Fracturas EDR

5/25/2018 Fracturas EDR

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Fracturas del Extremo Distal del RadioDr. Eduardo Guzmn Daz - 2011

Las Fx del EDR corresponden a una patologa muy frecuente en la consulta traumatolgica:- 8 a 15% de todas las FX

- 1/6 de las fracturas vistas en urgencia- 4/1000 hab. En EEUU presentan una en su vida.- 75% de FX de antebrazo.

Poseen una distribucin bimodal, con dos pick durante la vida:- Uno pequeo entre los 20 y 40 aos, por traumatismos de alta energa, igual por

sexo.

- Otro principal en los mayores de 60 aos, con predominio femenino 3-4/1, debaja energay con alta asociacin con osteoporosis.

Osteoporosis y Fx de EDR:

Se ha encontrado esta alteracin en un 50% de las post menopusicas con fx de EDR. Enmayores de 65 aos, un 80% de los fracturados presentan 1 DS menos que el grupo controlsin fractura al evaluar con densitometra sea .

La terapia de reemplazo hormonal disminuye en un 90% el riesgo de Fx de EDR y en un 50%

de Fx en general a 5 aos.

Sin embargo, y a pesar de esta evidencia, parece no ser un factor tomado en cuenta almomento de enfrentar al paciente, ya que se estudia la osteoporosis en slo un 3% de lospacientes, y slo 1/3 es tratado segn un estudio hecho en EEUU.

ANATOMIA

El EDR presenta una superficie articularradio-carpiana con facetas para el escafoidesy semilunar, y una superficie articular para laradio-cubital distal. La cortical volar esgruesa y resiste fuerzas de compresin. Lacortical dorsal es ms delgada y resistefuerzas de tensin, con surcos para losextensores y una zona ms gruesa yresistente en el tubrculo de Lister

La articulacin tiene relacin con el Complejo del Fibrocartlago Triangular a cubital einserciones ligamentosas radio-carpianas, siendo las volares las ms importantes y fuertes.


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BIOMECANICALa mueca resiste una fuerza muscular de aprox 500N en reposo. Las cargas se reparten enun 80% al radio y 20% al cbito

Cualquier alteracin morfolgica altera la distribucin de las cargas y genera reas de mayorpresin con un consecuente dao articular. As, por ejemplo, una angulacin dorsal de 20traslada al cbito el 50% de la fuerza, y una de 45 el 67%.

HISTORIA CLINICA

Mecanismo: el ms frecuente es por cada a nivel con apoyo de mueca en extensin,

comprimiendo el carpo contra el EDR, con la consecuente fractura desplazada a dorsal. (Fxde Colles). Tambien pueden haber Fx. de alta energa en accidentes de trnsito(motociclistas), cadas de altura o atrisiones.

Es importante evaluar la edad, nivel de actividad, profesin, nivel intelectual y expectativasde tratamiento del paciente.

Exmen Fsico: Evaluar estado de la extremidad: Aumento de volumen, dolor, impotenciafuncional.Deformidades tpicas: dorso de tenedor y bayoneta (dorsalizacin y radializacin) o el palade jardn (volarizacin o angulacin palmar ).


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Examen neurovascular : Nervio medianoafectado principalmente (hasta un 33%).Deben explorarse codo y hombro ipsilaterales en busca de lesiones asociadas.Examen tendinoso dentro de lo posibleLesiones asociadas.

ESTUDIO RADIOLOGICO

Rx. AP y Lat de mueca. Evaluar caractersticas de la fractura y ver si hay lesionesasociadas (Fx. escafoides, lesiones escafo-lunares, Fx estiloides cubital).

Considerar siempre la evaluacin anatmica radiolgica normalde la mueca.

Indice frontal: 22-24 cubital Indice sagital: 10-12 volar Varianza Ulnar0-2mm < que el radio (salvocbito plus en 6% de pctes.)

Altura radial: 9-12 mm Ancho radial:


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TAC : Considerarlo para evaluar compromiso intraarticular, grado de desplazamiento (Rxsubestiman distancias de 2 mm hasta en un 30%) y configuracin de fracturas complejas(reconstruccin 3D); til para definir la indicacin y planificacin quirrgica.

EpnimosFractura de Colles: originalmente se refera a fractura extrarticulares (actualmente usadatambin en las intrarticulares) con desplazamiento dorsal, desviacin radial y acortamientoradial.

Fractura de Smith: fractura del radio distal con angulacin palmar, es una fractura muyinestable.

