3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

3.7.1. FRACTURILE CENTURII SCAPULARE

Centura scapulară este un ansamblu de oase (claviculă şi omoplat), articulaţii, muşchi şi elemente vasculonervoase care fac legătura dintre trunchi şi membru su-perior.

Centura scapulară are o mare mobi-litate datorită articulaţiei scapulotoracice. Mişcările centurii scapulare cuprind mişcările umărului şi mişcările omoplatului.

Mişcările umărului sunt mişcări de ridicare-coborâre, mişcări de propulsie-re-tropulsie şi mişcarea de circumducţie.

Dintre traumatismele centurii scapu-lare vom analiza pe rând fracturile claviculei şi fracturile scapulei.

3.7.1.1, Fracturile claviculei

Clavicula este un os lung şi pereche aşezat în partea anterosuperioară a toracelui la limita dintre regiunea axilară şi regiunea supraclaviculară a gâtului.

Clavicula joacă un rol important în biomecanica umărului participând la mişcările complexe ale acestuia.

Mişcările libere ale claviculei sunt dependente de mişcarea de ridicare-cobo-râre în articulaţia sternoclaviculară, de mişcarea de torsiune în lungul axului său longitudinal şi de mişcările de din articulaţia acromio-claviculară.

Anterior clavicula vine în contact cu filete nervoase din plexul cervical superfi-cial iar posterior cu trunchiurile plexului brahial, artera şi vena subclaviculară. De aici şi importanţa mare a acestor structuri care pot fi lezate în cursul fracturilor de claviculă.

Fracturile claviculei ocupă locul al doilea ca frecvenţă în traumatologie după fracturile extremităţii distale a radiusului cu 15% din totalul fracturilor şi 40% din totalul traumatismelor membrului superior. Frecvenţa ridicată a fracturilor de claviculă este dată de următoarele elemente: /. -poziţia superficială imediat sub tegu-mente;1. -forma literei „S" italic cu două curburiinversate care pot fi accentuate sau redresate;2. - existenţa unei zone de rezistenţă scă-zt/ră la unirea 1/3 medie cu 1/3 externă undese schimbă cele doua curburi şi unde formaplată a osului se continuă cu formacilindrică;3. - rolul ei de tampon între trunchi şi membrul superior;4. - rolului special al omoplatului, caredatorită marii sale mobilităţi şi învelişuluisău muscular bine reprezentat „evită traumatismul" care este preluat aproape integral de claviculă.

Mecanism de producere: J. - Mecanismul direct (fig. 114) (mai rar) prin lovire cu un corp dur contondent. Mecanismul direct printr-o lovitură

3, FRACTURI

2. - Mecanismul indirect (lip:. i. 15)pan cădere pe umăr ceea ce va duce la o accentuare a curburilor (rnccanisrn de

prin accentuarea curburilor ei. cel mai frecvent in 1/3 medie.

Majoritatea fracturilor se produc pnn mecanism indirect in proporţie c!e 80%,

1. - Un ah mecanism, indirect esteprii; redresare;; curburilor claviculei printr-otracţiune brutala asupra braţului aflai i'nabdueţie. Acest mecanism este rar întâlnitiar trădară se produce la niveiu! ţremai;externe.

2. - Fracturile se mai pui produce înn'iod excepţional sa prin contractul bni-ialâ şi simultană. a muşchiului sfernocie-

X - La nou nă'-cu! se poate rodu-actura obsîetrical laie în cursul naşterii

Fracturile de clax iculă se ciasitlcă ţi-nând seama de sediu1 lor, deplasarea 1Vag-rnenteior şi starea hiiainentcior coracocla-

L Fracturile treimii externe reprc-

în funcţie de sediu! (raciurii şi raportul ei eu anumite repere osoase, l-raeturiletreiirni externe sur\"in după aplicarea unei forţe traumatice care acţionează ne urna r de sus

Fia 114 - Mec

94 GHEORGHE TOMOAIA - Traurnatoîogie osteoarticulară

După sediu exisîă cinci tipuri de frac-turi a!e claviculei externe:

/. - Fractura cit iraieci pe inserţia ligament el nr coraco-claviculare cu liga-mente intacte (fig. 116).

.?. - Fractura cu traiectul in afara ligamentelor coraco-ctaviciilare (trape-::<)iu şi eonoid) şi ligamente intacte (fig, I I 7 ) . Piste o fractură fără deplasare cunoscută sub numele de tracîura Neer 1.

5. - Fractură cu traiect in afara liga-mentelor coraco-chniculare şi ligamente lezate {fig. l 18). Hste o fractură cu depla-

sare cunoscută sub numele de fractura Neer Ij . Clinic se va produce o deformare in treaptă de „scară", prin coborârea frag-mentului extern de către greutatea membru-lui superior. Aceasta este o fractură reduc-tibilă la apăsare şi impune un diagnostic diferenţial cu subluxaţia acromio-clavicu-Iară, Diagnosticul este stabilit radiografie sau prin măsurarea distanţei acromio-ster-naie comparativ cu partea indemnă.

4. - l-raclurâ la nivelul suprafeţei articulare a claviculei externe ( fi«, 119). când asistăm adesea Ia instalarea în timp a unor artroze eu umăr dureros.

Fig. 116 - Fractură Iransligamentară declaviculă fără deplasare

După N.Gorun - Caiete de traumatologieosieo - articulară soe-cială

3. FRACTUR! 95

5. - In afara accs'r.ra Latarge! a mai

descris o fractură prin smulgerea plăcii coracoidiene a claviculei cu corticala supe-rioară îndemnă care a fost denumită fractu-ră prin clivaj orizontal a. claviculei (fig. 120),

Tratamentul fracturilor din treime externa cu deplasare este similar cu cel din luxaţia acromio-claviculară iar în cele fără depIasaretratamenU.il constă în imobil i/are în bandaj toracic Desault timp de 3-4 săptămâni.

II, Fracturile treimii interne a clavi-culei se clasifică astfel:

/, •• Fractura ce frece prin inserţia sternocJeidomast-rjidiamiliti. Este o fractu-ră fără deplasare datorită menţinerii fragmentelor de muşchiul subclavicular şi de ligamentele costo-ciaviculare.

2. - Fractura siiuată medial de inserţia tlern icleid :>mast-~idianuîui când se produce deplasarea fragmentelor şi ascensionarea părţi! externe a claviculei nnn contracţia acestui muşchi.

3. - Fractura situata in ajara inser-ţiei muşchiului sternocleidomastoidian când fragmentul extern este tras în jos şi înainte de muşchiul pectoral mare. în frac-turile l 3 interne bolnavul prezintă.torticolis antalgic şi un hematoin în teaca stemo-cleidomastoidianului. diagnosticul de certi-tudine fiind cel radiologie.

în fracturile fără deplasare tratamentul constă în imobilizare în banda] toracic Dessauit 3-4 săptămâni iar în fracturile cu deplasare tratamentul se realizează chirur-gical prin fixare cu o broşa Kirschner.

111. Fracturile clin treimea medie(fig. 121) simt cele mai frecvente şi au im traiect cuprins între ligamentul conoid ex-tern şi ligamentul costo-clavicuiar intern.

Traiectul de fractură poate să fie transversal, oblic scurt, oblic lung sau spi-roid. Uneori în fracturile spiroide din corti-cala inferioara sau superioară se detaşează un fragment intermediar în „aripă de rlu-ture" care se poate aşeza perpendicular ameninţând teimmentele.

Fig. 121 - Fractură de claviculă m 1-3 medie După F.H.Nefter - Musculoskeletal System

96 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Mai rar fractura poate sa fie coniinu-tivâ sau bifocală. Fractura cominitivâ, fractura cu dublu focar şi fractura bilate-rală sunt considerate fracturi complexe.

La copii fracturile 1/3 mijlocii se prezintă sub două aspecte: fractura subpe-riostală, fără deplasare şi fractura „în Semn verde" care are o deformare unghiulara cu vârf antero -superior.

SimptomatologieDescriem pentru exemplificare simp-

tomatologia fracturilor din 1/3 medie a claviculei care sunt cele mai frecvente. La inspecţie se observă poziţia antaigică a bol-navului (poziţia umilă a lui Desauli), cu capul înclinat de partea leziunii şi trunchiul aplecat înainte, braţul lipit de torace, cotul flectat şi antebraţul susţinut de mâna sănă-toasă.

Deformarea regiunii se datorează de-plasării fragmentelor care se produce astfel: fragmentai intern este ascensionat de muşchiul sternocleidomastoidian în sus şi înapoi iar fragmentul extern se depla-sează sub acţiunea gravitaţiei, a pectoralului mare şi deltoidului în jos, medial si înainte producând o încălecare a fragmentelor, scurtare şi o angulare a lor.

