Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” “Nicolae Testemiţanu”

Catedra chirurgie oro-maxilo-facială, Catedra chirurgie oro-maxilo-facială, stomatologie ortopedică şi implantologie FPMstomatologie ortopedică şi implantologie FPM

Şeful catedrei d.h.ş.m. profesor universitar Şeful catedrei d.h.ş.m. profesor universitar Topalo V.M.Topalo V.M.

Fracturile etajului mijlociu al feFracturile etajului mijlociu al feţeiţei

Chişinău 20Chişinău 201010

Pregătit de către medicul rezident anul 2 facultatea Pregătit de către medicul rezident anul 2 facultatea stomatologie : stomatologie : Rotaru MihaiRotaru Mihai

Coordonator : asistent universitar Dumitru SîrbuCoordonator : asistent universitar Dumitru Sîrbu

Fracturile etajului mijlociu al feței

ÎÎntroducerentroducere Maxila reprezintă o punte de legătură între Maxila reprezintă o punte de legătură între baza craniană superior şi planul oclusal baza craniană superior şi planul oclusal inferior. Intima sa asociere cu cavitatea inferior. Intima sa asociere cu cavitatea

bucală, cavitatea nazală, orbitele şi bucală, cavitatea nazală, orbitele şi multitudinea de structuri adiacente şi multitudinea de structuri adiacente şi

conţinute în acesta face ca maxila să fie o conţinute în acesta face ca maxila să fie o structură funcţională şi cosmetică importantă. structură funcţională şi cosmetică importantă.

Tratamentul oportun ale fracturilor din Tratamentul oportun ale fracturilor din această zonă oferă cea mai bună şansă de a această zonă oferă cea mai bună şansă de a

corecta deformcorecta deformăările şi de prevenire a rile şi de prevenire a sechelelor nefavorabile. sechelelor nefavorabile.

Etiologia Etiologia

Fracturile adesea rezultă din cauza Fracturile adesea rezultă din cauza forțeii bonte excesive aplicate asupra forțeii bonte excesive aplicate asupra scheletului facial. Tipice mecanismelor scheletului facial. Tipice mecanismelor de traumatismde traumatism sunt: sunt: accidente rutiere, accidente rutiere, agresiuni, sport, accidente de muncă şi agresiuni, sport, accidente de muncă şi căderi. căderi. Utilizarea centurii de siguranță Utilizarea centurii de siguranță a făcut ca leziunile şoferului în timpul a făcut ca leziunile şoferului în timpul impactului cu volanul să se mute de la impactului cu volanul să se mute de la

piept la traumatism facial.piept la traumatism facial.

Etiologia Etiologia în %în %

FrecvenFrecvenţţaa Fracturile maxilei constituie 6-25% din Fracturile maxilei constituie 6-25% din

toate fracturile facialetoate fracturile faciale

Vârsta medie a pacienţilor cu fracturi Vârsta medie a pacienţilor cu fracturi faciale estede 26.5 ani. faciale estede 26.5 ani.

Majoritatea pacienţilor (83%) bărbaţiMajoritatea pacienţilor (83%) bărbaţi

Din toţi pacienţii cu Din toţi pacienţii cu fracturi facialefracturi faciale::

--33%33% fracturi izolate fracturi izolate --14% o combinaţie de fractură a etajului 14% o combinaţie de fractură a etajului mijlociu şi de mandibulă mijlociu şi de mandibulă

Clasificarea fracturilorClasificarea fracturilor

Fracturi parFracturi parţţialeiale: cu componentă dento-: cu componentă dento-alveolară;tuberozitate ;bolta palatinăalveolară;tuberozitate ;bolta palatină

Fracturi totale: Le Fort ( I, II, III )Fracturi totale: Le Fort ( I, II, III )

Fracturi multiple: cominutive,medio-Fracturi multiple: cominutive,medio-sagitalesagitale

ÎN 1901,ÎN 1901, Rene Le Fort a descris modele Rene Le Fort a descris modele clasicclasicee de fractură de fractură la examinarea la examinarea

cadavrelor, sau lovirea acestora cu un cub cadavrelor, sau lovirea acestora cu un cub din lemn.din lemn. El a găsit 3 modele El a găsit 3 modele de de fractură fractură distincte, pe care distincte, pe care le-le-a numit a numit linii de slabălinii de slabă

rerezzisteistenţănţă

Fractura Le Fort I (Guerin)Apofiza piriformă,superior de procesul alveolar,peretele extern al foselor nazale,apofiza alveolară, fosa canină, procesele alveolare, vomer şi cartilajul septal, desprinzînd complet potcoava maxilarului şi bolta palatină de restul masivului facial.

