ANATOMI FEMUR

Femur

Di sebelah atas, femur bersendi dengan acetabulum untuk membentuk articulatio coxae dan di bawah dengan tibia dan patella untuk mebentuk articulatio genue. Ujung atas femur memilki caput, collum, trochanter major, dan trochanter minor. Caput membentuk kira-kira 2/3 dari bulatan dan bersendi dengan acetabulum os coxae untuk membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, untuk tempat melekatnya ligamentum capitis femoris. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dari a. Obturatoria dihantarkan melalui ligamentum ini dan memasuki tulang melalui fovea capitis.

Collum yang menghubungkan caput dengan corpus, berjalan ke bawah, ke belakang, dan lateral serta membentuk sudut sekitar 125o (pada perempuan lebih kecil)dengan sumbu panjang corpus femoris. Besarnya sudut ini dapat berubah akibat adanya penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada taut antara collum dan corpus. Linea intertrochanterica menghubungkan kedua trochanter ini di bagian anterior, tempat melekatnya legamentum iliofemorale, dan di bagian posterior oleh crista intertrochanterica yang menonjol, pada crista ini terdapat tuberculum quadratum.

Corpus femoris permukaan anteriornya licin dan bulat sedangkan permukaan posteriornya mempunyai rigi, disebut linea aspera. Pada linea ini melekat otot-otot dan septa intermuscularis. Pinngir linea melebar ke atas dan bawah. Pinggir medial berlanjut ke distal sebagai crista supracondylaris medialis yang menuju ke tuberculum adductorum pada condylus medialis. Pinggir lateral melanjutkan diri ke distal sebagai crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior corpus, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutea untuk tempat melekatnya M. Gluteus maximus. Corpus melebar ke arah ujung distalnya dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, yang disebut facies poplitea.

Ujung bawah femur mempunyai condyli medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus bersatu dengan facies articularis patella. Kedua condyli ikut serta dalam pembentukan articulatio genu. Di atas condyli terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorum dilanjutkan oleh epicondylus medialis.

VAGINA FEMORALIS

Selubung femoralis adalah penonjolan fascia pembungkus dinding abdomen ke arah bawah ke dalam tungkai atas. Dinding anteriornya berlanjut ke atas sebagai fascia transversa, dan dinding posterior sebagai fascia iliaca. Vagina ini membungkus A. V. femoralis serta membungkus limfe sampai kira-kira 1 inchi (2,5 cm) dibawah ligamentum inguinale A. Femoralis terletak di ruang lateral vagina pada saat memasuki tungkai atas di bawah ligamentum inguinale. V. Femoralis pada saat meninggalkan tungkai atas, terletak di sisi medialnya, dipisahkan oleh septum fibrosum, sehingga dengan demikian terletak di ruang intermedia. Pembuluh-pembuluh limfe, pada saat meninggalkan tungkai atas, dipisahkan dari v. Femoralis oleh septum fibrosum dan menempati ruang paling banyak medial.

Canalis femoralis adalah istilah yang digunakan untuk menyebut ruangan kecil di sisi medial, tempat pembuluh-pembuluh limfe. Panjangnya lebih kurang ½ inchi (1,3cm) dan lubang di atasnya disebut annulus femoralis. Septum femoralis, yang merupakan kondensasi jaringan ektraperitoneal, menutupi anulus ini. Canalis femoralis berisi:

1. Jaringan ikat berlemak2. Semua pembuluh limfe eferen dari nodi lymphoidei inguinales profundi3. Salah satu dari nodi lypmphoidei inguinales profundi

Perdarahan ruang Fascia Anterior Paha

Arteria femoralis

Arteri femoralis sampai di tungkai atas dengan berjalan di be;lakang ligamentum inguinale, sebagai lanjutan dari A. Iliaca externa. Disini, arteria terletak di pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. A. Femoralis merupakan pembuluh nadi utama untuk membrum inferius. Arteria ini berjalan ke bawah hampir vertical ke arah tuberculum adductor magnus (hiatus adductorius) dengan memasuki spatium poplitea sebagai A. Poplitea.

Batas-batas:

Anterior: pada bagian atas perjalanannya A. Femoralis terletak superficial dan ditutup oleh kulit dan fascia. Pada bagian bawah perjalanannya a. Femoralis berjalan di belakang M. Sartorius

Posterior: A. Femoralis terletak di atas M. Psoas, yang memisahkannya dari articulatio coxae, M. Pectineus, dan M. Adductor longus. Vena femoralis terletak diantara A. Femoralis dan M. Adductor longus

Medial: berbatas dengan V. Femoralis pada bagian atas perjalanannya Lateral: N. Femoralis dan cabang-cabangnya

Cabang-cabang:

A. Circumflexa ilium superficialis adalah sebuah cabang kecil yang berjalan ke atas ke regio spina iliaca anterior superior

A. Epigastrica superficialis adalah sebuah cabang kecil yang menyilang ligamentum inguinale dan berjalan ke regio umbilicus

A. Pudenda externa superficialis adalah sebuah cabang kecil yang berjalan ke medial untuk mempersyarafi kulit scrotum (labium majus)

A. Pudenda externa profunda berjalan ke medial dan mempersyarafi kulit scrotum (labium majus)

A. Profunda femoris adalah sebuah cabang besar dan penting yang muncul dari sisi lateral A. Femoralis kira-kira 1,5 inchi (4 cm) di bawah ligamentum inguinale. Arteria ini berjalan ke medial di belakang A. Femoralis dan masuk ke dalam ruang medial fascia tungkai bawah. Arteria ini berakhir sebagai A. Perforans IV. Pada pangkalnya, arteria ini mempercabangkan A. Circumflexa femoris medialis dan A. Circumflexa femoris lateralis dan dalam perjalanannya mempercabangkan 3 buah aa. Perforantes.

A. Circumflexa femoris medialis, berjalan ke belakang di antara otot-otot yang membentuk dasar trigonum femorale dan memberikan cabang-cabang musculares di ruang fascial medial tungkai atas, arteri ini ikut serta membentuk anstomosis cruciatum. A. Circumflexa femoris lateralis berjalan ke lateral di antara cabang-cabang terminal n. Femoralis. Arteri ini bercabang-cabang untuk mendarahi otot-otot di daerah ini dan ikut serta membentuk anstomisis cruciatum. aa. Perforantes I, II, III berasal dari cabang a. Profundus femoris; aa perforantes IV merupakan bagian terminal dari a. Profundus femoris. Aa. Perforantes berjalan ke belakang, menembus berbagai lapisan otot dan berakhir dengan anastomosis bersama a. Glutes inferior dan a. Circumflexa femoris di atas, serta rami musculares a.poplitea di bawah.

A. Genicularis descendens adalah cabang kecil yang dipercabangkan dari A. Femoralis dekat ujung akhirnya. Arteria ini membantu mendarahi articulatio genu.

Vena Femoralis

Vena femoralis masuk tungkai atas dengan berjalan melalui hiatus m. Di adductor magnus sebagai lanjutan dari vena poplitea. Vena ini berjalan ke atas melalui tungkai atas, awalnya di sisi lateral a. Femoralis, kemudian di sebelah posterior, dan akhirnya di sisi medialnya. Pembuluh ini meninggalkan tungkai atas pada ruang intermedia dari vagina femoralis dan berjalan di belakang ligamentum inguinale untuk berlanjut sebagai v. Iliaca externa.

Cabang-cabang vena femoralis adalah vena saphena magna, dan venae yang bersesuaian cabang-cabang a. Femoralis. Vena circumflexa ilim superficialis, vena epigastrica superficialis, dan vv. Pudendae externae bermuara ke vena saphena magna.

Nodi lymphoidei di ruang fascia anterior tungkai atas

Nodi lymphoidei inguinales profundi jumlahnya bervariasi, tetapi biasanya berjumlah 3 buah, terletak disepanjang sisi medial bagian terminal vena femoralis, dan yang paling atas biasanya terletak di canalis femoralis. Kelenjar-kelenjar ini menerima cairan limfe dari nodi inguinales superficiales melalui pembuluh-pembuluh limfe yang berjalan melalui fascia cribriformis pada hiatus saphenus. Nodi ini juga menerima cairan limfe dari struktur-struktur dalam dari membrum inferius yang berjalan ke atas di dalam pembuluh limfe yang berjalan bersama arteria, bebrapa melalui nodi poplitei. Pembuluh limfe eferen dari nodi inguinales profundi berjalan ke atas ke dalam rongga abdomen melalui canalis femoralis dan bermuara ke nodi iliaci externi.

