FRAKTUR FEMUR

A. Leher Femur

Tidak jarang pasien manula mengalami fraktur akibat adanya proses osteoporosis. Lokasi

fraktur pada manula tersebut paling sering terjadi pada daerah leher femur. Oleh karena

itu insidensi fraktur femur pada manula biasanya digunakan sebagai ukuran osteoporosis

yang berhubungan dengan umur dalam pengkajian kependudukan. Akan tetapi, fraktur

tersebut tidak semata-mata disebabkan karena proses osteoporosis. Fraktur juga dapat

terjadi pada pasien dengan osteopenia dimana terjadi kelainan berupa hilangnya jaringan

tulang dan kelemahan tulang, misalnya pada osteomalasia, diabetes, stroke (karena tidak

difungsikan), alkoholisme dan penyakit kronis lainnya. Sedangkan, fraktur leher femur

jarang terjadi pada orang-orang Negroid dan pasien dengan osteoarthritis pinggul.

Mekanisme Cedera

Cedera sering terjadi akibat jatuh atau pukulan pada trochanter mayor, atau terpuntirnya

pinggu ke dalam rotasi luar. Apabila pernah mengalami fraktur sebelumnya kaput dan

leher femur bergeser ke stadium yang semakin berat. Stadium I adalah fraktur yang tak

sepenuhnya terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium

III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Dan stadium IV adalah fraktur yang

bergeser secara hebat. Apabila dibiarkan tanpa penatalaksanaan yang adekuat, fraktur

stadium I dapat dengan cepat berubah menjadi stadium IV.

Patologi

Kaput femoris mendapatkan perdarahan dari tiga sumber yaitu (1) pembuluh darah

intramedula pada leher femur, (2) pembuluh darah servikal asendens oada retinakulum

kapsular, dan (3) pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Apabila terjadi

fraktur, pasokan darah yang menuju ke intramedular seringkali terganggu, sedangkan,

apabila fraktur tersebut disertai dengan banyak pergeseran, dapat pula terjadi robekan

pada pembuluh darah retinakular. Pada manula, fraktur dapat menyebabkan pasokan

darah yang tersisa di dalam ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus justru

15

tidak ada. Hal tersebutlah yang mengakibatkan tingginya insidensi nekrosis avaskular

pada fraktur leher femur yang disertai dengan pergeseran.

Fraktur pada daerah transservikal bersifat intrakapsular. Fraktur pada daerah tersebut

umumnya penyembuhannya buruk karena beberapa hal, (1) hilangnya persediaan darah

utama pada kapsul akibat robeknya pembuluh darah kapsul, (2) tulang intraartikular

hanya memiliki periosteum yang btipis dan tidak ada kontak dengan jaringan lunak yang

dapat membantu pembentukan kalus, (3) tidak terbentuknya cairan synovial yang

mencegah pembekuan hematoma akibat fraktur tersebut.

Gambaran Klinik

Umumnya terdapat riwayat jatuh yang diikuti dengan adanya nyeri pinggul. Tungkai

pasien terletak pada posisi rotasi lateral dan kaki tampak lebih pendek. Akan tetapi,

gambaran klinik pada fraktur pinggul tidak selalu jelas. Pada beberapa pasien dengan

fraktur yang terimpaksi masih mungkin dapat berjalan. Selain itu, pasien dengan kondisi

yang sangat lemah atau memiliki cacat mental akan sulit digali anamnesisnya.

Diagnosis

Terdapat tiga kondisi dimana fraktur femur terkadang menjadi sulit untuk didiagnosis,

antara lain pada kondisi (1) Fraktur-tekanan, biasanya sering dijumpai pada manula

dengan nyeri pinggul yang tidak diketahui sebabnya dan pada pemeriksaan sinar-X

hasilnya dapat saja normal, namun pada scan tulang dapat ditemukan adanya lesi “panas”

di bagian medial pada dasar leher femur; (2) Fraktur yang terimpaksi, fraktur yang garis

patahannya tidak terlihat, tetapi bentuk kaput femoris dan leher berubah bila

dibandingkan dengan sisi kontralateralnya; (3) Fraktur yang tidak nyeri, pasien-pasien

yang berada di tempat tidur selama lebih dari 2 minggu dapat pula mengalami fraktur.

Terapi

Terapi operasi hampir harus dilakukan. Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa

fiksasi internal. Bahkan, fraktur yang terimpaksi masih memungkinkan adanya resiko

terjadinya pergeseran meskipun jika dibiarkan dapat menyatu kembali.

16

Prinsip terapi dari fraktur adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.

Reduksi dilakukan dengan cara pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan

diabduksi, kemudian kaki diikatkan oada footpiece. Tindakan reduksi dilakukan di bawah

pengaruh anestesi. Reduksi yang tepat diperlukan pada fraktur stadium III dan IV.

Apabila fraktur stadium III dan IV tidak dapat direduksi dan pasien berusia di bawah 60

tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalu pendekatan anterolateral.

Akan tetapi, pada pasien yang berusia di atas 70 tahun yang tidak dapat direduksi secara

tertutup lebih baik dilakukan penggantian prostetik.

Apabila telah berhasil direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau sekrup berkanula

atau terkadang dapat pula digunakan sekrup kompresi geser yang ditempelkan pada

batang femur. Insisi lateral dilakukan untuk membuka femur bagian atas. Kawat pemadu

yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik, digunakan untuk memastikan bahwa

penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah mencukupi, di mana

keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral.