Clinica Fracturii Le Fort IClinica Fracturii Le Fort I

Mobilitatea întreaga Mobilitatea întreaga a a porţiunporţiuniiii dento-alveolare dento-alveolare Echimoze labio-geniene pe fundul de sac Echimoze labio-geniene pe fundul de sac

vestibularvestibular Lipsa echimozeilor şi edemelor palpebraleLipsa echimozeilor şi edemelor palpebrale DureriDureri Imposibilitate de a inciza hranaImposibilitate de a inciza hrana Testul de mobilitate în bloc(2 degete pe nas şi 2 pe Testul de mobilitate în bloc(2 degete pe nas şi 2 pe

procesul alveolar)procesul alveolar)

Fractura Le Fort II

Linia de fractură se extinde prin oasele şi septul nazal, podeaua orbitei, o. Lacrimal, peretele anterior al sinusului maxilar, se implică procesul etmoidal. Are loc o disjuncţie cranio-facială joasă sau transmaxilară

Clinica Fracturii Le Fort IIClinica Fracturii Le Fort II EdemEdeme şi e şi echimoze bechimoze bilaterale periorbitalilaterale periorbitalee şi şi

subconjunctivalsubconjunctivalee.. AnosmieAnosmie Turtirea Turtirea feţei antero-posteriorfeţei antero-posterior.. Dificultate de deschidere şi închidere a gurii.Dificultate de deschidere şi închidere a gurii. Ocluzie deschisăOcluzie deschisă Nu există nici o mobilitate ale pielii sauNu există nici o mobilitate ale pielii sau a a arcului arcului

zigomaticzigomatic Dereglare a sensibilităţii: parestezii, anestezii Dereglare a sensibilităţii: parestezii, anestezii

(n.infraorbital)(n.infraorbital) Hemoragii nazale, orofaringieneHemoragii nazale, orofaringiene Epiforă(dereglarea evacuării conţinutului lacrimal)Epiforă(dereglarea evacuării conţinutului lacrimal)

Fractura Le Fort III

Linia de fractură interesează oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, oasele lacrimale, peretele inferior al orbitei,lama perpendiculară a etmoidului şi vomerul, are loc desprinderea masivului facial de baza craniului

Clinica Fracturii Le Fort IIIClinica Fracturii Le Fort III Edeme majore Edeme majore ale feţei, ceea ce împiedică separarea de ale feţei, ceea ce împiedică separarea de

pleoape pentru a scana globul ocularpleoape pentru a scana globul ocular Dislocarea pereţilor orbitariDislocarea pereţilor orbitari Hematoame intraorbitareHematoame intraorbitare DiplofieDiplofie ExoftalmieExoftalmie La închiderea şi deschiderea arcadelor dentare, maxilarul, La închiderea şi deschiderea arcadelor dentare, maxilarul,

nasul şi arcadele zigomatice se ridică şi coboarănasul şi arcadele zigomatice se ridică şi coboară RinoreeRinoree Obstrucţia căilor respiratorii, prin căderea maxilarului şiObstrucţia căilor respiratorii, prin căderea maxilarului şi

vălului vălului pala palatintin Semnul petei dubleSemnul petei duble

Abatere de la regula standart a lui Le Fort

Fracturile sagitale se întîlnesc în 25% din fracturile etajului Fracturile sagitale se întîlnesc în 25% din fracturile etajului mijlociu, însă acestea nu au oglindire în clasificarea lui Le mijlociu, însă acestea nu au oglindire în clasificarea lui Le Fort.Fort.