Persyarafan ruang fascia anterior tungkai atas

Nervus Femoralis

n. femoralis merupakan cabang terbesar dari plexus lumbalis (L2,3,4). Saraf ini keluar dari pinggir lateral m. Psoas di dalam abdomen dan berjalan ke bawah di dalam celah antara m. Psoas dan m. Iliacus. Saraf ini terletak di belakang fascia iliaca dan memasuki tungkai atas di lateral a. Femoralis dan vagina femoralis, di belakang ligamentum inguinale 1,5 inchi (4cm)

distal dari ligamentum inguinale, saraf ini berakhir dengan bercabang 2 dalam divisi anterior dan divisi posterior n. Femoralis mempersyarafi seluruh otot di ruang anterior tungkai atas. N. Femoralis tidak berada di dalam selubung femoralis saat memasuki tungkai atas.

Cabang-cabang:

Divisi anterior memberikan 2 cabang kulit dan 2 cabang otot. Cabang kulit yaitu n. Cutaneus femoris medialis dan n. Cutaneus femoris intermedius yang masing-masing mempersyarafi kulit permukaan medial dan anterior tungkai atas. Cabang-cabang otot mempersyarafi m. Sartorius dan m.pectineus.

Divisi posterior memberikan 1 cabang kulit n. Saphenus dan cabang-cabang ke otot ke m. Quadriceps femoris. N. Saphenus berjalan ke bawah dan medial dan memnyilangi a. Femoralis dari sisi lateral ke medialnya. Saraf ini muncul dari sisi medial lutut di antara tendo-tendo dari m. Sartorius dan m. Gracilis. Kemudian saraf ini berjalan turun pada sisi medial tungkai bersama dengan v. Saphena magna. N. Saphenus berjalan di depan malleolus medialis dan sepanjang sisi medial kaki, dan saraf ini akan berakhir pada daerah ibu jari kaki.

Ramus muscularis ke m. Rectus femoris juga mempersyarafi articulatio coxae; cabang-cabang untuk ketiga mm. Vasti juga mempersyarafi articulatio genu.

Trigonum Femorale

Adalah sebuah cekungan berbentuk segitiga yang terdapat pada bagian atas aspek medial tungkai atas tepat di bawah ligamentum inguinale. Trigonum ini dibatasi di atas oleh ligamentum inguinale, lateral:m. Sartorius, medial: pinggir medial m. Adductor longus. Dasarnya berbentuk alur dan dibentuk dari lateral ke medial oleh m. Iliopsoas, m. Pectineus, m. Adductor longus. Atapnya dibentuk oleh kulit dan fasciae dari tungkai atas. Trigonum femorale berisi bagian terminal n. Femoralis dan cabang-cabangnya, vagina femoralis, a, femoralis, beserta cabang-cabangnya, v. Femoralis beserta cabang-cabangnya, dan nodi lymphoidei inguinales profundi.

Persyarafan ruang posterior tungkai atas

Nervus Ischiadicus

n. ishiadicus, sebuah cabang dari plexus sacralis (L4,5 dan S1-3), meninggalkan regio glutea dengan baerjalan turun di garis tengah tungkai atas. Saraf ini di posterior tertutup oleh pinggir M.biceps femoris dan m. Semimebranosus. Saraf ini terletak pada aspek posterior ,. Adductor magnus. Pada sepertiga bagian bawah tungkai atas saraf ini berakhir dengan bercabang menjadi 2: n. Tibialis dan n. Peroneus communis. Kadang-kadang n. Ischiadicus membagi menjadi 2 bagian terminal di tingkat yang lebih tinggi, yaitu pada bagian atas tungkai atas, di regio glutes, atau bahkan di dalam pelvis.

HISTOLOGI TULANG

Tulang adalah jaringan yang tersusun oleh sel dan didominasi oleh matrix kolagen ekstraselular (type I collagen) yang disebut sebagai osteoid. Osteoid ini termineralisasi oleh deposit kalsium hydroxyapatite, sehingga tulang menjadi kaku dan kuat.

STRUKTUR MAKROSKOPIK

Pada potongan tulang terdapat 2 macam struktur :

Substantia spongiosa (berongga) Substantia compacta (padat)

Bagian diaphysis tulang panjang yang berbentuk sebagai pipa dindingnya merupakan tulang padat, sedang ujung-ujungnya sebagian besar merupakan tulang berongga yang dilapisi oleh tulang padat yang tipis. Ruangan dari tulang berongga saling berhubungan dan juga dengan rongga sumsum tulang.

JENIS JARINGAN TULANG

Secara histologis tulang dibedakan menjadi 2 komponen utama, yaitu: Tulang muda/tulang primer dan tulang dewasa/tulang sekunder. Kedua jenis ini memiliki komponen yang sama, tetapi tulang primer mempunyai serabut-serabut kolagen yang tersusun secara acak, sedang tulang sekunder tersusun secara teratur.

Jaringan Tulang Primer

Dalam pembentukan tulang atau juga dalam proses penyembuhan kerusakan tulang, maka tulang yang tumbuh tersebut bersifat muda atau tulang primer yang bersifat sementara karena nantinya akan diganti dengan tulang sekunder

Jaringan tulang ini berupa anyaman, sehingga disebut sebagai woven bone. Merupakan komponen muda yang tersusun dari serat kolagen yang tidak teratur pada osteoid. Woven bone terbentuk pada saat osteoblast membentuk osteoid secara cepat seperti pada pembentukan tulang bayi dan pada dewasa ketika terjadi pembentukan susunan tulang baru akibat keadaan patologis.

Selain tidak teraturnya serabut-serabut kolagen, terdapat ciri lain untuk jaringan tulang primer, yaitu sedikitnya kandungan garam mineral sehingga mudah ditembus oleh sinar-X dan lebih banyak jumlah osteosit kalau dibandingkan dengan jaringan tulang sekunder. Jaringan tulang primer akhirnya akan mengalami remodeling menjadi tulang sekunder (lamellar bone) yang secara fisik lebih kuat dan resilien. Karena itu pada tulang orang dewasa yang sehat itu hanya terdapat lamella saja.

Jaringan Tulang Sekunder

Jenis ini biasa terdapat pada kerangka orang dewasa. Dikenal juga sebagai lamellar bone karena jaringan tulang sekunder terdiri dari ikatan paralel kolagen yang tersusun dalam lembaran-lembaran lamella. Ciri khasnya : serabut-serabut kolagen yang tersusun dalam lamellae(lapisan) setebal 3-7μm yang sejajar satu sama lain dan melingkari konsentris saluran di tengah yang dinamakan Canalis Haversi. Dalam Canalis Haversi ini berjalan pembuluh darah, serabut saraf dan diisi oleh jaringan pengikat longgar. Keseluruhan struktur konsentris ini dinamai Systema Haversi atau osteon.

Sel-sel tulang yang dinamakan osteosit berada di antara lamellae atau kadang-kadang di dalam lamella. Di dalam setiap lamella, serabut-serabut kolagen berjalan sejajar secara spiral meliliti sumbu osteon, tetapi serabut-serabut kolagen yang berada dalam lamellae di dekatnya arahnya menyilang. Di antara masing-masing osteon seringkali terdapat substansi amorf yang merupakan bahan perekat. Susunan lamellae dalam diaphysis mempunyai pola sebagai berikut :

Tersusun konsentris membentuk osteon. Lamellae yang tidak tersusun konsentris membentuk systema interstitialis. Lamellae yang malingkari pada permukaan luar membentuk lamellae

circumferentialis externa. Lamellae yang melingkari pada permukaan dalam membentuk lamellae

circumferentialis interna.

PERIOSTEUM

Bagian luar dari jaringan tulang yang diselubungi oleh jaringan pengikat pada fibrosa yang mengandung sedikit sel. Pembuluh darah yang terdapat di bagian periosteum luar akan bercabang-cabang dan menembus ke bagian dalam periosteum yang selanjutnya samapai ke dalam Canalis Volkmanni. Bagian dalam periosteum ini disebut pula lapisan osteogenik karena memiliki potensi membentuk tulang. Oleh karena itu lapisan osteogenik sangat penting dalam proses penyembuhan tulang.