Penggantian prostetik dapat dilakukan pada fraktur stadium III dan IV mengingat

prognosis untuk stadium tersebut sulit diramalkan. Penggantian yang paling sedikit

traumanya adalah prosthesis dan atau prosthesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan

dengan pendekatan posterior. Penggantian pinggul total mungkin lebih baik apabila terapi

telah tertunda selama beberapa minggu dan diduga ada kerusakan asetabulum atau pada

pasien dengan penyakit metastatic atau penyakit Paeget.

Komplikasi

Komplikasi umum yang biasanya menyertai cedera atau operasi pada manula cenderung

akan terjadi, terutama thrombosis vena betis, embolisme paru, pneumonia dan ulkus

dekubitus.

Komplikasi berupa nekrosis avaskular terjadi pada sekitar 30% pasien fraktur yang

disertai dengan pergeseran dan 10% tanpa pergeseran. Saat terjadi fraktur, nekrosis ini

sulit didiagnosis. Akan tetapi, beberapa minggu kemudian scan nanokoloid akan

menunjukkan adanya gambaran berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar-X

17

berupa meningkatnya kepadatan kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbulan-

bulan bahkan bertahun-tahun. Kolapsnya kaput femoris akan mengakibatkan nyeri dan

semakin hilanhnya fungsi. Terapi yang tepat adakah dengan melakukan penggantian

sendi total.

Komplikasi non-union pada fraktur leher femur biasanya mengenai lebih dari sepertiga

kasus dan mengancam pasien dengan pergeseran berat. Penyebab non-union ada

beberapa faktor, antara lain buruknya pasokan darah, tidak sempurnanya reduksi, tidak

adekuatnya fiksasi, dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk

fraktur intra-artikular.

Selain itu, dapat pula terjadi remuknya tulang di tempat fraktur, kemudian fragmen yang

terpecah dan paku atau sekrup menjebol keluar dari tulang atau menjulur ke lateral.

Pasien mengeluh nyeri, tun gkai memendek dan sukar berjalan.

Apabila terjadi komplikasi non-union, ada beberapa metode yang dapat dilakukan

bergantung pada penyebab dan usia pasien. Pada pasien yang berusia relatif muda,

terdapat tiga prosedur yang harus dilakukan. (1) Jika fraktur terlalu vertikal namun kaput

tetap hidup, dilakukan osteotomi subtrokanter dengan fiksasi paku plat mengubah garis

fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horizontal. (2) Jika reduksi atau fikasis

salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis, sekrup dapat dibuang, fraktur direduksi,

sekrup yang baru disisipkan dengan benar dan juga menyisipan cangkokan fibula pada

fraktur tersebut. (3) jika kaput bersifat avaskular, kaput diganti dengan prostesis logam

yang bila telah terjadi arthritis diperlukan penggantian sendi total.

Sedangkan pada pasien yang berusia lanjut, hanya ada dua proses yang patut

dipertimbangkan, yaitu (1) jika nyeri tidak berat, pengangkatan tumit dan penggunaan

tongkat yang cukup kuat atau kruk penopang siku sudah mencukupi, (2) Jika nyerinya

hebat, kaput sebaiknya langsung dibuang dan jika pasien cukup sejat,dapat dilakukan

penggantiansendi total.

Osteoarthritis dapat pula terjadi pada pasien dengan nekrosis avaskular atau kolapsnya

kapsul femoris. Jika terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke

permukaan sendi, diperlukan penggantian sendi total.

18

B. Fraktur Intertrokanter

Fraktur intertrokanter, menurut definisi, bersifat ekstrakapsular. Seperti halnya

fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula, penderita

osteoporosis; kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an. Tetapi, berbeda dengan

fraktur intrakapsular, fraktur trokanter ekstrakapsular dapat menyatu dengan amat mudah

dan jarang menyebabkan nekrosis avaskular.

Mekanisme cedera

Fraktur disebabkan oleh jatuh langsung pada trokanter mayor atau oleh cedera

pemuntiran tak langsung. Retak berada di antara trokanter minor dan mayor, dan fragmen

proksimal cenderung bergeser dalam varus. Mungkin terdapat kominusi pada korteks

posteromedial.

Fraktur intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan yang tak stabil. Fraktur

yang tak stabil terutama adalah fraktur yang korteks medianya hancur, sehingga terdapat

fragmen besar yang bergeser yang mencakup trokanterminor; fraktur ini sangat sukar

ditahan dengan fiksasi internal.

Gambaran klinik

Pasien biasanya tua dan tak sehat. Setelah jatuh dia tak dapat berdiri. Kaki lebih

pendek dan lebih berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal (karena fraktur

bersifal ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya.

SINAR-X

Fraktur tanpa pergeseran yang stabil dapat terlihat sebagai tidak lebih dari retakan

tipis disepanjang garis intertrokanter: sesungguhnya, sering terdapat keraguan mengenai

apakah tulang mengalami fraktur.

19

Biasanya fraktur bergeser dan mungkin terdapat banyak kominusi. Kalau

trokaanter terpisah dan korteks medial terpotong-potong. fiksasi internal mungkin tidak

stabil dan penahanan beban harus ditunda.

Terapi

Fraktur intertrokanter hampir selalu diterapi dengan fiksasi internal dini-bukan

karena fraktur itu tidak dapat menyatu oleh terapi konservatif (fraktur itu menyatu dengan

amat mudah), tetapi (1) agar memperoleh posisi sebaik mungkin dan (2) agar pasien

dapat bangun dan berjalan secepat mungkin sehingga mengurangi komplikasi akibat

terlalu lama tiduran.

