untuk anak-anak, traksi kerangka untuk orang dewasa. Kalau ini harus diubah, terapi yang pasti dimulai dalam seminggu.

2) Terapi tertutup dilanjutkan kalau fasilitas kurang ideal, dan fraktur itu telah tereduksi (atau hampir tereduksi). Ini adalah metode pilihan bagi anak-anak, yang mempunyai banyak kemampuan dalam penyembuhan dan remodelling tulang.

3) Reduksi diperiksa dengan sinar-X dengan interval satu minggu. Setelah 3 minggu pada anak-anak dan 5-6 minggu pada orang dewasa, traksi mungkin perlu dihentikan dan tungkai dipertahankan dalam spika (untuk anak-anak) atau brace fungsional (untuk orang dewasa). Fiksasi internal sangat diindikasikan untuk fraktur patologik dan untuk pasien dengan cedera ganda. Cara ini juga lebih baik untuk fraktur tertutup lain pada orang dewasa, asalkan tersedia fasilitas dan keahlian yang diperlukan untuk pemasangan paku medula secara tertutup (dan fiksasi dengan sekrup pengunci, jika perlu). Kalau fasilitas itu tidak tersedia, fiksasi internal elektif mungkin masih lebih baik untuk fraktur sepertiga bagian atas yang reduksinya sulit dipertahankan (malalignment lebih dari 10 derajat pada sinar-X anteroposterior adalah batas yang masih bisa diterima).

4) Fiksasi luar kadang-kadang digunakan untuk fraktur terbuka yang tak cocok untuk fiksasi internal dan sulit dipertahankan dengan traksi dan pembebatan.Teknik Terapi definitifTraksi dan pembebatan. Pada anak-anak, traksi kulit tanpa bebatlah yang biasanya diperlukan; bayi dengan berat kurang dari 12 kg paling mudah ditangani dengan menggantungkan tungkai bawah pada kerekan di atas (traksi tiang gantungan), tetapi tidak boleh digunakan beban yang lebih dari 2 kg dan kaki hams sering diperiksa untuk mencari ada tidaknya masalah peredaran darah. Anak-anak yang lebih tua lebih cocok dengan Iraksi Russell (lihat halaman 249). Penyatuan fraktur terjadi dalam 2-4 minggu (tergantung pada umur anak), dan pada stadium itu dipasang spika pinggul dan anak itu diperbolehkan bangun, Konsolidasi biasanya selesai setelah 4-8 minggu.

Orang dewasa (dan remaja yang lebih tua) membutuhkan traksi kerangka dengan pen atau kawat Kirschner yang diikat kuat-kuat di belakang tuberkel tibia. Traksi (8-10 kg untuk orang dewasa) dipasang melalui kerekan di kaki tempat tidur. Tungkai biasanya disokong dengan bebat Thomas, dan suatu belah fleksi akan memungkinkan gerakan lutut. Tetapi, bebat lidak begitu diperlukan; sesungguhnya, traksi kerangka tanpa bebat (traksi Perkins) memiliki keuntungan karena memperkecil distorsi fraktur dan memungkinkan gerakan yang lebih bebas di tempat tidur. Latihan dimulai sesegera mungkin. Bila fraktur telah lengkei (sekitar 6 minggu pada orang dewasa) traksi dapat dihentikan dan pasien diperbolehkan bangun dan menahan beban sebagian dalam gips alau brace. Untuk fraktur pada setengah bagian atas femur, spika gips adalah yang paling aman, tetapi cara ini hampir pasli akan memperpanjang masa kekakuan lutut. Jenis perlindungan ini diperlukan hingga fraktur telah berkonsolidasi (16-24 minggu).Pemasangan paku medula secara terbuka Operasi dilakukan di bawah anestesi umum dengan posisi pasien miring. Fraktur didekati melalui insisi lateral dan fragmen dipegang dengan pemegang tulang sehingga dapat dilihat. Batang pemandu dimasukkan melalui fragmen proksimal sampai muncul melalui insisi kecil yang kedua di bokong. Fragmen proksimal kemudian dilebarkan dengan alat pelebar (reamer) yang diameternya semakin besar (yang berjalan maju atau mundur pada batang pemandu), kalau mungkin sampai 12 atau 14 mm. Paku yang panjangnya sesuai, dan 1 mm lebih kecil dari paku terbesar yang digunakan pada reamer, kemudian dimasukkan pada batang pemandu (mundur lebih mudah) sehingga ujung distal paku itu lepat mencapai tempat fraktur. Paku itu kemudian dicocokkan dengan fragmen distal; fraktur direduksi dengan tepat dan paku didorong melintasi frakturke fragmen distal. Kalau terdapat kominusi, dapat digunakan satu atau dua perban cerclagc (perban melingkar seperti cincin) untuk mempertahankan fragmen-fragmennya.

