Fractures de l’orbite

plan

I. Définition

II. Épidémiologiques

III. Anatomie chirurgicale de la région orbitaire

IV. Rappel biomécanique du squelette craniofacial

V. Mécanismes, lésions et conséquences

VI. Clinique : type de description FRACTURES ORBITOZYGOMATIQUES

VII. Formes cliniques

VIII. TRAITEMENT

IX. Conclusion

I. Définition

Les fractures de l’orbite sont définies comme des solutions de continuité du squelette de l’étage moyen de la face qui entoure et protège le globe oculaire, squelette appartenant de fait à d’autres régions faciales : frontale, malaire, zygomatique, maxillaire, nasale.

II. épidémiologiques

1 ÉTIOLOGIEStraumatologie routière represente la cause principale des fractures de

l’orbite

rixes 10 à 40 % ,accidents du travail 10 %, accidents du travail 10 %, accidents sportifs 5 % [73], chutes 10 %.

2 Fréquence

represente 10% des fractures faciale

3 L’ÂGE ET LE SEXEâge moyen de 35 ans

rare chez l’enfant

III. Anatomie chirurgicale de la région orbitaire

a) ORBITE OSSEUSE

Destinée à protéger le globe oculaire, pyramide quadrangulaire ouverte vers l’avant, fermée vers l’arrière par l’apex orbitaire. Elle est constituée d’un cadre compact et de parois papyracées « empruntées » aux formations osseuses du voisinage.

1. Paroi inférieure ou plancher formée en dehors par l’os zygomatique et en dedans par la branche montante du maxillaire. En rapport avec le sinus maxillaire, cette paroi est creusée d’une gouttière qui se poursuit par le

canal infraorbitaire donnant passage au paquet vasculonerveux homonyme

2. Paroi médiale D’avant en arrière elle est constituée du processus frontal du maxillaire, de l’os lacrymal (unguis), de la lame orbitaire de l’ethmoïde (os planum) et de la face latérale du corps du sphénoïde.

3. Paroi supérieure ou plafond Le toit de l’orbite est constitué par l’os frontal.

MxZ P

s

3. Paroi latérale Elle se partage entre la grande aile du sphénoïde et l’os zygomatique (apophyse orbitaire du zygomatique)

4. Apex orbitaire Les quatre parois orbitaires convergent vers l’apex centré par le canal optique

b) ANATOMIE OCULOPALPÉBRALE (OEIL ET ANNEXES)

Le contenu orbitaire comprend, en dehors du globe oculaire, de sa graisse et des muscles oculomoteurs, l’appareil lacrymal et les paupières.

1. Globe oculaire : L’oeil est solidement amarré et protégé par la périorbite et la capsule de Tenon

- La périorbite est un manchon périostique en continuité directe avec la dure-mère au niveau du pédicule optique.

- La capsule de Tenon enveloppe la partie postérieure du globe, engaine

l’ensemble des muscles oculomoteurs

2. - Les muscles de l’orbite: sont au nombre de sept, leurs actions

Le muscle Son action

le droit supérieur est élévateur du globe

le droit inférieur abaisseur du globe

le droit interne adducteur du globe

le droit externe abducteur du globe

grand oblique abaisseur quand l’oeil est en adduction, rotateur interne quand l’oeil est en abduction

petit oblique il est élévateur quand l’oeil est en adduction, rotateur externe quand l’oeil est en abduction

le nerf moteur oculaire commun (III) le nerf moteur oculaire externe (VI) le nerf pathétique (IV)

IV. Rappel biomécanique du squelette craniofacial

La fosse crânienne antérieure et la face forment un ensemble biomécanique indissociable assimilé un système de poutres ou de piliers séparés d’entretoises qui forme une sorte de système de caissons, permettant d’allier une extrême rigidité à une légèreté maximale

Les fosses nasales forment le caisson central. Comme un caisson de rupture ou une structure déformable, il permet d’amortir l’impact. Il est renforcé latéralement par les cellules ethmoïdales qui jouent un rôle de raidisseur