Fractura de Barton:Fractura cisallante, con rasgo articular parcial palmar, en este caso elborda palmar de la superficie articular fracturada se desplaza con el carpo hacia volar.

Fractura de Hutchinson: Fractura por avulsin del estiloides radial, este mantiene susinserciones ligamentosas extrnsecas, frecuentemente asociado a lesiones de ligamentoscarpianos intrnsecos. Se produce por compresin del escafoides contra el estiloides radial,con la mueca en flexin dorsal y desviacin cubital.

CLASIFICACIONSe han ideado un sin nmero de clasificacionescon el fin de describir y comunicar lascaractersticas de cada Fx y orientar su

tratamiento. Sin embargo, la clasificacin de laA.O ha demostrado mejor correlacininterobservador y capacidad pronstica, siendola ms usada.

Clasificacin A.OTipo A: rasgo extrarticular.Tipo B: rasgo articular parcialTipo c: rasgo articular completo

Ver mayor detalle de subtipos en www.aofoundation.org
http://www.aofoundation.org/http://www.aofoundation.org/


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TRATAMIENTO

Objetivos:- Preservar movilidad y funcin de mueca- Mantener adecuada fuerza de puo- Prevenir dolor- Evitar complicaciones

Lo anterior est directamente relacionado con la mantencin de parmetros anatmicosaceptables luego del tratamiento, junto con el tratamiento de las lesiones asociadas y elmanejo con fisio y kinesioterapia. Dichos parmetros sern ms estrictos mientras msexigencias tenga la mueca del paciente (edad, nivel de actividad, profesin, condicin

mental).Parmetros anatmicos aceptables:

- Desplazamiento articular < 2mm: Es el de mayor importancia pronstica encuanto a artrosis. Si es > a 2mm: 75% artrosis a los 3 aos y 100% de artrosisradiolgica a 7 aos.

- Indice sagital: rango de 10 hacia volar o dorsal. Valores mayores a 10 dorsalse asocian a inestabilidad carpiana, disminucin de fuerza de puo y transferenciade fuerzas al cbito progresivamente. >25 a dorsalimplica dao de la articulacinradio-cubital distal.

- Acortamiento radial:6mm: alteracin de la articulacin radio-cubital distal.

- Varianza ulnar: negativa o 0mm. Valores positivos se asocian a Sd de impingmentcubital y cambios artrsicos por aumento del contacto del semilunar.

- Otros: ndice frontal > 10; ancho radial < 2mm de diferencia con la muecacontralateral. (Valores mayores disminuyen fuerza de puo).

Se asume que existe compromiso radio-cubital distal en casos deacortamiento > 6mm y angulacin dorsal >25.

Tratamiento Ortopdico

Es el tratamiento de eleccin primario en la mayora de las fracturas cerradas y estindicado en las siguientes situaciones:

- Parmetros aceptables desde el inicio- Parmetros inaceptables, pero reductibles


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- Que no existan criterios de inestabilidad(contraindicacin relativa)- Sin complicaciones que requieran ciruga: Exposicin, lesin vascular, lesin

neurolgica durante la reduccin.

Siempre evaluar la edad, actividad y expectativas del paciente al momento de elegir untratamiento ortopdico, siendo menos exigentes con los parmetros anatmicos mientrasmenos demanda tenga la mueca.

Criterios de inestabilidad: Corresponden a caractersticas iniciales de la fractura que nosindican una alta probabilidad de falla de la reduccin cerrada y redesplazamiento. De todasformas, aunque existan estos criterios, se debe intentar tratamiento ortopdico (previareduccin de la fractura para corregir desplazamientos) en una primera instancia concontrol estricto semanal.

Los criterios son los sgtes:- Desplazamiento articular >2mm- Fracturas cizallantes: Tipo B de la AO- Inestabilidad Metafisiaria:

o Acortamiento > 5mmo Cualquier grado de conminucin cortical volaro Angulacion dorsal mayor de 20.o Conminucin dorsal mayor al 50%.l

- Prdida secundaria de reduccin.

Alternativas:Slo inmovilizacin: cuando se cumplen parmetros anatmicos desde el inicio. Yeso BP oSugar-tong por 3 semanas, control Rx semanal. ltimas tres semanas con yeso ABP.

Reduccin cerrada ms inmovilizacin:Cuando no se cumplen parmetros anatmicos alinicio. Se puede realizar en box de urgencia bajo anestesia intrafocal ms sedacin. Seespera recuperar longitud por traccin de la mano, a travs de los ligamentos radio-carpianos, tilt volar por traslacin e ndice frontal por cubitalizacin. Se moldea el yeso (BP oSugar-tong) y se controla con Rx.

