FRACTURILE FRACTURILE CLAVICULEICLAVICULEI

Anatomie clinicaAnatomie clinicaOsteologie :Osteologie : forma de forma de S S italic ;italic ; 2 extremitati aplatizate2 extremitati aplatizate 1/3 medie tubulara, subţire = 1/3 medie tubulara, subţire = zona vulnerabilazona vulnerabila

Clavicula dr. fata sup fata inf.

Frecventa: Frecventa: 10-12% din fracturile scheletului ;10-12% din fracturile scheletului ; 44% - 66% din fracturile umărului.44% - 66% din fracturile umărului.

Datorate :Datorate : este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de

gestaţie) ;gestaţie) ; singura legătura osoasa intre membrul superior si singura legătura osoasa intre membrul superior si

trunchi ;trunchi ; situata superficial (mecanismul direct);situata superficial (mecanismul direct); este un os relativ fragil ;este un os relativ fragil ; os curb in forma de S italic.os curb in forma de S italic.

Predominant la copii si adulţii tineri si la sexul Predominant la copii si adulţii tineri si la sexul masculin. masculin.

Mecanism de producere :Mecanism de producere :

Traumatic :Traumatic : Cel mai frecvent Cel mai frecvent indirectindirect (80%),(80%), prin prin

cădere pe umăr sau pe mana (jocuri, cădere pe umăr sau pe mana (jocuri, sport, etc.)sport, etc.)

Mai rar, prin mecanism Mai rar, prin mecanism direct (20%)direct (20%)

NetraumaticNetraumatic (foarte rar): (foarte rar): contracţii musculare violente – epilepsie ;contracţii musculare violente – epilepsie ; fractura pe os patologic si fractura de fractura pe os patologic si fractura de

stres.stres.

Nou născutNou născut – fractura obstetricala, – fractura obstetricala,CopiiCopii – se întâlnesc fracturi incomplete, in – se întâlnesc fracturi incomplete, in

„lemn verde”.„lemn verde”.

Imagistica:

Rx. standard de incidenta antero-posterioara este suficienta in marea majoritate a cazurilor.

Rx. incidenta antero-posterioara tangenţialaRx. incidenta antero-posterioara tangenţiala (oblica 45º (oblica 45º si 20º inclinaţie cefalica si 20º inclinaţie cefalica ) - dispare suprapunerea pe ) - dispare suprapunerea pe cutia toracica.cutia toracica.

Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.

CT CT – este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si – este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si laterala, evidenţiind interesarea suprafeţelor laterala, evidenţiind interesarea suprafeţelor articulare.articulare.

Fr. articulara 1/3 mediala clavicula.

Clasificare :Clasificare :Allman Allman - - după sediul fracturii (anatomica)după sediul fracturii (anatomica)

I – 1/3 proximala (interna)(intre articulaţia sternoclaviculara si lig. costoclavicular);

II – 1/3 medie(intre inserţia lig. coracoclaviculare si lig. costoclavicular);

III – 1/3 distala (externa)(intre articulaţia acromio-claviculara si inserţia lig. coracoclaviculare);

I. Fractura 1/3 proximale (interne) :I. Fractura 1/3 proximale (interne) : FForma cea mai rara (5%).orma cea mai rara (5%). Fara deplasare sau cu deplasare redusa - in funcţie de Fara deplasare sau cu deplasare redusa - in funcţie de

poziţia traiectului intern/extern fata de inserţia m. poziţia traiectului intern/extern fata de inserţia m. Sternocleidomastoidian.Sternocleidomastoidian.

IIII. . Fractura 1/3 medieFractura 1/3 medie (intre inserţia lig. Coraco-(intre inserţia lig. Coraco-claviculare si ligamentul costoclavicular).claviculare si ligamentul costoclavicular).

- Cele mai frecvente (80%).- Cele mai frecvente (80%).Traiect : Traiect : OrientareOrientare - de obicei oblic, plasat medial fata de - de obicei oblic, plasat medial fata de

ligamentele coracoclaviculare ;ligamentele coracoclaviculare ; DeplasareDeplasare

fragmentul intern este tras in sus si posterior de fragmentul intern este tras in sus si posterior de către m. Sternocleidomastoidian ;către m. Sternocleidomastoidian ;

fragmentul extern este tras in jos, medial si anterior fragmentul extern este tras in jos, medial si anterior de către m. Mare pectoral, deltoid si greutatea de către m. Mare pectoral, deltoid si greutatea membrului.membrului.

Fractura este de obicei simpla dar poate fi si

cominutiva, cu al 3 – lea fragment in aripa de fluture, situat antero-inferior, cu riscuri de

complicaţii prin deplasarea fragmentelor.

III. Fractura 1/3 distale (externe):III. Fractura 1/3 distale (externe): mai rara (15%);mai rara (15%); survine după aplicarea unei forte care împinge umărul in jos.survine după aplicarea unei forte care împinge umărul in jos.