Periosteum dapat melekat pada jaringan tulang karena :

pembuluh-pembuluh darah yang masuk ke dalam tulang. terdapat serabut Sharpey ( serat kolagen ) yang masuk ke dalam tulang. terdapat serabut elastis yang tidak sebanyak serabut Sharpey.

ENDOSTEUM Endosteum merupakan lapisan sel-sel berbentuk gepeng yang membatasi rongga sumsum tulang dan melanjutkan diri ke seluruh rongga-rongga dalam jaringan tulang termasuk Canalis Haversi dan Canalis Volkmanni. Sebenarnya endosteum berasal dari jaringan sumsum tulang yang berubah potensinya menjadi osteogenik.

KOMPONEN JARINGAN TULANG

Sepertinya halnya jaringan pengikat pada umumnya, jaringan tulang juga terdiri atas unsur-unsur : sel, substansi dasar, dan komponen fibriler. Dalam jaringan tulang yang sedang tumbuh, seperti telah dijelaskan pada awal pembahasan, dibedakan atas 4 macam sel :

Osteoblas Sel ini bertanggung jawab atas pembentukan matriks tulang, oleh karena itu banyak ditemukan pada tulang yang sedang tumbuh. Selnya berbentuk kuboid atau silindris pendek, dengan inti terdapat pada bagian puncak sel dengan kompleks Golgi di bagian basal. Sitoplasma tampak basofil karena banyak mengandung ribonukleoprotein yang menandakan aktif mensintesis protein. Pada pengamatan dengan M.E tampak jelas bahwa sel-sel tersebut memang aktif mensintesis protein, karena banyak terlihat RE dalam sitoplasmanya. Selain itu terlihat pula adanya lisosom.

Osteosit Merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Pada sediaan gosok terlihat bahwa bentuk osteosit yang gepeng mempunyai tonjolan-tonjolan yang bercabang-cabang. Bentuk ini dapat diduga dari bentuk lacuna yang ditempati oleh osteosit bersama tonjolan-tonjolannya dalam canaliculi. Dari pengamatan dengan M.E dapat diungkapkan bahwa kompleks Golgi tidak jelas, walaupun masih terlihat adanya aktivitas sintesis protein dalam sitoplasmanya. Ujung-ujung tonjolan dari osteosit yang berdekatan saling berhubungan melalui gap junction. Hal-hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan adanya pertukaran ion-ion di antara osteosit yang berdekatan. Osteosit yang terlepas dari lacunanya akan mempunyai kemampuan menjadi sel osteoprogenitor yang pada gilirannya tentu saja dapat berubah menjadi osteosit lagi atau osteoklas.

OsteoklasMerupakan sel multinukleat raksasa dengan ukuran berkisar antara 20 μm-100μm dengan inti sampai mencapai 50 buah, terdapat hubungan sel osteoklas (O) dengan resorpsi tulang. Hal tersebut misalnya dihubungkan dengan keberadaan sel-sel osteoklas dalam suatu lekukan jaringan tulang yang dinamakan Lacuna Howship (H). keberadaan osteoklas ini secara khas terlihat dengan adanya microvilli halus yang membentuk batas yang berkerut-kerut (ruffled border). Gambaran ini dapat dilihat dengan mroskop electron. Ruffled border ini dapat mensekresikan beberapa asam organik yang dapat melarutkan komponen mineral pada enzim proteolitik lisosom untuk kemudian bertugas menghancurkan matriks organic. Pada proses persiapan dekalsifikasi (a), osteoklas cenderung menyusut dan memisahkan diri dari permukaan tulang. Relasi yang baik dari osteoklas dan tulang terlihat pada gambar (b). resorpsi osteoklatik berperan pada proses remodeling tulang sebagai respon dari pertumbuhan atau perubahan tekanan mekanikal pada tulang. Osteoklas juga berpartisipasi pada pemeliharaan homeostasis darah jangka panjang.

Sel Osteoprogenitor Sel tulang jenis ini bersifat osteogenik, oleh karena itu dinamakan pula sel osteogenik. Sel-sel tersebut berada pada permukaan jaringan tulang pada periosteum bagian dalam dan juga endosteum. Selama pertumbuhan tulang, sel-sel ini akan membelah diri dan

mnghasilkan sel osteoblas yang kemudian akan akan membentuk tulang. Sebaliknya pada permukaan dalam dari jaringan tulang tempat terjadinya pengikisan jaringan tulang, sel-sel osteogenik menghasilkan osteoklas. Sel – sel osteogenik selain dapat memberikan osteoblas juga berdiferensiasi menjadi khondroblas yang selanjutnya menjadi sel cartilago. Kejadian ini, misalnya, dapat diamati pada proses penyembuhan patah tulang. Menurut penelitian, diferensiasi ini dipengaruhi oleh lingkungannya, apabila terdapat pembuluh darah maka akan berdiferensiasi menjadi osteoblas, dan apabila tidak ada pembuluh darah akan menjadi khondroblas. Selain itu, terdapat pula penelitian yang menyatakan bahwa sel osteoprogenitor dapat berdiferensiasi menjadi sel osteoklas lebih – lebih pada permukaan dalam dari jaringan tulang.

MATRIKS TULANG

Berdasarkan beratnya, matriks tulang yang merupakan substansi interseluler terdiri dari ±70% garam anorganik dan 30% matriks organic. 95% komponen organic dibentuk dari kolagen, sisanya terdiri dari substansi dasar proteoglycan dan molekul-molekul non kolagen yang tampaknya terlibat dalam pengaturan mineralisasi tulang. Kolagen yang dimiliki oleh tulang adalah kurang lebih setengah dari total kolagen tubuh, strukturnya pun sama dengan kolagen pada jaringan pengikat lainnya. Hampir seluruhnya adalah fiber tipe I. Ruang pada struktur tiga dimensinya yang disebut sebagai hole zones, merupakan tempat bagi deposit mineral. Kontribusi substansi dasar proteoglycan pada tulang memiliki proporsi yang jauh lebih kecil dibandingkan pada kartilago, terutama terdiri atas chondroitin sulphate dan asam hyaluronic. Substansi dasar mengontrol kandungan air dalam tulang, dan kemungkinan terlibat dalam pengaturan pembentukan fiber kolagen.

Materi organik non kolagen terdiri dari osteocalcin (Osla protein) yang terlibat dalam pengikatan kalsium selama proses mineralisasi, osteonectin yang berfungsi sebagai jembatan antara kolagen dan komponen mineral, sialoprotein (kaya akan asam salisilat) dan beberapa protein. Matriks anorganik merupakan bahan mineral yang sebagian besar terdiri dari kalsium dan fosfat dalam bentuk kristal-kristal hydroxyapatite. Kristal –kristal tersebut tersusun sepanjang serabut kolagen. Bahan mineral lain : ion sitrat, karbonat, magnesium, natrium, dan potassium. Kekerasan tulang tergantung dari kadar bahan anorganik dalam matriks, sedangkan dalam kekuatannya tergantung dari bahan-bahan organik khususnya serabut kolagen.

MEKANISME KALSIFIKASI DAN RESORPSI TULANG

Proses kalsifikasi tulang yang kompleks belum diketahui secara pasti, namun disini akan dibahas garis besarnya.

Kalsifikasi dalam tulang tidak terlepas dari proses metabolisme kalsium dan fosfat. Bahan-bahan mineral yang akan diendapkan semula berada dalam aliran darah. Osteoblas berperan dalam mensekresikan enzim alkali fosfatase. Dalam keadaan biasa, darah dan cairan jaringan

mengandung cukup ion fosfat dan kalsium untuk pengendapan kalsium Ca3(PO4)2 apabila terjadi penambahan ion fosfat dan kalsium. Penambahan ion-ion tersebut diperoleh dari pengaruh enzim alkali fosfatase dari osteoblas. Hal tersebut juga dapat diperoleh dari pengaruh hormone parathyreoid dan pemberian vitamin D atau pengaruh makanan yang mengandung garam kalsium tinggi.