La traccin puede ser por gravedad o directa, no habiendo diferencia entre ambos mtodos.


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La recuperacin del tilt volar puede ser por manipulacin directa del fragmento o portraslacin completa de la mano.

Yeso BP (braquio palmar) o Sugar-tong por 3 semanas, luego ABP (antebraquial o antebraquio palmar) por el tiempo restante. (3 sem)

En cuanto al mtodo de inmovilizacin, los meta-anlisis han demostrado que no varan losresultados con uno u otro, y hay que usar el que le parezca ms familiar y fcil de instalar almdico tratante. El Sugar-tong tendra la ventaja terica de evitar rigidez de codo al permitirun rango de flexo-extensin pequeo, y permitira que las fracturas potencialmenteinestables se desplacen antes, lo que ayudara en la pronta definicin del tratamiento

quirrgico.

Prdida secundaria de la reduccin:Se produce entre un 11 y 42%, no depende del tipode inmovilizacin, sino ms bien de la personalidad de la fractura. El 70% ocurre en las 2primeras semanas, aunque puede esperarse hasta la 4. Puede intentarse la re-reduccin,con un xito entre 30 y 50%, mejor en pacientes jvenes y en la 2 semana post-fractura.

Tratamiento Quirrgico con Agujas PercutneasSon un complemento de la reduccin cerrada y yeso. Indicadas en:

- Fx extrarticulares inestables- Fx articulares no desplazadas.

Tambin pueden se usadas como complemento del Tutor externo.


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Las agujas se dejan mximo 6 semanas, concuraciones peridicas con suero. El riesgopresente es la infeccin; ante una infeccinsuperficial: ATB por 7 das y curaciones, si nocede: retirarlas.

El tto. con agujas reporta buenos y excelentes resultados en un 80-90%, mejor en pacientesjvenes.

Tratamiento QuirrgicoIndicado cuando hay parmetros inaceptables irreductibles por mtodo cerrado. Estosucede en fracturas tipo C, sobre todo cuando hay desplazamiento del fragmento dorsal de lafaceta semilunar (Die Punch), el cual no tiene inserciones capsulares que le permitan sertraccionado y reducido indirectamente. Otra situacin es cuando hay demasiadaconminucin, que requiere el uso de injerto para sostener la metfisis.

Adems est indicado cuando hay lesiones asociadas que requieran ciruga.

Existen distintas alternativas:

- Reduccin abierta y fijacin interna (ORIF); Osteosntesis con Placas.- Tutor externo: Transarticular en casos de severa conminucin , que impida realizaruna reduccin anatoma y OTS:

- Tutor y abordaje limitado ms agujas complementarias- Artroscopa de mueca. Usada por algunos como tcnica complementaria, ya que

nos permitir evaluar la correcta reduccin de la superficie articular.

.Reduccin abierta y fijacin interna (ORIF)

Indicada en las siguientes situaciones:

- Fractura irreductible por otros mtodos- Inestabilidad volar- Gran conminucin y desplazamiento.- Falla tratamiento ortopdico

La ORIF corrige en forma ms anatmica los desplazamientos,sobre todo al restaurar el tilt palmar y la superficie articular,cuando con los dems mtodos no es posible.


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Apoyo artroscpico:Reservado para reduccin de superficie articular poco invasiva (como complemento de otromtodo, como tutor externo, por ej.), tambin til para retiro de cuerpos libres y diagnsticode lesiones asociadas (Lig. Carpianos, Complejo fibrocartlago triangular).

Uso de Injerto Oseo:Utilizado cuando hay conminucin e inestabilidad metafisiaria. Sirve de soporte metafisiariopara evitar el colapso distal, permite el retiro precoz del tutor externo cuando se usa paramantener una longitud adecuada y acelera la consolidacin al aportar sustrato biolgicoosteoinductivo y osteoconductivo.

El autoinjero de cresta iliaca es el ms utilizado.

Con el uso actual de PalcasBloqueadas o Autoestable, se hadisminuido la necesidad de aportede injerto seo.

Complicaciones: la tasa de complicaciones es de aprox un 30%.

Inmediatas y tempranas:- Neuropata nervio mediano (Sd Tunel Carpiano Agudo).- Distrofia simptico-refleja.- Lesin radio-cubital distal.- Lesin tendinosa.