Clasificarea Neer a fracturilor 1/3 distale (externe): 1. Fr. fara deplasare

- ligamente intacte;

2. F. interligamentara cu deplasare - Lig. conoid este rupt, - Lig. trapezoid ramane ataşat fragmentului distal.

3. Fr. articulara - ligamente intacte

Exemple Rx:Exemple Rx:

Fr. Neer 1

Fr Neer 2

Alte clasificări a fracturilor 1/3 distale – Rockwood si Green cu 5 tipuri.

Complicaţii imediate (Leziuni asociate):Complicaţii imediate (Leziuni asociate):

leziuni tegumentare;leziuni tegumentare; leziuni pleuro-pulmonare;leziuni pleuro-pulmonare; leziuni vasculare;leziuni vasculare; leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind

asociate cu fr. din 1/3 proximala.asociate cu fr. din 1/3 proximala.

9% dintre pacienţii cu fr. de clavicula au si alte 9% dintre pacienţii cu fr. de clavicula au si alte fracturi, in special fr. costale;fracturi, in special fr. costale;

Inspecţie:Inspecţie:

Poziţie antalgica, „de umilinţa”, specifica Poziţie antalgica, „de umilinţa”, specifica leziunilor traumatice ale MS, cu trunchiul leziunilor traumatice ale MS, cu trunchiul aplecat înainte si de partea afectata, cu aplecat înainte si de partea afectata, cu antebraţul susţinut de mana sănătoasa.antebraţul susţinut de mana sănătoasa.

Umărul de partea respectiva este coborât si mai Umărul de partea respectiva este coborât si mai scurt, verificat prin măsurarea distantei acromio scurt, verificat prin măsurarea distantei acromio - sternale (in fracturile cu deplasare);- sternale (in fracturile cu deplasare);

Inspecţia din spate se observa o îndepărtare a Inspecţia din spate se observa o îndepărtare a marginii spinale a omoplatului de linia apofizelor marginii spinale a omoplatului de linia apofizelor spinoase (in fracturile cu deplasare);spinoase (in fracturile cu deplasare);

Deformarea regiunii, cu echimoza difuza Deformarea regiunii, cu echimoza difuza secundara in fosa supra si subclavicular.secundara in fosa supra si subclavicular.

Mai târziu edemul regiunii;Mai târziu edemul regiunii;

Semne clinice :

PalpareaPalparea ( (blânda !blânda !)):: durere in punct fix;durere in punct fix; extremitatea externa a fragmentului intern extremitatea externa a fragmentului intern

(in fracturile cu deplasare);(in fracturile cu deplasare); întreruperea continuităţii osului (in întreruperea continuităţii osului (in

fracturile cu deplasare);fracturile cu deplasare); mobilitate anormala;mobilitate anormala; crepitaţie osoasa.crepitaţie osoasa.

Impotenta funcţionala incompleta;Impotenta funcţionala incompleta; Mişcările pasive ale umărului sunt posibile.Mişcările pasive ale umărului sunt posibile.

Se notează starea vascularizaţiei si Se notează starea vascularizaţiei si inervaţiei si examenul atent al aparatului inervaţiei si examenul atent al aparatului

respirator.respirator.

Diagnosticul pozitiv:Diagnosticul pozitiv: Uşor de stabilit clinic si Rx.Uşor de stabilit clinic si Rx.

Diagnostic diferenţial :Diagnostic diferenţial : Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de

calitate);calitate);

DisDisjuntie / Luxatie acromio-cjuntie / Luxatie acromio-clavicullavicularaara (Rx); (Rx);

Torticolisul (Rx);Torticolisul (Rx); Luxaţia scapulohumerala (Rx);Luxaţia scapulohumerala (Rx); Contuzia (Rx).Contuzia (Rx).

Tratament :Tratament :

1. Tratament ortopedic1. Tratament ortopedic al fracturilor recente = al fracturilor recente = tratament de elecţie!tratament de elecţie!

a. Fracturile fara deplasarea. Fracturile fara deplasare::Imobilizare scurta Imobilizare scurta ((2 sapt.2 sapt. la copil; la copil; 3 sapt3 sapt. la adult. la adult) cu ) cu ajutorul unui bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.)ajutorul unui bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.)

La copilLa copil

La adultLa adult

b. Fracturile cu deplasareb. Fracturile cu deplasare:: reducere, imobilizare, reeducare.reducere, imobilizare, reeducare.

ReducereaReducerea – prin tracţiunea umerilor înapoi, in sus si in – prin tracţiunea umerilor înapoi, in sus si in afara in timp ce genunchiul medicului ortoped este sprijinit afara in timp ce genunchiul medicului ortoped este sprijinit intre omoplaţi.intre omoplaţi.