HendricksonHendrickson descrie descrie 6 tipuri 6 tipuri de de ffracturiracturi ale palatului ale palatului durdur : : I anterioară şi posterolateralI anterioară şi posterolateralăăII sagitalII sagitalăăIII parasagitalIII parasagitalIV para-alveolareIV para-alveolare V complexeV complexe VI transversal VI transversal FFracturiracturile palatuluile palatului sunt asoc sunt asociateiate cu Le Fort I cu Le Fort I înîn 100% şi cu Le 100% şi cu Le Fort II / III Fort II / III ,,mandibulă mandibulă în în 50%. 50%.

SistematizareaSistematizarea DONAT DONAT -- fa faţţa este divizata este divizatăă într-o matrice de într-o matrice de sectoare sectoare verticalverticalee şi orizontal şi orizontalee, creează o structură de 11 unilaterale şi 22 site-uri , creează o structură de 11 unilaterale şi 22 site-uri

bilaterale; această structură este folositbilaterale; această structură este folosităă pentru a descrie pentru a descrie fracturile faciale, fracturile faciale, în funcţie de datele preliminare în 87 de pacienţi acest sistem de în funcţie de datele preliminare în 87 de pacienţi acest sistem de

transcriere a permis exacttranscriere a permis exactitateitate de comunicare între medicii de comunicare între medicii înîn 98% 98% cazuricazuri. .

Sistematizarea lui Sistematizarea lui WassmundWassmund prezintă prezintă IV clase IV clase: : O O - - echivalent cu echivalent cu o fracturo fracturăă Le Fort II Le Fort II;; IV este echivalent cu o fractur IV este echivalent cu o fracturăă Le Fort III Le Fort III;; III este III este

caracterizatcaracterizatăă ca fractură ca fractură oo Le Fort III fără includere a oasel Le Fort III fără includere a oaseloror nazale. nazale.

Fractura Walter:Fractura Walter: asocierea a două linii de fractură orizontale (Le Fort asocierea a două linii de fractură orizontale (Le Fort I, II, III) cu o fractură verticală, astfel etajul mijlociu al feţei se împarte în 4 I, II, III) cu o fractură verticală, astfel etajul mijlociu al feţei se împarte în 4

segmentesegmente

Fractura Richet:Fractura Richet: este fractura Le Fort unilaterală asociată cu o fractură este fractura Le Fort unilaterală asociată cu o fractură mediosagitală, clinic se observă o deplasare a jumătate de maxilarmediosagitală, clinic se observă o deplasare a jumătate de maxilar

Influienţează gradul de fracturare osoasă, pInfluienţează gradul de fracturare osoasă, prin urmare, rin urmare, impactul pe verticală tinde să fie mai bine absorbit în impactul pe verticală tinde să fie mai bine absorbit în scheletului facial, care rezistscheletului facial, care rezistăă la rupere, în timp ce la rupere, în timp ce impactimpactulul orizontal tinde să depăşească orizontal tinde să depăşească rezistenţele rezistenţele

orizontale orizontale şi să rupăşi să rupă pilon piloniiii vertical verticalii. Într. Într--o intervenţie o intervenţie chirurgicală de abordare a fracturilor chirurgicală de abordare a fracturilor de de maxilar, maxilar,

încercările ar trebui să fie făcute pentru aîncercările ar trebui să fie făcute pentru a restabili o restabili o

continuitate a acestor continuitate a acestor piloni de sprijinpiloni de sprijin..

Stîlpii de rezistenţăStîlpii de rezistenţă

Etajul facial mijlociu e prezentat de o sistemă de stîlpi de Etajul facial mijlociu e prezentat de o sistemă de stîlpi de rezistenţărezistenţă orizontal orizontalii şi vertical şi verticalii care oferă suport pentru fa care oferă suport pentru faţăţă..