Tardas:- Rigidez- Lesin de tendones extensores.- Infeccin del trayecto de agujas o pins de fij externo.- Artrosis postraumtica- Consolidacin viciosa.- Malunin.


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Fracturas de Metacarpianos

Anatoma: Huesos tubulares que unen el carpo con las falanges. El 2 y 3 articulan con eltrapezoides y grande respectivamente y son prcticamente inmviles. El 3 posee flexin de10-15 y el 4 de 20-30, ambos articulando con el ganchoso, lo que permite la oposicindel anular y meique con el pulgar.

El primer metacarpiano (MTC) posee una amplia movilidad su articulacin con el trapecio, loque le permite la abduccin, aduccon, flexoextensin y oposicin.

Corresponden aprox. al 30% de las fracturas de la mano. 45 % de las fracturas de la manoafecta a la falange distal, y 15 % a la falange proximal, la falange media se afecta en un 10 %.

En general las fracturas de los metacarpianos (MTC) se dividen en:Fracturas del primer MTC: Fractura de Bennett

Fractura de RolandoFracturas extraarticulares

Fracturas del 2 al 5 MTC: Fracturas del cuelloFracturas de la difisisFracturas de la base

Fracturas del 2 al 5 MTC

Historia clnicade golpes directos, aplastamientos y cadas sobre la mano.

Exmen fsico revela aumento de volumen principalmente dorsal (mano deempanada), dolor a la compresin axial, acortamiento, deformidad, asimetra de losnudillos, clinodactilia, equmosis e impotencia funcional de los dedos.

Estudio radiolgico: RX AP y oblicua de mano.

FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS MTC: son las ms frecuentes, en especial la del 5,llamada fractura del puetazo. Generalmente sufren angulacin dorsal debido a laaccin de los interseos. Es tolerable una angulacin hasta 15 en el 2 y 3, hasta 35 enel 4 y 45 en el 5.No se toleran alteraciones rotacionales.

Tratamiento:Brace funcional antilgico y movilizacin precoz para fracturas con desplazamientoaceptable.


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Reduccin cerrada e inmovilizacin con frula por 4 semanas:para desplazamientosno tolerados o mejor resultado cosmtico.

Maniobra de Jahss: flectar en 90 laarticulacin MTC-falngica y empujar la cabezahacia arriba con la primera falange, luegoinmovilizar con las articulaciones MTC-F einterfalngicas en 90:

Tambin se puede inmovilizar con yeso desde la muecahasta las MTC-F en 90, permitiendo la movilizacin de las interfalngicas.

En general es muy difcil mantener la reduccin con tratamiento ortopdico, por lo que se

prefiere la movilizacin precoz ya que las angulaciones (del 4 y 5 sobre todo) son muybien toleradas y los resultados son similares a los tratados con inmovilizacin.

Reduccin cerrada y fijacin con agujas: Para mantener reduccin de fracturas condesplazamiento no tolerable o simplemente por cosmtica. Se pueden usar agujas deKirshner tanto intramedulares como transversos al MTC adyacente. Se mantienen por 3-4semanas.

Reduccin abierta y fijacin interna: Rara, indicada cuando existe un desplazamientocompleto de la cabeza.

Fijador externo: en dao severo de partes blandas, fracturas conminutas intraarticularesy con acortamiento.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS MTC: Se clasificanen oblcuas, espirodeas, transversas y conminuta.Tambin sufren angulacin dorsal por la accin de losinterseos. En general no se tolera angulacin en el 2 y3, hasta 20 en el 4 y 30 en el 5; tampocoacortamientos > 0.5cm ni rotaciones (5 de rotacin

producen sobreposicin de 1,5cm de los dedos enflexin).

Tratamiento:Ortopedico: en fracturas sin desplazamiento.

Reduccin y fijacin con agujas(transversas o endomedulares) en las desplazadas.


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Reduccin abierta y fijacininterna en: Fracturas conacortamiento, con rotacin oclinodactilia, fracturas de 2 o msMTC, fracturas expuestas. Se puedenusar tornillos de minifragmentos (2.0o 2.7) o miniplacas. Permitemovilidad precoz.

FRACTURAS DE LA BASE DE LOS MTC:Son usualmente estables, impactadas, con mnimoacortamiento, aunque pequeas rotaciones pueden causar gran sobreposicin en los dedosal realiza flexin (Clinodactilia). Pueden pasar desapercibidas en los RX comunes (exigen

proyeccin en 30 y en supinacin, de Brewerton) o pueden acompaarse de luxacin carpo-metacarpiana (exige estudio con TAC).