Imobilizarea (menţinerea reducerii)Imobilizarea (menţinerea reducerii):: dificila;dificila; bandaj in „8”, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de bandaj in „8”, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de

eşarfa 4 saptamani.eşarfa 4 saptamani.DezavantajeDezavantaje:: Compresiunea la nivelul axileiCompresiunea la nivelul axilei (parestezii la nivelul MS, (parestezii la nivelul MS,

dispariţia pulsului la radiala la apropierea braţelor si dispariţia pulsului la radiala la apropierea braţelor si reapariţia lui in abducţia MS). reapariţia lui in abducţia MS). SoluţieSoluţie – înlocuire cu alt – înlocuire cu alt bandaj in „8” necompresiv prin adăugare de vata in axila si bandaj in „8” necompresiv prin adăugare de vata in axila si tensionare adecvata a feştensionare adecvata a feşeelor. lor.

Pacientul trebuie sa doarmă in decubit dorsal si fara Pacientul trebuie sa doarmă in decubit dorsal si fara perna;perna;

Supravegherea continua a bandajelor – saptamanal Supravegherea continua a bandajelor – saptamanal sau când pacientul are senzaţia ca s-au detensionat;sau când pacientul are senzaţia ca s-au detensionat;

Recuperarea: Recuperarea: Mobilizarea imediata a cotului si pumnului.Mobilizarea imediata a cotului si pumnului.

Reluarea activităţii la 3-4 luni după accidentReluarea activităţii la 3-4 luni după accident..

Complicaţii:

Frecvent - calus vicios cu disfuncţie estetica dar cu rezultate funcţionale excelente!

Pseudartroza – in cazul interpozitiei parţilor moi (in majoritatea cazurilor a m. trapez) si in traumatismele de energie înalta.

2. Tratament chirurgical2. Tratament chirurgicalAvantaje:Avantaje:

reducere anatomica;reducere anatomica; mobilizare precoce.mobilizare precoce.

Dezavantaje:Dezavantaje: deperiostare;deperiostare; devascularizarea fragmentedevascularizarea fragmentellor;or; întârziere in consolidare;întârziere in consolidare; pseudartroza;pseudartroza; infecţii.infecţii.

IndicaţiiIndicaţii:: Fractura deschisa;Fractura deschisa; Asocierea leziunilor neurovasculare;Asocierea leziunilor neurovasculare; Fractura închisa cu deplasare importanta in care unu Fractura închisa cu deplasare importanta in care unu

din fragmente are potenţial de a leza tegumentul;din fragmente are potenţial de a leza tegumentul; Fr. cu deplasare mare(>2 cm);Fr. cu deplasare mare(>2 cm); Ireductibilitatea;Ireductibilitatea; Fracturile bilaterale;Fracturile bilaterale; Fracturile cu deplasare la politraumatizati;Fracturile cu deplasare la politraumatizati; Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al

omoplatului ipsilateral (umărul flotant);omoplatului ipsilateral (umărul flotant); Fracturile complexe ale MS ipsilateral.Fracturile complexe ale MS ipsilateral.

Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt) – Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt) – controversat;controversat;

Fractura la sportivii de performanta –Fractura la sportivii de performanta – controversat. controversat.

a. Fr. 1/3 proximala (interna) Allman I:Fr. cu deplasare anterioara – tratament ortopedic in marea

majoritate; consolidare rapida cu risc foarte scăzut de pseudartroza.

Fr. cu deplasare posterioara – potenţial de compresiune a structurilor vitale de la rădăcina gatului.

Pacienţii care acuza tulburări ale deglutiţiei, de respiraţie sau neurovasculare sau cei fara semne clinice dar cu evidenţierea pe CT a compresiunii structurilor vitale sunt candidaţi pentru reducere deschisa.

Reducerea cu un rac a deplasării posterioare se poate efectua in camera de urgenta doar in cazurile cu afectare severa respiratorie sau hemodinamica. In rest aceasta manevra se face doar in sala de operaţie, cu anestezie generala, toracele fiind pregătit pentru sternotomie si un chirurg toracic disponibil. Se încearcă plasarea fragmentului distal anterior celui proximal, ajutat de manevre de reducere la nivelul umărului.

Reducerea fragmentelor este in general stabila, in cazurile in care aceasta este instabila sau nu se poate obţine este nevoie de reducerea deschisa pentru îndepărtarea interpozitiei parţilor moi.

Fixarea fragmentelor se poate face cu sarma si refacerea ţesuturilor moi, sau utilizarea unei placi înşurubate in acest caz fiind importanta protejarea structurilor vitale.

b. Fr. 1/3 medii a claviculei:1. Fixarea centromedulara.Avantaje:

abord mai mic fara deperiostare extragere facila a implantului;

Implanturi: Brose Kirscner; Cui Steinmann filetat; Cui Rockwood, Hagie filetat la ambele capete

(conferă o bună fixare, compactare şi evitarea migrării). Se introduce anterograd in fragmentul lateral apoi retrograd in fragmentul medial.

Broşă Knowles.