Fraktur yang bergeser minimal direduksi dengan sedikit traksi dan rotasi internal

posisi dicek dengan sinar-X dan fraktur diikat dengan alat yang bersudut-sebaiknya paku

atau sekrup peluncur-yang merengkuh kaput femoris dan leher dan diikat pada batang

dengan sekrup.

Kalau bersifat kominutif dan tak stabil, fraktur ini sering lebih baik direduksi

dengan sedikit rotasi luar; suatu alat peluncur yang memungkinkan fragmen terimpaksi

(misalnya, suatu sekrup pinggul dinamis) sangat diperlukan pada kasus ini. Sebagai

pendekatan alternatif adalah menghindari reduksi anatomis dan mencoba mencapai

stabililas, dengan menggeser batang distal ke medial dan/atau valgus, mengimpaksi

fragmen dan kemudian memasang fiksasi internal. Kalau kortek medial mungkin lebih

baik bila ditambah dengan pencangkokan tulang.

Pasca-operas latihan dimulai pada hari setelah operasi dan pasien dibiarkan

bangun dan penahanan beban sebagian dimulai secepat mungkin.

Komplikasi

1) Dini

Komplikasi dini sama seperti fraktur leher femur.

2) Belakangan

Deformitas varus dan deformitas rotasi luar sering ditemukan. Untungnya deformitas

ini jarang berat dan jarang mengganggu fungsi.

20

Non-union jarang terjadi, tetapi kalau fraktur tidak menyatu dengan kuat selama 6

bulan, fraktur ini mungkin tidak akan menyambung dan sebaiknya dilakukan operasi

lanjutan ; fraktur direposisi, alat fiksasi dipasang dengan lebih kukuh, dan cangkokan

tulang ditempelkan di sekitar fraktur.

Fraktur patologik

Fraktur intertrokanter mungkin terjadi akibat penyakit metastatik atau mieloma.

Kecuali kalau pasien sedang menghadapi penyakit terminal, fiksasi fraktur diperlukan

untuk menjamin kualilas hidup yang dapat diterima di sepanjang sisa umumya. Selain

fiksasi internal, semen metilmetakrilat dapat dibubuhkan pada tempat cacat untuk

memperbaiki stabilitas. Kalau leher femur terlibat, penggantian tulang dengan prostesis

semen mungkin lebih baik.

1) Fraktur pada trokanter

Pada remaja, apofisis trokanter minor mungkin teravulsi oleh tarikan otot

psoas; cedera hampir selalu terjadi sewaktu melompat. Yang lebih jarang terjadi,

trokanter mayor teravulsi oleh otot abduktor, Pada kedua cedera itu pasien hanya

perlu beristirahat di tempat tidur hanya selama 2-3 hari dan kemudian boleh bangun

dengan menggunakan penopang. Segera setelah dia dapat mengimbangkan diri pada

kaki yang menderita, penopang dapat dibuang, tetapi dia tak mungkin melanjutkan

aktivitas atletik hingga musim berikutnya.

Kadang-kadang trokanter mayor mengalami fraktur akibat pukulan langsung.

Fragmen yang besar dan terpisah harus diikat lagi pada posisinya dengan sekrup

kanselosa. Penahanan beban secara penuh harus dihindari selama 6-8 minggu.

2) Fraktur Sub trokanter

Fraktur subtrokanter dapat terjadi pada usia berapa saja kalau cedera cukup

berat; tetapi kebanyakan terjadi dengan cedera yang relatif sepele, pada pasien usia

lanjut dengan osteoporosis, osteomalasia atau endapan sekunder. Kehilangan darah

21

lebih besar dibandingkan dengan kehilangan pada fraktur leher femur atau trokanter.

Kaput dan leher diabduksi oleh otot gluteal, dan difleksikan oleh psoas.

Penyembuhan fraktur berjalan lambat dan, kalau digunakan plat bersudut.

implan dapat gagal sebelum fraktur menyatu.

Gambaran Klinik

Kaki berada pada rotasi luas, bentuknya pendek, dan paha jelas membengkak.

Gerakan akan terasa sangat nyeri.

Sinar-X

Fraktur berada pada atau di bawah trokanter minor. Fraktur ini mungkin

bersifat melintang, oblik atau spiral dan sering kominutif. Fragmen bagian atas

berfleksi dan tampak seakan-akan pendek; batang beradduksi dan bergeser ke bagian

proksimal.

Terapi

Reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan terapi pilihan. Untuk fraktur

pada tingkat trokanter minor, sekrup dan plat pinggul kompresi (dinamis) hasilnya

memuaskan, Pada fraktur yang lebih rendah daripada tingkat ini, daya penekukan

jauh lebih hebat, sehingga lebih baik menggunakan paku intramedula dengan pen atau

sekrup pengunci yang dimasukkan pada leher femur dan kaput. Kalau korteks medial

bersifat kominutif atau defisien, harus ditambah cangkokan tulang. Pasca operasi

pasien diperbolehkan menahan beban secara sebagian (dengan penopang) hingga

penyatuan dapat dipastikan biasanya setelah 12 minggu.