Tratamiento:Ortopdico: fracturas estables nodesplazadas (la mayora)Quirrgico: Luxofracturas carpo MTC(en especial la del 5, con avulsin de labase por el tendn del extensor carpiulnaris) y fracturas con rotacin. Seprefiere el uso de agujas de Kirshner. Si el

fragmento es nico y grande puedenusarse mini tornillos. Agujas se retiran alas 3-4 semanas.

FRACTURAS DEL PRIMER MTC

Historia de cada sobre la mano, por golpe de puo o por aplastamiento.Exmen fsico: Dolor y aumento de volumen en base de 1er MTC ms signo de la tecla,limitacin funcional, desplazamiento en aduccin 1er MTC.


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Fractura de Bennett: Fx intraarticular de la base del 1 MTC con subluxacin de la difisispor accin del abductor largo del pulgar y un fragmento triangular que queda en su sitio. Portratarse de una fractura altamente inestable, requiere reduccin con traccin y osteosntesiscon agujas de kirshner que se retiran a las 4 semanas.

Fractura de Rolando: fractura de la base del 1 MTC en Y o en T intraarticulares,generalmente con cierto grado de conminucin, menos frecuente que la de Bennett. Se tratancon reduccin por traccin y fijacin con agujas. Tambin se usa fijador externo si hayacortamiento y conminucin.

Fracturas extraarticulares: Son las ms frecuentes del 1 MTC y las de ms sencillotratamiento. Existen las transversas y las oblicuas. Tratamiento con reduccin cerrada einmovilizacin de pulgar (tratando de no mantener hiperextendida la MTC-F) por 4

semanas. Se pueden tolerar hasta 30 de angulacin.

COMPLICACIONES

Fractura expuesta e infeccin: La rica vascularizacin de la mano hace que la tasa deinfeccin sea sustancialmente menor, (aproximadamente 6 a 11%), respecto a atrs zonas.El riesgo de infeccin aumenta significativamente en presencia de grandes heridascontaminadas, extenso dao de partes blandas, aplastamiento esqueltico, enfermedadessistmicas y retardo en el tratamiento mayor a 24 hrs.

El cierre tardo todava es recomendado en presencia de gran contaminacin.La herida debe ser irrigada y desbridada inmediatamente. La reconstruccin sea definitivapuede realizarse dentro de una semana dependiendo de las condiciones de la herida. Sepreconiza movilidad activa precoz.

Complicaciones de la fijacin interna: La fijacin con Kirschner es el mtodo msutilizado, sus complicaciones incluyen infeccin, aflojamiento (en promedio a las 8semanas), prdida de la reduccin, no unin sintomtica.Las placas tienen como complicacin ms comn la rigidez, esto debido a que el abordaje ycolocacin de la placa interfiere con la excursin del tendn.

Prdida de movilidad: La contractura capsular y las adherencias de los tendones flexores yextensores pueden llevar a la disminucin de la movilidad.La rigidez articular o la contractura puede ser el resultado de; inmovilizacin prolongada(mayor de 3 a 4 semanas), inmovilizacin en una posicin inapropiada, asociada a injuria detejidos blandos o inadecuado programa de rehabilitacin.

El pattern ms comn de rigidez es la contractura en extensin de la MCF y contractura enflexin de la IFP.


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Las adherencias del tendn flexor se identifican por movilidad activa limitada enpresencia de total rango de movilidad pasiva.

Mientras que las adherencias del tendn extensorse manifiestan por compromiso de lamovilidad extensora activa en ausencia de una contractura articular fija.

Consolidacin viciosa: Cuando las fracturas consolidan en mala posicin se producedesequilibrio muscular, que causa debilidad de las funciones de pinza y prensin. Ladeformidad rotacional o angular causa desviacin de los dedos, que aumenta con la flexin(clinodactilia).No todas las consolidaciones viciosas deben tratarse. Es la funcin de los dedos y no suaspecto radiogrfico, el factor que determina la necesidad de tratamiento.

Seudoartrosis.: Producida la mayora de las veces por prdida sea. Pudindose manejarcon injerto seo ms placa.

Artrosis postraumtica: en fracturas que comprometen las superficie articular.


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Fracturas del Escafoides

INTRODUCCINResponde al 70% de todas las fracturas del carpo, ms frecuente en el sexo masculino entrelos 15 y 30 aos de edad y usualmente involucra la cintura el escafoides. Frecuentementeasociada a complicaciones como la no-unin, malunin, y artrosis postraumtica.Un diagnstico exacto y precoz, seguido con el tratamiento apropiado, es muy importantepara evitar las complicaciones.