Tehnica:Tehnica: - - IncizieIncizie de 3 de 3 cm centrata pe capătul cm centrata pe capătul

distal al fragmentului proximal distal al fragmentului proximal

- Îndepărtarea atenta a ţesuturilor moi interpuse;

- Fragmentele de cominuţie sunt lăsate la locul lor;

- Forarea canalului medular al fragmentului proximal cu burghiul;

- Forarea canalului medular al fragmentului lateral cu penetrarea prin corticala posterioara (locul ideal este imediat lateral de tuberculul conoid);

- Trecerea retrograda a cuiului (DePuy) prin fragmentul lateral;

- Reducerea fracturii si trecerea pinului in fragmentul medial;

Dezavantaje:Fixarea centromedulara necesita supraveghere radiologica frecventa pentru depistarea precoce a migrării materialului de osteosinteza.

In situaţiile cu introducerea din lateral a materialului de osteosinteza exista riscul eroziunii tegumentare la locul de inserţie.

2. Fixarea cu placa (3,5mm) cu compresiune dinamica cu sau fara contact limitat si şuruburi (minim 6, maxim 10), plasate superior sau anteroinferior;

Necesita un abord mai larg decât fixarea intramedulara dar oferă o fixare mai buna a fragmentelor.

Nu se folosesc placi semitubulare sau 1/3 de tub - prea slabe pentru forţele care interesează regiunea!!!

Incizie:Orizontala – paralel cu linia Langer (deasupra marginii inferioare a claviculei). A se evita lezarea iatrogena a nervului supraclavicular.

Verticala – in „lovitura de sabie” – avantaj estetic.

Anestezie generala;

Decubit dorsal cu un sul sub umărul ipsilateral;MS pe langa corp.

Izolarea câmpului operator Incizie

Deschiderea focarului de fractura

Reducerea fragmentelor

Fixare provizorie cu broşa 2.00mm

perpendicular pe focarul de fractura

Poziţionarea plăcii superior

Fixare şuruburi Imobilizare post op

Conduita postoperatorie:Conduita postoperatorie:

Imobilizare eşarfa in primele zile postoperator;Imobilizare eşarfa in primele zile postoperator; In prima saptamana – exerciţii pasive de In prima saptamana – exerciţii pasive de

pendulare a MS;pendulare a MS; Saptamana a 2-a – mobilizare activa asistata a Saptamana a 2-a – mobilizare activa asistata a

MS;MS; Ablaţie fire la 12-14-zile postop;Ablaţie fire la 12-14-zile postop; In primele 8 saptamani control radiologic la 2-4 In primele 8 saptamani control radiologic la 2-4

saptamani;saptamani; După 4 saptamani, daca controlul Rx arata După 4 saptamani, daca controlul Rx arata

poziţionarea corecta a materialului de poziţionarea corecta a materialului de osteosinteza si a fragmentelor este autorizata osteosinteza si a fragmentelor este autorizata mobilizarea activa si pasiva completa a umărului.mobilizarea activa si pasiva completa a umărului.

Reluarea activităţii se face după confirmarea Rx. Reluarea activităţii se face după confirmarea Rx. a calusului, de regula in jur de 6-8 saptamani.a calusului, de regula in jur de 6-8 saptamani.

3. Fixarea cu fixator extern monoplan:3. Fixarea cu fixator extern monoplan:

c. Fr. 1/3 laterale a claviculei: Osteosinteza cu broşe; Miniplaca in T;

Placa cu cârlig;

Banda de tensiune;

Şurubul clavicoracoidian;

In cazul fracturilor survenite la In cazul fracturilor survenite la pacient pacient vârstnic, taraţivârstnic, taraţi – tratamentul este – tratamentul este ortopedic si consta in imobilizare pe o ortopedic si consta in imobilizare pe o perioada de 2-3 saptamani cu bandaj perioada de 2-3 saptamani cu bandaj toracobrahial moale.toracobrahial moale.

Complicaţii tardive:Complicaţii tardive:

NeurovasculareNeurovasculare care pot fi secundare care pot fi secundare traumatismului iniţial, a calusului vicios sau al traumatismului iniţial, a calusului vicios sau al deformării reziduale a regiunii.deformării reziduale a regiunii. Tratamentul consta in rezecţia parţiala a Tratamentul consta in rezecţia parţiala a

treimii medii, cleidectomia, abraziunea treimii medii, cleidectomia, abraziunea calusului, excizia primei coaste, excizia calusului, excizia primei coaste, excizia muşchiului subclavicular sau scalen.muşchiului subclavicular sau scalen.

Calusul vicios;Calusul vicios; Este tratat prin abrazionare doar cel care da Este tratat prin abrazionare doar cel care da

complicaţii neurovasculare si calusul complicaţii neurovasculare si calusul inacceptabil estetic;inacceptabil estetic;

PseudartrozaPseudartroza survine intre 0,1-13% din cazuri – 85% survine intre 0,1-13% din cazuri – 85% dintre acestea apar in fr. 1/3 medii. dintre acestea apar in fr. 1/3 medii. Se considera diagnosticul de pseudartroza după un interval de 6-Se considera diagnosticul de pseudartroza după un interval de 6-

8 luni de la traumatism.8 luni de la traumatism. Factorii implicaţi in apariţia pseudartrozei:Factorii implicaţi in apariţia pseudartrozei:

severitatea traumatismului iniţial;severitatea traumatismului iniţial; deplasarea mare a fragmentelor;deplasarea mare a fragmentelor; interpozitia parţilor moi;interpozitia parţilor moi; refractura(fr. iterativa);refractura(fr. iterativa); perioada inadecvata a imobilizării;perioada inadecvata a imobilizării; tratamentul chirurgical.tratamentul chirurgical.