De part et d’autre, un caisson double et superposé : cavité orbitaire et sinus maxillaire. Chaque caisson est renforcé aux zones de surcontrainte par un cadre. Ce cadre correspond aux classiques piliers osseux de la face. Il est formé par différents processus de l’os frontal, de l’os zygomatique et de l’os maxillaire

les arcades zygomatiques jouent un rôle de renforcent sagittalement la région orbitaire

Dans cet assemblage osseux, les auteurs soulignent le rôle central du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO) et individualisent deux zones différentes sur le plan biomécanique :

– une zone antérieure, dense et résistante, exposée aux impacts : le bandeau frontal constitué de la région glabellaire au milieu et des corniches supraorbitaires latéralement. En son centre, un véritable noyau de résistance est constitué par la suture nasomaxillaire et l’épine nasale du frontal. En revanche, le sinus frontal constitue une zone de faiblesse d’autant plus grande que sa taille augmente et que ses prolongements s’étendent au-dessus des orbites et de l’ethmoïde

– une zone postérieure, grêle et fragile, la poutre ethmoïdofrontale qui regroupe, d’une part le labyrinthe ethmoïdal de structure papyracée et d’autre part, la lame perpendiculaire et les lames criblées de structure osseuse compacte.Au total, le CNEMFO est le centre de convergence et d’épuisement des traits de fracture des traumatismes craniofaciaux.

V. Mécanismes, lésions et conséquences

En cas • Choc sur l’os zygomatique: La fracture isolée du pare-chocs zygomatique est une

fracture disjonction avec simple rotation (bascule autour d’un axe).

Si l’énergie du choc n’est pas épuisée dans cette première fracture, l’os zygomatique transmet les forces traumatisantes, en rompant ses attaches. Il se déplace dans le sens d’application de la force, habituellement en dedans, en bas et en arrière, en écrasant ses points d’appui et en pénétrant dans l’orbite, dans le sinus maxillaire

– Le plancher de l’orbite cède sur une plus ou moins grande surface, selon les zones de relative résistance (canal infraorbitaire) ou d’extrême faiblesse (postéromédiale).

* Le globe oculaire, ses annexes et la graisse périorbitaire s’enfoncent dans le sinus maxillaire (d’où l’énophtalmie et la diplopie, transitoires liées à l’oedème ou à l’hématome ou bien définitives par incarcération du corps musculaire ou des expansions aponévrotiques du droit inférieur ou du petit oblique).

* L’arcade zygomatique subit un ou plusieurs traits de fracture entraînant souvent une déformation en « coup de hache » au niveau de l’anneau zygomatique

• Choc sur le bord supraorbitaire: Sur cette zone de grande résistance, un choc latéral peut produire :

*des lésions de redressement de courbure avec cisaillement duremérien. Il s’agit de trait de fracture irradié de la voûte frontale à la base du crâne.

*une embarrure frontale en cas d’impact très localisé.

• chocs médians cette zone est fragiles, c’est toute la partie médiane de la face : région glabellaire avec la paroi antérieure des sinus frontaux, pyramide nasale avec les os nasaux et le squelette cartilagineux nasal.

Un choc faible s’épuise à leur niveau, mais un choc de grande énergie entraîne toujours des lésions du squelette sous-jacent (paroi postérieure des sinus frontaux, processus frontaux du maxillaire, labyrinthe ethmoïdal, lame criblée, os maxillaires).

• CONSÉQUENCES DES LÉSIONS OSSEUSESConséquences nasales– La déformation nasale se présente parfois sous la forme d’un recul en masse de

l’auvent nasal– d’une ensellure par effondrement et élargissement de l’auvent nasal– La cloison nasale subit toujours un télescopage avec fracture du septum

cartilagineux, de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et du vomer,Conséquences sinusales– Selon la localisation de la fracture orbitaire, elles peuvent intéresserle sinus

maxillaire, le sinus ethmoïdal et/ou le sinus frontal– Une sinusite frontale post-traumatique peut entraîner une infection méningée,

cérébroméningée ou un abcès intracrânien en cas de brèche de la paroi postérieure

– L’obstruction du canal nasofrontal par une embarrure ou des esquilles osseuses peut conduire, dans de rares cas, à l’empyème précoce ou à la mucocèle secondaire tardive (le délai habituel serait de 7 ans).