Cele Cele 3 3 perechperechii vertical verticalee sunt nasomaxilar, z sunt nasomaxilar, ziigomaticomaxilar, gomaticomaxilar,

şi pterşi pteriigomaxilar. contraforgomaxilar. contraforţaţa nasomaxilar nasomaxilarăă este format este formatăă din din partea de jos partea de jos a a maxilmaxileiei, frontală a maxil, frontală a maxileiei, , osul osul lacrimal, şi lacrimal, şi

procesele nazaleprocesele nazale a osului frontal. Contrafor a osului frontal. Contraforţa ţa zziigomaticomaxilargomaticomaxilarăă este format este formatăă din porţiunea lateral din porţiunea lateralăă aa

maxilmaxileiei, zigomă, laterale şi porţiunea din osoase, zigomă, laterale şi porţiunea din osoaselele frontal frontalee. . Rezultatul final, contraforRezultatul final, contraforţă ţă de-a lungul de-a lungul plăcii plăcii pterpteriigoigoiee de de la la

bazbazaa de craniu de craniuluilui. Pe orizontală . Pe orizontală rezistenţele rezistenţele sunt compuse din sunt compuse din alveolalveolee, palat dur, , palat dur, marginile marginile inferioinferioareare orbitale orbitale..

Rezistenţele oRezistenţele orizontalrizontalee au component au componentă ă coronal şi sagital. coronal şi sagital. Rezistenţele Rezistenţele sagitalsagitale e sunt vitale pentru proiecţisunt vitale pentru proiecţia a facialfacialăă . . Etajul Etajul mijlociu este sărac în linii de rezistenţă sagitale.mijlociu este sărac în linii de rezistenţă sagitale. Baza craniuluiBaza craniului

este este subsub un unghi de 45 ° faţă de un unghi de 45 ° faţă de planul planul ocluocluzzal al al al maxilmaxileiei ş şi i poate acţiona ca o susţinepoate acţiona ca o susţinere re axialaxialăă

Liniile de rezistenţă:

verticale orizontale

Metode de determinate a Metode de determinate a fracturilor etajului mediu:fracturilor etajului mediu:

ManualManual Radiografie în incidenţă anterioarăRadiografie în incidenţă anterioară Radiografie în incidenţă lateralăRadiografie în incidenţă laterală Tomografie computerizatăTomografie computerizată RMNRMN

(A) scanare axială TC, a stabili dacă pe verticală rezistenţa a fost compromisă este dificil, utilizând imagina axială. (B) scanare coronală TC, demonstrează fracturi prin nasomaxilar şi zigomaticomaxilar.

(C) scanare coronală TC, demonstrează mai

posterior fracturi prin planul pterigoid.

TratamentulTratamentul

Stabilizarea pacientuluiStabilizarea pacientului

Stoparea hemoragieiStoparea hemoragiei

Orice fractură cu implicarea mucoaselor Orice fractură cu implicarea mucoaselor nazalenazale, sinus, sinusaleale, sau , sau bucalebucale ar trebui să fie considerat ar trebui să fie consideratăă oo fractură compus fractură compusăă. . Acestea ar trebui să fie tratate cu antibiotice de acoperire Acestea ar trebui să fie tratate cu antibiotice de acoperire corespunzătoare pentru a preveni alte complicaţiicorespunzătoare pentru a preveni alte complicaţii

Tratament chirurgical de repoziţie cu miniplăci, sau dispozitive Tratament chirurgical de repoziţie cu miniplăci, sau dispozitive specialespeciale

Metode de stabilizareMetode de stabilizare

Dispozitive cranio-facialeDispozitive cranio-faciale Ligaturare cu sîrma de oţel de arcul Ligaturare cu sîrma de oţel de arcul

zigomatic sau supraorbitalzigomatic sau supraorbital Osteosinteza cu miniplăciOsteosinteza cu miniplăci

osteosinteza cu miniplăciosteosinteza cu miniplăci

Fixare rigidă a fragmentelorFixare rigidă a fragmentelor Evitarea microexcursiilor şi a Evitarea microexcursiilor şi a

consolidării vicioaseconsolidării vicioase Vindecare ţi reabiltarea socială Vindecare ţi reabiltarea socială