Reduksi tertutup dapat dilaksanakan dan dapat diindikasikan untuk fraktur

kominutif berat bila fiksasi internal tak dapat dilaksanakan atau tidak aman, dan juga

diindikasikan untuk fraktur terbuka. Traksi kerangka dipasang lewat pen femur distal,

sehingga memungkinkan gerakan lutut secara bebas. Karena fragmen proksimal

ditarik ke dalam fleksi dan abduk-si, pasien hams dirawat dalam keadaan duduk, atau

berbaring dengan pinggul dan lutut difleksikan 90 derajat dan sedikit terabduksi.

22

Traksi perlu dipertahankan selama 3 bulan; karena itu metode itu kurang cocok untuk

manula.

Komplikasi

Non-union dan malunion amat sering ditemukan. Keduanya dapat

membutuhkan koreksi lewat operasi dan pencangkokan tulang.

C. Fraktur batang femur

Batang femur dilapisi dengan baik oleh otot yang kuat-yang bermanfaat untuk

melindungi tulang dari semua gaya kecuali gaya yang paling kuat, tetapi kerugiannya,

bila terjadi fraktur, fraktur itu sering bergeser hebat oleh tarikan otot, sehingga

memerlukan traksi yang sangat kuat dan lama untuk mereduksinya.

Mekanisme cedera

Pada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda. Apabila terjadi pada pasien

manula fraktur ini harus dianggap “patologik” sebelum terbukti sebaliknya.

Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat

sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya

akibat angulasi atau benturan langsung, karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan

sepeda motor. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langsung dan tak

langsung) fraktur mungkin bersifat kominutif, atau tulang dapat patah pada lebih dari satu

tempat (fraktur segmenlal).

Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdarahan mungkin hebat

(dapat kehilangan darah lebih dari satu liter), otot masih dapat menstabilkan fraktur

batang tengah yang diterapi dengan traksi. Sebaliknya, fraktur pada kedua ujung biasanya

sulit dike ndalikan.

Gambaran klinik

23

Sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Terjadi syok hebat, dan pada

fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Kaki berotasi luar dan mungkin

memendek dan mengalami deformitas. Paha membengkak dan memar.

Sinar-X

Fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang, tetapi empat yang paling sering

terjadi adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang,

atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (“kupu-kupu”) yang terpisah pada satu

sisi. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Kadang-kadang terdapat dua fragmen

melintang, sehingga segmen femur akan terisolasi.

Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya

cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai.

Terapi darurat

Di tempat kecelakaan, syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien

dipindahkan. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau

dengan bebat yang sesuai. Untuk pengangkutan, idealnya digunakan bebat Thomas: kaki

ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat; kaki yang dipasangi diikat pada

persilangan untuk mempertahankan traksi, dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama

dengan erat.

Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk operasi, pasien dianestesi, bebat

dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang

pasti.

Terapi definitif-pilihan metode

Pada fraktur terbuka fiksasi internal harus dihindari, kecuali kalau cedera lain

yang menyertai menentukan lain.

Pada fraktur tertutup terdapat empat metode pi-lihan: traksi, traksi yang diikuti

dengan penguatan (bracing), reduksi terbuka dengan pemasangan paku intramedula, dan

pemasangan paku intramedula secara tertutup. Terapi tertutup dapat dilakukan dengan

24

aman tetapi menjengkelkan; terapi terbuka berjalan cepat dan nyaman tetapi bukan tanpa

risiko.

Traksi dapat mereduksi dan mempertahankan sebagian besar fraktur dalam

penjajaran yang memadai, dan mobilitas sendi dapat terjamin dengan latihan aktif.

Kelemahan utamanya adalah lamanya waktu yang dihabtskan di tempat tidur (10-14

minggu untuk orang dewasa) serta adanya masalah mempertahankan penjajaran fraktur

hingga akhimya dan mengurangi morbiditas dan frustrasi pasien. Beberapa gangguan ini

dapat diatasi dengan mengurangi masa traksi dan kemudian diubah menjadi penguatan

(bracing) fungsional; sesungguhnya, untuk fraktur pada setengah bagian bawah femur,

metode ini dianggap sebagai metode pilihan oleh beberapa ahli. Defonnitas tersisa hampir

tak dapat dielakkan; tetapi pemendekan sampai 2 cm, angulasi 10 derajat dan 15 derajat

pembengkokan ke anterior biasanya dapat diterima tanpa banyak kehilangan fungsi.

Terapi, terapi non-operasi tak dapat diandalkan untuk fraktur pada setengah

bagian atas femur, kelompok di mana fiksasi internal, terutama dengan pemasangan paku

intramedula, dapat dilakukan dengan mudah dan dapat dipercaya. Karena itu, asalkan

tersedia keahlian dan fasilitas yang diperlukan, fiksasi internal dapat (beberapa ahli akan

berkata “harus”) digunakan untuk fraktur melintang pada setengah bagian proksimal

tulang, terutama kalau reduksi tertutup sulit dipertahankan. Indikasi yang lain adalah

fraktur patologik, fraktur multipel, fraktur yang disertai cedera pembuluh darah dan

fraktur pada pasien yang sangat sulit dirawat. Dalam tahun-tahun belakangan ini, metode

telah diperluas dengan pengembangan pemasangan paku medula secara tertutup, yang tak

perlu membuka fraktur, dan dengan penambahan sekrup pengunci, yang memungkinkan

digunakannya fiksasi internal untuk fraklur kominutif dan tak stabil atau fraktur sepertiga

bagian bawah.

Rencana Kerja

1) Pra-reduksi. Pada awalnya semua pasien ditempatkan pada traksi-traksi kulit untuk

anak-anak, traksi kerangka untuk orang dewasa. Kalau ini harus diubah, terapi yang

pasti dimulai dalam seminggu.