Segera sesudah operasi, latihan pada semua sendi kaki dimulai. Dalam dua minggu pasien harus memi-liki pengendalian otot tungkai yang baik dan juga gerakan yang baik pada pinggul dan sendi-sendi lutut. Dia kemudian diperbolehkan bangun, disertai penahanan beban sebagian dengan penopang. Untuk fraktur melintang, pembebanan penuh penuh dimungkinkan setelah 4-6 minggu; uniuk fraktur kominutif, pembebanan penuh ditunda hingga fiksasi oleh paku diperkuat oleh kalus yang terlihat pada pemeriksaan sinar-X.Pemasangan paku medula secara tertutup Metode ini dapat digunakan pada hampir semua fraktur batang femur. Tetapi, cara ini lidak boleh dicoba kecuali jika tersedia fasilitas dan peralatan yang tepat. Sistem implan dasar terdiri atas paku intramedula (dalam berbagai ukuran) yang berlubang di dekat tiap ujungnya sehingga sekrup pengunci dapat dimasukkan secara melintang pada ujung distal dan secara oblik pada ujung proksimal; ini akan mengendalikan rotasi dan menjamin stabilitas sekalipun pada fraktur subtrokanter dan fraktur sepertiga bagian distal.

Operasi dilakukan dengan posisi pasien miring, tungkai yang mengalami cedera berada di alas dan traksi kerangka masih di tempatnya. Fraklur kemudian direduksi di bawah kendali sinar-X dan kaki diikat pada batang-batang ekstensi di atas meja. Ujung trokanter mayor dikenali melalui insisi dan pemisahan otot gluteus: sedikit di belakang dan medial terhadap iosisi ini terdapat fossa piriformis, di mana paku akan dimasukkan. Korteks diperforasi dengan semacam bayonet yang tajam dan kemudian, di bawah kendali fluoroskopi, batang pemandu diturunkan ke femur melintasi fraktur. Reamer yang fleksibet digunakan untuk melebarkan saluran medula. Dipilih paku yang telah dibengkokkan dengan panjang dan lebar yang sesuai (biasanya 1 mm lebih kecil dari paku terlebar yang digunakan reamer); paku ini dilewatkan melalui batang pemandu (atau batang pemandu kedua yang lebih kaku) dan didorong masuk di bawah kendali fluoroskopik.

Pada fraktur bagian proksimal dan sepertiga distal, dan juga pada fraktur kominutif, diperlukan sekrup pengunci. Sekrup oblik proksimal diarahkan pada salurannya dengan bantuan suatu mal yang dipasang pada ujung proksimal paku medula: sekrup yang melintang di distal dimasukkan (biasanya dengan be-berapa kesukaran) di bawah kendali fluoroskopik. Bila sekrup proksimal dan distal telah di tempatnya, beban akan ditransmisikan ke paku: bentuk pembebanan statik ini diperlukan untuk fraktur kominutif dan yang tak stabil, sekurang-kurangnya hingga penyembuhan tulang telah cukup baik. Pembebanan dinamis dapat dicapai dengan hanya memasukkan satu sistem transfiksi, baik proksimal atau distal, tergantung pada tempat fraktur. Cara ini ideal untuk fraktur nonkominutif, karena pembebanan akan membantu penyembuhan fraktur lebih cepat.

Pasca operasi tungkai dibiarkan bebas dan latihan dimulai secepat mungkin. Gerakan lutut lebih cepat diperoleh kembali dengan mesin gerakan pasif yang kontinyu (mesin continouspassive motion-CPM).

