BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. Pengertian

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap.(Price S.A, Wilson L.M. 2006.)

Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.(Mansjoer Arif, 2000)

Faktur tibia biasanya terjadi akibat trauma baik tertutup maupun terbuka yg diakibatkan trauma langsung dari arah samping lutut dengan kaki masih terfiksasi ke tanah(Price S.A, Wilson L.M. 2006)

B. Klasifikasi

Klasifikasi fraktur antebrachii :

1. Fraktur antebrachii, yaitu fraktur pada kedua tulang radius dan ulna

2. Fraktur ulna (nightstick fractur), yaitu fraktur hanya pada tulang ulna

3. Fraktur Montegia, yaitu fraktur ulna proksimal yang disertai dengan

dislokasi sendi radioulna proksimal

4. Fraktur radius, yaitu fraktur hanya pada tulang radius

5. Fraktur Galeazzi, yaitu fraktur radius distal disertai dengan dislokasi sendi

radioulna distal

C. Etiologi

1. Trauma langsung/ direct trauma, yaitu apabila fraktur terjadi di tempat

dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan

yang mengakibatkan patah tulang).

2. Trauma yang tak langsung/ indirect trauma, misalnya penderita jatuh

dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada

pegelangan tangan.

3. Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu

sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini

disebut dengan fraktur patologis.

4. Kekerasan akibat tarikan otot, patah tulang akibat tarikan otot sangat

jarang terjadi.Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan

dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.

D. Patofisiologi

Trauma langsung dan tak langsung akan menyebabkan terjadinya tekanan eksternal pada tulang yang tekanannya lebih besar dari yang dapat ditahan oleh tulang. Tulang dikatakan fraktur bila terdapat interuksi dari kontinuitas tulang dan biasanya disertai cedera jaringan disekitarnya yaitu ligamen, otot, tendon, pembuluh darah dan persarafan. Sewaktu tulang patah maka sel-sel tulang akan mati,

perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah dan kedalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut.

Reaksi peradangan hebat terjadi setelah timbul fraktur, sel-sel darah putih dan sel mast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mast dimulai. Ditempat patah terbentuk bekuan fibrin dan berfungsi sebagai alat untuk melekatnya sel-sel baru, matur yang disebut kalus. Bekuan fibrin direabsopsi untuk membentuk tulang sejati. Penyembuhan memerlukan waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan. Penyembuhan dapat terganggu atau terlambat apabila hematoma fraktur tulang / kalus rusak sebelum tulang sejati terbentuk atau apabila sel-sel tulang baru rusak selama proses kalsifikasi dan pergeseran.

E. Manifestasi Klinis

1. Nyeri, yang hilang dengan beristirahat2. Nyeri tekan3. Bengkak4. Kerusakan fungsi, pincang5. Gerakan terbatas6. Ekimosis di sekitar lokasi7. Krepitus di sisi fraktur8. Status neurovaskuler pada daerah distal dari tempat

fraktur mengalami penurunan9. Atrofi distal

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislok)

2. CT scan : untuk menentukan tempat luka/jejas3. MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal4. Foto rongent thorak : mengetahui keadaan paru5. AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya

ventilasi

G. Komplikasi

1. Komplikasi Awal

a) Kerusakan Arteri

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya

nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan

dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi

splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan

pembedahan.

b) Kompartement Syndrom

Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam

ruang tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi

cairan sehingga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan

berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot. Gejala – gejalanya

mencakup rasa sakit karena ketidakseimbangan pada luka, rasa sakit

yang berhubungan dengan tekanan yang berlebihan pada

kompartemen, rasa sakit dengan perenggangan pasif pada otot yang

terlibat, dan paresthesia. Komplikasi ini terjadi lebih sering pada

fraktur tulang kering (tibia) dan tulang hasta (radius atau ulna).

c) Fat Embolism Syndrom

Merupakan keadaan pulmonari akut dan dapat menyebabkan

kondisi fatal. Hal ini terjadi ketika gelembung – gelembung lemak

terlepas dari sumsum tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak.

