fracture vertébrale chez le sujet âgé

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42 Repères en Gériatrie • Février 2013 • vol. 15 • numéro 124

EpidémiologiE dEs fracturEs vErtébralEs

Prévalence et incidence des fractures vertébralesLes fractures vertébrales (FV) ont une incidence qui augmente avec l’âge plus précocement que les autres fractures ostéoporotiques, notamment celle de l’extrémité supérieure du fémur. Il est toute-fois difficile de déterminer préci-sément l’incidence annuelle des FV ostéoporotiques, étant donné qu’une proportion importante de ces fractures n’est pas diagnos-tiquée du fait du caractère peu symptomatique de 2/3 d’entre elles et de l’absence de consensus concernant la définition radiogra-phique d’une FV. Si on prend en

compte les résultats des études réalisant des radiographies sys-tématiques du rachis, et donc le diagnostic radiologique, la pré-valence des fractures est de 22 % chez les femmes caucasiennes de plus de 75 ans dans la cohorte EPIDOS (Epidémiologie de l’os-

téoporose) (1). La cohorte euro-péenne EPOS (European Prospec-tive Osteoporosis Study) a estimé l’incidence annuelle des FV radio-graphiques de l’ordre de 1 % chez la femme et de 0,5 % chez l’homme âgé de plus de 65 ans, de 2,9 % et de 1,4 % à 75 ans (2).

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fracture vertébrale chez le sujet âgé

Diagnostic étiologique et prise en charge

n Les fractures vertébrales (FV) qui ne devraient plus être appelées “tassements vertébraux”

comptent parmi les manifestations les plus fréquentes et les plus précoces de l’ostéoporose.

En dehors des fractures traumatiques, elles sont le reflet d’une fragilité osseuse sous-jacente

qui nécessite une enquête étiologique pour écarter d’autres causes d’ostéopathies fragili-

santes (malignes, métaboliques) avant de retenir le diagnostic d’ostéoporose. Compte tenu

des conséquences des fractures, la mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique est né-

cessaire lors de la découverte d’une fracture vertébrale.� Dr Karine Briot*

* Université Paris-Descartes, Faculté de Médecine ; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Cochin, service de Rhuma-tologie Paris, France

il faut évoquer le diagnostic de fv en cas de rachialgies de survenue brutale, en parti-

culier si elles sont localisées au rachis dorsal.

Fracture vertébrale chez le sujet âgé

Repères en Gériatrie • Février 2013 • vol. 15 • numéro 124 43

la fracture vertébrale : une fracture sévèreQu’elles soient symptomatiques ou asymptomatiques, les FV sont associées à un excès de mortalité, significatif jusqu’à 10 ans après la survenue de la fracture (3). L’excès de mortalité dépend du nombre et de la sévérité des FV (4, 5). Les conséquences des FV sont les rachialgies aiguës et chro-niques, la raideur rachidienne, la perte de taille, les modifications des courbures du rachis (cyphose thoracique), l’apparition d’un syn-drome restrictif pulmonaire et un handicap fonctionnel. Les FV sont associées à une diminution de l’ac-tivité physique et ont un impact significatif sur la qualité de vie des patients.

la fracture vertébrale : un facteur de risque majeur de nouvelle fractureLa découverte d’une FV asympto-matique augmente le risque rela-tif de fractures incidentes (verté-brales et non vertébrales) après ajustement par l’âge et la densité osseuse (6). Ce risque de nou-velles fractures augmente avec le nombre de FV prévalentes. 20 % des patientes font au moins une nouvelle FV dans l’année suivant la survenue d’une FV incidente (7). Le risque de fracture de l’extré-mité supérieure du fémur est plus important chez les patientes ayant des FV (8).

diagnostic dE la fracturE vErtébralE

circonstances diagnostiquesIl faut savoir évoquer le diagnostic en cas de rachialgies de survenue brutale, en particulier si elles sont localisées au rachis dorsal. Mais la majorité des FV sont peu sympto-

matiques et ne sont découvertes que sur la radiographie. La mesure de la taille est un geste utile chez la femme ménopausée. L’Interna-tional Society for Clinical Densito-metry recommande de réaliser des radiographies du rachis à partir d’un seuil de perte de taille supé-rieur à 4 cm entre la taille mesurée le jour de la consultation et la taille maximale rapportée par le patient (9, 10). Le suivi prospectif de la taille est également intéressant et une perte de taille supérieure à 2 cm sur deux mesures successives doit conduire à la réalisation de radiographies (11).