Conséquences oculaires Elles portent essentiellement sur le globe oculaire, sa statique et sa dynamique1. Lésions du globe oculaire Une plaie sclérale ou cornéenne est suspectée sur la diminution d’acuité visuelle et l’hypotonie du globe à la palpation. La contusion oculaire fermée est plus fréquente

Troubles de la statique:

1 L’énophtalmie, enfoncement du globe dans la cavité orbitaire, due soit :• fuite du contenu intraorbitaire à travers les traits de fracture avec diminution du

contenu ;• pincement des muscles oculomoteurs dans le foyer de fracture

2 L’exophtalmie, beaucoup moins fréquente, résulte de deux principaux mécanismes:• Une embarrure du toit orbitaire ou plus rarement du plancher (blow-in) qui refoule

le globe vers l’avant et provoque fréquemment une diplopie associée• augmentation du contenu par oedème, corps étranger ou hématome

intraorbitaires.

Troubles de la dynamique oculaire :

Le déficit de la motilité oculaire se traduisant par la diplopie est consécutif :• le plus souvent à une lésion mécanique par incarcération dans le foyer de fracture

du muscle droit inférieur ou du muscle petit oblique,• plus rarement à une lésion neurologique (III, IV, VI) essentiellement dans un

fracas orbitaire avec trait irradié à la fissure orbitaire supérieure

Conséquences neuro-ophtalmologiques Les principales conséquences neuro-ophtalmologiques sont la baisse de

l’acuité visuelle (amblyopie, cécité), la mydriase et l’ophtalmoplégie

L’amblyopie et la cécité post-traumatique, sont retrouvées dans 3 à 10% des cas de fractures de l’étage moyen de la face. Le plus souvent secondaires à un traumatisme du globe oculaire (lésions rétiniennes, hémorragies du vitré, paralysies neuromusculaires...), elles peuvent aussi témoigner d’une atteinte du nerf optique (0,5 à 5,2 % des cas de cécité).

La mydriase aréactive, rencontrée dans un tableau de section du nerfoptique

ophtalmoplégie résultent en règle d’une atteinte des paires nerveuses crâniennes

1. Lésions du globe oculaire:

Une plaie sclérale ou cornéenne est suspectée sur la diminution d’acuité visuelle et l’hypotonie du globe à la palpation. La contusion oculaire fermée est plus fréquente.

• Troubles de la statique :

L’énophtalmie, enfoncement du globe dans la cavité orbitaire, souvent masquée par l’oedème initial, peut résulter de divers mécanismes :

VI. Clinique : type de description FRACTURES ORBITOZYGOMATIQUES

Elles résultent de traumatismes ayant pour point d’impact la pommette et/ou le rebord orbitaire inférieur ce sont les plus fréquentes des fractures orbitaires (20 à 25 % des fractures de l’étage moyen de la face)

• Étude clinique L’aspect le plus classique est celui de l’enfoncement postéro-interne et inférieur de l’os zygomatique. L’examen précoce, montre:

– un oedème et un hématome en « monocle » de la région orbitaire ;

– un effacement de la pommette ;– une hémorragie sous-conjonctivale, en général externe ;– une dystopie canthale externe se traduisant par une obliquité

antimongoloïde de la fente palpébrale ;– un pseudoptosis ;La palpation objective :une solution de continuité douloureuse au

niveau de la suture frontozygomatique et éventuellement de la jonction temporozygomatique et un ressaut plus ou moins marqué au niveau de la margelle infraorbitaire

– un emphysème sous-cutané jugal (crépitation neigeuse)

– Sur le plan masticatoire, une limitation modérée de l’ouverture buccale est habituelle.

– Le bilan neurologique objective une hypoesthésie plus ou moins marquée et étendue dans le territoire du nerf infraorbitaire (joues, ailes du nez, gencives et dents du groupe incisivocanin).