Faktor lain yang harus diperhitungkan yaitu keadaan pH karena kondisi yang agak asam lebih menjurus ke pembentukan garam CaHPO4 daripada Ca3(PO4)2. Karena CaHPO4 lebih mudah larut, maka untuk mengendapkannya dibutuhkan kadar fosfat dan kalsium yang lebih tinggi daripada dalam kondisi alkali untuk mengendapkan Ca3(PO4)2 yang kurang dapat larut. Kenaikan kadar ion kalsium dan fosfat setempat sekitar osteoblast dan khondrosit hipertrofi disebabkan sekresi alkali fosfatase yang akan melepaskan fosfat dari senyawa organik yang ada di sekitarnya. Serabut kolagen yang ada di sekitar osteoblast akan merupakan inti pengendapan, sehingga kristal-kristal kalsium akan tersusun sepanjang serabut.

Resorpsi tulang sama pentingnya dengan proses kalsifikasinya, karena tulang akan dapat tumbuh membesar dengan cara menambah jaringan tulang baru dari permukaan luarnya yang dibarengi dengan pengikisan tulang dari permukaan dalamnya. Resorpsi tulang yang sangat erat hubungannya dengan sel-sel osteoklas, mencakup pembersihan garam mineral dan matriks organic yang kebanyakan merupakan kolagen. Dalam kaitannya dengan resorpsi tersebut terdapat 3 kemungkinan: osteoklas bertindak primer dengan cara melepaskan mineral yang disusul dengan depolimerisasi molekul-molekul organic, osteoklas menyebabkan depolimerisasi mukopolisakarida dan glikoprotein sehingga garam mineral yang melekat menjadi bebas, sel osteoklas berpengaruh kepada serabut kolagen

Rupanya, cara yang paling mudah untuk osteoklas dalam membersihkan garam mineral yaitu dengan menyediakan suasana setempat yang cukup asam pada permukaan kasarnya. Bagaimana cara osteoklas membuat suasana asam belum dapat dijelaskan. Perlu pula dipertimbangkan adanya lisosom dalam sitoplasma osteoklas yang pernah dibuktikan.

PERTUMBUHAN TULANG

Perkembangan tulang pada embrio terjadi melalui dua cara, yaitu osteogenesis desmalis dan osteogenesis enchondralis. Keduanya menyebabkan jaringan pendukung kolagen primitive diganti oleh tulang, atau jaringan kartilago yang selanjutnya akan diganti pula menjadi jaringan tulang. Hasil kedua proses osteogenesis tersebut adalah anyaman tulang yang selanjutnya akan mengalami remodeling oleh proses resorpsi dan aposisi untuk membentuk tulang dewasa yang tersusun dari lamella tulang. Kemudian, resorpsi dan deposisi tulang terjadi pada rasio yang jauh lebih kecil untuk mengakomodasi perubahan yang terjadi karena fungsi dan untuk mempengaruhi homeostasis kalsium. Perkembangan tulang ini diatur oleh hormone pertumbuhan, hormone tyroid, dan hormone sex.

Osteogenesis Desmalis

Nama lain dari penulangan ini yaitu Osteogenesis intramembranosa, karena terjadinya dalam membrane jaringan. Tulang yang terbentuk selanjutnya dinamakan tulang desmal. Yang mengalami penulangan desmal ini yaitu tulang atap tengkorak.

Mula-mula jaringan mesenkhim mengalami kondensasi menjadi lembaran jaringan pengikat yang banyak mengandung pembuluh darah. Sel-sel mesenkhimal saling berhubungan melalui tonjolan-tonjolannya. Dalam substansi interselulernya terbentuk serabut-serabut kolagen halus yang terpendam dalam substansi dasar yang sangat padat.

Tanda-tanda pertama yang dapat dilihat adanya pembentukan tulang yaitu matriks yang terwarna eosinofil di antara 2 pembuluh darah yang berdekatan. Oleh karena di daerah yang akan menjadi atap tengkorak tersebut terdapat anyaman pembuluh darah, maka matriks yang terbentuk pun akan berupa anyaman. Tempat perubahan awal tersebut dinamakan Pusat penulangan primer.

Pada proses awal ini, sel-sel mesenkhim berdiferensiasi menjadi osteoblas yang memulai sintesis dan sekresi osteoid. Osteoid kemudian bertambah sehingga berbentuk lempeng-lempeng atau trabekulae yang tebal. Sementara itu berlangsung pula sekresi molekul-molekul tropokolagen yang akan membentuk kolagen dan sekresi glikoprotein.

Sesudah berlangsungnya sekresi oleh osteoblas tersebut disusul oleh proses pengendapan garam kalsium fosfat pada sebagian dari matriksnya sehingga bersisa sebagai selapis tipis matriks osteoid sekeliling osteoblas. Dengan menebalnya trabekula, beberapa osteoblas akan terbenam dalam matriks yang mengapur sehingga sel tersebut dinamakan osteosit. Antara sel-sel tersebut masih terdapat hubungan melalui tonjolannya yang sekarang terperangkap dalam kanalikuli. Osteoblas yang telah berubah menjadi osteosit akan diganti kedudukannya oleh sel-sel jaringan pengikat di sekitarnya. Dengan berlanjutnya perubahan osteoblas menjadi osteosit maka trabekulae makin menebal, sehingga jaringan pengikat yang memisahkan makin menipis. Pada bagian yang nantinya akan menjadi tulang padat, rongga yang memisahkan trabekulae sangat sempit, sebaliknya pada bagian yang nantinya akan menjadi tulang berongga, jaingan pengikat yang masih ada akan berubah menjadi sumsum tulang yang akan menghasilkan sel-sel darah. Sementara itu, sel-sel osteoprogenitor pada permukaan Pusat penulangan mengalami mitosis untuk memproduksi osteoblas lebih lanjut

Osteogenesis Enchondralis

Awal dari penulangan enkhondralis ditandai oleh pembesaran khondrosit di tengah-tengah diaphysis yang dinamakan sebagai pusat penulangan primer. Sel – sel khondrosit di daerah pusat penulangan primer mengalami hypertrophy, sehingga matriks kartilago akan terdesak mejadi sekat – sekat tipis. Dalam sitoplasma khondrosit terdapat penimbunan glikogen. Pada saat ini matriks kartilago siap menerima pengendapan garam – garam kalsium yang pada gilirannya akan membawa kemunduran sel – sel kartilago yang terperangkap karena terganggu nutrisinya. Kemunduran sel – sel tersebut akan berakhir dengan kematian., sehingga rongga – rongga yang saling berhubungan sebagai sisa – sisa lacuna. Proses kerusakan ini akan mengurangi kekuatan kerangka kalau tidak

diperkuat oleh pembentukan tulang disekelilingnya. Pada saat yang bersamaan, perikhondrium di sekeliling pusat penulangan memiliki potensi osteogenik sehingga di bawahnya terbentuk tulang. Pada hakekatnya pembentukan tulang ini melalui penulangan desmal karena jaringan pengikat berubah menjadi tulang. Tulang yang terbentuk merupakan pipa yang mengelilingi pusat penulangan yang masih berongga – rongga sehingga bertindeak sebagai penopang agar model bentuk kerangka tidak terganggu. Lapisan tipis tulang tersebut dinamakan pipa periosteal.

Setelah terbentuknya pipa periosteal, masuklah pembuluh – pembuluh darah dari perikhondrium,yang sekarang dapat dinamakan periosteum, yang selanjutnya menembus masuk kedalam pusat penulangan primer yang tinggal matriks kartilago yang mengalami klasifikasi. Darah membawa sel – sel yang diletakan pada dinding matriks. Sel – sel tersebut memiliki potensi hemopoetik dan osteogenik. Sel – sel yang diletakan pada matriks kartilago akan bertindak sebagai osteoblast. Osteoblas ini akan mensekresikan matriks osteoid dan melapiskan pada matriks kartilago yang mengapur. Selanjutnya trabekula yang terbentuk oleh matriks kartilago yang mengapur dan dilapisi matriks osteoid akan mengalami pengapuran pula sehingga akhirnya jaringan osteoid berubah menjadi jaringan tulang yang masih mengandung matriks kartilago yang mengapur di bagian tengahnya. Pusat penulangan primer yang terjadi dalam diaphysis akan disusun oleh pusat penulangan sekunder yang berlangsung di ujung – ujung model kerangka kartilago.