Umărul afectai este mai scurt cu 2-3 cm iar echimoza în fosa supraclaviculară şi pe faţa anterioară a toracelui apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectivează prin măsurarea distanţei acromio-sternale.

La paipare se decelează durere în punct fix, diformitatea şi semnele locale de certitudine ale fracturilor (mobilitate patologică, crepitaţii osoase şi întreruperea continuităţii osoase).

Impotenţa funcţională a umărului este relativa fiind afectate în principal mişcările de abducţie dar şi mişcările de rotaţie ale braţului.

Examenul radiografie este ce! care stabileşte diagnosticul de certitudine şi constă în efectuarea unei radiografii din incidenţa AP cu o înclinaţie a tubului Rx de 15" de jos în sus, pentru o mai bună vizualizare a fragmentelor fracturate.

Examenul radiografie pune în evi-denţă traiectul de fractură care de cele mai multe ori este oblic în jos, deplasarea fragmentelor şi eventualele fracturi şi luxaţi i asociate.

EvoluţieFracturile de claviculă evoluează spre

consolidare în 4-6 săptămâni, chiar dacă reducerea nu este perfectă. De fapt o reducere perfectă este imposibilă datorită micromişcăriior în focar produse odată cu respiraţia.

Dacă fractura consolidează cu scur-tare se admite o diminuare a lungimii aces--teia cu 1,5 cm care este compensată de articulaţiile din jur: sterno-ciaviculară, acro-mio-claviculară, scapulo-humerală, bursa subacromio-deltoidiană şi spaţiul de alunecare interscapuîotoracic.

Complicaţii

1. Complicaţii locale imediate a. - Tegumentare. Deschiderea focarului de fractură produsă de regula de un fragment osos ascuţit. Necesită toaletă chirurgicală şi fixare internă.

3. FRACTURi 97

b. - Vasculare. Datorită raporturilor de vecinătate ale claviculei cu vasele sub-ciaviculare se poate produce lezarea venei subclaviculare şi mult mai rar a arterei subclaviculare.

e. - Nervoase. Constau în leziuni ale ramurilor subclaviculare din plexul cervi-cal superficial şi ramurilor plexului brahial, prin înţeparea directă de către un fragment osos ascuţit.

Dacă sunt lezate ramurile plexului brahial rezultă afectarea sensibilităţii şi mobilităţii membrului superior. Mai rar se poate produce o elongare a plexului bra-hial în căderile de la înălţime prin încercarea victimei de a se prinde de un suport din vecinătate.

d. - Viscerale. Se produc leziuni alepleurei asociate cu hemotorace, pneumo-torace, emfizem subcutanat şi tulburărirespiratorii grave.

e. - Asocierea cu fracturi ale altorsegmente osoase (cap humeral, acromion,glenă, clavicula opusă, coaste) sau cu traumatisme craniocerebrale şi toracice încadrul unor politraumatisme.

2. Complicaţii locale tardivea. - Căluşul vicios, voluminos, hi

pertrofie, dureros, cu angulare accentuată.Aduce prejudicii funcţionale numai dacăcăluşul produce compresiunea sau afectarea unor ramuri senzitive din plexulbrahial. Necesită neuroliză şi modelareacăluşului.

b. - Pseudartroza. Este frecventă maiales după tratamentul chirurgical şi mai rarădupă un tratament ortopedic. Necesită rezolvare chirurgicală prin decorticare osteo-

periostică, osteosinteză cu placă şi şuruburi şi aport de grefa osoasă din creasta ii iacă.

c. - Osteita postfracturară. Aparedupă intervenţiile chirurgicale dar şi dupăfracturile deschise.

d. - Cicatricile aderente de claviculă. Se produc prin cicatrizarea secundară a plăgilor postoperatorii sau a plăgilordupă fractură deschisă având în vederefaptul că acest os este localizat imediatsubtegumentar.

e. - Redările articulare ale umărului.Apar datorită imobilizărilor prelungite curetracţia şi fibroza capsulei articulare şiatrofia muşchilor periarticuiari.

f. - Periatrita scapulohumerală.Apare datorită afectării bursei subdel-toidiene şi a părţilor moi din vecinătate.

TratamentPrimul ajutor în fracturile claviculei

constă în: imobilizare în eşarfa sau bandaj Desault şi administrare de medicaţie antialgică sau infiltraţii locale cu xilină l %. Tratamentul fracturilor de claviculă este ortopedic şi chirurgical.

în majoritatea cazurilor tratamentul fracturilor este ortopedic şi constă în imo-biliza re în bandaj toracic Desault (fig. 122) sau aparat gipsat Desault-Gerdy.

Dacă fracturile sunt fără deplasare timpul de imobilizare este de 7-14 zile la copil şi 3-4 săptămâni la adult. Aceasta imobilizare permite mişcări imediate ale cotului, pumnului şi degetelor. La sugar imobilizarea se face în bandaj toracic pen-tru o săptămână.

In fracturile cu deplasare se practică reducerea ortopedică şi imobilizare.

98 GHEORGHE TOMOAf A - Traumatologie osteoarticulară

Reducerea ortopedică se realizează

cu pacientul în şezut pe un taburet şi chirur-gul plasat în spatele lui care tractionează umărul în sus, înapoi şi în afară ajutân-du-se de genunchiul homolateral plasat între omoplaţi (fig. 123) pentru a asigura conlraextensia.

Fig, 122 - Imobilizarea fracturilorde claviculă în bandaj Desauli

După N.Gorun - Caiete de traumatologieosteo-articulară specială

Reducerea este uşor de obţinut dar dificil de menţinut. Nici unul din mijloacele de imobilizare nu asigură o fixare perfectă.

Mijloacele de imobilizare cel mai des întâlnite sunt:

/. - Bandajul încrucişat la spate m formă de opt (Watson-Jones) (fig. 124) care se aplică după efectuarea reducerii astfel: se aşează 2 perniţe de vată învelite în tifon pe faţa anterioară a umerilor şi în axilă după care se trece o laşă în mod repe-tat peste cei doi umeri încrucişată în forma de ,,8'~, cu spica la spate între omoplaţi.

f \'.â

3. FRACTURI 99

După imobilizare se face control ra-diologie iar bolnavul este sfătuit să doarmă fără pernă sub cap, doar cu pernă între omoplaţi şi supravegheat îndeaproape pentru a observa eventualele semne de compresiune vasculară şi leziuni tegumen-tare precum şi pentru a întări bandajul relaxat.

1. - Imobilizare cu ajutorul inelelordin vată şi tifon tip Hidden (fig. î25)care constă în confecţionarea a două ineleaplicate pe cei doi umeri şi solidarizate laspate cu ajutorul unor feşi din tifon.

2. - Imobilizare în aparat gipsatDesault-Gerdy.

4. - Imobilizare prin metodaRichet-Couteau efectuată pentru bolnaviipolilraumatizaţi care nu pot sta în picioare.

în această situaţie bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu umărul în afara pernei şi membrul superior atârnând la marginea patului cu antebraţul sprijinit pe un taburet.

Fig. 126 - Osteosinteza claviculeicu broşa Kirschner

După N.Gorun - Caiete de traumatologie osteo - articulară specială

Tratamentul chirurgical ai fractu-rilor de claviculă are următoarele indicaţii.

î. Indicaţii absolute:1. - fractura deschisă;2. - fractura închisă complicată cu leziunivasculare;3. - fractura cu fenomene de compresiunepe plexurile nervoase;4. - fractura cu fragment intermediar aşezatperpendicular pe claviculă datorită pericolului leziunilor tegumentare;5. - fractura complicată cu leziuni pleuro-pulmonare;6. - interpoziţia de părţi moi cu ireductibilitatea fracturii;7. - fractura bifocală;8. - fractura bilaterală.

II. Indicaţii relative:1. - imposibilitatea menţinerii reducerii;2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm cuîncălecare mare a fragmentelor;3. - în scop estetic la femei.

Tratamentul chirurgical are indica-ţii şi în unele complicaţii tardive cum ar fi osteitele cronice, pseudartrozele, căluşul vicios. Tratamentul chirurgical ridică pro-bleme în realizare ţinând cont de făptui că este necesar un abord relativ extins precum şi de existenţa elementelor vasculo-ner-voase din vecinătate.

Materialele de fixare cele mai folosite în practica osteosintezei claviculei sunt:

L - Broşa Kirschner (fig. 126). Este utilizată în fracturi transversale sau oblice scurte dar este urmată de numeroase insuc-cese datorită fixării insuficiente. Pentru a

100 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

prevenii migrarea breşelor este absolut necesară îndoirea lor la ambele capete.