– La motilité oculaire est difficile à apprécier au début quand l’œdème et l’hématome sont importants, Une diplopie immédiate est retrouvée dans 25 à 30 % des cas il s’agit pour l’essentiel de diplopie dans le regard vers le haut qui est très significative d’une atteinte musculaire quand elle est franche, impliquant le droit inférieur et/ou le petit oblique

des limitations de l’élévation ou de l’abaissement du globe qui permettent de prédire le site de la fracture du plancher par rapport à l’équateur du globe.

• Imagerieradiographiques simples Sur les clichés

standards, la fracture orbitomalaire déplacée est facile à reconnaître : diastasis frontozygomatique

- hémosinus se traduisant par un niveau liquide horizontal dans le bas-fond sinusien,

– L’incidence de Waters peut également montrer une incarcération des tissus orbitaires dans le foyer fracturaire du plancher avec « signe de la goutte »

TomodensitométrieElle permet d’obtenir une topographie lésionnelle précise, de mettre en évidence une incarcération du contenu orbitaire

Fracture orbito maxillozygomatique.

VII. Formes cliniques

1. FRACTURES ISOLÉES DU PLANCHER ORBITAIRE

représentent 3 % des fractures de la région orbitaire

Les étiologies: sport (de contact) 34 %, AVP 27 %, coup de poing 21 %, accidents domestiques, chutes

Leur pathogénie:

1 un traumatisme indirect :l’oeil amortit directement l’onde de choc

2 un traumatisme direct osseux : choc sur la margelle infraorbitaire

avec deux conséquences possibles: – le rebord cède mais sans déplacement et la

fracture irradie au plancher– Le rebord ploie sans se rompre et le plancher

s’effondre sous l’onde de choc

• Clinique: On peut retrouver les mêmes éléments que dans les fractures de l’os Zygomatique sans la déformation du cadre orbitaire

• Imagerie

Rdx standard l’hémosinus n’est pas toujours présent

C’est essentiellement la tomodensitométrie par des reconstructions frontales et sagittales obliques qui permet un diagnostic lésionnel précis : nature de la fracture, siège par rapport au canal infraorbitaire, volet osseux effondré dans le sinus ou à charnière

2. Fractures en « trappe »

il s’agit de variétés cliniques des fractures du plancher, tirant leur originalité de l’importance des troubles oculomoteurs contrastant ,nécessitant un traitement d’urgence avec la pauvreté des signes radiologiques. Ces fractures se voient surtout chez l’enfant et l’adolescent

Dans ce cas bâillement fracturaire antéropostérieur se remet spontanément en place, piégeant les éléments herniés au moment de l’impact (droit inférieur, petit oblique et fibres parasympathiques)

Le diagnostic repose sur la netteté des signes oculomoteurs : fixité du globe; avec diplopie très invalidante et parfois mydriase témoignant de l’atteinte du contingent parasympathique

scanner doit être ici pratiqué en urgence

3. Fractures orbitonasalesCes fractures intéressent à des degrés divers le CNEMFO, lors d’un impact

antéropostérieur sur la racine du nez. On peut schématiquement distinguer : les dislocations orbitonasales et les fractures isolées de la paroi médiale de l’orbite.

Dislocations orbito-nasales

l’impact est reçue par les os solides de la racine du nez, le déplacement de ces os se fait en arrière vers les os minces interorbitaires (lame perpendiculaire, et masses latérales de l’ethmoïde) ; vers l’étage ant de la base du crâne (lame criblée de l’ethmoïde, et partie horizontale du frontal) atteignant les filets du nerfs olfactif, et parfois les méninges .

a- clinique :- œdème et hématome orbitaire.- un empâtement de la racine du nez à la

palpation.- un télécanthus très pathognomonique

correspondant a un élargissement de l’espace intercanthal au delà de 35 mm.

- réduction de la fente palpébral.- écoulement du LCR , se manifeste par

une rhinorrhée claire pulsatile

une atteinte du système lacrymal excrétoire , avec survenue d’un epiphora et dacryocystite chronique.