PERTUMBUHAN MEMANJANG TULANG PIPA

Setelah berlangsung penulangan pada pusat penulangan sekunder di daerah epiphysis, maka teradapatlah sisa – sisa sel khondrosit diantara epiphysis dan diaphysis. Sel – sel tersebut tersusun bederet –deret memanjang sejajar sumbu panjang tulang. Masing – masing deretan sel kartilago dipisahkan oleh matriks tebal kartilago, sedangkan sel –sel kartilago dalam masing – masing deretan dipisahkan oleh matriks tipis. Jaringan kartilago yang memisahkan epiphysis dan diaphysis berbentuk lempeng atau cakram sehingga dinamakan Discus epiphysealis. Sel –sel dalam masing – masing deretan tidak sama penampilannya. Hal ini disebabkan karena ke arah diaphysis sel – sel kartilago berkembang yang sesuai dengan perubahan – perubahan yang terjadi pada pusat penulangan. Karena perubahan sel –sel dalam setiap deret seirama, maka discus tersebut menunjukan gambaran yang dibedakan dalam daerah – daerah perkembangan.

Daerah – daerah perkembangan:

1. Zona Proliferasi : sel kartilago membelah diri menjadi deretan sel – sel gepeng. 2. Zona Maturasi : sel kartilago tidak lagi membelah diri,tapi bertambah besar. 3. Zona hypertrophy : sel –sel membesar dan bervakuola. 4. Zona kalsifikasi : matriks cartílago mengalami kalsifikasi. 5. Zona degenerasi : sel – sel cartílago berdegenerasi diikuti oleh terbukanya lacuna

sehingga terbentuk trabekula.

Karena masuknya pembuluh darah, maka pada permukaan trabekula di daerah ke arah diaphysis diletakan sel –sel yang akan berubah menjadi osteoblas yang selanjutnya akan melanjutkan penulangan. Dalam proses pertumbuhan discus epiphysealis akan semakin menipis, sehingga akhirnya pada orang yang telah berhenti pertumbuhan memanjangnya sudah tidak deketemukan lagi.

PEMBESARAN DIAMETER TULANG PIPA

Pertumbuhan tulang pipa selain memanjang melalui discus epiphysealis juga mengalami pertambahan diameter dengan cara pertambahan jeringan tulang melalui penulangan oleh periosteum lapisan dalam yang dibarengi dengan pengikisan jaringan tulang dari permukaan dalamnya. Dengan adanya proses pengikisan jaringan tulang ini, walau pun diameter tulang bertambah namun ketebalannya tetap dipertahankan. Hal ini penting,karena tanpa pengikisan,berat tulang akan bertambah terus sehingga mengganggu fungsinya.

PERUBAHAN STRUKTUR JARINGAN TULANG

Pada mulanya, dari perkembangan trabekula tulang terbentuk semacam sistem harvers yang tidak teratur polanya yang dinamakan sistem Havers primitif. Untuk membentuk sistem Havers dengan pola teratur, perlulah sistem Havers primitif mengalami perubahan sehingga terjadilah tulang sekunder. Perubahan dimulai pada beberapa tempat yang terletak tersebar dalam bentuk rongga – rongga yang disebabkan erosi tulang oleh sel-sel osteoklas. Rongga – rongga tersebut meluas sehingga terbentuk silindris yang memanjang, disusul oleh masuknya pembuluh darah bersama jeringan sumsum tulang kedalam rongga – rongga tersebut. Apabila rongga sudah cukup besar, erosi akan berhenti dalm mulailah pembentukn tulang oleh osteoblas yang diletakan oleh darah pada dinding rongga. Pembentukan tulang berlangsung sebagai lembaran – lembaran yang dimulai dari dinding rongga yang makin lama makin mengecilkan rongga sehingga akhirnya pembuluh darah dikelilingi penuh oleh lembaran – lembaran tulang. Dengan demikian terbentuklah sistem harvers dengan pembuluh darah di tengahnya. Pada perbatasan luar setiap sistem harvers terdapat substansi perekat yang merupakan sisa matriks tulang.

Pembentukan sistem Havers tidak berhenti estela proses di atas, namun akan terjadi pula erosi lagi yang diikuti pembentukan sistem harvers baru seperti semula. Proses tersebut terjadi berulang-ulang sehingga pada potongan melintang tulang pipa akan dapat dibedakan beberapa struktur :

1. Sistem Havers yang lama 2. Sistem Havers yang sedang dibentuk 3. Ruang-ruang karena erosi 4. Sisa – sisa sistem harvers sebagai lamela intersitiil.

PERBAIKAN PATAH TULANG

Jika terjadi patah tulang, maka kerusakan akan menyebabkan perdarahan yang biasanya akan diikuti oleh pembekuan. Kerusakan juga menyebabkan kerusakan matriks dan sel – sel tulang di dekatgaris patah.

Awal dari proses perbaikan tulang dimulai dengan pembersihan dari bekuan darah, sisa – sisa sel dan matriks yang rusak. Periosteum dan endosteum disekitar tulang yang patah menanggapi dengan meningkatnya proliferasi fibroblast sehingga terbentuklah jaringan seluler disekitar garis patah dan di antara ujung – ujung tulang yang terpisah. Pembentukan tulang baru berlangsung melalui penulangan enkhondral dan desmal secara simultan. Untuk penulangan enkhondral didahului dengan terbentuknya kartilago hialin yang berasal dari perubahan jaringan granulasi sebagai hasil proliferasi fibroblast. Celah fragmen tulang sekarang diisi oleh jaringan kartilago yang merupakan kalus. Jaringan tulang baru mengisi celah diantara fragmen tulang membentuk kalus tulang dan menggantikan kalus kartilago. Sel – sel osteoprogenitor dari periosteum dan endosteum akan menjadi osteoblas sehingga di daerah tersebut terjadi penulangan desmal. Penulangan enkhondral berlangsung sebagai trabekula dalam jaringan kartilago yang merupakan jaringan penopang sementara dalam perbaikan patah tulang. Tekanan pada tulang selama proses penyembuhan menyebabkan perbaikan bentuk tulang ke bentuk asalnya sehingga benjolan kalus akhirnya akan lenyap melalui resorpsi.

FRAKTUR PADA ANAK

Fraktur pada anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi biomekanik serta fisiologi tulang.

Perbedaan anatomi: anatomi tulang pada anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa.

Perbedaan biomekanik:

Biomekanik tulang, tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis harvesian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformitas tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi.

Biomekanik lempeng pertumbuhan, lempeng perrtumbuhan merupakan tulang rawan yang melelkat erat pada metafisis di bagian luarnya diliputi oleh periosteium sedang di bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras.

Biomekanik periosteum, periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.

Perbedaan fisiologis

Pada anak-anak pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa

Pertumbuhan berlebihan (over growth)Pertumbhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan tulang panjang karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang

Deformitas yang progresifKerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan pemendekan atau deformitas anguler pada epifisis

Fraktur totalPada anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.

Atas dasar kelainan perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu:

1. Lebih sering ditemukan2. Periosteum sangat aktif dan kuat3. Penyembuhan fraktur sangat cepat4. Terdapat problem khusu dalam diagnosis5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi7. Berbeda dalam metode pengobatan8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan9. Kurang toleransi terhadap kehilangan darah

KLASIFIKASI FRKTUR PADA ANAK

Klasifikasi radiologis

Fraktur buckle atau torus Tulang melengkung Fraktur green stick Fraktur total

Klasifikasi anatomis

Fraktur epifisis Fraktur lempeng epifisis 1/3 dari seluruh fraktur pada anak Fraktur metafisis Fraktur diafisis

Klasifikasi klinis

Traumatik Patologis Stres pada anak anak terutama pada 1/3 proksimal tibia. ½ distal fibula, metatarsal,

iga , panggul, femur, dan humerus.