1. - Osteosinteza cu sârmă princerclaj. Se utilizată în fracturile oblice lungi.Realizează o fixare deficitară. Se asociazăde regulă cu fixarea cu broşe pentru a măristabilitatea montajului.

2. - Osteosinteza cu placă şi şuruburi conferă cea mai bună stabilitate (fig.î 27). Se folosesc plăci profilate, adaptate,sau plăci semitubuiare înguste fixate cu 4-8şuruburi.

De regulă placa cu şuruburi se fixează printr-un abord practicat la 1,5 cm de marginea distaiă a claviculei. Placa poate fi aplicată pe os în moduri diferite: pe faţa superioară, pe faţa inferioară sau anterioară.

Dar în această ultimă situaţie plăcile proemină sub tegumente şi devin deran-jante motiv pentru care placa este mai bine să fie aplicată pe faţa antero-inferioară aşa cum recomandă şi şcoala A. O.

în caz de fractură cominutivă cu fragmente detaşate şi lipsa de substanţă tegumentară se impune asocierea unei grefe osoase iliace pe lângă osteosinteza cu placă şi şuruburi.

Tratamentul chirurgical are nume-roase inconveniente: supăraţii, întârzieri în consolidare, pseudartroze, cicatrici che-loide inestetice fapt ce necesită prudenţă în aplicarea lui.

In pseudartroze se practică, avivarea capetelor osoase, decorticare osteo-peri-ostică, fixare stabilă cu o placă şi şuruburi şi aport de grefa osoasă (fig. 128).

Dacă există lipsă mare de substanţa osoasă grefa poate fi fixată cu unu sau două şuruburi prin placă.

In fracturile treimii externe cu ruptura ligamentelor coracoclaviculare pe lângă osteosinteza cu broşa Kirschner, hobanaj (fig. 129). este necesară şi ligamentoplastia.

Cleidectomia parţială internă sau externă are indicaţie excepţională.

Fig. 128 - Tratamentul chirurgical alpseudartroze/ de claviculă

După N. Gorun - Caiete de traumatologieosteo-articulară specială

Fig. 127 - Osteosinteza claviculeicu o placă şi şuruburi După M. E.

Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 129 - Osteosinteza claviculeiexterne prin hobanaj După M. E.

Muller - Manual of Interna/ Fixation

3. FRACTURI

101

3.7,1.2. Fracturile scapulei

Scapula este un os de formă triun-ghiulară localizat în partea postero-su-perioară a toracelui (fîg. 130). Fracturile scapulei sunt rare reprezentând mai puţin de 1% din totalul acestora.

Elementele care contribuie ia această frecvenţă redusă sunt: forma plată a osului, învelişul muscular bine reprezentat şi marea sa mobilitate pe torace. Cu alte cuvinte el „fuge" de traumatisme. Scapula este ataşată de claviculă prin intermediul ligamentelor coraco-claviculare şi se articulează cu hu-merusul la nivelul articulaţiei gleno-hu-merale.

Fig. 130 - Schema anatomică a scapulei:1- acmmion; 2- cavitate gienoidă;

3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghiinefrior; 6- unghi superior; 7- incizura scapulei;

8- proces coracoid; 9- spina scapulei.

Mecanism de producereCel mai frecvent este direct prin acţiu-

nea unui agent contondent asupra scapulei, când se produc fracturi mai ales ale cor-pului şi când se pot asocia chiar fracturi ale arcurilor costale.

Mai rar mecanismul de producere este indirect prin contracţii musculare vio-lente când se produc smulgeri ale unghiului supero-intern de către muşchiul ridicător al scapulei sau ale unghiului inferior prin contracţia muşchiului rotund mare. Alteori fracturile scapulei sunt componentele unui pol (traumatism când pot fi omise sau negli-jate în faţa gravităţii altor leziuni.

ClasificareO clasificare a fracturilor scapulei

este dată în funcţie de interesarea topo-grafică (fig. 131):

1. - fracturi ale corpului scapulei:a. - fracturi ale fosei supraspinoase;b. - fracturi ale fosei subspinoase;c. - fracturi ale spinei scapulei.

2. - fracturi ale unghiurilor:a. - fracturi ale unghiului intern;b. - fracturi ale unghiului inferior;c. - fracturi ale unghiului extern (glcnei):

- fracturi ale colului anatomic;- fracturi ale colului chirurgical;- fracturi ale glenei (marginala ante

rioară, marginală posterioară, cominutiveale suprafeţei articulare).

3. - fracturi ale proceselor:a, - acromion;b. - coracoidă.

102 GHEORGHE TQMOAÎA - Traumatoiogie osteoarticulară

Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapu!ei:1- fractura unghiului superointern; 2- fractura

de acromion; 3- fractura de coracoidă;4- fractura de glenă; 5- fractura coluluianatomic; 6- fractura colului chirurgical;

7- fractura fosei supraspinoase; 8- fracturafosei subspinoase; 9- fractura

anguiomarginală externă; 10- fracturaunghiului inferior a! omoplatului; 11- fracturaverticala a fosei subspinoase: 12- fracturacominutivă stelată a fosei subspinoase;

13- fractura orizontală a fosei subspinoase.După N. Gorun, Caiete de chirurgie

osteoarticu/ară specia/ă

Fracturile corpului scapulei.Se produc în urma unui traumatism

direct de amplitudine mare şi au traiecte orizontale, oblice sau verticale în fosa supraspinoasă şi subspinoasă. Adesea se pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale claviculei sau fracturi ale humerusului proxima!. Datorită gravităţii leziunilor aso-ciate fracturile scapulei sunt adesea omise.

Simptomatologia clinică este asemă-nătoare unei contuzii toracice. Bolnavul cu fracturi ale corpului scapulei îşi menţine

braţul în uşoară abducţie şi îşi protejează toate mişcările evitând în specia) mobili-zarea laterală a braţului.

La inspecţie se observă tumefierea regiunii şi echimoză locală tardivă iar !a pal-pare se constată durere în punct fix exacer-bată de mişcările de inspir. Uneori se per-cep şi crepitaţii osoase. Este prezentă şi o impotenţă funcţională relativă a umărului. In fracturile fără deplasare simptomatologia este foarte săracă.

Diagnosticul de certitudine este dat de examenul radiografie efectuat din 2 incidenţe: antero-posterioară şi imaginea tangenţială oblică. In incidenţa antero-pos-terioară bolnavul este în decubit dorsal cu omoplatul sprijinit pe caseta, braţul în ab-ducţie şi retropulsie iar mâna este plasată sub regiunea occipitală.

Evoluţia este favorabilă spre conso-lidare în 8-10 săptămâni.

Tratamentul este în majoritatea cazu-rilor ortopedic şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault2-3 săptămâni. După scoaterea bandajului se vor începe exerci-ţiile de recuperare funcţională prin mobi-lizarea umărului.

Mobilizarea umărului este absolut necesară chiar dacă bolnavul acuză dureri persistente. Durerea şi disconfortul pot persista însă luni de zile. Tratamentul chirurgical are indicaţii rare fiind utilizat mai ales în fracturile cu traiect vertical. Se poate face osteosinteza cu plăci AO (fig. 132), plăci în „T" sau „Y", broşe Kirs-chner sau sârmă.

Complicaţiile tardive sunt repre-zentate de pseudartoze şi căluşul vicios şi sunt lipsite de consecinţe funcţionale.

12

13

3. FRACTURI 103

Complicaţii grave cum sunt leziunile arterei axilare şi ale plexului brahial au fost de asemenea semnalate.

Fracturile unghiului extern (gle-noidiun) al scapulei.

Sunt cele mai grave şi urmează ca frecvenţă după fracturile corpului scapulei. Se pot produce în urma unei lovituri care poate acţiona direct pe umăr: anterior, pos-terior sau lateral. Fractura de regulă este impactată şi poate cuprinde colul anato-mic, colul chirurgical sau glena.

Dacă fractura afectează colul anato-mic traiectul acesteia începe de la marginea superioară a scapuiei în apropierea tuber-cului superior şi se continuă distal până la tuberculul inferior al glenei. Sunt fracturi intraarticulare. Uneori pot detaşa un frag-ment marginal anterior sau posterior din glenă ceea ce predispune la luxaţii recidi-vante scapulo-humerale.

Clinic la examenul obiectiv se consta-tă existenţa unui punct fix dureros subgle-noidian însoţit de o impotenţă funcţională reiaţi va a umărul ui iar examenul radiologie din incidenţa antero-poslerioară evidenţia-ză traiectul fracturii.

Evoluţia este favorabilă spre consoli-dare, cea mai frecventă complicaţie care apare după o fractură asociată de glenă fiind artroza.