Gelombang lemak ini akan melewati sirkulasi dan dapat menyebabkan

oklusi pada pembuluh – pembuluh darah pulmonary yang

menyebabkan sukar bernafas. Gejala dari sindrom emboli lemak

mencakup dyspnea, perubahan dalam status mental (gaduh, gelisah,

marah, bingung, stupor), tachycardia, demam, ruam kulit ptechie.

d) Infeksi

System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada

trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk

ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga

karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

e) Avaskuler Nekrosis

Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak

atau terganggu yang bisa menyebabkan  nekrosis tulang dan diawali

dengan adanya Volkman’s Ischemia. Nekrosis avaskular dapat terjadi

saat suplai darah ke tulang kurang baik. Hal ini paling sering mengenai

fraktur intrascapular femur (yaitu kepala dan leher), saat kepala femur

berputar atau keluar dari sendi dan menghalangi suplai darah. Karena

nekrosis avaskular mencakup proses yang terjadi dalam periode waktu

yang lama, pasien mungkin tidak akan merasakan gejalanya sampai dia

keluar dari rumah sakit. Oleh karena itu, edukasi pada pasien

merupakan hal yang penting. Perawat harus menyuruh pasien supaya

melaporkan nyeri yang bersifat intermiten atau nyeri yang menetap

pada saat menahan beban

f) Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

Ini biasanya terjadi pada fraktur.

g) Osteomyelitis

Adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan

korteks tulang dapat berupa exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh)

atau hematogenous (infeksi yang berasal dari dalam tubuh). Patogen

dapat masuk melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama

operasi. Luka tembak, fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang

terlihat tulangnya, luka amputasi karena trauma dan fraktur – fraktur

dengan sindrom kompartemen atau luka vaskular memiliki risiko

osteomyelitis yang lebih besar

2. Komplikasi Dalam Waktu Lama

a) Delayed Union (Penyatuan tertunda)

Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai

dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini

disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang.

b) Non union (tak menyatu)

Penyatuan tulang tidak terjadi,  cacat diisi  oleh  jaringan  fibrosa.

Kadang-kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini. Faktor –

faktor yang dapat menyebabkan non union adalah tidak adanya

imobilisasi, interposisi jaringan lunak, pemisahan lebar dari fragmen

contohnya patella dan fraktur yang bersifat patologis..

c) Malunion

Kelainan penyatuan tulang karena penyerasian yang buruk

menimbulkan deformitas, angulasi atau pergeseran.

H. Stadium Penyembuhan Fraktur

Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur

merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan

membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk

oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu:

1. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma

Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah

fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang

rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium

ini berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali. 

2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler      

Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi

fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow

yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus

masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast

beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari

terbentuklah tulang baru yg menggabungkan kedua fragmen tulang yang

patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai,

tergantung frakturnya.  

3. Stadium Tiga-Pembentukan Kallus

Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan

osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai

membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh

kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi

sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur

dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan

periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih

padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu

setelah fraktur menyatu. 

4. Stadium Empat-Konsolidasi

Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang

berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan

memungkinkan  osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis

fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang

tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang

lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk

membawa beban yang normal. 

5. Stadium Lima-Remodelling

Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat.

Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang

oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus.

Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih

tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk,

dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.

I. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan patah tulang prinsipnya adalah :1. Mengembalikan bentuk tulang seperti semula (reposisi)

Mengembalikan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang dengan menggunakan immobilisasi.2. Mobilisasi berupa latihan-latihan seluruh sistem gerak

untuk mengembalikan fungsi anggota badan sepetri sebelum patah.

3. Ada 4 konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada penanganan fraktur (4R), Yaitu :a. Kognisi (Pengenalan)

Riwayat kecelakaan, parah tidaknya, jenis kekuatan yang berperan dan deskriptif tentang kejadian tersebut.Menentukan kemungkinan tulang yang patah yang dialami dan kebutuhan pemeriksaan spesifik untuk fraktur.Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka. Perkiraan diagnosis fraktur pada tempat kejadian dapat dilakukan sehubungan dengan adanya rasa nyeri dan bengkok lokal dan kelainan bentuk.

b. ReduksiReduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah agar sedapat mungkin dapat kembali seperti letak asalnya.

c. Retensi Reduksi (Mempertahankan Reduksi)1) Pemasangan Gips.2) Traksi. Traksi adalah usaha untuk menarik tulang

yang patah untuk mempertahankan keadaan reposisi. Secara umum traksi didapatkan dengan penempatan beban berat sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu panjang tulang fraktur.

3) Tindakan Pembedahan. Reposisi terbuka dilakukan melalui operasi/pembedahan. Metode perawatan ini disebut ORIF (Open Reduction Internal Fixation) dan OREF (Open Reduction External Fixtion).