Klasifikasi khusus pada anak

Fraktur akibat trauma lahir Fraktur child abuse

FRAKTUR EPIFISIS

Fraktur epifisis merupakan suatu fraktur tersendiri dan dibagi dalam

1. Fraktur avulsi akibat tarikan ligamen, terutama terjadi pada spina tibia, stiloid ulna dan basis falangs. Fragmen tulang masih mempunyai cukup vaskularisasi dan biasanya tidak mengalami neksrosis avaskular. Bila terjadi fraktur bergeser maka jarang terjadi union karena pembentukan kalus dihambat oleh jaringan sonovia. Fraktur bergeser juga menghambat gerakan dan jga menyebabkan sendi menjadi tidak stabil.

2. Fraktur kompresi yang bersifat komunitif, jarang terjadi karena lempeng epifisis berfngsi sebagai shock absorber pada tulang

3. Fraktur osteokondral (bergeser), sering ditemukan pada distal femur, patela, kaput radius. Fraktur bergeser akan menyebabkan gangguna menyerupai benda asing dalam sendi. Fragmen yang besar sebaiknya dikembalikan dan yang kecil dapat dilakukan eksisi.

Fraktur epifisis jarang terjadi tanpa disertai dengan fraktur lempeng epifisis.

FRAKTUR LEMPENG EPIFISIS

Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak.

Pembuluh darah epifisis masuk di dalam permukaaan epifisis dan apabila ada kerusakan pembuluh darah maka akan terjadi gangguan pertumbuhan. Pembuluh darah epifisis biasanya tidak mengalami kerusakan pada saattrauma tetapi pada epifisis femur proksimal dan epifisis radius proksimal pembuluh darah berjalan sepanjang leher tulang yang dimaksud dan melintang pada lempeng epifisis di perifer, sehingga pada kedua tempat ini apabila terjadi pemisahan epifisis, juga akan menimbulkan kerusakan vaskularisasi yang akan menimbulkan neksrosis avaskuler.

Anatomi, Histologi Dan Fisiologi: tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerha hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur.

Diagnosis: secara klinis kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epfisis pada seorang anak dengan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan rontgen dengan 2 proyeksi dan membandingkannya dengan anggota gerak yang sehat.

Klasifikasi

Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut Salter-Harris, Poland, Aitken, Weber, Rang, Ogend. Tapi klasifikasi Salter Harris dianggap yang paling mudah dan praktis serta memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis. Klasifikasi menurut Salter-Harris:

1. Tipe I terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisis dengan cepat.

2. Tipe II merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan mebentuk suatu fragmen metafisis yang akan berbentuk segitiga yang akan disebut tanda T hurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih meleka. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan umumnya pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi.prognosis biasanya beik tergantung kerusakan pembuluh darah.

3. Tipe III, merupakn fraktur intra-artikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka

sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan mempergunakan pin yang halus

4. Tipe IV merupakan fraktur intra artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur condylus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik.

5. Tipe V, merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara radiologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan.

Penyembuhan, setelah reduksi dari fraktur epifisis tipe I, II, III akan terjadi osifikasi endokondral pada daerah metafisis lempeng pertumbuhan dan dalam 23 minggu osifikasi endokondral ini telah mengalami penyembuhan. Sedangka tipe IV dan tipe V mengalami penyembuhan seperti pada fraktur daerah tulang kanselosa.

Prognosis terhadap gangguan pertumbuhan

85% trauma lempeng epifisis tidak mengalami gangguan dalam pertumbuhannya. Sisanya 15% akan memberikan gangguan dalam pertumbuhannya. Adabeberapa faktor yang penting dalam perkiraan prognosis, yaitu:

Jenis fraktur, fraktur tipe I, II, III mempunyai prognosis yang baik, fraktur tipe IV prognosisnya tergantung pada tindakan pengobatan dan tipe V prognosisnya jelek tergantung kerusakan awal lempeng epifisis

Umur waktu terjadinya trauma, apabila trauma terjadi pada umur yang lebih muda maka prognosisnya lebiih jelek diabndingkan pada umur yang lebih tua.

Vaskularisasi pada epifisis, apabila terjadi kerusakan pada vaskularisasi epifisis maka prognosisnya lebih jelek

Metode reduksi, metode reduksi yang dilakukan dengan tidak hati-hati akan menimbulkan kerusakan yang lebih hebat pada lempeng epifisis.

Jenis trauma apakah terbuka atau tertutup. Pada trauma terbuka kemungkinan terjadi infeksi dan akan menyebabkan fusi dini dari epifisis

Waktu terjadinya trauma, hal ini penting karena penundaan tindakan menyebabkan kesulitan dalam reduksi dan gangguan pertumbuhan yang terjadi akan lebih berat.

FRAKTUR LEHER FEMUR

Fraktur leher femur pada anak-anak jarang ditemukan. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan dengan perbandingan 3:2. Insidens tersering pada umur 11-12 tahun.

Mekanisme Trauma, trauma biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain.

Klasifikasi, fraktur leher femur pada ank diklasifikasikan sesuai denganlokasi anatomis dan dibagi dalam 4 tipe

Tipe 1, disebut juga transepifisial; terjadi pemisahan epifisis dan harus dibedakan dengan slipped upper femoral epiphysis

Tipe II, disebut juga transervikal, fraktur melali begian tegah leher femur

Tipe III, disebut juga servikotrokanterik; fraktur melalui basis leher femur

Tipe IV, disebut juga pertrokanterik; fraktur antara basis leher femur dan trokanter minor

Gambaran Klinis, fraktur leher femur biasanya disertai trauma hebat dan nyeri di daerah panggul sehingga penderita tidak dapat berjalan. Pada pemeriksaan ditemukan adanya rigiditas dan gangguan pergerakan sendi panggul. Bila fraktur disertai pergeseran maka penderita tidak dapat menggerakan sendi panggulnya. Selain itu ditemukan pula nyeri tekan di daerah panggul.

Pemeriksaan radiologis, dengan pemeriksaan rontgen dapat ditentukan jenis-jenis fraktur serta pergeserannya.

Pengobatan

Pengobatan tergantung pada jenis dn pergeseran fraktur

1. Konservatif

Traksi kulit

Spika panggul

Keduanya dilakukan pada penderita dengan fraktur yang pergeserannya sangat minimal.

2. Tindakan operasi

Operasi dilakukan apabila terjadi pergeseran fraktur. Beberapa penulis mencoba melakukan reposisi tertutup pada fraktur yang disertai pergeseran, dilanjutkan dengan pemasangan spika panggul.

Komplikasi: nekrosis avaskuler, koksa vara, fusi epifisis yang dini, delayed union dan nonunion

FRAKTUR DIAFISIS FEMUR

Fraktur diafisis femur sering ditemukan pada anak-anak dan harus dianggap sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok.

Mekanisme trauma, fraktur terjadi karena sutu trauma hebat dan lokalisasi yang paling sering adalah pada 1/3 tengah diafisis femur.

Klasifikasi, fraktur femur dibagi dalam:

Subtrokanterik

Adduksi

Abduksi

Klasik

Posisi fraktur terjadi karena tarikan dan lokalisasi fraktur. Pada fraktur femur 1/3 proksimal, fragmen proksimal tertarik dalam posisi fleksi karena tarikan muskulus iliopsoas, abduksi oleh muskulus gluteus medius dan minimus serta rotasi eksterna karena otot rotator pendek dan gluteus maksimus. Fraktur dapat bersifat oblik, transversal dan jarang bersifat komunitif.

Gambaran Klinis, penderita biasanya datang dengan gejala trauma hebat disertai pembengkakan pada daerah tungkai atas dan tidak dapat menggerakan tungkai. Terdapat deformitas, pemendekan anggota gerak dan krepitasi. Pemeriksaan harus dilakukan secara hati-hati agar tidak menambah perdarahan.

Pemeriksaan radiologis, pemeriksaan rontgen menentukan tipe dan lokalisasi fraktur.