Tratamentul este ortopedic şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault pentru 3 săptămâni.

Fracturile colului chirurgical al scapulei.

Au traiect de fractură care începe la nivelul incizurii scapulei şi se continuă distal până la tuberculul infraglenoidian (fig. 133). în unele situaţii prin impact asupra umărului, fractura de col chirurgical de

Fig. 132 - Osteosinteza scapuleicu placă şi şuruburi

După N.Gorun - Caiete de traumatologie osteo-articulară specială

Fig. 133.Fracfura coluluichirurgical al omoplatului

După N. Gorun - Caiete de traumatologieosteo-articulară specială.

104 GHEORGHE TOMOAIA - Traumaioiogie osteoartîculară

scapuîă se poate asocia cu fractura clavi-culei şi fractura primelor 2-3 coaste.

Clinic în fracturile fără deplasare constatăm la inspecţie că bolnavul ţine braţul în abducţie şi toate mişcările umă-rului sunt dureroase.

Tumefierea umărului şi ştergerea fosei subclaviculare sunt de asemenea prezente. Imaginile radiologice în incidenţa antero-posterioarâ şi incidenţa „perspectiva de avion" în care se foloseşte o casetă curbă aplicată în axilă cu tubul Rx aşezat proxi-ma! relevă traiectul liniei de fractură.

In fracturile cu deplasare suprafaţa articulară a glenei şi coracoida constituie un singur fragment care este basculat în jos şi înainte pretând la un diagnostic dife-renţial cu luxaţia scapulo-humerală,

Repunerea fragmentului osos detaşat la scapuîă în poziţia sa anatomică duce la un rezultat funcţional bun dar greu de realizat rămânând de cele mai multe ori o angulare marcată a glenei ce predispune la subluxaţii sau luxaţii scapulo-humerale.

Dintre complicaţiile imediate amintim: leziunile nervului circumflex, ale plexului brahial, ale vaselor ax i l are şi leziuni musculo-tendinoase.

In fracturile fără deplasare tratamen-tul este ortopedic şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault 3 săptămâni iar în fracturile cu deplasare se va face redu-cere şi imobilizare în aparat gipsat toraco-brahial cu braţul în abducţie 60°, anteducţie 30° -40° şi cotul flectat la 90°, timp de 4-6 săptămâni. Consolidarea are loc în 8-10 săptămâni. Dacă reducerea nu reuşeşte se poate recurge la fixare internă cu o placă în „T" şi şuruburi.

Fracturile glenei.Sunt fracturi articulare şi se produc

prin impactul capului humeral asupra acesteia. Aşa cum am arătat există fracturi marginale anterioare, marginale posterioare şi fracturi cominutive ale suprafeţei glenei.

Fracturile marginale ale glenei sunt observate în aproape 20% din luxaţiile umărului. Aceste mici fragmente sunt cel mai bine vizualizate în imaginea radiologicâ axială si este absolut necesară determinarea existenţei lor deoarece pot fi utile în trata-mentul subîuxaţiilor şi luxaţiilor recidivante scapulo-humerale.

Extinderea unei fracturi glenoidiene poate fi ce! mai bine demonstrată prin to-mografie computerizată.

Clinic se observă o impotenţă fun-cţională relativă, durere la nivelul umărului, tumefierea regiunii scapulare. Fracturile cominutive sunt cauzate de un impact vio-lent central şi produc incongruenţe articu-lare şi instabilitate.

Tratamentul în fracturile fără depla-sare este ortopedic şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault pentru 3 săptă-mâni, în fracturile marginale anterioare cu fragment mare care expune la luxaţii reci-divante scapulo-humerale se poate face fixarea acestuia cu un şurub.

Fracturile acromionului.Fracturile acromionului se produc în

urma unui traumatism violent care acţio-nează direct asupra umărului. In această situaţie un examen neurologic atent este foarte important deoarece un impact cu o asemenea magnitudine poate produce avulsia rădăcinilor plexului brahial.

3. FRACTURI 105

Fracturile de acromion pot fi produse şi printr-o deplasare în sus a capului hu-meral în luxaţiile scapulo-humerale supe-rioare în care se poate asocia şi o leziune traumatică extinsă a coafei rotatorilor.

Dacă se suspicionează o astfel de le-ziune este necesară evaluarea ei printr-o artrografie cu substanţă de contrast sau prin RMN. Linia de fractură este localizată la baza acromion ului (cei mai frecvent) dar poate fi localizată şi la nivelul corpului sau vârfului său.

Din punct de vedere clinic umărul este aplatizat, dureros cu tumefiere, echi-moză şi sensibilitate locală. La palpare se poate constata sensibilitate dureroasă în punct fix şi întreruperea continuităţii osoa-se acromiale. Abducţia braţului este foarte dureroasă iar mişcările umărului sunt limitate.

Diagnosticul este confirmat printr-o imagine radiologică antero-posterioară şi una axilară. Diagnosticul diferenţial se impune cu lipsa de consolidare a epifizei acromiale („os acromial").

Când avem dubii este necesară examinarea radiologică a ambilor umeri întrucât „osul acromial" este prezent în 60% din cazuri. De asemenea, se impune şi o distincţie între osu! acromial şi o fractură veche de acromion, neconsolidată.

Tratamentul fracturilor de acromion fără deplasare constă într-o imobilizare în bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni şi o medicaţie antialgică simptomatică. După suprimarea imobilizării se vor începe exerciţiile de mobilizare activă ale umărului pentru a evita fenomenele de periartită scapulo-humerală.

Fracturile cu deplasare necesită uneori fixare internă cu broşe Kirschner, şuruburi AO sau sârmă pentru a evita „impingementul" în spaţiul subacroraial sau deranjamentul articulaţiei acromio-cla-viculare.

Dacă acromionul a fost fracturat în cursul luxaţiei superioare a umărului se pro-duce o leziune extinsă a coafei rotatorilor care trebuie reparată chirurgical. Leziunea trebuie suspectată dacă fragmentul acro-mial este deplasat mult în sus şi distanţa acromio-humerală este mărită.

Acromiectomia trebuie să fie evitată deoarece produce slăbirea deltoidul ui care este dezastruoasă pentru funcţia umărului,

Fracturile corucoîdei,Fracturile coracoidei sunt rare, cel mai

frecvent producându-se prin smulgere de către muşchii şi ligamentele ataşate aici. Pe procesul coracoid se insera o serie de muşchi şi ligamente care joacă un rol im-portant în stabilizarea scapulei şi contribuie la flexia umărului şi a cotului.

Muşchii inseraţi pe coracoidă sunt: capul scurt al bicepsului brahial, coraco-brahialul şi pectoralul mic. Ligamentele ataşate de coracoidă sunt ligamentul cora-co-humeral, ligamentele coraco-claviculare şi ligamentul coraco- acromial. Traiectul de fractură interesează baza coracoidei, corpul sau vârful său.

Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect coracoidă fiind smul-sa prin contracţia ligamentelor coracocla-viculare. Ea poate fi de asemenea smulsă prin tracţiunea muşchilor ataşaţi de ea sau poate fi fracturată de impactul capului hu-

106 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

meral în luxaţiile antero-interne subcora-coidiene ale umărului.

Traumatismul direct este mai rar întâl-nit şi produce fractura coracoidei situată mai ales Sa baza sa.

Deplasările mari ale fragmentului osos fracturat se produc numai dacă ligamentele coraco-claviculare sunt rupte.

Clinic, leziunile recente sunt asociate cu durere locală şi sensibilitate în partea superioară a şanţului delto-pectoral precum şi durere la forţarea în abducţie a braţului, flexia corului şi inspiraţie profundă.

Dacă procesul coracoid este mult de-plasat, fragmentul osos poate fi palpat în apropierea marginii axilei.

Leziunile vechi pot cauza o simpto-matologie dureroasă vagă care se accen-tuează la mişcările umărului.

Uneori foiţa iniţială poate duce la leza-rea plexului brahial situat sub coracoidă dând naştere unei simptomatologii care impune o analiză atentă.

Alteori este lezat nervul suprascapu-lar, paralizia lui putând trece neobservată în favoarea ieziunilor coafei rotatorilor. în acest caz este necesară o electromiografie şi o explorare a nervului.

Pentru elucidarea diagnosticului este necesară o radiografie a umărului în inci-denţa antero-posterioară dar şi o imagine axilară este esenţială pentru a evita unele greşeli.

Fracturile pot fi confundate şi cu un nucleu de osificare secundară care poate apare proximal sau distal de coracoidă.

Tratamentul este ortopedic în majori-tatea cazurilor şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni.