Setelah seminggu atau 10 hari pasien diperbolehkan bangun, dengan pembebanan sebagian pada kruk penopang. Pembebanan penuh biasanya dicapai 4-6 minggu kemudian, telapi fraktur kominulif harus dilindungi lebih lama lagi. Kalau penguncian statik digunakan untuk fraktur kominutif, satu rangkaian sekrup dapat dilepas begitu terdapat tanda-tanda penyembuhan fraktur (biasanya setelah 8 minggu), sehingga mekanismenya berubah menjadi sistem dinamis.Fraktur terbukaFraktur femur terbuka harus dinilai dengan cermat untuk mencari ada tidaknya (1) kehilangan kulit; (2) kontaminasi luka; (3) iskemia otot; dan (4) cedera pada pembuluh darah dan saraf.

Terapi segera mirip dengan terapi fraktur tertutup. Pembersihan luka dan debridemen harus dilakukan dengan sesedikit mungkin penundaan. Kalau terdapat kematian jaringan atau kontaminasi yang jelas, luka harus diperluas dan jaringan yang mati dieksisi dengan hati-hati. Luka akibat penetrasi fragmen tulang yang tajam juga perlu dibersihkan dan dieksisi, letapi cukup dengan debridemen terbatas saja. Keputusan utamanya adalah bagaimana cara menstabilkan fraktur. Pada luka kecil yang bersih dan selang waktu sejak cedera belum lama, fraktur itu dapat diterapi seperti cedera tertutup, dengan penambahan antibiotika profilaksis. Pada luka yang besar, luka yang terkontaminasi, kehilangan kulit atau kerusakan jaringan, fiksasi internal harus dihindari; setelah debridemen luka harus dibiarkan terbuka dan fraktur distabilkan dengan memasang fiksasi eksterna. Beberapa minggu kemudian, saat luka telah sembuh atau telah berhasi) dilakukan pencangkokan kulit, keputusan lebih jauh tentang pemasangan fiksasi internal.Komplikasi1) Dinia) Syok. Satu atau dua liter darah dapat hilang sekalipun pada fraktur tertutup, dan syok mungkin akan hebat. Pencegahan lebih baik daripada pengobatan; sebagian besarpasien membutuhkan tranfusi darah.

b) Emboli lemak. Hal ini begitu sering terjadi pada orang muda dengan fraktur femur tertutup yang harus dianggap ada pada setiap kasus. Gas-gas darah harus diukur segera setelah masuk ke rumah sakit, dan setiap tanda-tanda yang mencurigakan misalnya nafas pendek, kegelisahan alau kenaikan suhu atau kecepatan denyut nadi harus mendorong dilakukannya pencarian petekie. Terapi bersifat suportif, dengan memperhatikan tindakan untuk mencegah hipoksia dan mempertahankan volume darah.

c) Cedera pembuluh darah. Lesi pembuluh darah mendapat prioritas dan pembuluh harus diperbaiki atau dicangkok tanpa ditunda lagi. Pada operasi yang sama fraktur difiksasi dengan paku intramedula

d) Tromboemboli. Traksi yang lama di tempat tidur menyebabkan predisposisi untuk trombosis. Gerakan dan latihan diperlukan untuk mencegah hal ini. Diperlukan kewaspadaan yang terus-menerus dan segera dimulai terapi antikoagulan kalau vena paha atau trombosis pelvis didiagnosis.

e) Infeksi. Pada cedera terbuka, dan setelah fiksasi internal, selalu terdapat risiko infeksi. Antibtotika profilaksis, dan perhatian yang cermat pada prinsip bedah fraktur, pasti akan mempertahankan insidensi infeksi di bawah 2%. Kalau tulang sungguh-sungguh telah terinfeksi, eksplorasi luka, eksisi semua jaringan yang mati, dan stabilisasi fraktur dengan memasang fiksator luar sangat diperlukan. Kalau paku medula sudah dipasang, paku harus dibiarkan ditempatnya. Fraktur yang terinfeksi masih lebih baik daripada fraklur tak stabil yang terinfeksi, dan diperlukan penanganan jangka panjang terhadap osteomielitis kronis.2) Belakangana) Penyatuan lambat dan non-union. Disebutkan bahwa fraktur femur pasti menyatu dalam 100 hari, plus atau minus 20 hari. Kalau keterlambatan penyatuan melebihi waktu ini, fraktur mungkin memerlukan pencangkokan tulang. Kalau sinar-X menunjukkan bahwa ujung tulang mengalami sklerosis, tentu saja diperlukan fiksasi internal yang kaku dan ditambah cangkokan tulang kanselosa.