- une limitation des mouvements oculaires. • Imagerie : TDM bilan exhaustive

>35 mm

• fractures isolées de la paroi médiale de l’orbite peu fréquente

La traduction clinique de ces fractures reprend les signes communs à tout traumatisme orbitaire : oedème, ecchymose, épistaxis unilatérale, mais aussi d’autres plus évocateurs :

– emphysème sous-cutané palpébral ou sous-conjonctival parfaitement perceptible (crépitation neigeuse) exacerbé par le mouchage intempestif ;

– troubles de l’oculomotricité.

Imagerie:

-Rdx standard pneumorbite sous forme d’un croissant gazeux

clair à concavité inférieure sous le toit orbitaire

-C’est la tomodensitométrie qui montre le siège exact de

la fracture

Tomodensitométried’une fracture isolée de laparoi médiale.

4. Fractures orbitocrâniennesLes fractures du toit de l’orbite (roof des Anglo-Saxons) s’inscrivent dans un tableau de traumatologie craniofaciale . Elles intéressent toute la partie supérieure de l’orbite

Due les plus svt à ds traumatisme violent ( AVP)

Clinique: l’oedème ecchymotique , infiltrant les téguments

- signes éventuels d’atteinte encéphalique : existence d’une perte de connaissance initiale, alteration de état de conscience apprécié par le score de Glasgow, fonctions neurovégétatives, signes neurologiques en foyer

-une rhinorrhée de LCR due à une brèche ostéoméningé

- une anosmie0

- ophtalmoplégie, ptosis, mydriase aréflexique, abolition du réflexe consensuel

- exophtalmie fixe, non évolutive dans le temps l’abaissement du plafond orbitaire

- exophtalmie d’apparition progressive témoignant d’un hématome

IMAGERIE:

Tomodensitométrie insiste sur la recherche des atteintes encéphaliques contusives, un hématome intracrânien (hématome extradural des fractures latérales), une pneumatocèle expansive (fracture du mur postérieur du sinus frontal et atteinte de la lame criblée des fractures médianes), une atteinte de l’apex orbitaire, ou un hématome intraconique.

Imagerie par résonance magnétique C’est l’examen de choix dans le diagnostic des fistules de LCR et dans l’exploration des lésions encéphaliques associées

VIII. TRAITEMENT

• Objectifs• restauration des contours osseux,• restauration des fonctions visuelles et masticatoires afin de limiter au maximum les

séquelles (déformations ,persistantes des reliefs, diplopie, énophtalmie, troubles sensitifs).

Pour atteindre ces objectifs, plusieurs étapes doivent être respectées : voies d’abord adaptées, libération des tissus incarcérés, réduction et contention des foyers de fracture, comblement des déficits osseux par greffons ou implants, sans oublier le traitement des parties molles.

• Voies d’abord• Voies d’abord cutanées

La voie palpébrale supérieure, externe, dans la queue du sourcil

(en réalité au-dessus ou en dessous pour éviter de diviser le sourcil

en deux), permet l’exposition de la région frontozygomatique.• La voie palpébrale inférieure haute, sous-ciliaire, qui est celle de blépharoplastie

rétromusculaire, cachée et discrète, offre un large jour sur les lésions de la margelle et du plancher et éventuellement de la partie basse de la paroi médiale.

– La voie palpébrale basse dans le pli palpébrojugal permet un abord direct à travers les fibres de l’orbiculaire ; elle est délaissée car source de complications postopératoires (lymphoedème persistant, adhérence au foyer de fracture) et de séquelles cicatricielles disgracieuses.

– La voie d’abord temporale de Gillies permet l’abord à distance de l’arcade zygomatique, en cheminant sous l’aponévrose temporale.

– La voie d’abord coronale est utilisée lorsque ces fractures s’intègrent dans un traumatisme craniofacial.

• Voies d’abord muqueuses– Conjonctivale inférieure de Tessier, pré- ou

rétroseptale très étroite, elle donne un jour limité sur le plancher, à moins d’être aggrandie par une canthotomie externe.

– Buccale vestibulaire supérieure, elle reste invisible et permet

l’accès à la console maxillozygomatique et au sinus.