diagnostic des fractures vertébrales sur radiograPhies standardL’examen de référence pour le diagnostic de fracture est la radio-graphie standard. La réalisation systématique de radiographies du rachis n’est pas possible en rai-son de l’irradiation et du coût. Il n’existe à l’heure actuelle aucun critère admis pour le diagnostic de FV. Le diagnostic radiographique des FV pose des problèmes de dia-gnostic différentiel liés aux autres causes de déformations verté-brales (séquelles de dystrophie

de croissance vertébrale (maladie de Scheuermann), remaniements arthrosiques…), aux artéfacts liés à l’obliquité des rayons X. Les mé-thodes de diagnostic des FV sur radiographies standard se répar-tissent en deux grandes catégo-ries : les méthodes semi-quanti-tatives (visuelles) et quantitatives (morphométriques). La méthode semi-quantitative de Genant est la plus utilisée, elle intègre une dimension qualitative qui permet d’éliminer les déformations ver-tébrales qui ne sont pas des FV (scoliose, séquelles de maladie de Scheuermann). Chaque vertèbre de T4 à L4 est comparée visuel-lement (sans aucune mesure) à des schémas de référence (Fig. 1), et classée selon un degré de défor-mation (degré 0 : pas de déforma-tion ; degré 1 : perte de 20 à 25 % de la hauteur ; degré 2 : perte de 25 à 40 % de la hauteur ; degré 3 : perte de la hauteur supérieure à 40 %) et selon un type de déformation (déformation cunéiforme, défor-mation biconcave, déformation en galette) (Fig. 2) (12).La recherche de FV est également possible sur des images de profil obtenues avec les appareils d’ab-sorptiométrie biphotonique de

figure 1 - analyse semi-quantitative des fractures vertébrales, d’après genant et al (12).


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dernière génération et la méthode s’appelle VFA (Vertebral Fracture Assessment) (13). La VFA ne souffre pas des problèmes inhérents à l’agrandissement et à la distorsion géométrique de l’image car le fais-ceau de rayons X est parallèle aux plateaux des vertèbres alors qu’il se déploie en éventail en radiologie. L’acquisition des images est rapide, ne demandant que quelques mi-nutes seulement. L’irradiation est faible, de 3 micro-sieverts (μSv) alors que la dose absorbée par la réalisation d’une radiographie de profil du rachis dorsal et lombaire est de 600 μSv. La sensibilité du diagnostic de fracture vertébrale avec la VFA est de 82,8 % et la spéci-ficité de 98,3 %. La valeur prédictive négative du diagnostic de la VFA était de 95,5 %, c’est-à-dire que, si le test est négatif, la probabilité de trouver une fracture vertébrale est faible (13). La lisibilité de l’image en absorptiométrie est insuffisante, particulièrement au rachis dorsal supérieur. Un panel d’experts a ré-cemment précisé les indications de la VFA (Tab. 1) (9).

bilan étiologiquE d’unE fracturE vErtébralELors de la découverte d’une frac-ture vertébrale, il est nécessaire, par l’interrogatoire, l’examen cli-nique et des examens biologiques, d’éliminer d’autres causes d’ostéo-pathies fragilisantes (malignes et métaboliques) avant de retenir le diagnostic d’ostéoporose. Il n’existe aucun consensus sur la définition du bilan biologique minimal à réa-liser en cas de fracture (Tab. 2).

eliminer une origine maligneUne ostéopathie maligne est le plus souvent révélée par une fracture ou une ostéolyse. Le contexte clinique est parfois suffisant pour écarter une telle

affection. Les examens nécessaires sont la numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation (VS), le dosage de la protéine C réactive (CRP) et l’électrophorèse des protéines sé-riques. Dans une étude rétrospective, la réalisation d’une électrophorèse des protéines sériques chez 799 pa-tients consultant pour prise en charge de l’ostéoporose a montré un pic monoclonal chez 4,9 % des patients avec ostéoporose et 2,2 % des patients sans ostéoporose (p = 0,04) (14). Le diagnostic de myélome a été fait chez 3 patients et uniquement chez des patients qui consultaient pour ostéo-porose fracturaire (14).

eliminer une ostéoPathie métaboliqueLes deux maladies à rechercher systématiquement sont l’hy-perparathyroïdie primitive et l’ostéomalacie qui sont les plus fréquentes mais une ostéopa-thie fragilisante peut être due à divers troubles du métabolisme phosphocalcique. Un dosage de la calcémie, de la phosphorémie et de la créatinémie est néces-saire, en corrigeant la calcémie sur la protidémie (ou au mieux l’albuminémie) pour éliminer une fausse hypo ou hypercalcé-mie.