Uneori apare un disconfort datorită slăbirii muşchilor şi ligamentelor inserate aici.

Dacă ligamentele sunt lezate este necesară o imobilizare a umărului 6 săptă-mâni sau chiar fixarea cu broşe a articulaţiei acromio-claviculare dacă s-a produs luxa-ţia acesteia.

Fragmentele mari cu deplasare pot fi tratate prin osteosinteză cu un şurub trans-coracoidian (fig. 134).

în leziunile vechi se face excizia frag-mentului deplasat şi reataşarea tendonului conjunct.

Leziunile nervului suprascapular au un prognostic nefavorabil. De aceea explo-rarea timpurie a nervului este esenţială.

Fig. 134 - Osteosinteză procesuluicoracoid cu un şurub

După N. Gorun - Caiete de traumatologieosteo-articu/ară specia/ă

3, FRACTURI 107

3,7.2. FRACTURILE HUMERUSULUt

Fracturile huraerusului cuprind: frac-turile humerusului proximal, fracturile diafizei humerale şi fracturile ruimerusului disîai.

3.7,2,1. Fracturile humerusului proximal

Fracturile humerusului proximal afectează porţiunea cuprinsă între interlinia articulară scapulo-humerală şi marginea inferioară a inserţiei marelui pectoral.

Fracturile humerusului proximal sunt leziuni frecvente si reprezintă 4-5% din totalul fracturilor. Se pot întâlni la orice vârstă dar sunt mai des întâlnite la bătrâni datorită osteoporozei regionale.

Rata cea mai scăzută a incidenţei fracturilor humerusului proximal apare în decada a treia de viaţă, după care frecvenţa lor începe să crească pentru ambele sexe până la vârsta de 50 de ani. După vârsta de 50 de ani, raportul se schimbă fiind în proporţie de 4: l pentru femei,

Fracturile pe teren patologic sunt rare, însă se constată o frecvenţă sporită a meta-stazelor după un cancer mamar sau can-cer bronho-pulmonar.

Mecanism de producereMecanismul de producere cel mai

frecvent este indirect prin cădere pe mână cu cotul în hiperextensie sau prin cădere pe cotul tlectat.

Mecanismul direct se întâlneşte cu precădere în accidentele de circulaţie printr-o lovitură aplicată asupra umărului.

Contracturile musculare violente din crizele de epilepsie sau şocurile electrice pot produce de asemenea fracturi ale extremităţii proximale a humerusului cu predilecţie avulsia marii iuberozităţi sau fracturj-luxaţii.

SimptomatologieSimptomatologia este variabilă în

funcţie de intensitatea leziunilor şi tipul fracturii fiind mult mai accentuată în fracturile complete şi fracturile asociate cu iuxaţia capului numeral.

Simptomatologia este caracteristică şi constă în durere localizată subacromiai. tumefierea umărului, echimoză, impotenţă funcţională.

La inspecţie se constată un umăr gio-bulos intens tumefiat iar distanţa acro-mio-epicondi liană este scurtată faţa de par-tea opusă. Impotenţa funcţională a umărului este totală, umărul fiind imobilizat antalgic.

La câteva zile de la accident apare echimoza Hennequin extinsă la braţ şi pe-retele toracic şi care sugerează cu claritate diagnosticul.

Echimoza Hennequin este un semn patognornonic de fractură de col chirur-gical humeral şi se produce prin fuzarea hematomuiui post fracturar în interstiţiile musculare din teaca muşchilor pectoral mare şi dorsal mare precum şi în teaca vaselor braţului.

La palpare se constată durere vie în punct fix la 5-6 cm sub acromion. Crepita-ţiile osoase şi mobilitatea patologică trebuie

108 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

căutate cu grijă pentru a nu produce sufe-rinţe suplimentare.

In fracturi ic angrenate aceste serrme lipsesc, întrucât hurnerusul proxima! este bine acoperit de ţesuturi moi iar semnele clinice imediate sunt de regulă limitate, diagnosticul depinde în cea mai mare parte de examenul radiografie care trebuie tăcut la orice bolnav cu durere permanentă de umăr după un traumatism,

Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic la care este asociat un examen radiografie. Examenul radiografie este extrem de important pentru identi-ficarea şi evaluarea poziţiei fragmentelor fracturate precum şi a suprafeţei articulare a glenei.

Deoarece articulaţia gleno-humeralâ este orientată oblic anterior ia un unghi de 35", imaginile clasice AP si L L nu sunt concludente şi creează confuzii prin supra-punerea imaginii capului numeral şi a glenei,

De aceea cele două imagini sunt cel mai bine obţinute prin orientarea fascicu-lului de raze X vertical şi apoi paralel în plănui scapulei. Aceste imagini pot ii efec-tuate iară scoaterea braţului din imobilizare şi tară disconfortul bolnavului. Ele se obţin prin aplicarea unui suport sub scapula opu-să care să ridice umărul contralateral cu aproximativ 35". Aceste două imagini iniţia-le denumite,.trauma series" (fîg. 135). tre-buie să fie standardizate în orice serviciu de urgenţă.

Pentru obţinerea unor detalii în plus cum ar fi identificarea fracturilor glenei, stabilirea diagnosticului de luxatie ante-rioară sau postenoară este necesară si obţi-nerea unei imam n i ax ilare (iii;. 136).

Aceasta poate f] tăcută cu bolnavul

în clccubit dorsal cu braţul în abduciie de 50" şi mâna sprijinită de un suport, de per-fuzie. Tubul Rx este plasat în dreptul şol-dului bolnavului iar placa fotografică dea-supra umărului, în afara acestor trei ima-gini cunoscute se pot face şi altele cum ar li imaginea apicală-axilara Bl..-'m- ^l aţa .şi imaginea axilară Velpeun (fîg. 137) care vor furniza detalii în plus asupra deplasării fragmentelor osoase, leziunilor glenei şi eventualelor luxatii.

Fig. 136-

3. FRACTURI 109

Fig. 137. Imaginea ax/iară VelpeauDupă Clayton A. Peimer - Surgery of the hand

and upper extremity.

De asemenea, mijloacele de imagistică modernă cum sunt tomografia computeri-zată (TC) şi rezonanţa magnetică nucleară (RiMN) ne ajută la stabilirea corectă a diag-nosticului şi evaluarea leziunilor coafei rota-torilor.

Tomografia computerizată identifică cu uşurinţă leziunea Hill-Sachs, modificările marginilor cavităţii glenoide, prezenţa corpilor străini, precum şi orientarea glenei şi a capului humeral. Tomografia compute-rizată (TC) este superioară rezonanţei magnetice nucleare în depistarea detaliilor osoase. Ea este o metodă deosebit de utilă şi în detectarea fracturilor neconsolidate, în aprecierea mărimii deplasării tuberozită-ţilor şi în aprecierea mărimii suprafeţei arti-culare cuprinse în impresiunea capului hu-meral.

Rezonanţa magnetica nucleară este utilizată pentru a evalua leziunile ţesuturilor moi ale coafei rotatorilor, leziunile neu-ro-vasculare precum şi a osteonecrozei.

Ostconecroza nu poate fi apreciată radiografie decât după 2-4 ani dar rezo-nanţa magnetică o poate detecta înaintea oricărei vizualizări radiografîce. Un avantaj al RMN este că nu furnizează radiaţii ioni-zante dar are şi dezavantajul că imaginea osoasă pentru fracturi nu este clară, în schimb ea poate detecta leziuni mai mici de l cm ale coafei rotatorilor.

în ultimul timp este utilizată frecvent şi arfroscopia articulaţiei umărului mai ales în sindroamele dureroase cu alterarea funcţiei articulare sau în cazul instabilităţilor articulare. Artroscopia este un mijloc mod-ern de investigaţie a leziunilor labrumuiui articular şi ale capsulei precum şi a leziu-nilor coafei rotatorilor şi permite de ase-menea şi repararea ţesuturilor moi articulare şi periarticulare.

ClasificareEste dificil să comparăm multiplele

suprapuneri şi terminologii pentru a evalua fracturile humerusului proximal şi fractu-rile-luxaţii. Pentru identificarea fracturilor humerusului proximal s-au folosit mai multe clasificări dintre care:

/. Clasificarea anatomică. Con-form acestei clasificări (fig. 138) fracturile extremităţii proximale a humerusului sunt împărţite astfel: fracturi de cap humeral, fracturi ale colului anatomic (subcapitale), fracturi ale colului chirurgical: angrenate în abducţie şi adducţie, fracturi neangrenate,

110 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

prin cifra l. 1. iar grupele lezionale principale sunt etichetate astfel: l. l. A frac-turi extraarticulare; 1. l. B fracturi extraşi intraarticulare iar 1.1. C fracturi articulare, (fîg. 139).