TratamentTratamentulul pseudartrozei – doar daca exista: pseudartrozei – doar daca exista: durere, durere, crepitaţii, crepitaţii, diformitate, diformitate, impotenta funcţionala, impotenta funcţionala, tulburări neurovasculare secundare, tulburări neurovasculare secundare, mobilitate anormala in focar.mobilitate anormala in focar.

Consta in liberarea si pregătirea fragmentelor - suficienta in Consta in liberarea si pregătirea fragmentelor - suficienta in pseudartrozele hipertrofice, si refacerea lungimii cu grefon din pseudartrozele hipertrofice, si refacerea lungimii cu grefon din creasta iliaca in pseudartrozele atrofice urmate de osteosinteza creasta iliaca in pseudartrozele atrofice urmate de osteosinteza centromedulara sau cu placa. centromedulara sau cu placa.

Artroza posttraumaticaArtroza posttraumatica sterno-claviculara sau sterno-claviculara sau acromioclaviculara.acromioclaviculara.

FRACTURILE FRACTURILE OMOPLATULUIIOMOPLATULUII

Scapula - bine învelita de mase musculare si foarte mobila fracturi rare

(1% din fr. scheletului)

Sunt întâlnite la tineri, politraumatismeSunt întâlnite la tineri, politraumatisme

Mecanism :Mecanism : Direct - (corp, acromion)Direct - (corp, acromion) Indirect, prin cădere cu braţul in extensie - (col) Indirect, prin cădere cu braţul in extensie - (col) Smulgere (contracţii musculare violente) – Smulgere (contracţii musculare violente) –

(coracoida, unghiul superoextern)(coracoida, unghiul superoextern)

In marea majoritate sunt fracturi secundare unor In marea majoritate sunt fracturi secundare unor traumatisme de energie înalta, acţionând direct.traumatisme de energie înalta, acţionând direct.

25% sunt însoţite de fracturi ale claviculei 25% sunt însoţite de fracturi ale claviculei ipsilaterale iar 37% dintre ultimule sunt asociate ipsilaterale iar 37% dintre ultimule sunt asociate cu leziuni pulmonare hemopneumotorax, contuzie cu leziuni pulmonare hemopneumotorax, contuzie pulmonara).pulmonara).

16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.

Clasificare anatomica: Clasificare anatomica:

1. Corp2. Glena3. Col anatomic4. Col

chirurgical5. Apofiza

coracoida6. Acromion7. Spina

Clasificarea Zdravkovic si Damholt:

I. Fracturile corpuluiI. Fracturile corpului – cele mai frecvente - – cele mai frecvente - 35% din 35% din fracturile scapuleifracturile scapulei Se produc la nivelul foselor supra- si subspinoasa, unghiul Se produc la nivelul foselor supra- si subspinoasa, unghiul

superointern si inferior – de regula fara deplasare.superointern si inferior – de regula fara deplasare. FracturFracturaa cominutiva apare prin mecanism direct, uneori cominutiva apare prin mecanism direct, uneori

fiind deschisa.fiind deschisa.II. Fracturile apofizelorII. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida. acromion/ coracoida. Fr. acromionuluiFr. acromionului – de obicei in afara articulaţiei – de obicei in afara articulaţiei

acromioclaviculare si mai rar la baza acromionului, langa acromioclaviculare si mai rar la baza acromionului, langa spina omoplatului. spina omoplatului. Pot fi (Pot fi (Kuhn si colabKuhn si colab.).)

tip I - deplasare minimatip I - deplasare minima tip II - deplasate.tip II - deplasate.

Fr. coracoideiFr. coracoidei – obişnuit la baza apofizei. – obişnuit la baza apofizei. Fractura vârfului – prin smulgere (m. biceps si coracobrahia;); Fractura vârfului – prin smulgere (m. biceps si coracobrahia;); prin mecanism direct – impactul capului humeral in luxaţii.prin mecanism direct – impactul capului humeral in luxaţii.

III. Fracturi ale unghiului superoexternIII. Fracturi ale unghiului superoextern fracturi extraarticulare (col);fracturi extraarticulare (col); fracturi articulare (glena).fracturi articulare (glena).

Fr. extraarticulareFr. extraarticulare – coracoida si cavitatea glenoida – coracoida si cavitatea glenoida fac parte din fragmentul separat.fac parte din fragmentul separat.