EPIDEMIOLOGIAPresenta una incidencia anual de 4.3 fracturas por 10,000 habitantes. La edad promedio depacientes era de 25, con 82% de las fracturas de ocurrencia en varones. Corresponden a un

2% del nmero total de las fracturas, 11% de fracturas de la mano, y 70% de todas lasfracturas del carpo.

ANATOMA Y VASCULATURAEl hueso Escafoides tiene una forma irregular, 80%de la superficie es cubierta por cartlago articular.

Articula con el radio dista1 (fosa del escafoides), conel Hueso grande,, con el semilunar, trapecio ytrapezoide), solo en su margen dorsa1 no es articulary en el sitio de insercin del ligamento escafolunar.

Tiene 3 partes, (1) una proximal, (2) una porcinmedia o cintura del escafoides y (3) una porcindistal en la que se encuentra el tubrculo, sitio deinsercin del retinculo flexor.

La irrigacin es aportada por las ramas de laarteria radial que entra por la zona distal delhueso. Los vasos dorsales proporcionan 70% a80% del aporte, la mayora de los vasos entrapor el borde dorsal del escafoides. El poloproximal est por consiguiente relativamentemal irrigado, siendo la consolidacin en estarea ms difcil.

Irrigacin interna del escafoides; 1= Rama dorsal delescafoide. 2= Rama volar del escafoides


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BIOMECNICA DE LA LESIONEl mecanismo de lesin es una cada, apoyando la mano en dorsiflexin mayor a 95 y conuna desviacin radial de 10 o ms. Frykman diferenci entre las fracturas de escafoides yradio distal en que esta ltima se produce con menos grados de dorsiflexin y cargas mspequeas.

Retardo de consolidacin, no-unin, y malunin, pueden ser atribuidas al dbil suministrode sangre en el polo proximal del escafoides y a las fuerzas biomecnicas en el sitio de lafractura.

HISTORIA Y EXAMEN FSICOLas fracturas del escafoides pueden presentarse como agudas o crnicas. En muchos casos,

la historia usual de una cada con el brazo extendido con dorsiflexin de la mueca.El examen fsico en agudo revela sensibilidad en la clsicatabaquera anatmica formada por los tendones extensorlargo del pulgar (3 compartimento extensor) y lostendones extensor corto y abductor largo del pulagr (1compartimento extensor, existe adems, disminucin en elrango de movimiento, y edema. La carga o compresinaxial aplicada al dedo pulgar tambin puede provocardolor en el sitio de la fractura, as como la palpacin deltubrculo del escafoides.

DIAGNSTICOAnte un paciente con sospecha de una fractura de escafoides; debe realizarse estudio deimgenes.Rx en proyecciones de Escafoides (4 planos): una posteroanterior (PA), una lateralverdadera, una proyeccin PA con desviacin ulnar, y una proyeccin PA con 45 depronacin. Estas cuatro proyecciones pueden detectar un 97 % de las lesiones de escafoides.

Para el estudio PA es mejor colocar la mano con los dedos flectados en puo lo que produce

suave dorsiflexin y coloca el eje longitudinal del escafoides en un plano ms prximo a lapelcula. La desviacin ulnar puede mejorar la visualizacin de la fractura. La proyeccinlateral verdadera es til para la evaluacin de la alineacin del carpo (radio-semilunar-huesogrande coalineados) y la determinacin de una posible inestabilidad.

Si el estudio inicial es negativo para fractura, y existe una sospecha de fractura delescafoides, se recomienda inmovilizar la mueca con un yeso y repetir el estudio en 2semanas. La resorcin sea puede ayudar a identificarla por ampliacin de la lnea defractura, haciendo su deteccin posible en ese tiempo. Sin embargo, otros test dediagnsticos pueden hacer esta inmovilizacin innecesaria.


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Otros estudios de imagen como la cintigrafa con Tecnecio 99, Tomografa, y R. Magnticaestn disponibles hoy en da.

La cintigrafa con tecnecio 99ha mostrado tener cero falsos negativosen el diagnsticode fracturas si esta se obtuvo en 48 horas o ms posterior a la lesin. No es especfico conrespecto a la localizacin exacta y tipo de fractura.

La TAC se ha usado con frecuencia para establecer el diagnstico, aunque falsos negativospueden ocurrir. La TAC es excelente para precisar y definir la localizacin, patrn ydesplazamiento de la fractura. Los cortes deben realizarse en el eje del escafoidesenplanos sagital y coronal con un grosor de corte de 1 mm.