25

2) Terapi tertutup dilanjutkan kalau fasilitas kurang ideal, dan fraktur itu telah tereduksi

(atau hampir tereduksi). Ini adalah metode pilihan bagi anak-anak, yang mempunyai

banyak kemampuan dalam penyembuhan dan remodelling tulang.

3) Reduksi diperiksa dengan sinar-X dengan interval satu minggu. Setelah 3 minggu

pada anak-anak dan 5-6 minggu pada orang dewasa, traksi mungkin perlu dihentikan

dan tungkai dipertahankan dalam spika (untuk anak-anak) atau brace fungsional

(untuk orang dewasa). Fiksasi internal sangat diindikasikan untuk fraktur patologik

dan untuk pasien dengan cedera ganda. Cara ini juga lebih baik untuk fraktur tertutup

lain pada orang dewasa, asalkan tersedia fasilitas dan keahlian yang diperlukan untuk

pemasangan paku medula secara tertutup (dan fiksasi dengan sekrup pengunci, jika

perlu). Kalau fasilitas itu tidak tersedia, fiksasi internal elektif mungkin masih lebih

baik untuk fraktur sepertiga bagian atas yang reduksinya sulit dipertahankan

(malalignment lebih dari 10 derajat pada sinar-X anteroposterior adalah batas yang

masih bisa diterima).

4) Fiksasi luar kadang-kadang digunakan untuk fraktur terbuka yang tak cocok untuk

fiksasi internal dan sulit dipertahankan dengan traksi dan pembebatan.

Teknik Terapi definitif

Traksi dan pembebatan. Pada anak-anak, traksi kulit tanpa bebatlah yang biasanya

diperlukan; bayi dengan berat kurang dari 12 kg paling mudah ditangani dengan

menggantungkan tungkai bawah pada kerekan di atas (traksi tiang gantungan), tetapi

tidak boleh digunakan beban yang lebih dari 2 kg dan kaki hams sering diperiksa untuk

mencari ada tidaknya masalah peredaran darah. Anak-anak yang lebih tua lebih cocok

dengan Iraksi Russell (lihat halaman 249). Penyatuan fraktur terjadi dalam 2-4 minggu

(tergantung pada umur anak), dan pada stadium itu dipasang spika pinggul dan anak itu

diperbolehkan bangun, Konsolidasi biasanya selesai setelah 4-8 minggu.

Orang dewasa (dan remaja yang lebih tua) membutuhkan traksi kerangka dengan

pen atau kawat Kirschner yang diikat kuat-kuat di belakang tuberkel tibia. Traksi (8-10

kg untuk orang dewasa) dipasang melalui kerekan di kaki tempat tidur. Tungkai biasanya

disokong dengan bebat Thomas, dan suatu belah fleksi akan memungkinkan gerakan

26

lutut. Tetapi, bebat lidak begitu diperlukan; sesungguhnya, traksi kerangka tanpa bebat

(traksi Perkins) memiliki keuntungan karena memperkecil distorsi fraktur dan me-

mungkinkan gerakan yang lebih bebas di tempat tidur. Latihan dimulai sesegera

mungkin. Bila fraktur telah lengkei (sekitar 6 minggu pada orang dewasa) traksi dapat

dihentikan dan pasien diperbolehkan bangun dan menahan beban sebagian dalam gips

alau brace. Untuk fraktur pada setengah bagian atas femur, spika gips adalah yang paling

aman, tetapi cara ini hampir pasli akan memperpanjang masa kekakuan lutut. Jenis

perlindungan ini diperlukan hingga fraktur telah berkonsolidasi (16-24 minggu).

Pemasangan paku medula secara terbuka Operasi dilakukan di bawah anestesi

umum dengan posisi pasien miring. Fraktur didekati melalui insisi lateral dan fragmen

dipegang dengan pemegang tulang sehingga dapat dilihat. Batang pemandu dimasukkan

melalui fragmen proksimal sampai muncul melalui insisi kecil yang kedua di bokong.

Fragmen proksimal kemudian dilebarkan dengan alat pelebar (reamer) yang diameternya

semakin besar (yang berjalan maju atau mundur pada batang pemandu), kalau mungkin

sampai 12 atau 14 mm. Paku yang panjangnya sesuai, dan 1 mm lebih kecil dari paku

terbesar yang digunakan pada reamer, kemudian dimasukkan pada batang pemandu

(mundur lebih mudah) sehingga ujung distal paku itu lepat mencapai tempat fraktur. Paku

itu kemudian dicocokkan dengan fragmen distal; fraktur direduksi dengan tepat dan paku

didorong melintasi frakturke fragmen distal. Kalau terdapat kominusi, dapat digunakan

satu atau dua perban cerclagc (perban melingkar seperti cincin) untuk mempertahankan

fragmen-fragmennya.

Segera sesudah operasi, latihan pada semua sendi kaki dimulai. Dalam dua

minggu pasien harus memi-liki pengendalian otot tungkai yang baik dan juga gerakan

yang baik pada pinggul dan sendi-sendi lutut. Dia kemudian diperbolehkan bangun,

disertai penahanan beban sebagian dengan penopang. Untuk fraktur melintang,

pembebanan penuh penuh dimungkinkan setelah 4-6 minggu; uniuk fraktur kominutif,

pembebanan penuh ditunda hingga fiksasi oleh paku diperkuat oleh kalus yang terlihat

pada pemeriksaan sinar-X.