4) Rehabilitasi. Rencana program rehabilitasi yang paling rasional sudah harus dimulai sejak permulaan perawatan di rumah sakit dan oleh karena itu keadaan memungkinkan harus segara dimulai untuk menpertahankan kakuatan anggota tubuh dan mobilisasi

BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN1. Identitas Klien

Lakukan pengkajian pada identitas klien dan isi identitasnya yang meliputi: nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, dan tanggal pengkajian serta siapa yang bertanggung jawab terhadap klien

2. Keluhan utama Penderita biasanya mengeluh nyeri.

3. Riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan dahulu

Pada klien fraktur pernah mengalami kejadian patah tulang apa pernah mengalami tindakan operasi apa tidak.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pada umumnya penderita mengeluh nyeri pada daerah luka (pre/post op).

c. Riwayat kesehatan keluargaDidalam anggota keluara tidak / ada yang pernah mengalami penyakit fraktur / penyakit menular.

4. Keadaan umumKesadaran: compos mentis, somnolen, apatis, sopor koma dan koma dan apakah klien paham tentang penyakitnya.

5. Pengkajian Kenutuhan Dasara. Rasa nyaman/nyeri

Gejala : nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf.Spasme/kram otot (setelah imobilisasi)

b. NutrisiPada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.

c. Kebersihan Perorangan

Klien fraktur pada umumnya sulit melakukan perawatan diri.

d. CairanPerdarahan dapat terjadi pada klien fraktur sehingga dapat menyebabkan resiko terjadi kekurangan cairan.

e. Aktivitas dan LatihanKehilangan fungsi pada bagian yang terkena dimana Aktifitas dan latihan mengalami perubahan/gangguan akibat adanya luka sehingga perlu dibantu.

f. EliminasiUntuk kasus fraktur tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.

g. Tidur dan IstirahatSemua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur

h. NeurosensoryBiasanya klien mengeluh nyeri yang disebabkan oleh adanya kerusakan jaringan lunak dan hilangnya darah serta cairan seluler ke dalam jaringan.

Gejala : Kesemutan, Deformitas, krepitasi, pemendekan, kelemahan.

i. KeamananTanda dan gejala : laserasi kulit, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan local

j. SeksualitasDampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya.

k. Keseimbangan dan Peningkatan Hubungan Resiko serta Interaksi SosialPsikologis : gelisah, sedih, terkadang merasa kurang sempurna.Sosiologis : komunikasi lancar/tidak lancar, komunikasi verbsl/nonverbal dengan orang terdekat/keluarga, spiritual tak/dibantu dalam beribadah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera fisik.

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:

perubahan sirkulasi, imobilisasi dan penurunan sensabilitas (neuropati).

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.

4. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan pengetahuan yang kurang

untuk menghindari pajanan pathogen.

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah

atau emboli lemak.

6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan akses terhadap makanan terbatas.

7. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene berhubungan dengan nyeri,

kelemahan.

8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

9. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan krisis situasional.

10. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kurang

sumber materi.

C. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera fisik (NANDA

NIC NOC : 530).

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,

klien mampu mengontrol nyeri, nyeri berkurang dan tingkat

kenyamanan meningkat.

Kriteria hasil :

Klien dapat melaporkan nyeri, frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan

menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis.

TD : 120/80 mmHg, N : 60-100x/menit, S : 36-36,5°C, P : 16-

20x/menit.

Intervensi NIC:

a. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi.

Rasional : Mengetahui intervensi keperawatan selanjutnya yang

akan diberikan kepada klien.

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

Rasional : Tingkat nyeri yang dirasakan dapat mempengaruhi

intervensi keperawatan apa yang akan diberikan selanjutnya.

c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

Rasional : Komunikasi terapeutik merupakan terapi yang

digunakan untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

d. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan.

Rasional : Mengurangi nyeri dan memberi kenyamanan.

e. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non

farmakologis).

Rasional : Memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas

secara aman dan efektif.

f. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)

Rasional : Teknik relaksasi, distraksi dll, digunakan dalam

mengetasi nyeri.

g. Evaluasi tindakan pengurangan nyeri/kontrol nyeri.

Rasional : Mengetahui sejauh mana klien mampu mengatasi

nyerinya.

h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.

Rasional : Pemberian analgetik merupakan cara mengendalikan

nyeri agar tidak menjadi lebih berat.

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik:

perubahan sirkulasi, imobilisasi dan penurunan sensabilitas (neuropati)

(NANDA NIC NOC : 803).