La RNMes el estudio de imagen muy til para establecer el diagnstico de fractura, as como

para proporcionar informacin acerca de su localizacin incluso dentro de las 48 horasposterior a la lesin. Adems provee informacin que permite evaluar la irrigacin poloproximal del escafoides; desgraciadamente es un examen caro y no siempre disponible. Paraalgunos autores la RNM no es superior que la TAC en la deteccin de fracturas o suvisualizacin lo que no es del todo aceptado.

CLASIFICACIN

Las fracturas de escafoides pueden serclasificadas por su localizacin, oblicuidad, y

tiempo de lesin. Rsse

originalmenteclasific las fracturas del escafoides enhorizontal oblicuo, transversa, y verticaloblicua, indicando que el ltimo es msinestable.

La Clasificacin de Herbertes la ms completa.l dividi las fracturas en cuatro categoras:Tipo A, aguda estable incluye (1) fractura de

tuberosidad y (2) las fracturas incompletas de lacintura.Tipo B, fracturas agudas inestables (1) dista1oblicua, (2) fractura completa de la cintura, (3)fracturas del polo proximal, (4) las lesionestranscafoperilunate.Tipo C, fracturas con retardo deconsolidacin.Tipo D, no-unin establecida: (1) fibrosa y (2)pseudoartrosis.


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ESTABILIDAD DE LA FRACTURASer inestable si presenta un desplazamiento mayor de 1 mm en cualquier proyeccinradiolgica o un ngulo escafolunar mayor de 60 en la proyencion AP, o un nguloradiolunate mayor de 15 en la proyeccin lateral o ambos. En adicin el ngulointraescafodeo no debera exceder los 35.

HISTORIA NATURALEl estudio de la historia natural de las fracturas de escafoides no tratadas indica que la no-unin de la fractura, es seguida por artrosis radiocarpiana progresiva. Los cambiosprogresivos, comienzan en el punto de la estiloides radial (2 a 5 aos), estrechamientoprogresivo del espacio radioescafoideo (5 a 10 aos), artrosis radiocarpiana ymediocarpiana generalizada (colapso scafolunar-avanzado [SLAC] de la mueca, 15 a 20

aos). Un estudio mostr una incidencia del 2% de artrosis en muecas con fracturasconsolidadas a 30 aos de seguimiento contra una incidencia de 55% en fracturas noconsolidadas.

La meta de tratamiento en las fracturas de escafoides agudas debe ser obtener la unin enuna posicin anatmica. Es clave un tratamiento precoz de estas fracturas.

TRATAMIENTOLas fracturas desplazadas son los ms problemticas. La mayora de los cirujanosactualmente recomiendan el tratamiento quirrgico. La inmovilizacin con yeso usualmente

es el tratamiento apropiado para las fracturas no desplazadas. Sin embargo, eldesplazamiento puede ser difcil de evaluar en las radiografas simples y puede no serreconocido. La TAC es til para detectar el desplazamiento.

Las ventajas de la fijacin interna. La cual incluye inmovilizacin limitada de laextremidad y el potencial para el retorno ms temprano a los deportes y labores manualeshacen de esta una opcin atrayente para el tratamiento de fracturas no desplazadas en losindividuos activos.

FRACTURAS ESTABLES

- Tratamiento Ortopdico

Si bien la inmovilizacin de la mueca ha sido y permanece como el gold standar deltratamiento para las fracturas no desplazadas aun existe un largo debate en relacin a quetipo de inmovilizacin a utilizar (sobre o bajo el codo, incluyendo o no el pulgar) y cual es eltiempo de duracin adecuado.

En cuanto a la posicin de la mueca en el momento de la inmovilizacin varios autoresrecomiendan una suave desviacin radial y f1exin volar para relajar el ligamentoradioescafohueso grande.


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Gellman public su experiencia del tratamiento de 51 escafoides en el que asignaleatoriamente inmovilizacin por encima o por debajo del codo. Basndose en susresultados recomend la aplicacin de un yeso BP con pulgar por 6 semanas seguido de lautilizacin de un yeso ABP con pulgar desde de la 6 semana hasta que la consolidacin esteavanzada25. La nica excepcin podra ser un retardo de la consolidacin temprana evidenteque precisara un tratamiento ms prolongado o diferente. Si la unin es incierta el periodode inmovilizacin puede ser extendido.