Fiecare grupă lezională este împărţită la rândul ei în alte trei subgrupe numerotate de la l la 3. Prin urmare asocierea dintre litera caracteristică grupei lezionale şi cifra prin care se face următoarea subdivizionare constituie codul alfanumeric al principa-lelor leziuni.

Detalierea grupelor şi subgrupelor de fracturi implică un spaţiu mărit care depă-şeşte limitele actualei monografii, ele fiind

Fig. 138 - Clasificarea anatomică a fracturi/orhumerusului proximal

După A. Voînea, N. Gorun - Practica osteosintezei metalice

fracturi ale marii tuberozităţi (trohiter), fracturi ale mici tuberozităţi (trohin), fracturi cu trei fragmente Delbet-Kocher (în K), fracturi cu patru fragmente (deta-şează în plus şi trohinul), fracturi cominu-tive, fracturi-luxaţii şi fracturi-decolări la copii.

Folosirea acestei clasificări axate pe criteriul strict anatomic şi-a pierdut din utilitatea practică întrucât multe fracturi sunt combinate iar rezultatele tratamentului sunt diferite.

2. Clasificarea AO. Este mult utili-zată având în vedere folosirea unui limbaj comun indispensabil pentru evaluarea diferitelor fracturi şi instituirea tratamentului adecvat. Codificarea numerică folosită pentru humerusul proximal este stabilită

M eA2

"T-,

B2

Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilorhumerusului proxima!

După Muller, Nazarian, Koch - C/assification AO des fractures

Ai

3. FRACTURS 111

descrise în amănunţime în cartea intitulată „Fracturile hurnerusuiui proximal" apărută la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub semnătura autorului.

3. Clasificarea Neer. în ultimul timp este lot mai mult utilizată o clasificare mai practică propusă de Neer în 1970(fig. î 40) bazată pe absenţa sau prezenţa unuia sau

mai multora din cele patru segmente majore aşa cum le-a definit Codman (fig. 141).

Codman a apreciat ca fracturile hu-merusului proximal apar de-a lungul vechi-lor cicatrice epifizare ce separă suprafaţa articulară, diafiza, marea şi mica tuberozi-tate în cele patru segmente distincte. Cheia înţelegerii acestui sistem cu patru segmente

Două părţi

Trei părţi Patru părţi

Segment articular col anatomic

Segment ciiafizar col chirurgical

NetmpactatCominutie

impaciaS

Marea tuberozitate

Mica tuberozitate

Suprafaţă articulată

Fractura-iuxaiie

Anterior

Fractura capului humeral

Posterior

Impresiunea" m

capului humeral*

Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusutui proxima/ După Clayton A. Peimer - Surgery ofihe hand and upper extremity.

112 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osteoarticulară

Fig. 141 - Segmentele majore ale humerusuluiproxima/ definite de Codman

După Clayton A. Peimer- Surgery ofthe handand upper extrem/ty.

(părţi) este de al considera mai degrabă ca un concept.

Cele patru segmente majore care alcă-tuiesc humerusul proximal sunt următoa-rele:a. - Segmentul articular, situaţie în caretraiectul de fractură este localizată la nivelulcolului anatomic.b. - Diafiza humerală, când traiectul defractură este localizată la nivelul coluluichirurgical.c. - Marea tuberozitate cu muşchii şi tendoanele ataşate: supraspinos, subspinos,rotundul mic.d. - Mica tuberozitate cu inserţia subsca-pularului.

Această clasificare permite diferenţie-rea leziunilor mai puţin grave fără deplasare de leziunile grave cu deplasare şi poate

aprecia integritatea aportului sanguin a! suprafeţei articulare.

De asemenea, poate aprecia dacă coa-fa rotatorilor a fost afectată sau nu. Relaţiile fiecăruia din aceste patru segmente trebuie identificate cu grijă pe radiografiile iniţiale.

Când oricare din cele patru segmente majore este deplasat mai mult de l cm sau este angulat peste 45°, fractura este consi-derată cu deplasare.

1. - O fractură fără deplasare saucu minimă deplasare este considerată cao fractură cu o parte, indiferent de numărulliniilor şi al segmentelor implicate.

In acest tip de leziuni, periostul, cap-sula articulară şi ataşamentul coafei rotatorilor menţin fragmentele fracturate împreună şi nu afectează aportul sanguin al suprafeţei articulare.

Fracturile iară deplasare beneficiază de un tratament ortopedic prin imobilizare în bandaj toracic urinat de exerciţii funcţionale timpurii menite să prevină redorile articulare.

2. - Fracturile cu două părţi includdeplasările izolate ale capului humeral(segmentul articular), când linia de fracturăeste localizată la nivelul colului anatomic,ale segmentului diafizar când linia de fractură este localizată la nivelul colului chirurgical şi fracturile cu deplasare ale micii şimarii tuberozităţi.

în leziunile întâlnite la nivelul colului chirurgical fractura poate să fie cu angulare, deplasare sau cominuţie.

3. - O fractură cu două părţi cu deplasarea marii tuberozităţi este adeseaacompaniată de luxaţia anterioară a capuluihumeral iar când există o fractură cu depla-

3. FRACTURI 113

sare izolată a micii tuberozităţi trebuie avută în vedere o luxaţie posterioară a capului humeral până când studiile imagistice pot infirma diagnosticul.

4. - Fracturile cu trei părţi cuprind deplasarea a trei segmente majore: capul humeral, diafiza şi o tuberozitate. Fractura este situată la nivelul colului humeral chirur-gical. Muşchii ataşaţi de tuberozitatea intactă rotesc suprafaţa articulară în direcţia acţiunii lor. De exemplu, în cazul unei/rac-turi cu treipărf i cu deplasarea marii tube-rozităţi, tuberozitatea mică intactă ataşată de capul humeral îl va rota pe acesta în adducţie şi posterior. Suprafaţa articulară este direcţională posterior iar diafiza este deplasată intern prin tracţiunea pectoralului mare. In fractura cu trei părţi cu deplasa-rea mici tuberozităţi, marea tuberozitate intactă ataşată de capul humeral roteşte suprafaţa articulară astfel încât aceasta priveşte în abducţie şi anterior. Aceste fracturi pot fi bine vizualizate în imaginea axilară

artera acromială

5. - In fractura cu deplasare cu patru părţi fiecare segment major este deplasai iar vascularizaţia capului humeral esteadesea compromisă (fig 142).

6, - Fracturile cu impresiune articulară si fracturile cu despicarea capuluihumeral sunt considerate separat. Termenul de fractură-luxatie este utilizat pentru asugera că segmentul articular este subluxatsau luxat. Fracturile cu deplasare cu l, 2,3 sau 4 părţi pot acompania o luxaţie anterioară sau posterioară a capului humeral.

Diagnosticul diferenţial al fractu-rilor extremităţii proximale a humerusuluise face cu:a. - contuzia simplă a umărului;b.- fractura colului scapulei;c. - luxaţiascapulo-humerală;d.- fractura acromionului;e. - periartrita scapulo-humerală;f. - luxaţia acromio-claviculară.Evoluţia este de obicei bună fiind o zonă cu ţesut osos bine vascularizat, con-solidarea obţinându-se în medie în 4-6 săp-tămâni însă prezenţa complicaţiilor imediate şi tardive umbreşte prognosticul

funcţional.

artera subclaviculară

ramură pentru y cofs rGîdtGfitt

artera /toracoacromialăartera

circumfiexă humerală posierioară

\artera brahială

Fig. 142 - Vascularizaţia extremităţii proximale a humerusuiui

114 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Complicaţii

1. Complicaţii imediatea. - Leziuni tegumentare cu deschi

derea focarului de fractură mai ales prinînţepare dinăuntru în afară. Necesită toaletăchirurgicală şi osteosinteză cu broşeKirschner.

b. - Imposibilitatea reducerii fracturii datorită interpoziţiei capsulei sau alungii porţiuni a bicepsului, situaţie carenecesită tratament chirurgical.

c. - Leziuni nervoase în special alenervului axilar, cu precădere în fracturilecolului chirurgical. Sunt evidenţiate prindecelarea hipoesteziei tegumentare în zonadeltoidiană precum şi a tulburărilor motoriiprin paralizia deltoidului.

d. - Leziuni vasculare mai ales prinafectarea vaselor axilare în fracturile cumare deplasare cu gravitate deosebită şicare impun un tratament chirurgical adecvat.

e. - Leziunile coafei rotatorilor carereprezintă stabilizatorul dinamic alarticulaţiei gleno-humerale şi care conducla instalarea unui „sindrom de impinge-ment".