Daca clavicula si articulaţia acromioclaviculara sunt Daca clavicula si articulaţia acromioclaviculara sunt intacte – fragmentul este stabil si deplasarea poate intacte – fragmentul este stabil si deplasarea poate lipsi. lipsi.

Asocierea leziuniAsocierea leziuniii unuia din unuia din elementele elementele complexului suspensor superior al umăruluicomplexului suspensor superior al umărului, , descris de Gross (glena, coracoida, acromionul, descris de Gross (glena, coracoida, acromionul, ligamentele care le unesc) poate duce la o deplasare ligamentele care le unesc) poate duce la o deplasare importanta a fragmentelor. importanta a fragmentelor.

In fr. colului , o deplasare importantaIn fr. colului , o deplasare importanta (in jos, înainte (in jos, înainte si înăuntru) se poate produce numai in cazul unei si înăuntru) se poate produce numai in cazul unei fracturi deplasate a claviculei de aceeaşi parte.fracturi deplasate a claviculei de aceeaşi parte.

Fr. intraarticularaFr. intraarticulara Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central

a capului humeral. a capului humeral. In acest caz capul nu se luxează.In acest caz capul nu se luxează. Fr. însoţita de luxaţie sau subluxaţie a capului humeral.Fr. însoţita de luxaţie sau subluxaţie a capului humeral.

Acestea se clasifica (Acestea se clasifica (IdebergIdeberg)) in: in: Tip ITip I – fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara); – fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara); Tip IITip II – fr glenei cu desprinderea unui fragment inferior, – fr glenei cu desprinderea unui fragment inferior,

triunghiular care se deplasează si este însoţit de luxaţia triunghiular care se deplasează si este însoţit de luxaţia capului;capului;

Tip IIITip III – fr. transglenoidiana oblica – ajunge la marginea – fr. transglenoidiana oblica – ajunge la marginea superioara omoplatului, se asociază cu fr. extremităţii superioara omoplatului, se asociază cu fr. extremităţii distale a claviculei sau cu o luxaţie acromioclaviculara;distale a claviculei sau cu o luxaţie acromioclaviculara;

Tip IVTip IV – fr. transglenoidiana orizontala – traiectul se – fr. transglenoidiana orizontala – traiectul se întinde pana la marginea interna a omoplatului;întinde pana la marginea interna a omoplatului;

Tip VTip V – fr. asociata tip IV cu tip II. – fr. asociata tip IV cu tip II.

Clasificarea Ideberg a fr. glenei

Clinic:Începe cu inspecţia regiunii pentru a evidenţia semne Începe cu inspecţia regiunii pentru a evidenţia semne

traumatice (escoriatii, plăgi.)traumatice (escoriatii, plăgi.)In funcţie de sediul fracturii, deplasare, leziuni In funcţie de sediul fracturii, deplasare, leziuni

asociate.asociate.

Fr. fara sau cu minima deplasareFr. fara sau cu minima deplasare semne clinice puţinesemne clinice puţine (traumatism, durere, impotenta (traumatism, durere, impotenta

funcţionala).funcţionala).

AtitudineAtitudine - „de umilinţa” – in traumatismele - „de umilinţa” – in traumatismele importante;importante;

PalparePalpare – durere localizata la nivelul corpului, – durere localizata la nivelul corpului, articulaţiei scapulohumerale, unghi superointern articulaţiei scapulohumerale, unghi superointern sau inferior, sau apofize.sau inferior, sau apofize.

Fr. cu deplasareFr. cu deplasareFFr. corpului r. corpului

Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara);Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara); Puncte dureroase in funcţie de sediul fracturii. Puncte dureroase in funcţie de sediul fracturii. Crepitaţii osoase.Crepitaţii osoase.

FFr. extraarticulare ale coluluir. extraarticulare ale colului – sugestiv in cele cu – sugestiv in cele cu deplasare mare;deplasare mare; Atitudine - „de umilinţa”, deformare in epolet (sugerează o Atitudine - „de umilinţa”, deformare in epolet (sugerează o

luxaţie scapulohumerala. luxaţie scapulohumerala. Dg diferential – semnul Berger absent, mişcările dureroase Dg diferential – semnul Berger absent, mişcările dureroase dar posibile mobilizând si apofiza coracoida).dar posibile mobilizând si apofiza coracoida).

FFr. glenei r. glenei umăr global tumefiat, clinic sugerează o luxaţie, diagnostic umăr global tumefiat, clinic sugerează o luxaţie, diagnostic

pozitiv – doar cu ajutorul Rx. pozitiv – doar cu ajutorul Rx. FFr. apofizelorr. apofizelor

simplu in fr. acromionului(este la suprafaţa, palpabil);simplu in fr. acromionului(este la suprafaţa, palpabil); mai dificil in fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a mai dificil in fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a

antebraţului, inspir profund – radiografii in incidente speciale)antebraţului, inspir profund – radiografii in incidente speciale) echimozele tardive - obliga la control Rx.echimozele tardive - obliga la control Rx.