figure 2 - fracture vertébrale de grade 2 selon la classification de genant sur radiogra-

phie de profil du rachis.



lorsque le diagnostic d’ostéoPorose est confirméIl existe de nombreuses causes d’ostéoporoses secondaires. L’in-térêt de réaliser des examens bio-logiques chez les sujets ayant une FV n’a pas été spécifiquement étudié. 32 % des femmes méno-pausées en bonne santé, ayant une densité osseuse basse, pour lesquelles l’interrogatoire et l’exa-men clinique ne retrouvent pas de cause évidente et consultant pour prise en charge de l’ostéoporose, ont au moins une cause d’ostéo-porose secondaire diagnostiquée par le bilan biologique : insuffi-sance en vitamine D, malabsorp-tion du calcium, hypercalciurie et hyperparathyroïdie (15). Un dosage systématique de la PTH peut se discuter parce qu’il existe des hyperparathyroïdies frustres et parce que l’hyperparathyroïdie secondaire est fréquente. La re-cherche d’une carence en vitamine D par un dosage de la 25 OHD est indispensable chez des patients avec ostéoporose fracturaire. Chez l’homme, en plus des exa-mens précédemment cités, il convient d’éliminer un hypogo-nadisme (testostéronémie, FSH, LH) et une hémochromatose (fer-ritine, coefficient de saturation de la transferrine) (16).

traitEmEnt dE la fracturE vErtébralE ostéoporotiquE

traitement de l’ostéoPathie fragilisante sous-jacente

❚ indications du traitement anti-ostéoporotiqueLa place des traitements anti-os-téoporotiques chez les sujets ayant au moins une FV a été récemment clarifiée dans l’actualisation des

recommandations du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique conduite sous l’égide de sociétés savantes dont la Société française de Gériatrie et de Gérontologie (17).Compte tenu des conséquences sur la mortalité et la morbidité associées à la présence d’une frac-ture vertébrale, un traitement est recommandé quels que soient l’âge et la valeur de la densité minérale osseuse (DMO) après s’être assuré que la FV est bien liée à une ostéo-pathie fragilisante bénigne de type ostéoporose. En cas de doute sur les circonstances de survenue de la fracture, la mesure de la DMO peut être utile et il faut vérifier que le T-score est inférieur à -1. Ces

recommandations ne veulent pas dire qu’il ne faut pas faire de me-sure de la DMO mais simplement que la décision de traiter après une fracture vertébrale n’est pas basée sur ce résultat. La réalisation de cet examen est très utile pour la surveillance du traitement, en particulier lors de la réévaluation en fin de séquence thérapeutique (17).

❚ choix du traitement anti-ostéoporotiqueIl existe des traitements anti-os-téoporotiques qui agissent par le biais :• d’une inhibition de la résorption osseuse : modulateurs des récep-teurs aux œstrogènes (SERM,

tableau 1 - indications de la méthode vfa (vertebral fracture assessment).

>> quand le résultat de la vfa peut modifier la conduite à tenir.

a. femmes ménopausées avec diminution de la dmo + un des critères suivants :

•Age≥ 70 ans •Pertedetaille≥ 4 cm (rétrospectivement) 2 cm (prospectivement) •Antécédentdefracturevertébrale •Maladieschroniquesavecrisquedefracturevertébrale

b. femmes ménopausées avec diminution de la dmo + au moins 2 des critères suivants :

•Ageentre60et69ans •Antécédentdefracturenonvertébrale •Pertedetaillehistoriqueentre2et4cm •Maladieschroniquesavecrisquedefracturevertébrale

c. corticothérapie ≥ 5 mg/j pendant plus de 3 mois

d. femmes ménopausées avec t-score ≤ 2,5silefaitdedocumenterlapré-senced’uneouplusieursfracturesvertébralesmodifielapriseencharge

tableau 2 - bilan biologique minimal en cas de fracture vertébrale.

liste des examens :•Numérationformulesanguine•Vitessedesédimentation•Calcémie,phosphorémie±albuminémie•Créatinémie•Electrophorèsedesprotéinessériques•T4,TSH•25OHvitamineD(D2+D3)•Adiscuter:calciuriedes24heures,PTHintacte