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,

terjadi penyembuhan pada luka dan keutuhan struktur maupun fungsi

fisiologis normal kulit.

Kriteria hasil : Tidak ada tanda atau gejala infeksi, tidak ada lesi, dan

tidak terjadi nekrosis (NANDA NIC NOC : 805).

Intervensi NIC :

a. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan

klasifikasi pengaruh ulkus.

Rasional : Mengetahui intervensi keperawatan selanjutnya yang

akan diberikan kepada klien.

b. Bersihkan dengan cairan anti bakteri.

Rasional : Menghilangkan benda asing dan bakteri lainnya agar

tidak terjadi infeksi.

c. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%.

Rasional : NaCl 0,9% dapat mengikat jaringan sehingga luka cepat

kering.

d. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan

Rasional : Menghindari kontaminasi dan infeksi dari luar.

e. Lakukan pembalutan

Rasional : Pembalutan dapat mencegah meluasnya jaringan luka

pada kulit.

f. Amati setiap perubahan pada balutan

Rasional : Mengetahui perubahan luka agar tidak meluas.

g. Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka

Rasional : Memudahkan intervensi selanjutnya.

h. Berikan posisi terhindar dari tekanan.

Rasional : Posisi yang baik dapat membantu klien untuk

memperoleh kenyamanan dan keamanan serta dapat mencegah

terjadinya infeksi

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

muskuloskeletal (NANDA NIC NOC : 472).

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan klien menunjukkan mobilitas optimal.

Kriteria hasil :

a. Mempertahankan posisi fungsional.

b. Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas.

Intervensi NOC :

a. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/pengobatan dan

perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.

Rasional : Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri/persepsi

diri tentang keterbatasan fisik actual, memerlukan

informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.

b. Awasi TD dengan melakukan aktivitas. Perhatikan keluhan

pusing.

Rasional : Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai

tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus (contoh

kemiringan meja dengan peninggian secara bertahap sampai posisi

tegak).

c. Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif

pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit.

Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk

meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah

kontraktur/atrofi, dan resorpsi kalsium karena tidak digunakan.

d. Dorong peningkatan masukan cairan sampai 2000-3000 ml/hari,

termasuk air asam/jus.

Rasional : Mempertahankan hidrasi tubuh, menurunkan resiko

infeksi urinarius, pembentukan batu dan konstipasi.

e. Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin, dan mineral.

Pertahankan penurunan kandungan protein sampai setelah defekasi

pertama.

Rasional : Pada adanya cidera musculoskeletal, nutrisi yang

diperlukan untuk penyembuhan berkurang dengan cepat, sering

mengakibatkan penurunan berat badan sebanyak 20-30 pon selama

traksi tulang. Ini dapat mempengaruhi massa otot, tonus, dan

kekuatan.

f. Berikan/bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk, tongkat,

sesegera mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan

alat mobilitas.

Rasional : Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring

(contoh flebitis), dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi

fungsi organ. Belajar memperbaiki cara menggunakan alat penting

untuk mempertahankan mobilisasi optimal dan keamanan pasien.

g. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/napas

dalam.

Rasional : Mencegah/menurunkan insiden komplikasi

kulit/pernapasan (contoh dekubitus, atelektasis, pneumonia).

h. Kolaborasi, konsul dengan ahli terapi fisik.

Rasional : Mengembangkan perencanaan dan

mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.

4. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan pengetahuan yang kurang

untuk menghindari pajanan pathogen (NANDA NIC NOC : 423).

NOC : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan

tidak terjadi infeksi pada luka

Kriteria hasil:

a. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu

b. Bebas drainase purulen, eritem dan demam

Intervensi NIC :

a. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi

Rasional : Mendeteksi resiko/masalah kesehatan yang

kemungkinan terjadi.

b. Perhatikan keluhan klien terhadap keluhan peningkatan nyeri, rasa

terbakar, eritema atau bau tak sedap.

Rasional : Keluhan yang dilapokan klien harus segera diatasi

dengan melakukan intervensi keperawatan selanjutnya.

c. Observasi luka terhadap pembentukan bula, perubahan warna luka,

bau drainase yang tidak sedap.

Rasional : Mengetahui tingkat keparahan luka sehingga perubahan

pada luka yang semakin parah dapat teratasi.

d. Lakukan perawatan luka sesuai protocol dengan tehnik steril.

Rasional : Mencegah terjadinya komplikasi pada luka dan

memfasilitasi penyembuhan luka.

e. Lakukan perlindungan infeksi.