- Tratamiento quirrgico

Reduccin abierta y fijacin interna

Fracturas no desplazadas de la cintura del escafoides tienen una alta tasa de unin cuando setratan con frulas de inmovilizacin. Sin embargo, el tiempo promedio de unin de lafractura puede tomar entre 8 a 12 semanas, despus del cual la rigidez de la mueca es casiuniversal. Aunque la inmovilizacin con yeso est asociada con bajas tasas de morbilidad eincapacidad a largo plazo, el tiempo empleado hasta que el paciente retorna a su actividadnormal puede ser excesivamente prolongado lo que no deja de ser un problema paradeportistas y trabajadores manuales.

Algunos autores defienden la alternativa de reduccin abierta y fijacin interna, conrehabilitacin y ROM precoz para este tipo de fracturas, sosteniendo que el ROM precoz esbeneficioso para las fracturas intra-articulares y que la reduccin abierta y fijacin interna

ofrece la oportunidad para movilizar la mueca.

Rettig ha reportado una serie de reparaciones precoces (antes del mes) de fracturas deltercio medio en atletas usando tcnica abierta. La tasa de unin fue de 92% y el retorno a laactividad promedi las 5.8 semanas.

Tornillo de fijacin percutneaPara fracturas no desplazadas o mnimamentedesplazadas del tercio medio del escafoides,un gran nmero de cirujanos han propiciado

la fijacin interna con una tcnicamnimamente invasiva. Aunque controversial,las ventajas inherentes de esta fijacinpercutnea incluyen una alta tasa de unin defractura, mantenimiento del rango demovimiento, y temprano retorno a laactividad o trabajo.


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En un estudio prospectivo randomizado, fracturasno desplazadas del tercio medio del escafoides setrataron con tornillo percutneo versusinmovilizacin con frula yeso, el estudio demostrque en pacientes tratados con la fijacin con tornillo,las fracturas, consolidaban ms rpidamente (7semana contra 12 semanas) y el retorno de lospacientes al trabajo fue antes (8 semanas contra 15),por otro lado no hubo diferencias significativas en elrango de movimiento y no se detecto diferencia en lafuerza de puo en la evaluacin hecha a los dos aosde seguimiento.

FRACTURAS INESTABLES

- Fracturas desplazadasLas fracturas de escafoides desplazadas tratadas con frula de inmovilizacin tienen una altatasa de no-unin y malunin con inestabilidad carpiana residual a diferencia de las nodesplazadas. Tasas de no unin despus del tratamiento no quirrgico alcanzan el 50%. Espor ello que estas fracturas requieren una reduccin abierta y fijacin interna precoz pararestaurar la alineacin del escafoides y facilitar la unin.

Fijacin con agujas de KirschnerLa fijacin con agujas de Kirschner es particularmente til cuandouna tcnica rpida es necesaria y as permitir al cirujano manejarmltiples lesiones ipsilaterales (E.D.R, metacarpiano, otros carpianosetc). Estas son fciles de insertar y remover. Fueron ampliamenteutilizadas especialmente para fracturas con severa conminucin. Sinembargo con la masificacin de los tornillos de compresin y lasamplias ventajas que ofrecen debido a que ofrecen una fijacin msrgida esta tcnica se ha estado abandonando.

Fijacin con tornillosSe han desarrollado diversos tipos de tornillos para estabilizar no-uniones del escafoides ydisminuir la duracin de inmovilizacin postoperatoria Estos mismos tornillos tambin sehan usado para tratar las fracturas agudas del escafoides desplazadas. El primer tornilloespecficamente diseado para ese fin fue el tornillo doble roscado de Herbert en 1984.

La fijacin interna por medio de estos tornillos es la recomendada actualmente en laliteratura.


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Fracturas del polo proximalFracturas del polo proximal presentan unproblema adicional por su alto riesgo de no-unin y NAV. El pequeo tamao del fragmentode la fractura y la precaria vascularizacingenera una situacin en la cual el retardo deconsolidacin es bastante comn.

La mayora considera las fracturas del poloproximal como fracturas inestables yrecomiendan la reduccin abierta y fijacin deinterna precoz.

Fracturas inicialmente no reconocidas (ocultas)Varios estudios han sugerido que una fractura del escafoides no reconocida, y porconsiguiente no tratada, durante 4 semanas o ms tiene un riesgo aumentado para la no-unin. La incidencia de no-unin en fracturas de escafoides con retardo de la inmovilizacinen varios estudios oscila entre el 19% a 88%. En la base de estas observaciones, estasfracturas deben ser consideradas para tratamiento quirrgico independiente deldesplazamiento.


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