necesită un timp mai scurtnecesită un timp mai scurt

Metode moderneMetode moderne

Sisteme de plăciSisteme de plăci compus compusee din acizi pol din acizi poliilacticlacticii au au devenit disponibile şi devenit disponibile şi auau popularitate pentru popularitate pentru reparaţiireparaţiilele maxilofacial maxilofacialee. Aceste sisteme au . Aceste sisteme au avantajul de a oferi fixavantajul de a oferi fixări ări rigide de os permanentă rigide de os permanentă fără implantare fără implantare de de corp străin. Acorp străin. Astfel,stfel, teoretic, se teoretic, se reduce riscul de infecţie şi reduce riscul de infecţie şi respingerea plăciirespingerea plăcii. .

Principalul avantaj al acestor sisteme este Principalul avantaj al acestor sisteme este

posibilitateaposibilitatea de a de a modificarea conturul lormodificarea conturul lor (burete (burete fierbinte salin sau instrumente specializate incalzite) fierbinte salin sau instrumente specializate incalzite) chiar şi după ce s-au aşezat plăcichiar şi după ce s-au aşezat plăcilele "in situ". Acest "in situ". Acest lucru faciliteaza conturlucru faciliteaza conturareaarea pl plăăciciii de la o formă de la o formă precisă şi adecvată peste liniile de fractură. precisă şi adecvată peste liniile de fractură.

Utilizarea tehnici endoscopic-asistată permite incizii Utilizarea tehnici endoscopic-asistată permite incizii limitatlimitatee pentrupentru reducerea fracturi reducerea fracturilorlor facial facialee. Aceste tehnici au . Aceste tehnici au fost fost din start folosite pentru reducerea fracturilordin start folosite pentru reducerea fracturilor orbitale, dar orbitale, dar

curând, au fost aplicate proceduri mai extinse. curând, au fost aplicate proceduri mai extinse.

Datorită lor pacienţii beneficiază de Datorită lor pacienţii beneficiază de perioadeperioade mai mai scurtescurte de recuperare şi sejururi mai scurte de spital. În ciuda de recuperare şi sejururi mai scurte de spital. În ciuda

avantajelor oferite de aceste tehnici, indicaţiile de proceduri avantajelor oferite de aceste tehnici, indicaţiile de proceduri deschise nu au fost modificate în mod drastic. Traumatism deschise nu au fost modificate în mod drastic. Traumatism

facial care implică facial care implică fracturi cu mari deplasări, sau fracturi cu mari deplasări, sau multieschiloase ce necesită o restabilire majorămultieschiloase ce necesită o restabilire majoră a scheletului a scheletului

facial facial , necesită un acces direct şi vizualizare largă., necesită un acces direct şi vizualizare largă.

PostoperatorPostoperator

Pentru minimizarea edemului Pentru minimizarea edemului postoperator se practică bandajul postoperator se practică bandajul compresiv în zonele exploratecompresiv în zonele explorate

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Dispozitiv pentru tracţiune Dispozitiv pentru tracţiune anterioară şi posterioară KRUGERanterioară şi posterioară KRUGER

Gutieră şi placă palatină cu Gutieră şi placă palatină cu mustăţi KRUGERmustăţi KRUGER

PronosticulPronosticul

Fracturile etajului mediu se vindecă Fracturile etajului mediu se vindecă mai repede decît cele de mandibulă mai repede decît cele de mandibulă datorită bunei drenări şi vascularizăridatorită bunei drenări şi vascularizări

Calusul fibros es formează în 8-10 Calusul fibros es formează în 8-10 zile, după 4 săptămini apare zile, după 4 săptămini apare consolidareaconsolidarea

ComplicaţiiComplicaţii

Consolidări vicioaseConsolidări vicioase Lezări ale nervilor Lezări ale nervilor Lezări radicule în timpul înfiletării Lezări radicule în timpul înfiletării

şuruburilor de fixareşuruburilor de fixare Osteomielita în locul fracturii sau in Osteomielita în locul fracturii sau in

jurul elementelor de fixare (fire, jurul elementelor de fixare (fire, şuruburi)şuruburi)

sinusităsinusită