Pengobatan

Prinsip pengobatan adalah:

1. Konservatif

Anak umur 0-2 tahun; traksi kulit menurut bryant (gallow)

Anak umur 2 tahun ke atas; traksi kuli menurut hamilton-russel

Anak yang lebih besar dapat dilakukan traksi tulang melalui kondilus femur dengan menggunakan bidai dari Thomas dan penyangga Pearson

Spika panggul; dilakukan setelah reposisi dan imobilisasi dengan gips

2. Terapi operatif, dilakukan dengan menggunakan K-nail atau plate yang kecil terutama pada anak yang lebih besar dengan indikasi tertentu

Komplikasi: tungakai yang tidak sama panjang setelah sembuh, malrotasi atau deformitas anguler, pembentukan spur yang menonjol pada otot yang menggangu pergerakan, kontraktur quadrisep

FRAKTUR FEMUR EPIFISIS DISTAL

Fraktur femur epifisis distal sangat jarang ditemukan. Fraktur biasanya terjadi pada anak umur 11-15 tahunkarena suatu trauma hebat, trauma lalu lintas, atau trauma olahraga.

Klasifikasi dan Mekanisme Trauma

Tipe abduksi

Jenis ini terjadi karen benturan dari samping pada femur distal misalnya sewaktu bermain sepak bola. Jenis ini menimbulkan fraktur lempeng epifisis tipe II (Salter-Harris)

Tipe hiperekstensi

Jenis ini biasanya terjadi karena trauma dalam kendaraan. Femur distal epifisis bergeser ke depan oleh karena trauma hiperekstensi serta tarikan kontraksi muskulus quadricep. Periosteum pada aspek posterior mengalami robekan, bagian serabut otot gastrocnemius juga mengalami robekan. Bagian metafisis berbentuk segitiga dengan bagian periost yang intake di bagian depan. Jenis ini juga merupakan tipe II (Salter-Harris)

Tipe hiperfleksi, terjadi pergeseran epifisis ke posterior dan hal ini lebih jarang terjadi (tipe I salter harris)

Tipe IV salter harris, jenis ini merupakan fraktur lempeng epifisis tipe IV (salter harris) dan bersifat komunitif

Gambaran Klinis, biasanya penderita datang dengankeluhan trauma hebat pada anggota gerak bawah disertai pembengkakan dan nyeri di daerha lutut. Juga terdapat nyeri tekan dan nyeri pergerakan.

Pengobatan tergantung jenis fraktur dan lamanya kejadian. Pada fraktur tipe I, II, III dapat dilakukan terapi konservatif dengan reduksi tertutup dan pembiusan umum. Apabila penderita datang terlambat maka kemungkinan reduksi tidak berhasil dan perlu dilakukan operasi. Pada tipe IV salter harris sebaiknya dilakukan operasi dengan menggunakan fiksasi dan pin kecil.

PENYEMBUHAN FRAKTUR

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur

merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.

Penyembuhan Fraktur Pada Tulang Kortikal

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu:

1. Fase hematomaApabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang matipada sisi sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endostealPada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk suatu kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam

jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologis pertama terjadi penyembuhan fraktur.

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap. Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur.

5. Fase remodellingBilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodelling ini, perlahan-lahan akan terjadi resorbsi secara osteoklasik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem harvesian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa factor, yaitu:

1. Vaskularisasi yang cukup2. Terdapat permukaan yang lebih luas3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat4. Hematoma memberikan peranan dalam penyembuhan fraktur

Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur pada tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak – anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara permukaan tulang fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami konsolidasi.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIANTulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuan untuk regenerasi. Pada fraktur interartikular penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.

WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTURWaktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain:

Umur penderitaWaktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah

Lokalisasi dan konfigurasi frakturLokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.

Pergeseran awal frakturPada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.

Vaskularisasi pada kedua fragmen

Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.

Reduksi dan ImobilisasiReposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam  bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.

Waktu imobilisasiBila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.

Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.

Adanya infeksiBila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.

Cairan SinoviaPada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.

Gerakan aktif dan pasif anggota gerakGerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.

Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.

Perkiraan  penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut :

LOKALISASI WAKTU PENYEMBUHAN (minggu)

Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta Distal radiusDiafisis ulna dan radiusHumerusKlaviculaPanggulFemurCondillus femur / tibiaTibia / fibulaVertebra

3 – 6 61210 – 12610 – 1212 – 168 – 1012 – 1612

PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTURPenilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan

melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR

MALUNIONMalunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.

Etiologi Fraktur tanpa pengobatan Pengobatan yang tidak adekuat

Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik

Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan

Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma

Gambaran klinis Deformitas dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak

Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi

Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris

Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi

Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas

Pemeriksaan radiologistPada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.

Pengobatan

KonservatifDilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic.

Operatif Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak – anak.

Osteotomi yang bersifat baji

DELAYED UNIONDelayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)

EtiologiEtiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion

Gambaran klinis Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan. Terdapat pembengkakan

Nyeri tekan

Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur

Pertambahan deformitas

Pemeriksaan radiologist Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur Gambaran kista pada ujung – ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang

Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.

Pengobatan

KonservatifPemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 – 3 bulan.

OperatifBila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.

NONUNIONDisebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.

Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung – ujung fragmen tulang.

HipertrofikUjung – ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.

Atrofik (Oligotrofik)

Tidak ada tanda – tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.

Gambaran klinis Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut

pseudoarthrosis.

Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.

Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali

Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

Pemeriksaan radiologist Terdapat gambaran sklerotik pada ujung – ujung tulang Ujung – ujung tulang berbentuk bulat dan halus

Hilangnya ruangan meduler pada ujung – ujung tulang

Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis)

Pengobatan Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna

Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur

Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION Vaskularisasi pada ujung – ujung fragmen yang kurang Reduksi yang tidak adekuat

Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.

Waktu imobilisasi yang tidak cukup

Infeksi

Distraksi pada kedua ujung  karena adanya traksi yang berlebihan

Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang

Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen

Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)

Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)

Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi

Fiksasi interna yang tidak sempurna

Delayed union yang tidak diobati

Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan

Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR FEMUR 

I.PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang, sering diikuti olehkerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluhdarah, otot dan persarafan.

Fraktur femur mempunyai pengaruh sosial ekonomi yang penting. Dengan bertambahnya usia, angka kejadian fraktur femur meningkat secaraeksponensial. Meskipun dapat dipulihkan dengan operasi, fraktur femur menyebabkan peningkatan biaya kesehatan.Sampai saat ini, fraktur femur makin sering dilaporkan dan masih tetapmenjadi tantangan bagi ahli orthopaedi. Pada orang-orang tua, patah tulang pinggul intrakapsular sering disebabkan oleh trauma yang tidak berat (energiringan), seperti akibat terpeleset. Akan tetapi, pada orang-orang muda, patahtulang pinggul intrakapsular biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat(energi besar), dan seringkali disertai oleh cedera pada daerah yang lainnyaserta meningkatkan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis dan nonunion.Walaupun penatalaksanaan di bidang orthopaedi dan geriatri telah berkembang, akan tetapi mortalitas dalam satu tahun pasca trauma masih tetaptinggi, berkisar antara 10 sampai 20 persen. Sehingga keinginan untuk mengembangkan penanganan fraktur ini masih tetap tinggi. Reduksi anatomisdini, kompresi fraktur dan fiksasi internal yang kaku digunakan untuk membantu meningkatkan proses penyembuhan fraktur, akan tetapi jika suplaidarah ke kaput femur tidak dikontrol dengan baik, dapat menyebabkan peningkatan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis.

II.ETIOLOGI

Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan,kita harus mengetahui kondisi fisik tulang dan keadaan trauma yang dapatmenyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapatmenahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing).Kebanyakan fraktur terjadi akibat truma yang disebabkan oleh kegagalantulang

menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Trauma yangdapat menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung.

Trauma LangsungTrauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadifraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifatkomunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

Trauma Tidak LangsungApabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur,misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur padaclavicula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

III.PATOFISIOLOGI

Fraktur biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dansudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulangakan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atu tidak lengkap.Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.

Fraktur terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimanatrauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang,ada 2 faktor yangmempengaruhi terjadinya frakturya itu ekstrinsik (meliputi kecepatan, sedangkan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), intrinsik meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatanadanya densitas tulang – tulang yang dapat menyebabkan terjadinya patah pada tulang bermacam-macam, antara lain trauma langsung dan tidak langsung, akibat keadaan patologi serta secara spontan.