Pemasangan paku medula secara tertutup Metode ini dapat digunakan pada

hampir semua fraktur batang femur. Tetapi, cara ini lidak boleh dicoba kecuali jika

27

tersedia fasilitas dan peralatan yang tepat. Sistem implan dasar terdiri atas paku

intramedula (dalam berbagai ukuran) yang berlubang di dekat tiap ujungnya sehingga

sekrup pengunci dapat dimasukkan secara melintang pada ujung distal dan secara oblik

pada ujung proksimal; ini akan mengendalikan rotasi dan menjamin stabilitas sekalipun

pada fraktur subtrokanter dan fraktur sepertiga bagian distal.

Operasi dilakukan dengan posisi pasien miring, tungkai yang mengalami cedera

berada di alas dan traksi kerangka masih di tempatnya. Fraklur kemudian direduksi di

bawah kendali sinar-X dan kaki diikat pada batang-batang ekstensi di atas meja. Ujung

trokanter mayor dikenali melalui insisi dan pemisahan otot gluteus: sedikit di belakang

dan medial terhadap iosisi ini terdapat fossa piriformis, di mana paku akan dimasukkan.

Korteks diperforasi dengan semacam “bayonet” yang tajam dan kemudian, di bawah

kendali fluoroskopi, batang pemandu diturunkan ke femur melintasi fraktur. Reamer yang

fleksibet digunakan untuk melebarkan saluran medula. Dipilih paku yang telah

dibengkokkan dengan panjang dan lebar yang sesuai (biasanya 1 mm lebih kecil dari

paku terlebar yang digunakan reamer); paku ini dilewatkan melalui batang pemandu (atau

batang pemandu kedua yang lebih kaku) dan didorong masuk di bawah kendali

fluoroskopik.

Pada fraktur bagian proksimal dan sepertiga distal, dan juga pada fraktur

kominutif, diperlukan sekrup pengunci. Sekrup oblik proksimal diarahkan pada

salurannya dengan bantuan suatu mal yang dipasang pada ujung proksimal paku medula:

sekrup yang melintang di distal dimasukkan (biasanya dengan be-berapa kesukaran) di

bawah kendali fluoroskopik. Bila sekrup proksimal dan distal telah di tempatnya, beban

akan ditransmisikan ke paku: bentuk pembebanan statik ini diperlukan untuk fraktur

kominutif dan yang tak stabil, sekurang-kurangnya hingga penyembuhan tulang telah

cukup baik. Pembebanan dinamis dapat dicapai dengan hanya memasukkan satu sistem

transfiksi, baik proksimal atau distal, tergantung pada tempat fraktur. Cara ini ideal untuk

fraktur nonkominutif, karena pembebanan akan membantu penyembuhan fraktur lebih

cepat.

28

Pasca operasi tungkai dibiarkan bebas dan latihan dimulai secepat mungkin.

Gerakan lutut lebih cepat diperoleh kembali dengan mesin gerakan pasif yang kontinyu

(mesin continouspassive motion-CPM).

Setelah seminggu atau 10 hari pasien diperbolehkan bangun, dengan pembebanan

sebagian pada kruk penopang. Pembebanan penuh biasanya dicapai 4-6 minggu

kemudian, telapi fraktur kominulif harus dilindungi lebih lama lagi. Kalau penguncian

statik digunakan untuk fraktur kominutif, satu rangkaian sekrup dapat dilepas begitu

terdapat tanda-tanda penyembuhan fraktur (biasanya setelah 8 minggu), sehingga

mekanismenya berubah menjadi sistem dinamis.

Fraktur terbuka

Fraktur femur terbuka harus dinilai dengan cermat untuk mencari ada tidaknya (1)

kehilangan kulit; (2) kontaminasi luka; (3) iskemia otot; dan (4) cedera pada pembuluh

darah dan saraf.

Terapi segera mirip dengan terapi fraktur tertutup. Pembersihan luka dan

debridemen harus dilakukan dengan sesedikit mungkin penundaan. Kalau terdapat

kematian jaringan atau kontaminasi yang jelas, luka harus diperluas dan jaringan yang

mati dieksisi dengan hati-hati. Luka akibat penetrasi fragmen tulang yang tajam juga

perlu dibersihkan dan dieksisi, letapi cukup dengan debridemen terbatas saja. Keputusan

utamanya adalah bagaimana cara menstabilkan fraktur. Pada luka kecil yang bersih dan

selang waktu sejak cedera belum lama, fraktur itu dapat diterapi seperti cedera tertutup,

dengan penambahan antibiotika profilaksis. Pada luka yang besar, luka yang

terkontaminasi, kehilangan kulit atau kerusakan jaringan, fiksasi internal harus dihindari;

setelah debridemen luka harus dibiarkan terbuka dan fraktur distabilkan dengan

memasang fiksasi eksterna. Beberapa minggu kemudian, saat luka telah sembuh atau

telah berhasi) dilakukan pencangkokan kulit, keputusan lebih jauh tentang pemasangan

fiksasi internal.