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raloxifène), bisphosphonates dis-ponibles par voie orale et paren-térale et dénosumab (anticorps antiRANKL) ;• par une augmentation de la formation osseuse : tériparatide (fragment 1-34 de la parathor-mone humaine recombinante) ;• par une action sur la résorption et la formation osseuse : ranélate de strontium.L’ensemble des traitements anti-ostéoporotiques (bisphospho-nates, raloxifène, ranélate de strontium, tériparatide et déno-sumab) ont montré leur efficacité pour prévenir les fractures ver-tébrales chez des sujets avec une densité osseuse basse associée ou non à la présence d’une FV. Les possibilités thérapeutiques en cas de fracture vertébrale sont donc selon les recommandations : les bisphosphonates oraux ou in-traveineux, le raloxifène, le rané-late de strontium et le tériparatide. Le tériparatide peut être prescrit en première intention s’il existe au moins deux fractures vertébrales et il est remboursé dans cette indi-cation (17). L’usage du raloxifène est à réserver aux patientes avec un risque de fracture périphérique peu élevé (âge inférieur à 70 ans ou absence des facteurs de risque sui-vants : T score fémoral < - 3, risque de chute élevé, antécédent de frac-ture périphérique).

❚ durée du traitement anti-ostéoporotiqueLes traitements ont fait la preuve de leur efficacité anti-fracturaire dans des études contrôlées de 3 à 5 ans sauf pour le tériparatide (18 mois). Des études prolongées sont désormais disponibles jusqu’à : 10 ans pour l’alendronate, 7 ans pour le risédronate, 10 ans pour le ranélate de strontium, 8 ans pour le raloxifène et 6 ans pour l’acide zolédronique. L’indication

de la poursuite d’un traitement antiostéoporotique au-delà de 5 ans doit être évaluée. Cette rééva-luation ne signifie pas obligatoire-ment l’interruption du traitement (17).

❚ mesures associéesDans tous les cas, le respect des règles hygiéno-diététiques de l’ostéoporose (apports suffisants en calcium et en vitamine D) et le maintien d’une activité physique destinée à prévenir les chutes sont indiqués.

traitement de la fracture vertébrale

❚ traitement de la douleurMême si la grande majorité des FV sont peu symptomatiques, cer-taines d’entre elles provoquent des douleurs très intenses et il suffit, dans une grande majorité des cas, d’attendre l’évolution favorable en 4 à 6 semaines. Le traitement conventionnel comporte les antal-giques et la confection d’un corset, souvent mal supporté chez les su-jets âgés.Mais certains patients souffrent toujours malgré ce traitement mé-dical, ce qui nécessite de discuter des procédures plus invasives, ce d’autant que les sujets âgés vont présenter des complications de décubitus. La vertébroplastie per-cutanée consiste à injecter dans un corps vertébral fragilisé, un ciment acrylique dans le but de diminuer la symptomatologie douloureuse. Deux études publiées en 2009, bien conduites sur le plan métho-dologique, avec un groupe témoin, n’ont pas montré d’efficacité de la vertébroplastie à visée antalgique (18, 19). La cyphoplastie consiste en la mise en place dans le corps vertébral d’un ballonnet qui est ensuite gonflé et retiré avant que le ciment acrylique ne soit injecté.

Dans l’étude FREE (Fracture RE-duction Evaluation Study), étude contrôlée qui a comparé la cypho-plastie au traitement conven-tionnel (antalgiques ± corset), la cyphoplastie semble efficace sur la qualité de vie et la douleur dès le 1er mois mais n’a apporté aucune amélioration pour restaurer la hauteur et diminuer la cyphose (20). Ces différents éléments pourraient plaider en faveur de la cyphoplastie mais doivent être mis en balance avec son coût. Une étude multicentrique française est actuellement en cours afin d’éva-luer la place respective de ces deux techniques par rapport aux traite-ments conservateurs.

❚ traitement des troubles posturauxLe traitement des troubles postu-raux rachidiens, quand ils existent, est indispensable. La présence d’une cyphose thoracique, qu’elle soit liée ou non à des fractures vertébrales, nécessite une réédu-cation des muscles spinaux exten-seurs du rachis.

conclusionLa fracture vertébrale est une frac-ture majeure de l’ostéoporose en raison du risque de nouvelle frac-ture vertébrale et non vertébrale. Sa présence nécessite la mise en place d’un traitement anti-ostéo-porotique et d’une rééducation du rachis. n

L’auteurdéclaren’avoiraucunconflit

d’intérêt.

mots-clés : fracture vertébrale, sujet âgé,

diagnostic, traitement



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