Necesită o evaluare prin rezonanţă magnetică iar în caz de rupturi extinse un tratament chirurgical prin repararea coafei rotatoriîor mai ales la tineri şi la atleţi. Cel mai corect astăzi repararea coafei rotato-rilor se face pe cale artroscopică.

2. Complicaţii tardivea. - Neconsolidările sunt frecvente

şi se pot ridica până la 23% în anumite situaţii.

b. - Consolidările vicioase în angu-laţie antero-laterală cu deformare în varusşi limitarea abdacţiei.

Duc la o simptomatologie severă dacă angularea este mai mare de 40° când se recomandă osteotomie şi fixarea cu plăci modelante în „T" sau plăci în formă de trifoi (Cloverleaf plate).

c. - Necrozele avasculare apar maifrecvent în fracturile cu patru părţi şi înfracturile-luxaţii şi implică un tratament prinartroplastie cu ajutorul endoprotezelor deumăr.

</. - Pseudartrozele prin interpoziţia lungii porţiuni a bicepsului brahial. Necesită aport de grefă osoasă şi fixare cu plăci şi şuruburi.

e. - Miozita osificantă observată prin apariţia unor formaţiuni osoase în jurul fragmentelor capului, cunoscute sub de-numirea de os „pericapsular". Tratamentul este chirurgical dar numai după ajungerea lor la maturitate.

/ - Instabilităţile articulare gleno-humerale multiple pot apare în urma. unei impresiuni a marginii glenei pe capul hu-meral (leziune Hill-Sachs), (fig. 143) după luxaţii gleno-humerale.

Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs -depresiune în capul humeral produsă de marginea

posterioră a glenei După F.H.Netter - Muscu/oskeletal System

3. FRACTURI

In.siabilHa'ule pol h depistate no i:.?a/a unor i este speciale cum ar 11 testul aprehen-siunii, testul scyitorului anterior, iest ii.î pivo-tului şi aiîele. Iraitmieniul ior este corn-pîex şi impune intervenţii chirurgicale în funcţie de vanetatea leziunii.

Tratamentnxistă o sene de consideraţii de ordin

aenera! care individualizează iraunnentu] in funcţie de particularităţile traetuni, Unele iracu.iri sunt dificil de tratat datorită leziuniiur asociate ale capsulei şi coate; roiatorilor iar întârzierea tratamentii'ui. duce ia fixarea tnberozităţilor m anumite po/iţii şi chiar a a r i ţ i a nccroxei avasculare a

Consoli.dan.-a clinică se produce când capul hunieral şi dsaira se rotesc împreună în mişcările de rotaţie ale antebi'uţului fîxat inflevseffîg. 14,Şj,

De repuiă imobili/arca durează ,}

săptămâni, după care bolnavul va începi: exerciţiile funcţionale, atenţia fiind îndrep-tată spre evitarea cxereiţiiSor pasive care pot deplasa fractura.

L Tratamentul ortopedic este c•:-u mul? utili/at in facturile cu o pai riiCTiiri f:);Tî depiasare sau cu mminiy <! asarc) care renre/.iritfi ^0°n din total

Fig. 144 - Bandfiţm te

116 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarîiculară

Exerciţiile de recuperare implică un

program intens efectuat pe o perioadă în-delungata, dar o recuperare totală se poate obţine la aproximativ 6 luni de la accident.

în fracturile cu deplasare, imobilizările in aparate toraco-brahiale de abducţie (fig.146) nu sunt indicate pentru a duce fragmentul distal în continuarea celui proxi-mal întrucât în această poziţie muşchiicoafei rolatorilor măresc abducţia capuluihuineral iar pectoralul mare şi dorsalul maretracţioneazădiafiza medial şi anterior,

'•lipsurile de atămare Caldwell (fig,147) au fost utilizate de mulţi autori în tratamentul fracturilor cu deplasare ale coluluihumeral chirurgical însă acestea au inconvenientul că pot produce o îndepărtarea fragmentelor sau pot mări suhluxaţiainferioară gluno-humeralâ.

Tracţiunea continuă CM braţul la zenit cu o broşa trans-olecraniană folosită în tra-tamentul fractunlor colului humeral chirur-gical este rezervată la bolnavii cu leziuni multiple imobilizaţi la pat sau la cei cu frac-turi cominutive instabile.

2, Tratamentul chirurgical are azi indicaţii largi în fracturile humerusului proximal cu deplasare care cuprind aproxi-mativ 20% din totalul acestora. Este bine cunoscut faptul că fracturile cu deplasare incorect, reduse pot bloca mişcările articu-lare şi pot produce o durere permanentă.

Tratamentul chirurgical este selectiv pentru fracturile cu deplasare în funcţie de tipul leziunii, cele mai complicate tehnici aplicându-se numai pacienţilor fără risc operator, activi şi cu speranţă de viaţă rezonabilă. Trebuie apreciat faptul că me-dia de vârstă a bolnavilor cu fracturi cu deplasare este de 45-55 de ani şi că majo-ritatea sunt trataţi chirurgical. La bătrâni, persoane tarate, o reducere anatomică pe cale chirurgicală nu este totdeauna nece-sară pentru un rezultat funcţional satisfă-cător, având în vedere riscurile la care sunt expuşi,

Articulaţia gleno-humerală are o mobi-litate mare astfel încât unele mişcări dacă sunt reduse nu constituie un handicap mă-

3, FRACTURÎ 117

jov. S-tiu îoioHit sruii'o u.irHci os îs^arc printre care arnmtuc: plăcile Al.) in ! cu şumbuvi (Tm. i4Xj,brose'o Kirscbne-H tip, 149) tijele I-iackclhaL uşeie Rush ou:.

Ia /mc ///.''//'c.- iară deplasare trulamen tul chirurgical nu îşi săseşte utilitatea, aceste iractun se vindecă aproape ipjo.tdea.una prin inubiii/are in bandaj toracic in aroximativ 3 sătămâni.

gical r, u c.Me încă precis cc-niural. Asii e la pacienţii activi eu re/isienţa ofcasă bun pot fi ufih/ale şuruburile A(.) de sponii introduse pnntr-im abord anterior dinspr duifizâ insa este dit iC'la nurociueerca lo in canui humerai deuaicee noi ai'ecla d

de capii! hi "O'* erai, datorita aportului sang.uni transmis ori]] tube.roziîăli nu apare neci'o/.a seg.me.mu1ui articular. Ca şi alternativa iiei7;b:iriropuisiia se dovedeşte a ave:-i re/ruo late bune mai ales ia vârstnici, hndoproiezo, esie smpiantală în retroversic de 30-40" faţa do condiiii hu.ni'.'i'al'

secnjcr/iiilin di(!ţi::ar (iraiectni de Sraciun e.-'tc- ioi/ahxat ia nivelul colului humora ehinii'gjeai) se poate încerca.,a. - ReciuceTe ineinsă:b, - Reducere inchisa 31 broşe nereufanee, - Reducere deschisa si fixare inieri'ia cibroşe, sârmă, auralc. tije Rusii. Hie Hakcîalplacă şi şui'uburi (placa /\O in i i şi placi

i.

• a"•:!!«!/ se poi l:-xa cu ine nei sau dacă iraernenlu! osos e;C r'oaie fixa cu un su.rub iar coaft raia cu aceiaşi rnaterial.

Fig, 149

118 GHEORGHE TOMOAÎA - Traurnatoiogse osteoarticuiarâ

Fracturile cu deplasarea micii tube-re.ciieiii nu necesită un traiament special însă dacă blochează rotaţia internă este necesară reducerea şi fixarea ei tot cu fire neresorbabile.

In fracturile cu trei părţi cu depla-sare, imposibilitatea de a controla mişcările capului humeral face reducerea închisă extrem de dificilă iar tratamentul neoperator nu a dat rezultate. Segmentul articular păstrează suficiente ţesuturi moi ataşate pentru a-şi păstra vitalitatea fapt ce permite o reducere deschisă şi fixare internă. Este necesar uri abord delto-pectoral extins iar tuberozităţile sunt primele reduse şi fi ţaţe cu fir de sutură neresorhabil sau fir de sârmă trecut transfixianf.

Canal humeral este apoi iîxar la dia-ilzâ prm diferite mijloace cura ar fi placă A O în „T", bandă de tensiune etc. f fie. 151),

Fig. 151 - Osteosinteză cu ajutorul benziide tensiune

După Clayton A. Peirner - Surgery oflhe hand and upper e^irernity.