IV.ANATOMI

Tulang femur adalah tulang terpanjang yang ada di tubuh kita. Tulang inimemiliki karakteristik yaitu:

Artikulasi kaput femoralis dengan acetabulum pada tulang panggul. Diaterpisah dengan collum femoris dan bentuknya bulat,halus dan ditutupideengan tulang rawan sendi. Konfigurasi ini memungkinkan area pegerakan yang bebas. Bagian caput mengarah ke arah medial, ke atas,dan kedepan acetabulum. Fovea adalah lekukan ditengah caput, dimanaligamentum teres menempel. Collum femur membentuk sudut 125o dengancorpus femur. Pengurangan dan pelebaran sudut yang patologis masing – masing disebut deformitas coxa vara dan coxa valga.

Corpus femur menentukan panjang tulang. Pada bagian ujung diatasnyaterdapat trochanter major dan pada bagian posteromedialnya terdapattrochanter minor. Bagian anteriornya yang kasar yaitu line trochantericmembatasi pertemuan antara corpus dan collum. Linea aspera adalahtonjolan yang berjalan secara longitudinal sepanjang permukaan posterior femur, yang terbagi, pada bagian bawah menjadi garis- garissuprakondilar. Garis suprakondilar medial berakhir pada adductor tubercle.

Ujung bawah femur teridiri dari condilus femoral, medial dan lateralfemur epicondilus medial. Bagian tersebut menunjang permukaan persendian dengan tibia pada sendi lutut. Lateral epycondilus lebihmenonjol dari medila epycondilus, hal ini

untuk mencegah pergeseranlateral dari patella. Kondilus – kondilus itu didipisahkan bagian posteriornya dengan sebuah intercondylar notch yang dalam. Femur  bawah pada bagian anteriornya halus untuk berartikulasi dengan bagian posterior patella.

Anatomi normal osseus pada femur cukup jelas. Proyeksi normal x – raynya adalah AP dan lateral. Jika terdpat Fraktur femur sebenarnya sangat jelas, seperti yang biasa diperkirakan, mungkin saja frakturnya transversal,spiral, atau comminut fraktur, dengan variasi sudut dan bagian – bagianyang tumpang tindih.

V.KLASIFIKASI FRAKTUR 

Fraktur dapat terbagi menjadi 3 klasifikasi, yaitu:1.Klasifikasi etiologis

Fraktur traumatik Yang terjadi karena trauma yang tiba-tiba Fraktur patologisTerjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan

patologisdi dalam tulang, misalnya tumor tulang primer atau sekunder, mielomamultipel, kista tulang, osteomielitis dan sebagainya.

Fraktur stresTerjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempattertentu.2,7

2.Klasifikasi klinis

Fraktur tertutup (simple fracture) Adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunialuar.

Fraktur terbuka (compound fracture)Adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melaluilika pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (daridalam) atau from without (dari luar)

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)Adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya malunion,delayed union, nonunion, infeksi tulang.

3.Klasifikasi radiologisKlasifikasi ini berdasarkan atas:a.Lokalisasi (gambar 2.1)

Diafisial Metafisial

Intra-artikuler  Fraktur dengan dislokasi

b.Konfigurasi (gambar 2.2)

Fraktur transversal Faktur oblik  Fraktur spiral Fraktur Z Fraktur segmental Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnyafraktur epikondilus

humeri, fraktur patela Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulangtengkorak Fraktur impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah pada fraktur

vertebra, patela, talus, kalkaneus Fraktur epifisis.

c.Menurut ekstensi (gambar 2.3)

Fraktur total Fraktur tidak total

(fraktur crack) Fraktur buckle atau

torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick 

d.Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya(gambar 2.4)

Tidak bergeser (undisplaced)

Bergeser (displaced) dapat terjadi dalam 6 cara: a. Bersampingan, b. Angulasi, c. Rotasi d. Distraksi, e. Over riding, f. Impaksi

VI.KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR 

a.FRAKTUR PROXIMAL FEMUR 

Intracapsular fraktur termasuk femoral head dan leher femur (gambar 3.1)

Capital:uncommon Subcapital:common Transcervical: uncommon Basicervical: uncommon Entracapsular fraktur termasuk trochanters

Intertrochanteric

Subtrochanteric

b.FRAKTUR LEHER FEMUR 

Tingkat kejadian yang tinggi karena faktor usia yang merupakanakibat dari berkurangnya kepadatan tulang

Fraktur leher femur dibagi atas intra-(rusaknya suplai darah ke head femur) danextra- (suplai darah intak) capsular.Diklasifikasikan berdasarkan anatominya.Intracapsular dibagi kedalam subcapital,transcervical dan basicervical. Extracapsular tergantung dari fraktur pertrochanteric

Biasanya pada wanita dewasa; dibawah usia 60 tahun, laki-lakilebih sering terkena (biasanya extrakapsular fraktur)

Sering ditemukan pada pasien yang mengkonsumsi berbagaimacam obat seperti corticosteroids, thyroxine, phenytoin and frusemide

Kebanyakan hanya berkaitan dengan trauma kecil

Fraktur Intracapsular diklasifikasikan

Grade I : Incomplete,korteks inferior tidak sepenuhnya rusak  Grade II: Complete, korteks inferior rusak,tapi trabekulum tidak angulasi Grade III: Slightly displaced, pola trabekular angulasi Grade IV : Fully displaced, grade terberat,sering kali tidak ada kontinuitas tulang

c.FRAKTUR PADA POROS/BATANG FEMUR Pada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam cukupluas dan besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis

penderitatidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga karenaketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi ke luar,terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat pendarahan ke dalam jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan normalnya memerlukan waktu 20 mingguatau lebih.

d.FRAKTUR DISTAL FEMUR 

Supracondylar 

Nondisplaced Displaced Impacted Continuited

Condylar 

Intercondylar  

VII.DIAGNOSIS

A.PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

1. Syok, anemia atau pendarahan2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-

organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.

B.PEMERIKSAAN LOKAL Inspeksi ( Look )Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang

abnormal,angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan lukamemiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka.

Palpasi ( Feel )Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat

Pergerakan (Movement )Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih pentinguntuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi di bagian distal cedera.

4. Pemeriksaan neurologisPemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris danmotoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia,aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harusdicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dantuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatanselanjutnya. 

Pemeriksaan radiologi

Macam-macam pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk menetapkan kelainan tulang dan sendi :

Foto Polos

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur.Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasisementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.Tujuan pemeriksaan radiologis :

Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur  Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmenserta pergerakannya Untuk menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak  Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler  Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru.

Ingat gunakan prinsip 2 (rule of 2):

dua posisi proyeksi (minimal AP dan lateral)

2 sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan diatas sendi yang mengalami fraktur

2 anggota gerak 2 trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada 2 daerah tulang. Misal:

fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang

2 kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 harikemudian.

CT-Scan. Suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail mengenai bagiantulang atau sendi, dengan membuat foto irisan lapis demi lapis.Pemeriksaan ini menggunakan pesawat khusus.

MRI, dapat digunakan untuk memeriksa hampir seluruh tulang, sendi, dan jaringan lunak. mRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi cedera tendon,ligamen, otot, tulang rawan dan tulang.

VIII.PENATALAKSANAAN

Prinsip Umum

Seperti halnya pada tulang yang lain, tulang paha yang patah perlu"dikurangi" atau kembali ke keselarasan dan bergerak sampai sembuh.Ada beberapa metode yang dapat digunakan, tergantung pada tingkatkematangan tulang pasien, jumlah pergerakan, jenis istirahat, dan adanyacedera terkait yaitu Traksi yang merupakan metode tradisional untuk mengobati patah tulang paha, walaupun traksi itu sendiri mempunyai banyak kekurangan. Kaki ditempatkan di

gips, dan selotip (traksi kulit)atau pin logam (traksi tulang) digunakan untuk melampirkan rangkaianstring yang terhubung ke beban. Sinar-X yang digunakan untuk memantau posisi tulang sehingga traksi dapat disesuaikan.Meskipun traksi yang efektif, memerlukan tinggal di rumah sakitdalam waktu yang lama. Karena penelitian telah menegaskan pentingnyamobilitas awal dalam mengurangi komplikasi dan mempromosikan penyembuhan yang baik, metode lain seperti fiksasi, sekarang lebih populer daripada traksi.

PROGNOSIS

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan.Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuhtanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur mulai terjadi segera setelah tulangmengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadaisampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasifragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor  biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.