Fracturile regiunii trohanteriene

Embed Size (px)

DESCRIPTION

experienta noastra in fr trohanteriene

Citation preview

Fracturile regiunii trohanteriene: conduita terapeutic, avantajele i dezavantajele implanturilor folosite

Fracturile regiunii trohanteriene:conduita terapeutic, avantajele i dezavantajele implanturilor folosite

Dr. UNGURIANU SORINSef lucrari ortopedie

Facultatea de Medicina si FarmacieUniversitatea Dunarea de Jos GalatiScopul acestei lucrarice are la baz analiza epidemiologic efectuat pe o cazuistic de 1037 pacieni operai n clinica noastr intre anii 2007-2011, este de a stadializa schematic indicaia terapeutic i de a arta care sunt avantajele i dezavantajele implanturilor folosite n osteosintez, precum i complicaiile postoperatorii cele mai frecvente.

1037 pacieni (peste 10% din fracturile internate) intre anii 2007 -2011807 pacieni (77,8%) au avut fracturi de tipul I-VI Ender, 185 de pacieni (17,8%) au avut fracturi subtrohanteriene de tipul VII-VIII Ender, iar 45 de pacieni (4,4%) au prezentat fracturi duble, pertrohanteriene i diafiz femural. 1037 pacieni (peste 10% din fracturile internate) intre anii 2007 -2011342 cazuri operate cu complex DHS: 33%67 cazuri operate cu cui Gamma; 6,46%;108 cazuri operate cu lam plac la 95 sau 135 grade; 10,41%540 cazuri operate cu tije Ender: 52%

Marea majoritate a acestora au provenit din mediul rural (65%), iar restul de 35% din mediul urban. lipsa iluminatului public, starea proast a drumurilor, frecvena accidentelor de cru, a consumului de alcool, a osteoporozei a mbtrnirii populaiei rurale. VARSTA90 si80-8970-7960-6950-5940-4930-3920-29Sub 20NR, CAZ 29343352187722113101%2,79%33,07%34%18%7%2%1,25%1%0.2%540 cazuri operate cu tije Ender: 52%

2007: am folosit acest procedeu la peste 64% din pacieni,(127 operai cu tije Ender din 198 pacienti), n 2011 , acelasi procedeu l-am folosit numai la 40 de cazuri din totalul de 216 fracturi operate. S-a incercat osteosinteza dup procedeul Ender la fracturile stabile i n special la persoanele de vrsta a IV-a, cu comorbiditi, la care s-a urmrit confortul, stabilitatea i activitatea curenta, n optiunea de a evita escarele, pneumonia i exitusul.Din cele 540 de fracturi operate prin procedeul Ender, peste 50% au suferit complicaii: consolidare n rotaie extern, scurtare, coxa vara, migrarea tijelor, ceea ce ne-a fcut s renunm treptat la acest procedeu.Osteosinteza cu complex DHS am folosit-o la 342 de pacieni (33%) n 2011: 147 pacienti ( 68%)Au beneficiat de osteosintez cu complex DHS toi pacienii care au avut fracturi de tip I-VI Ender

La 24 de cazuri s-a folosit pe lng DHS i placa trohanterian, deoarece fractura era cominutiv cu detaarea marelui trohanter, iar urubul de traciune a fost introdus prin focarul de fractur

67 cazuri : osteosinteza cu cui Gamma lung i scurt. osteosinteza cu cui Gamma scurt la fracturile complexului trohanterian n care marele trohanter era intact

Osteosinteza cu cui Gamma lung am folosit-o n fracturile etajate: bazicervicale i diafizare de femur, sau pertrohanteriene i diafizare femur:-32 cazuri operate-

ntr-un singur caz cu fractur dubl, col femural i subtrohanterian, care avea i componente de coxartroz, a fost nevoie de o reconstrucie a treimii superioare de femur cu protez total cimentat, modular cu coad lung

Din cauza cominuiei masivului trohanterian i n special cnd cominuia era subtrohanterian, am apelat la osteosintez cu lam plac la 95 sau 135 grade. Au beneficiat de aceast osteosintez 108 pacieni de diverse varste. Dintre acestia, la 71 pacienti am rezolvat fractura cu lam plac la 135 grade, iar la 29 de pacienti am folosit lama plac la 95 grade. La ali 8 pacieni am folosit placa Judet. Am avut 12 pacieni cu consolidare n coxa vara i 8 pacieni la care s-a reintervenit din cauza ruperii materialului.

OSTEOSINTEZA CU PLACA ANGULAR STABILA

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI CU TIJE ENDERDin cele 540 de cazuri operate cu tije Ender, peste 40% (211 cazuri) au prezentat postoperator imediat i tardiv complicaii:n 10 cazuri a aprut ruptura tijelor, n punctul de presiune;La 35 cazuri a aprut consolidarea n rotaie extern;La 55 cazuri, tijele au migrat la nivelul genunchiului, n primele trei luni postoperator;46 cazuri operate au consolidat cu scurtare de 2-3 cm.;Peste 70 cazuri au acuzat n timp fenomene de gonartroz, clinic i radiologic.n ultimii doi ani, am restrns la maxim indicatia de osteosintez cu tije Ender. Azi mai folosim acest tehnic numai la persoanele vrstnice, tarate, cu comorbiditi grave ce contraindic operaii mai laborioase, cu sechele de poliomielit sau accidente vasculare n antecedente cu hemipareze pe membrul pelvin fracturat i la toate acele fracturi pertrohanteriene pe os patologic (metastaze osoase) la care n afar de stabilizarea fracturii facem, chiuretajul i plombarea tumorii cu ciment acrilic cu metotrexat.