In fracturile cu patru pârli cu depla-sare., segmentul articular este lipsit de ţesuturi moi ataşate iar vascularizaţia este compromisă. Incidenţa necrozei avasculare este de 80-90% după reducere si fixare internă datorită leziunilor vasculare (fig. 142) astfel încât este preferabilă hemiartro-plastia de umăr.

In fracturile-luxalii este necesară re-ducerea luxatiei. fixarea tuberozităţilor şi apoi fixarea capului humeral cu unul din mijloacele de osteosinteză descrise ante-rior. Multe din acestea evoluează cu necro-ze avasculare ale capului humera! ce fac necesară o aitroplastie de umăr într-o etapă ulterioară. Poziţia cea mai convenabilă a bolnavului in cursul abordului chirurgical este aceea de scaun dentar f,xfenîal chair'') (fig- 152).

In fraciiinle cu impres i unea capului humeral rezultate mai ales clintr-o luxatie recentă cu un impact sever al capului hti-rneral pe marginea gienei tratamentul va fi variabil în funcţie de vechimea leziunii si mărimea defectului capului humeral. Dacă defectul capului este mai mic de 20% din suprafaţa articulară, articulaţia este stabilă după reducere închisă, iar dacă defectul

3 FRACTURI 119

osos cupinxie 20-4.5% dm suprafaţa, articukiţui este adesea instabilă după reducerea, închisă, (n aceasta ulurua situaţie este indicată transplantarea mieii tubero-zkăţi cu inserţia subscanuîaruhn în defectul capului şi hxarca e< cu un şurub după metoda VîcLaugbn. La ii si defect de înfun-darc ue peste 45';••'<, sau iuxatie ni ai veche

In frac/urile cu r/evp/cY/mi capului hiiiiK-1,1';.'/ (l'iii, \~<3) re/uitate în arma unui împaci viokm al capului pe denă suprafaţa articulara \a ia dnszată într-un număr de fragmente. Dacă fractura este constihiiiă din 2-3 fraiimentc poate fi redusă chirur-

fragmente se impune o herraarî.roplastie cu iixarca (iioero/itaţilor .>i repar;u ea eoafci muşchilor roiatove

3,7.2,2. Fracturile diafizeih u rn era! e

interesea/.a porţiunea apro-ipe cilin-drică ahunienihului delimifotăproTcimal de ntyrgsnea distaiă a ins^Tiiei pectoniuiui ma-re şi inferior de o linie convenţională tre-cută ia 4 cm ck'asupra articulaţie! cotului. Suni leziuni frecvente şi reprezintă 4% dni totalul fracturilor. Se întâlnesc mai mult la aciuiţi ::a in o i rar !a \ ârstnici- dar pot apare hi în cursul naşterii, aşa nurrnia i'ractură ebsietneală

Mecanism de producereFracturile dializeî humeiaîe sunt

re/nhatul tn'ior impaeîe irauniatice dirccîc care acţionează asiipra braţului cum n r 11: căderi, lovituri directe, accidente de cir-culaţie, zdrobişi, Pnn urmare minte din aceste .!rac!uri sunt cu leziuni deschise. 1-raelurile se mai pot produce şi în urma unui iraumaiism inc'irecl priîi cădere ne rnâna sau pe coi sau prin torsumea brutală a braţulu;,

ClasijicareCele mai multe fractiui se întâlnesc

in treimea medic, traiectul lor fiind trans-xcîsaî, oblic lung:, oblic scurt şi spiroid (fi,y, 154). Se mai pot întâlni si liacturico-tniiuitive (piurdîagmeniare). fracturi spire-ide eu fragment inlermediar precaini şi iiaciur; bifocale.

Fracturi ic diafizc! îsumeralepoî îi apre-ciate s; în ba/a clasilicărn AC) ( f i e , i roi a ••A.'Oiîi cbrcţic'nea lui Muiicrşi aii loş! cicsctisc in pârlea introducii\'ă a ciaxuiia.

120 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară

Fig. 154 - Diferite traiecte de fracturi ale diafizei numerale

Fig, 15$ - Clasificarea AOa fracturilor diafizel humerale

După Clayton A. Psim-sr - Surgery of the handand Uuper exîremity

Fracturile incomplete şi fracturile tară deplasare sunt rare la nivelul diafizei hume-rale. majoritatea fracturi i or fiind deplasate sub acţiunea deltoidului, pectoralului mare şi a muşchilor scapulo-humerali.

S i mp t o mă t o logicEste neearacteristică în fracturile fără

deplasare şi specifica în fracturile cu depla-sare, In fracturile cu deplasare vom cons-tata următoarele:

La inspecţie bolnavul prezintă tume-fierea şi deformarea braţului însoţită de echimoză şi o scurtare a distanţei acro-rnio-epicondiliene apreciată comparativ prin măsurare pe braţul opus.

La palpa re vom decela durere in punct fix asociată cu semnele de certitu-dine ale fracturilor (mobilitate patologică, crepitaţii osoase, întreruperea continuităţii osoase, netransrniterea mişcărilor în seg-mentul distal) care trebuie căutate eu grijă pentru a nu le/a nervul radi ai ce trece prin şanţul de torsiune pe partea posterioară a diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distală.

De aceea este obligatorie, în toate fracturile diafizei radiale, explorarea nervu-lui radia! distal de fractură solicitând bolnavului să efectueze flexia dorsală a pumnului şi abditcţia policelui.

De asemenea, se impune si testarea pulsului la artera radială. culoarea tegu-mentelor şi mobilitatea degetelor pentru a preveni complicaţiile vasculare.

L-iagiT'jsticnl se pune pe baza sem-nelor clinice la care se asociază si un exa-men radiografie de lată şi profil care va stabili traiectul liniilor de fractură, deplasa-rea IraiMTientelor si elimină o eventuală !e-

3. FRACTURi 121

ziune pe os patologic (metastază, condro-sarcom, osteită etc.).

Evoluţie. Fracturile necomplicate transversale consolidează în aproximativ 8 săptămâni iar fracturile spiroide şi oblice lungi într-un interval de 6 săptămâni.

Humerusui are o mare capacitate de consolidare chiar dacă reducerea nu este perfectă.

Complicaţii

1. Complicaţiile imediate localea. - Leziuni tegumentare - deschi

derea focarului de fractură produsă fie deun traumatism direct, fie prin înţepareategumentelor de către un fragment ososascuţit. Necesită toaletă locală şi fixareinternă.

b. - Leziuni vasculare - prin lezareavaselor numerale. Conduce la un hematomcornpresiv şi are indicaţie de tratamentchirurgical în urgenţă de reparare vasculară.

c. - Leziuni nervoase - prin afectareacu precădere a nevului radi al şi rnai rar anervului median sau ulnar.

Nervii pot fi lezaţi prin contuzie sau secţionaţi în cursul traumatismelor sau a manevrelor de reducere. Paralizia nervului radial se traduce prin poziţia caracteristică a mâinii în „gât de lebădă".

d. - Interpunere de mase muscularesauperiost- cu imposibilitatea reducerii.

2. Complicaţii locale tardivea. - întârzierea în consolidare - mai

frecventă în treimea medie datorită vascula-rizaţiei slabe, corticalei îngroşate şi a con-tactului interfragmentar mai redus.

b. -Pseudartroza. Constă într-o lipsăde consolidare osoasă iar radiologie oper-cularea capetelor fracturate cu ţesut ososdens şi un spaţiu clar interfragmentar.

Se întâlneşte mai frecvent în fractu-rile transversale, cu deplasare sau după tra-tament chirurgical.

Tratamentul pseudartrozei constă în decorticare osteo-periostică după Judeţ, avivarea capetelor osoase, osteosinteză cu plăci şi şuruburi, aport de grefe osoase din creasta iliacă.

c, - Consolidarea vicioasă cu angulare şi scurtare, O angulaţie de 30° în plananteroposterior şi 20° în plan lateral esteinacceptabilă pentru humerus chiar dacăexistă o funcţionalitate adecvată.

Membrul superior fiind un membru de atârnare se admite, totuşi, o scurtare de până la 2 cm.

rf. - Osteită cronică - după fractură deschisă conduce adesea la pseudartoze fistulizate, redori articulare, tulburări trofice.

e. - Afectarea tardivă a nervului radial - prin înglobare în căluşul vicios care necesită neuroliză şi degajarea lui. Paralizia de nerv radial este o complicaţie care nu necesită totdeauna intervenţie chiragicală de urgenţă.

Se tratează mai întâi fractura iar după 8 săptămâni se intervine fie eliberând nervul din calus (neuroliză) fie practicându-se sutura acestuia (neurorafie).

Sutura nervului se face în urgenţă numai în caz de secţiune clară, dar de cele mai multe ori nervul este contuzionat, impunând repararea lui tardiv aşa cum am arătat mai sus.