b) Malunion. Sebelum sinar-X menunjukkan penyatuan yang kuat, pembebanan pada fraktur sangat tidak aman; tulang akan membengkok dan reduksi yang sebelumnya tampak memuaskan dapat berakhir dengan pembengkokan ke lateral atau ke anterior. Ini kemungkinan besar terjadi kalau pada mulanya fragmen tidak lurus: pada orang dewasa, angulasi tak boleh lebih dari 15 derajat Kalau malunion tampak jelas, efek mekanik pada pinggul atau lutut dapat menyebabkan predisposisi terhadap osteoartritis sekunder. Pemendekan jarang menjadi masalah utama; kalau im terjadi, keadaan ini dapat diatasi dengan sepatu yang dibuat lebih linggi. Malrotasi lerjadi akibat pemasangan paku yang salah.c) Kekakuan sendi. Sungguh mengherankan bahwa lutut sering terpengaruh setelah fraktur batang femur. Sendi mungkin mengalami cedera sekaltgus, atau sendi itu menjadi kaku akibat perlekalan jaringan lunak selama terapi; sebab itu latihan dan melakukan gerakan pada lutut sangat diperlukan.D. Fraktur suprakondilusFraktur suprakondilus menyerupai fraktur sub-trokanter dalam dua hal: (1) sementara fraktur ini dapat terjadi pada orang dewasa semua umur yang mengalami cedera cukup hcbat, ini sering terjadi pada tulang osteoporotik pada manula; (2) bila pasien masih muda, traksi terus-menerus adalah metode terapi dapat dilaksanakan, tetapi, untuk manula, mobilisasi dini demikian penting sehingga fiksasi internal hampir selalu diperlukan.

Penyebab yang lazim adalah benturan langsung. Garis fraktur tepat di atas kondilus, tetapi dapat meluas di antara kondilus-kondilus itu. Bila fragmen bagian bawah tetap utuh, tarikan gastroknemius dapat mengekstensikannya, sehingga membahayakan arteri popliteus.Gambaran klinikLutut mengalami pembengkakan dan deformitas; gerakan terlalu nyeri bila dicoba. Nadi tibialis harus selalu dipalpasi.Sinar-XFraktur tepat di atas kondilus femoris dan bersifat melintang atau kominutif. Fragmen distal sering miring ke belakang. Seluruh femur harus difoto dengan sinar-X agar fraktur proksimal atau dislokasi pinggul tidak terlewatkan.TerapiKalau fraktur hanya sedikit bergeser, atau jika dapat tereduksi dengan mudah dengan posisi lutut berfleksi, fraktur ini dapat diterapi dengan amat memuaskan dengan traksi melalui tibia proksimal; tungkai dibungkus bebat Thomas dengan posisi fleksi lutut, dan dianjurkan melakukan gerakan. Kalau fragmen distal bergeser akibat tarikan gastroknemius, pen kedua di atas lutut, dan traksi vertikal, akan mengoreksi pergeseran ini.

Setelah 4-6 minggu, saat fraktur mulai menyatu, traksi dapat diganti dengan gips-penyangga dan pasien diperbolehkan bangun dan menahan beban sebagian dengan kruk penopang.

Kalau reduksi tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan alat kompresi bersudut, meskipun sukar, dapat berhasil. Hal ini tidak selalu mengakibatkan mobilisasi lebih awal karena tulang sering mengalami osteoporosis dan pasien itu mungkin tua dan lemah, tetapi perawatan di tempat tidur lebih mudah dan gerakan lutut dapat dimulai lebih awal. Penahanan beban yang tak terlindung tjdak diperbolehkan sebelum fraktur berkonsolidasi (biasanya sekitar 12 minggu).Komplikasi

1) Dini

a) Kerusakan kulit sering ditemukan dan diperlukan pembersihan luka.b) Kerusakan arteri kadang-kadang terjadi, dan terdapat bahaya gangren.2) Belakangana) Kekakuan lutut hampir tak dapat dihindari. Diperlukan masa latihan yang lama, tetapi gerakan penuh jarang diperoleh kembali.