Komplikasi

1) Dini

29

a) Syok. Satu atau dua liter darah dapat hilang sekalipun pada fraktur tertutup, dan

syok mungkin akan hebat. Pencegahan lebih baik daripada pengobatan; sebagian

besarpasien membutuhkan tranfusi darah.

b) Emboli lemak. Hal ini begitu sering terjadi pada orang muda dengan fraktur

femur tertutup yang harus dianggap ada pada setiap kasus. Gas-gas darah harus

diukur segera setelah masuk ke rumah sakit, dan setiap tanda-tanda yang

mencurigakan misalnya nafas pendek, kegelisahan alau kenaikan suhu atau

kecepatan denyut nadi harus mendorong dilakukannya pencarian petekie. Terapi

bersifat suportif, dengan memperhatikan tindakan untuk mencegah hipoksia dan

mempertahankan volume darah.

c) Cedera pembuluh darah. Lesi pembuluh darah mendapat prioritas dan pembuluh

harus diperbaiki atau dicangkok tanpa ditunda lagi. Pada operasi yang sama

fraktur difiksasi dengan paku intramedula

d) Tromboemboli. Traksi yang lama di tempat tidur menyebabkan predisposisi untuk

trombosis. Gerakan dan latihan diperlukan untuk mencegah hal ini. Diperlukan

kewaspadaan yang terus-menerus dan segera dimulai terapi antikoagulan kalau

vena paha atau trombosis pelvis didiagnosis.

e) Infeksi. Pada cedera terbuka, dan setelah fiksasi internal, selalu terdapat risiko

infeksi. Antibtotika profilaksis, dan perhatian yang cermat pada prinsip bedah

fraktur, pasti akan mempertahankan insidensi infeksi di bawah 2%. Kalau tulang

sungguh-sungguh telah terinfeksi, eksplorasi luka, eksisi semua jaringan yang

mati, dan stabilisasi fraktur dengan memasang fiksator luar sangat diperlukan.

Kalau paku medula sudah dipasang, paku harus dibiarkan ditempatnya. Fraktur

yang terinfeksi masih lebih baik daripada fraklur tak stabil yang terinfeksi, dan

diperlukan penanganan jangka panjang terhadap osteomielitis kronis.

2) Belakangan

a) Penyatuan lambat dan non-union. Disebutkan bahwa fraktur femur pasti menyatu

dalam 100 hari, plus atau minus 20 hari. Kalau keterlambatan penyatuan melebihi

waktu ini, fraktur mungkin memerlukan pencangkokan tulang. Kalau sinar-X

30

menunjukkan bahwa ujung tulang mengalami sklerosis, tentu saja diperlukan

fiksasi internal yang kaku dan ditambah cangkokan tulang kanselosa.

b) Malunion. Sebelum sinar-X menunjukkan penyatuan yang kuat, pembebanan

pada fraktur sangat tidak aman; tulang akan membengkok dan reduksi yang

sebelumnya tampak memuaskan dapat berakhir dengan pembengkokan ke lateral

atau ke anterior. Ini kemungkinan besar terjadi kalau pada mulanya fragmen tidak

lurus: pada orang dewasa, angulasi tak boleh lebih dari 15 derajat Kalau malunion

tampak jelas, efek mekanik pada pinggul atau lutut dapat menyebabkan

predisposisi terhadap osteoartritis sekunder. Pemendekan jarang menjadi masalah

utama; kalau im terjadi, keadaan ini dapat diatasi dengan sepatu yang dibuat lebih

linggi. Malrotasi lerjadi akibat pemasangan paku yang salah.

c) Kekakuan sendi. Sungguh mengherankan bahwa lutut sering terpengaruh setelah

fraktur batang femur. Sendi mungkin mengalami cedera sekaltgus, atau sendi itu

menjadi kaku akibat perlekalan jaringan lunak selama terapi; sebab itu latihan dan

melakukan gerakan pada lutut sangat diperlukan.

D. Fraktur suprakondilus

Fraktur suprakondilus menyerupai fraktur sub-trokanter dalam dua hal: (1)

sementara fraktur ini dapat terjadi pada orang dewasa semua umur yang mengalami

cedera cukup hcbat, ini sering terjadi pada tulang osteoporotik pada manula; (2) bila

pasien masih muda, traksi terus-menerus adalah metode terapi dapat dilaksanakan, tetapi,

untuk manula, mobilisasi dini demikian penting sehingga fiksasi internal hampir selalu

diperlukan.

Penyebab yang lazim adalah benturan langsung. Garis fraktur tepat di atas

kondilus, tetapi dapat meluas di antara kondilus-kondilus itu. Bila fragmen bagian bawah

tetap utuh, tarikan gastroknemius dapat mengekstensikannya, sehingga membahayakan

arteri popliteus.

Gambaran klinik

31

Lutut mengalami pembengkakan dan deformitas; gerakan terlalu nyeri bila

dicoba. Nadi tibialis harus selalu dipalpasi.

Sinar-X

Fraktur tepat di atas kondilus femoris dan bersifat melintang atau kominutif.

Fragmen distal sering miring ke belakang. Seluruh femur harus difoto dengan sinar-X

agar fraktur proksimal atau dislokasi pinggul tidak terlewatkan.

Terapi

Kalau fraktur hanya sedikit bergeser, atau jika dapat tereduksi dengan mudah

dengan posisi lutut berfleksi, fraktur ini dapat diterapi dengan amat memuaskan dengan

traksi melalui tibia proksimal; tungkai dibungkus bebat Thomas dengan posisi fleksi

lutut, dan dianjurkan melakukan gerakan. Kalau fragmen distal bergeser akibat tarikan

gastroknemius, pen kedua di atas lutut, dan traksi vertikal, akan mengoreksi pergeseran

ini.

Setelah 4-6 minggu, saat fraktur mulai menyatu, traksi dapat diganti dengan gips-

penyangga dan pasien diperbolehkan bangun dan menahan beban sebagian dengan kruk

penopang.