• RéductionLes déplacements fracturaires sont réduits de

façon instrumentale, soit à ciel ouvert, soit par voie percutanée à l’aide du crochet de Ginestet.

La réduction du contenu orbitaire hernié se fait de proche en proche à l’aide d’instruments mousse de façon à circonscrire totalement la fracture ; le décollement sous-périosté ne dépassant pas en profondeur 25 à 30 mm.

• ContentionOn utilise différents procédés

visant à assurer la stabilité fracturaire pendant les 3 à 4 semaines nécessaires à la consolidation.

L’ostéosynthèse au fil d’acier, utilisable sur tout le pourtour du rebord orbitaire, réalise un bon alignement des fragments mais manque de stabilité.

L’ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées en titane réalise une contention rigide et peut être utilisée sur tout le cadre orbitaire avec du matériel adapté, mais ne tolère aucune erreur lors de sa réalisation car pérennisant les éventuels défauts de réduction

La stabilisation pneumatique interne par ballonnet intrasinusien

Fracture orbito-maxillo-zygomatique.Contention du plancher parsonde à ballonnet intrasinusien.

• Reconstruction Le comblement des defects osseux a fait et fait toujours appel à moyens autologues ou hétérologues.

· Autogreffes

Un greffon osseux autogène cortical ou corticospongieux (os calvarial, crête iliaque, côte dédoublée )

· Implants allogènes:

- A base de silicone : Silastic ® abondoné - Les biomatériaux extrêmement nombreux: polydioxanone : PDSt cupules et plaques,

polytétrafluoroéthylène:Téflon ® , hydroxyapatite

- métalliques :grilles en titane

Indications opératoires

Fractures maxillozygomatiques

Non déplacées, elles font l’objet d’une simple surveillance

Déplacées, elles doivent être réduites, le plus couramment à l’aide

du crochet de Ginestet par voie percutanée : si la fracture est stable on peut s’en tenir à cette simple réduction sous réserve d’un contrôle radiographique. Si la réduction est instable (30 % des cas), il faut pratiquer une ostéosynthèse

Fractures isolées du plancher

elles sont traitées, soit en urgence (fracture en « trappe »), soit dans un délai habituel de 4 à 8 jours.

il faut déposer le plancher, en général à sa partie interne, autour de la fracture, puis remplacer par un biomatériau après réintégration du contenu orbitaire.

dislocation orbitonasale La réduction sanglante s’effectue par voie cutanée La racine du nez est stabilisée par une plaque vissée miniaturisée s’appuyant sur une zone fixe : en haut frontale et en bas sur les apophyses montantes du maxillaire.

le traitement du télécanthus fait appel aux techniques de canthopexie transnasale sur bourdonnets pour rétablir les dépressions orbitonasales

fractures isolées de la paroi médiale de l’orbite

Une fracture simple de la paroi médiale n’impose qu’une surveillance clinique, assortie d’un traitement médical : antibiothérapie

Une incarcération du muscle droit médial: indication chir

Fractures isolées du plafond orbitaire

Il est licite de s’abstenir chirurgicalement lorsqu’elles ne sont pas déplacées .Pour une fracture déplacée, il faut désincarcérer lapériorbite et éventuellement le releveur de la paupière. Les petits defects n’ont pas

systématiquement besoin d’être reconstruits. En revanche, si la perte de substance est large, il faut reconstruire par un greffon osseux pour éviter une synéchie orbitodurale (entraînant énophtalmie et fixité du globe).

CONCLUSIONTout traumatisme orbitaire nécessite une appréciation clinique

soigneuse aidée d'une imagerie moderne pour connaître les rapports contenant osseux et contenu orbitaire.

Les buts thérapeutiques comportent la prise en charge éventuelle des fonctions vitales et de l'atteinte oculaire, la réparation osseuse orbitaire, la réhabilitation de la motilité oculaire extrinsèque et la correction des lésions plastiques palpébrales et lacrymales.

Ces mesures limiteront ainsi les séquelles tardives fonctionnelles et esthétiques.

La prise en charge doit donc être multidisciplinaire (ORL, ophtalmologiste, neurochirurgien, radiologiste, chirurgien maxillo-faciale).