Rasional : Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang

berisiko.

f. Berikan therapy obat-obatan sesuai indikasi; anti biotic, TT dll

Rasional : Terapi antibiotik dan TT dapa meningkatkan daya tahan

tubuh dan mencegah infeksi pada luka.

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah

atau emboli lemak.

NOC : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan

resiko kerusakan pertukaran gas dapat dicegah.

Kriteria hasil : gangguan pertukaran gas berkurang.

Intervensi NIC :

a. Perhatikan peningkatan kegelisahan, kacau, letargi, stupor.

Rasional : Gangguan pertukaran gas/adanya emboli paru dapat

menyebabkan penyimpangan pada tingkat kesadaran pasien seperti

terjadinya hipoksemia/asidosis.

b. Observasi sputum untuk tanda adanya darah.

Rasional : Hemodialisa dapat terjadi dengan emboli paru.

c. Inspeksi kulit untuk petekie di atas garis putting, pada aksila,

meluas ke abdomen/tubuh, mukosa mulut, palatum keras, kantung

konjungtiva dan retina.

Rasional : Ini adalah karakteristik paling nyata dari tanda emboli

lemak, yang tampak dalam 2-3 hari setelah cidera.

d. Auskultasi bunyi napas, perhatikan terjadinya ketidaksamaan bunyi

hiperesonan, juga adanya gemericik/ronki/mengi dan inspirasi

mengorok/bunyi sesak napas.

Rasional : Perubahan dalam/adanya bunyi adventisius

menunjukkan terjadinya komplikasi pernapasan, contoh atelektasis,

pneumonia, emboli, SDPD. Inspirasi mengorok menunjukkan

edema jalan napas atas dan diduga emboli lemak.

e. Awasi frekuensi pernapasan dan upayanya. Perhatikan stridor,

penggunaan otot bantu, retraksi, terjadinya sianosis sentral.

Rasional : Takipnea, dispnea, dan perubahan dalam mental dan

tanda dini insufiensi pernapasan mungkin hanya indicator

terjadinya emboli paru pada tahap awal. Masih adanya tanda/gejala

menunjukkan distress pernapasan luas/cenderung kegagalan.

f. Atasi jaringan cidera/tulang dengan lembut, khususnya selama

beberapa hari pertama.

Rasional : Dapat mencegah terjadinya emboli lemak (biasanya

terlihat pada 12-72 jam pertama), yang erat hubungannya dengan

fraktur, khususnya tulang panjang dan pelvis.

g. Instruksikan dan bantu dalam latihan napas dalam dan batuk.

Reposisi dengan sering.

Rasional : Meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi. Reposisi

meningkatkan drainase secret dan menurunkan kongesti pada area

paru dependen.

h. Kolaborasi pemberian tambahan O2 bila diindikasikan.

Rasional : Meningkatkan sediaan O2 untuk oksigenasi optimal

jaringan.

6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan akses terhadap makanan terbatas (NANDA NIC NOC : 503).

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,

kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Berat badan dan tinggi badan ideal.

b. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Intervensi NIC :

a. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Rasional : Keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien dapat diketahui

sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat.

b. Beri dorongan individu untuk makan bersama orang lain

Rasional: Dengan makan bersama sama secara psikologis

meningkatkan selera makan.

c. Pertahankan kebersihan mulut yang baik (sikat gigi) sebelum dan

sesudah mengunyah makanan

Rasional: Dengan situasi mulut yang bersih meningkatkan

kenyamanan.

d. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat

badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan intervensi

selanjutnya).

e. Identifikasi perubahan pola makan.

Rasional : Mengetahui penurunan atau peningkatan pola makan.

f. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.

Rasional : Dengan pemahaman yang benar akan memotivasi klien

untuk masukan nutrisinya.

7. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene berhubungan dengan nyeri,

kelemahan (NANDA NIC NOC : 642).

NOC :Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, klien mampu

melakukan atau mmenuhi aktivitas mandi/hygiene.

Kriteria hasil :

a. Klien mampu mengakses kamar mandi

b. Klien mampu mengambil perlengkapan mandi

c. Klien mampu membersihkan tubuh

Intervensi NIC :

a. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu.

Rasional: Mengetahui kemampuan klien dalam melakukan

aktivitas secara mandiri.

b. Kaji kemampuan mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari.

Rasional : Mengetahui kemampuan klien dalam melakukan

personal hygiene.

c. Anjurkan klien/keluarga penggunaan metode alternative untuk

mandi dan hygiene oral.