Kalau reduksi tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan alat

kompresi bersudut, meskipun sukar, dapat berhasil. Hal ini tidak selalu mengakibatkan

mobilisasi lebih awal karena tulang sering mengalami osteoporosis dan pasien itu

mungkin tua dan lemah, tetapi perawatan di tempat tidur lebih mudah dan gerakan lutut

dapat dimulai lebih awal. Penahanan beban yang tak terlindung tjdak diperbolehkan

sebelum fraktur berkonsolidasi (biasanya sekitar 12 minggu).

Komplikasi

1) Dini

a) Kerusakan kulit sering ditemukan dan diperlukan pembersihan luka.

b) Kerusakan arteri kadang-kadang terjadi, dan terdapat bahaya gangren.

2) Belakangan

32

a) Kekakuan lutut hampir tak dapat dihindari. Diperlukan masa latihan yang lama, tetapi

gerakan penuh jarang diperoleh kembali.

b) Non-union dapat disertai kekakuan lutut dan mungkin sesungguhnya diakibatkan oleh

gerakan lutut yang dipaksakan tcrlalu awal. Fraktur sulit diterapi dan kecuali kalau

dilakukan dengan amat cermat, batas rentang gerakan lutut mungkin lebih sedikit

daripada rentang gerakan saat terjadi fraktur.

E. Fraktur-separasi pada epifisis femur distal

Pada anak-anak atau remaja, seperti pada fraktur suprakondilus, epifisis femur

bagian bawah dapat bergeser (1) ke satu sisi (biasanya ke lateral) karena daya angulasi

saat lutut lurus atau (2) ke depan karena suatu cedera hiperekstensi. Meskipun tidak

sesering fraktur fisis pada siku atau pergelangan kaki, cedera ini penting karena

berpotensi untuk menyebabkan pertumbuhan abnormal dan deformitas pada lutut.

Fraktur biasanya merupakan lesi Salter-Harris tipe 2 - yakni separasi fisis dengan

fragmen tulang metafisis yang besar dan berbentuk segitiga. Meskipun lipe fraktur ini

biasanya mempunyai prognosis yang baik, penghentian pertumbuhan secara asimetris

sering terjadi dan anak dapat berakhir dengan deformitas valgus atau varus. Cedera tipe 4

atau 5 dapat mengakibatkan pemendekan femur.

Gambaran klinik

Lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Nadi kaki harus

dipalpasi karena, bila ada pergeseran ke depan pada epifisis, arteri popliteus dapat

terhalang oleh femur bagian bawah.

Terapi

Fraktur biasanya dapat direduksi sccara manual dengan sempurna, tetapi

pemeriksaan lebih jauh dengan sinar-X akan diperlukan dalam beberapa minggu

berikutnya untuk memastikan bahwa reduksi tetap dipertahankan. Kalau terdapat

kecenderungan pergeseran tulang, fragmen dapat distabilkan dengan kawat Kirschner

perkutan atau pen Steinmann. Tungkai diimobilisasi dalam gips dan pasien boleh diberi

33

pembebanan sebagian dengan kruk penopang. Gips dapat diganti dengan bebat posterior

setelah 4 minggu.

Komplikasi

1) Dini

Terdapat bahaya gangren kecuali kalau direduksi tanpa penundaan.

2) Belakangan

Kerusakan fisis sering terjadi dan deformitas yang tersisa dapat memerlukan

osteotomi korektif di akhir masa pertumbuhan. Pemendekan, kalau ini tampak jelas,

dapat diterapi dengan pemanjangan femur.

F. Fraktur kondilus femur

Cedera langsung atau jatuh dari ketinggian dapat mendorong tibia naik ke fosa

inierkondilus. Satu kondilus femur mungkin mengalami fraktur dan terdorong ke atas

alau kedua kondilus pecah terbelah.

Gambaran klinik

Lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Lutut terlalu nyeri untuk

digerakkan, tetapi kaki harus diperiksa untuk menyingkirkan kerusakan saraf.

Sinar-X

Satu kondilus femur dapat mengalami fraktur secara oblik dan bergeser ke atas,

atau kedua kondilus dapat pecah terbelah sehingga garis fraktur berbentuk T atau Y.

Terapi

Reduksi tertutup sering berhasil; sesungguhnya, fraktur mungkin tidak selalu

bergeser hebat dan posisi hampir dapat diterima. Traksi rangka dipasang melalui tibia

proksimal dan fraktur direduksi dengan kompresi manual. Traksi dipenahankan selama 4-

6 minggu dan kemudian diganti dengan gips-penyongga yang dipakai hingga fraktur

menyaiu dengan kuat.

34

Reduksi terbuka diindikasikan kalau metode tertulup gagal mempertemukan

fragmen-fragmen kondilus. Cara ini juga dapat menjadi metode pitihan sebagai terapi

utama pada pasien yang muda dan sehat, yang ingin bangun dan bergerak secepat

mungkin. Fraktur dibuka melalui insisi lateral; fragmen direduksi dan dipertahankan

bersama-sama dengan plat (blade-plate) atau (lebih baik lagi) dengan sekrup dan plat

kondilus dinamis. Asalkan fiksasi berjalan aman pasien dapat memuiai latihan pada lutut

dan bangun dari tempat tidur dalam satu atau dua hari, tetapi pembebanan pada kakinya

harus sangat ringan hingga fraktur berkonsolidasi.

35