Se măsoară deplasarea marginii mediale a Se măsoară deplasarea marginii mediale a scapulei fata de linia spinoaselor.scapulei fata de linia spinoaselor.

Orice fractura de omoplat trebuie examinata Orice fractura de omoplat trebuie examinata complet pentru depistarea leziunilor asociatecomplet pentru depistarea leziunilor asociate (traumatismul toracic cel mai frecvent).(traumatismul toracic cel mai frecvent).

Examenul neurologic este esenţial (funcţia n, Examenul neurologic este esenţial (funcţia n, axilar, musculocutanat si suprascapular).axilar, musculocutanat si suprascapular).

Examenul vascularExamenul vascular (a. brahiala si radiala) – in (a. brahiala si radiala) – in caz de suspiciuni este necesar un examen de caz de suspiciuni este necesar un examen de specialitate.specialitate.

Imagistica:Imagistica: Rx.Rx.

cele trei incidente ale „seriei traumatice” ale cele trei incidente ale „seriei traumatice” ale umărului.umărului.

Fr. coracoida – incidente oblice specialeFr. coracoida – incidente oblice speciale Bilateral – in caz de incertitudine.Bilateral – in caz de incertitudine. Rx. Toracica uneori este necesara.Rx. Toracica uneori este necesara.

Rx antero-posterioara

Rx profil

Rx. Y Scapular.

Rx axilara – vizualizare buna a marginilor anterioara si posterioara a glenei

Incidenta Stryker – evidenţiază coracoida si baza acesteia.

CTCT – – fr gleneifr glenei

vedere anterioara vedere posterioara

CT cu reconstrucţie – necesar pentru evidenţierea severităţii leziunilor

Diagnostic pozitiv: Nu exista tablou clinic tipic.

Diagnostic diferenţial: Contuzia umărului si luxaţia – dificil fara Rx.

In caz de incertitudine – Rx bilateral pentru comparaţie.Evoluţie: Favorabila in majoritatea cazurilor (consolidare). Mobilizarea precoce a umărului necesara!!! Pentru a

evita periartroza. Fr. articulare – prognostic rezervat.Complicaţii:Imediate

fr. deschisa (plăgi împuşcate); paralizia n. suprascapular.

Tardive periartroza scapulohumerala

Tratament: Iniţial asigurarea funcţiilor vitale!Iniţial asigurarea funcţiilor vitale! In cazul leziunilor asociate severe, fractura scapulei In cazul leziunilor asociate severe, fractura scapulei

nu este o prioritate.nu este o prioritate.

Ortopedic: Ortopedic: Clasic (reducere si imobilizare) - proscrisClasic (reducere si imobilizare) - proscris

Reducerea este imposibila si nu este necesara. Reducerea este imposibila si nu este necesara. Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de

periartroza cu înţepenirea articulaţiei umărului):periartroza cu înţepenirea articulaţiei umărului): Mobilizarea precoce – tratament de electie!!Mobilizarea precoce – tratament de electie!! - -

marea majoritate a cazurilor;marea majoritate a cazurilor; 12-14 zile eşarfa sau aparat toracobrahial moale (pe 12-14 zile eşarfa sau aparat toracobrahial moale (pe

perioada simptomatica);perioada simptomatica); după care începe exerciţii active pana la limita durerii.după care începe exerciţii active pana la limita durerii.

Chirurgical (are indicaţii deosebite): Chirurgical (are indicaţii deosebite): fracturi glena;fracturi glena; fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara;fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara; fracturi acromion de stres / iatrogene fracturi acromion de stres / iatrogene

InstrumentarInstrumentar standard si mini-fragment, placi de reconstrucţie de 2,7 standard si mini-fragment, placi de reconstrucţie de 2,7 si 3,5 mm, broşe Kirschner pentru fixare provizorie sau definitiva, si 3,5 mm, broşe Kirschner pentru fixare provizorie sau definitiva, masa chirurgicala radiotransparenta.masa chirurgicala radiotransparenta.

Aborduri:Aborduri: PPosterior osterior (fr. marginale posterioare ale glenei, colul (fr. marginale posterioare ale glenei, colul

scapulei)scapulei) PPacientul in decubit ventral, cu MS de partea afectata acientul in decubit ventral, cu MS de partea afectata

liber. liber.

Poziţionarea in decubit lateral este preferata atunci când Poziţionarea in decubit lateral este preferata atunci când este necesara o mai buna ventilaţie a pacientului (in este necesara o mai buna ventilaţie a pacientului (in traumatismele importante ale cutii toracice si in leziunile traumatismele importante ale cutii toracice si in leziunile parenchimului pulmonar).parenchimului pulmonar).

Abord posterior Judet Elevarea m. infraspinos, Capsulotomie in „T”

Abord posterior intermuscular (subspinos si rotund mic).