Rasional : Mengajarkan klien agar melakukan hygiene secara

mandiri.

d. Dukung kemandirian klien dalam melakukan mandi dan hygiene

oral, bantu klien hanya jika diperlukan.

Rasional : Memotivasi klien/keluarga untuk melakukan hygiene

secara mandiri.

e. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum

makan.

Rasional : Menjaga penurunan kondisi tubuh akibat kuman/bakteri

di sekitar.

f. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan.

Rasional : Keluarga mengetahui dan mampu membantu dalam

proses penyembuhan klien.

8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (NANDA

NIC NOC : 42).

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan ansietas pasien dapat diatasi.

Kriteria hasil :

a. Pasien tampak rileks

Intervensi NIC :

a. Kaji tingkat ansietas dan diskusikan penyebabnya bila mungkin.

Rasional : Meningkatkan kemampuan individu untuk menghadapi

kenyataan dengan lebih realistis.

b. Orientasikan pada aspek-aspek fisik dari fasilitas, jadwal dan

aktivitas. Perkenalkan pada teman sekamar dan staf. Berikan

penjelasan tentang peran-peran.

Rasional : Pengenalan adalah bagian penting dari penerimaan.

Pengetahuan dimana benda-benda berada dan siapa yang dapat

diharapkan pasien untuk memberikan bantuan dapat berguna dalam

mengurangi ansietas.

c. Berikan informasi tertulis atau rekaman.

Rasional : Klien dapat merujuk pada materi tertulis atau rekaman

sesuai kebutuhan untuk menyegarkan daya ingat/mempelajari

informasi baru.

d. Berikan waktu untuk mendengarkan pasien mengenai masalah dan

dorong ekspresi perasaan yang bebas, misalnya marah, ragu atau

takut.

Rasional : Mengurangi beban pikiran klien.

9. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan krisis situasional

(NANDA NIC NOC : 206).

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan gangguan koping individu efektif.

Kriteria hasil : Kesiapan untuk meningkatkan konsep diri.

Intervensi NIC :

a. Kaji perubahan perilaku pasien seperti menutup diri, malu

berhadapan dengan orang lain.

Rasional : Mengetahui tingkat ketidakpercayaan diri pasien dalam

menentukan intervensi selanjutnya

b. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan

pasien

Rasional : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan

antara perawat-pasien Meningkatkan perilaku positif

c. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan.

Rasional : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya

perilaku koping positif

d. Dorong interaksi keluarga.

Rasional : Mempertahankan garis komunikasi dan memberikan

dukungan terus-menerus pada pasien

10. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kurang

sumber materi (NANDA NIC NOC : 358).

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,

terjadi perubahan sensori persepsi.

Kriteria hasil :

a. Mencari informasi yang relevan.

b. Mencari pelayanan untuk mencapai hasil yang diharapkan.

c. Memperlihatkan kesadaran bahwa perilaku sehat membutuhkan

upaya kepercayaan diri untuk mampu mengelolanya.

d. Mengikuti rekomendasi program terapi (NANDA NIC NOC :

361).

Intervensi NIC :

a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses

penyakit

Rasional : Mengetahui seberapa besar pengetahuan klien dalam

memelihara kesehatan.

b. Sediakan informasi tentang kondisi klien

Rasional : Mencegah faktor-faktor penyebab terjadinya penyakit.

c. Edukasi kesehatan

Rasional : Mengembangkan dan memberikan bimbingan dan

pengalaman belajar untuk memfasilitasi adaptasi secara sadar

perilaku yang kondusif untuk kesehatan individu, keluarga,

kelompok, dan komunitas.

d. Panduan sistem kesehatan

Rasional : Memfasilitasi lokasi pasien dan penggunaan layanan

kesehatan yang sesuai.

e. Fasilitasi pembelajaran

Rasional : Meningkatkan kemampuan untuk memproses dan

memahami informasi

f. Peningkatan kesiapan untuk belajar

Rasional : Memperbaiki kemampuan dan keinginan untuk

menerima informasi

g. Kolaborasi dengan tim yang lain.

Rasional : Mempercepat proses penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius

Price S.A, Wilson L.M. 2006. Patofifisiologi Konsepklinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC

Smeltzer. 2001 .Keperawatan Medikal Bedah, Brunner and Suddarth. Jakarta: EGC

Wilkinson Mjudith, Ahern R. 2011. Buku Saku Diangnosa Keperawatan Edisi 9 Nanda Nic Noc. Jakarta: EGC