b) Non-union dapat disertai kekakuan lutut dan mungkin sesungguhnya diakibatkan oleh gerakan lutut yang dipaksakan tcrlalu awal. Fraktur sulit diterapi dan kecuali kalau dilakukan dengan amat cermat, batas rentang gerakan lutut mungkin lebih sedikit daripada rentang gerakan saat terjadi fraktur.E. Fraktur-separasi pada epifisis femur distalPada anak-anak atau remaja, seperti pada fraktur suprakondilus, epifisis femur bagian bawah dapat bergeser (1) ke satu sisi (biasanya ke lateral) karena daya angulasi saat lutut lurus atau (2) ke depan karena suatu cedera hiperekstensi. Meskipun tidak sesering fraktur fisis pada siku atau pergelangan kaki, cedera ini penting karena berpotensi untuk menyebabkan pertumbuhan abnormal dan deformitas pada lutut.

Fraktur biasanya merupakan lesi Salter-Harris tipe 2 - yakni separasi fisis dengan fragmen tulang metafisis yang besar dan berbentuk segitiga. Meskipun lipe fraktur ini biasanya mempunyai prognosis yang baik, penghentian pertumbuhan secara asimetris sering terjadi dan anak dapat berakhir dengan deformitas valgus atau varus. Cedera tipe 4 atau 5 dapat mengakibatkan pemendekan femur.Gambaran klinikLutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Nadi kaki harus dipalpasi karena, bila ada pergeseran ke depan pada epifisis, arteri popliteus dapat terhalang oleh femur bagian bawah.TerapiFraktur biasanya dapat direduksi sccara manual dengan sempurna, tetapi pemeriksaan lebih jauh dengan sinar-X akan diperlukan dalam beberapa minggu berikutnya untuk memastikan bahwa reduksi tetap dipertahankan. Kalau terdapat kecenderungan pergeseran tulang, fragmen dapat distabilkan dengan kawat Kirschner perkutan atau pen Steinmann. Tungkai diimobilisasi dalam gips dan pasien boleh diberi pembebanan sebagian dengan kruk penopang. Gips dapat diganti dengan bebat posterior setelah 4 minggu.Komplikasi1) DiniTerdapat bahaya gangren kecuali kalau direduksi tanpa penundaan.2) BelakanganKerusakan fisis sering terjadi dan deformitas yang tersisa dapat memerlukan osteotomi korektif di akhir masa pertumbuhan. Pemendekan, kalau ini tampak jelas, dapat diterapi dengan pemanjangan femur.F. Fraktur kondilus femurCedera langsung atau jatuh dari ketinggian dapat mendorong tibia naik ke fosa inierkondilus. Satu kondilus femur mungkin mengalami fraktur dan terdorong ke atas alau kedua kondilus pecah terbelah.Gambaran klinikLutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Lutut terlalu nyeri untuk digerakkan, tetapi kaki harus diperiksa untuk menyingkirkan kerusakan saraf.Sinar-XSatu kondilus femur dapat mengalami fraktur secara oblik dan bergeser ke atas, atau kedua kondilus dapat pecah terbelah sehingga garis fraktur berbentuk T atau Y.TerapiReduksi tertutup sering berhasil; sesungguhnya, fraktur mungkin tidak selalu bergeser hebat dan posisi hampir dapat diterima. Traksi rangka dipasang melalui tibia proksimal dan fraktur direduksi dengan kompresi manual. Traksi dipenahankan selama 4-6 minggu dan kemudian diganti dengan gips-penyongga yang dipakai hingga fraktur menyaiu dengan kuat.Reduksi terbuka diindikasikan kalau metode tertulup gagal mempertemukan fragmen-fragmen kondilus. Cara ini juga dapat menjadi metode pitihan sebagai terapi utama pada pasien yang muda dan sehat, yang ingin bangun dan bergerak secepat mungkin. Fraktur dibuka melalui insisi lateral; fragmen direduksi dan dipertahankan bersama-sama dengan plat (blade-plate) atau (lebih baik lagi) dengan sekrup dan plat kondilus dinamis. Asalkan fiksasi berjalan aman pasien dapat memuiai latihan pada lutut dan bangun dari tempat tidur dalam satu atau dua hari, tetapi pembebanan pada kakinya harus sangat ringan hingga fraktur berkonsolidasi.15