La 21 cazuri (5,5%), au aparut complicaii postoperatorii:- Un caz a prezentat la incarcare fractur de cap femural. Cauza a fost folosirea unui urub scurt care nu s-a nfiletat n partea dens a capului femural. S-a reintervenit, relundu-se osteosinteza cu protez de revizie (cup cimentat,coad necimentat)PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI DHS

Peste 33% ( 342 cazuri) din fracturile masivului trohanterian au fos operate cu complex DHS, cu un vrf n 2010, cnd peste 68% din fracturi au beneficiat de acest implant.

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI CU DHS Din cele 342 cazuri operate, numai la 21 cazuri (5,5%), au aparut complicaii postoperatorii:1 caz cu deraparea cuiului la incarcare

Datorita pozitionarii cuiului in partea supero- posterioara a capului femural -viciu de tehnica operatorie

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI DHS

4 cazuri au prezentat postoperator membrul pelvin fracturat mai lung cu 1-2 cm. n aceste cazuri considerm c prima vin o are operatorul care, nainte de a fileta surubul de compresiune are obligatia de a relaxa membrul pelvin, dac acesta a fost supus la fore de alungire n timpul reducerii

n 9 cazuri, s-a constatat alunecarea plcii pe urubul de col pn la nivelul zonei filetate. Acest lucru a fost posibil deoarece urubul a fost introdus prin focarul cominutiv de fractur. Dup depistarea cauzei la primele controale ale osteosintezelor cu DHS, am folosit plac trohanterian, pentru stabilizarea fracturilor trohanteriene.

IN TREI CAZURI, PACIENTII OPERATI CU COMPLEX DHS AU FACUT FRACTURA SUB IMPLANT

Cu toate c i complexul DHS d complicaii postoperatorii, considerm, n urma experienei pe care ne-o dau cele 342 de cazuri operate, in ultimii 5 ani, c osteosinteza DHS este cea mai bun, dac se ine cont de urmtoarele indicatii:

surubul de col sa fie bine dimensionat i nfiletat pan la cca 5 mm de suprafaa articular, n zona dur a capului femural;daca el este introdus prin focarul de fractur, obigatoriu stabilizarea trohanterului cu o placa trohanterian;dupa nfiletarea surubului de col i aplicarea placii s se fac derotarea prin aducerea membrului pelvin n pozitie neutr, concomitent cu o usoar relaxare a extensiei;s se permit sprijinul gradat pe membrul pelvin operat la cel putin 6 sptamni de la operaie, cu descrcare n cadru sau crje.

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI CU GAMMA67 de pacieni cu acest tip de implant: la 35 de pacieni cu fracturi ale regiunii trohanteriene s-a folosit cui Gamma scurt, iar la 32 de pacieni cu fracturi pertrohanteriene i diafizare femurale, s-a folosit osteosinteza cu Cui Gamma lung. Dintre pacienii la care s-a folosit cuiul gamma scurt, patru au avut complicaii postoperatorii:

PROBLEMELE OSTEOSINTEZEI CU GAMMAPATRU COMPLICATIIun pacient a avut neansa ruperii cuiului la zona de imbinare cu surubul;iar ceilali trei pacieni au fcut fractur de diafiz femural: unul in toat zona distal a tijei, iar ceilali doi sub tija gamma. La toi trei s-a reintervenit, reluindu-se osteosinteza cu un cui Gamma lung.

Fractura subtrohanteriana operata cu Cui GAMMAsi care la 6 sapt s-a dinamizat prin extragerea surubului: -7 cazuri-

n afar de osteosinteza cu tije Ender, cui Gamma i complex DHS, la 108 cazuri ( 10,41%) am folosit ca implant -lama plac la 95 grade i la 135 grade,- cuiul Riceardson la 3 cazuri - placa Judet la 5 cazuri.- placa cu suruburi autoblocante, 1.In cazul osteosintezei cu lam plac am enumerat 11 pseudartroze care au dus fie la ruperea materialului (5 cazuri), fie la degradarea montajului. n toate cazurile s-a reintervenit practicndu-se cura pseudartrozei i osteosinteza cu alta lam plac mai lung sau cu alt unghi.

Concluzii

fiecare osteosintez are indicaii bine stabilite;osteosinteza cu tije Ender, din cauza multiplelor complicaii, trebuie folosit restrns numai la pacienii tarai, sechelari AVC, cu fracturi pe os patologic;osteosinteza cu DHS poate fi folosit la orice fel de fractur a regiuni trohanteriene daca exist posibilitatea refacerii marelui trohanter cu plac trohanterian;osteosinteza cu cui Gamma se foloseste n fracturile pertrohanteriene cu mare trohanter intact, n fracturile subtrohanteriene i n fracturile bifocale (pertrohanterian i diafiz femural, sau col femural i diafiz femural);

Concluziiosteosinteza cu cui Gamma permite ncarcarea gradat i precoce a fracturilor regiunii trohanteriene, deoarece este o osteosintez centromedular;o ncarcare timpurie a unei fracturi osteosintezate cu alte implante decat cuiul Gamma, are mari sanse s se degradeze;osteosinteza cu DHS,Gamma, atunci cnd este posibil trebuie s fie prima optiune n fracturile regiunii trohanteriene i subtrohanteriene, fa de tija Ender sau plac;

Totdeauna, n cadrul unei osteosinteze trebuie avut n vedere pe de o parte: durata operatiei, timpul de iradiere, posibilitarea apariiei unei complicaii, perioada de recuperare a pacientului, iar de cealalt parte, costul implantului;

VA

MULTUMESC