Capsulotomie in „T”

a. 1. nervul suprascapular b. 3. m. deltoid 2. artera circumflexa 4. glena

5. m. infraspinos 6. m. rotund mic 7. n. suprascapular

AAnteriornterior, deltopectoral (fr. marginale anterioare , deltopectoral (fr. marginale anterioare ale glenei, coracoida), ale glenei, coracoida), Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea

mediala a scapulei pentru stabilizarea acesteia. mediala a scapulei pentru stabilizarea acesteia. Capsulotomie in „T”Capsulotomie in „T”

SSuperioruperior (acromion); (acromion); Incizie paralela cu marginea laterala a Incizie paralela cu marginea laterala a

acromionuluiacromionului

CCombinatombinat (pt. fracturile complexe articulare). (pt. fracturile complexe articulare).

Fr. Tip I (fr corpului)Fr. Tip I (fr corpului) - este excepţional (excizia unui - este excepţional (excizia unui fragment inferoextern smuls; reducere si fixare mai fragment inferoextern smuls; reducere si fixare mai ales daca traiectul migrează spre glena)ales daca traiectul migrează spre glena)..

Fr. Tip II (fr. apofizelor)Fr. Tip II (fr. apofizelor) fr. acromionuluifr. acromionului deplasate, cu deplasate, cu reducerea reducerea

spaţiului subacromialspaţiului subacromial – reducere si fixare cu – reducere si fixare cu banda de tensiune sau placa si şuruburi.banda de tensiune sau placa si şuruburi.

fr. coracoidei fr. coracoidei cu deplasare mare la sportivi si pacienţi cu cu deplasare mare la sportivi si pacienţi cu

nivel de activitate crescut, nivel de activitate crescut, complicate cu compresiune neurovasculara sau complicate cu compresiune neurovasculara sau

ruptura lig. coracoclaviculareruptura lig. coracoclaviculare

Fr. Tip IIIFr. Tip III fr. colului scapuleifr. colului scapulei cu deplasare mare cu deplasare mare::

mai mult de 1cm simai mult de 1cm si/sau/sau 40º angulatie 40º angulatie (abord posterior, (abord posterior, fixare cu placa si şuruburi) fixare cu placa si şuruburi)

instabileinstabile (osteosinteza claviculei/ reparaţia articulaţiei (osteosinteza claviculei/ reparaţia articulaţiei acromioclaviculare) reduc si stabilizează mulţumitor.acromioclaviculare) reduc si stabilizează mulţumitor.

La stabilirea indicaţiei operatorii se tine cont si de vârsta, membru dominant si nivelul de activitate al

pacientului.

fr. gleneifr. glenei (obiective – (obiective – refacerea suprafeţei articulare si refacerea suprafeţei articulare si a stabilităţii glenohumeralea stabilităţii glenohumerale) ) TTip Iip I – depinde de mărimea fragmentului - se operează – depinde de mărimea fragmentului - se operează

daca fragmentul daca fragmentul anterior este mai mare de 25%anterior este mai mare de 25% si cel si cel posterior mai mare de 33%.posterior mai mare de 33%. (abord anterior sau (abord anterior sau posterior – reducere, fixare cu şuruburi de 2,7 ori 3,5mm, posterior – reducere, fixare cu şuruburi de 2,7 ori 3,5mm, Identificarea si repararea leziunilor labrumului).Identificarea si repararea leziunilor labrumului).

tip IItip II – reducerea deschisa a luxaţiei, stabilizarea – reducerea deschisa a luxaţiei, stabilizarea fragmentului cu şuruburi – necesara pentru stabilizarea fragmentului cu şuruburi – necesara pentru stabilizarea capului in glena.capului in glena.

TTip IIIip III – in deplasarea – in deplasarea >5mm>5mm (abord deltopectoral prelungit in sus. Se (abord deltopectoral prelungit in sus. Se abordează leziunile complexului suspensor, fixarea abordează leziunile complexului suspensor, fixarea fr. glenei cu un şurub introdus de sus in jos).fr. glenei cu un şurub introdus de sus in jos).

TTip IVip IV – in cazurile cu deplasare mare, in special – in cazurile cu deplasare mare, in special daca fragmentul superior este translat extern daca fragmentul superior este translat extern (osteosinteza cu şurub).(osteosinteza cu şurub).

TTip Vip V – se operează combinând metodele de la – se operează combinând metodele de la tipul II si I. tipul II si I.

Conduita postoperatorie:Conduita postoperatorie:

AAntalgice si antiinflamatorii;ntalgice si antiinflamatorii; IImobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile;mobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile; AAbducţie si rotaţie externa pasiva pana la 4 bducţie si rotaţie externa pasiva pana la 4

saptamani;saptamani; DDupă 4 saptamani – control Rx., mobilizare activa upă 4 saptamani – control Rx., mobilizare activa

si contracţii izometrice a m. coafei rotatorilor;si contracţii izometrice a m. coafei rotatorilor; DDupă 6 saptamani este permisa reluarea upă 6 saptamani este permisa reluarea

activităţii;activităţii; CControl Rx la 8 saptamani si reluarea exerciţiilor ontrol Rx la 8 saptamani si reluarea exerciţiilor

de forţa. de forţa.