Fotodermatoze

Univerzitet u SarajevuMedicinski fakultetKatedra za dermatovenerologiju

Metaboličke i kongenitalne fotodermatoze- seminarski rad -

Student: Mentor:

Salih ValjevacProf. dr. Naima

Arslanagić

Sarajevo, juni 2007. godine

SADRŽAJ:

I Fotodermatoze..............................................................................................................................11. Metaboličke fotodermatoze......................................................................................................1

1.1. Porphyria erythropoetica congenita (Günter)....................................................................21.1.1. Etiologija....................................................................................................................21.1.2. Klinička slika..............................................................................................................31.1.3. Laboratorijske pretrage...............................................................................................31.1.4. Terapija i prognoza.....................................................................................................3

1.2. Protoporphyria erythropoetica...........................................................................................31.2.1. Etiologija....................................................................................................................31.2.2. Dijagnoza....................................................................................................................41.2.3. Terapija.......................................................................................................................4

1.3. Porphyria hepatica acuta intermitens.................................................................................51.3.1. Etiologija....................................................................................................................51.3.2. Klinička slika..............................................................................................................51.3.3. Dijagnoza....................................................................................................................51.3.4. Terapija i prognoza.....................................................................................................6

1.4. Porphyria cutanea tarda.....................................................................................................61.4.1. Etiologija....................................................................................................................61.4.2. Klinička slika..............................................................................................................61.4.3. Dijagnoza....................................................................................................................71.4.4. Terapija i prognoza.....................................................................................................7

2. Kongenitalne fotodermatoze....................................................................................................82.1. Xerodermata pigmentosum...............................................................................................8

2.1.1. naslov 4.......................................................................................................................82.1.2. naslov 4.......................................................................................................................8

2.2. Bloom-ov sindrom.............................................................................................................82.1. naslov 4..........................................................................................................................8

2.3. Rothmund Thompson-ov sindrom.....................................................................................8II Literatura....................................................................................................................................9III Fotografije.................................................................................................................................0

I Fotodermatoze

Promjene koje nastaju na koži koja je izložena ultravioletnom spektru svjetlosti nazivaju se fotodermatoze. U ćelijama se pod djelovanjem ultravioletnih (UV) zraka dešavaju određene biohemijske promjene koje uzrokuju pojavu fotodermatoza. UV svjetlost se dijeli na UVA spektar talasnih dužina 320 – 400 nm i UVB spektar 280 – 320 nm. UVA zraci uzrokuju pigmentaciju kože direktnim djelovanjem na melanocite, a UVB zraci izazivaju eritem.

Fotodermatoze mogu nastati zbog raznih uzroka, a posebne grupe fotodermatoza predstavljaju metaboličke fotodermatoze i kongenitalne fotodermatoze, o kojima će se govoriti u ovom seminarskom radu.

1. Metaboličke fotodermatoze

Metaboličke fotodermatoze su uzrokovane metaboličkim defektom ili neravnotežom hemijskih supstanci organizma. Najčešći poremećaji ovog tipa su porfirije, za koje je karakteristično povećanje porfirina u koži.

Profirija nije jedna bolest, već grupa najmanje osam poremećaja koji se značajno razlikuju jedan od drugog. Zajednička karakteristika svih porfirija ja akumulacija tjelesnih 'porfirina' ili 'prekursora porfirina'. Iako su to normalni tjelesni hemijski spojevi, oni se normalno ne akumuliraju. Zavisno od tipa porfirije akumuliraju se različiti porfirini.

Kliničke manifestacije različitih tipova porfirija nisu iste. Forme tretmana također ovise o tipu porfirije.

Simptomi se javljaju pretežno zbog efekata na nervni sistem i kožu. Efekti na nervni sistem se javljaju kod akutnih porfirija. Ispravna dijagnoza je često odgođena zbog toga što su simptomi nespecifični. Kožne manifestacije uključuju eriteme, mjehure i ožiljavanje suncu izloženih dijelova kože.

Pojmovi 'porfirin' i 'porfirija' izvedeni su iz grčke riječi 'porphyrus' što znači purpurno. Urin nekih pacijenata oboljelih od porfirije može biti crvenkast zbog prisustva viška porfirina i srodnih supstanci u urinu, a urim može potamniti nakon izlaganja svjetlosti.

Kod svakog tipa porfirije postoji insuficijencija specifičnog enzima. Ovi enzimi su uključeni u sintezu hema. Tip porfirije je određen vrstom enzima koji je infuficijentan. Ove insuficijencije su obično nasljedne. Faktori okoline, kao što su lijekovi, hemijkalije, ishrana i izlaganje suncu,

mogu, ovisno o tipu porfirije, jako uticati na težinu simptoma. Nasljedne porfirije su ili autozomno dominantne ili autozomno recesivne.

Najbolji način da se klasificira porfirija je da se odredi koji je enzim insuficijentan. Enzimi koji su insuficijentni u porfirijama normalno djeluju sekvencijalno u izgradnji hema od jednostavnijih molekula.

Svaki od osam tipova porfirije je povezan sa insuficijencijom jednog od enzima.

Ponekad su korisne i druge klasifikacije. Na primjer, porfirije su često podijeljene u dvije grupe, 'eritropoetske' i 'hepatične'.

Eritropoetske porfirije su:

Porphyria erythtopoetica congenita (Günter) Protoporphyria erythropoetica

Hepatične porfirije su:

Porphyria hepatica acuta intermitens Porphyria cutanea tarda hereditaria

Porphyria cutanea tarda symptomatica

Porphyria hereditaria latens

Porphyria hereditaria acuta

Porfirije sa kožnim manifestacijama se ponekad nazivaju 'kutanim profirijama'. 'Akutne porfirije' su one koje karakteriziraju napadi bola ili druge neurološke manifestacije. Ovi 'akutni' simptomi mogu biti i rapidnog i teškog javljanja. Pojmom 'latentna' označavaju se porfirije kod kojih oboljeli ima insuficijenciju potrebnog enzima, ali nikad nije razvio simptome. Može postojati širok spektar težine između 'latentnih' i 'akutnih' slučajeva bilo kog tipa porfirije.

1.1. Porphyria erythropoetica congenita (Günter)

1.1.1. Etiologija

Ovo je ekstremno rijetka bolest i nasljeđuje se autosomno recesivnim načinom. Također je poznata pod nazivom Günther-ova bolest. Deficitarni enzim je uroporfirinogen III kosintetaza (ili uroporfirinogen III sintetaza). U različitim porodicama identificirane su različite mutacije u genu za ovaj enzim. Kao što je karakteristično za eritropoetske profirije, simptomi počinju tokom ranog djetinjstva. Ponekad ovaj tip porfirije uzrokuje anemiju kod fetusa prije rođenja. U manje teškim slučajevima simptomi se mogu početi javljati tokom odraslog dobs. Porfirini su značajno

povišeni u koštanoj srži, eritrocitima, plazmi, urinu i fecesu. Porfirini se također odlažu u zube i kosti.

1.1.2. Klinička slika

Fotosenzitivnost kože može biti ekstremna i dovesti do pojave eritema, mjehura, erozija i ulceracija koje sporo zacjeljuju. U okolini usta se javljaju radijalne brazde. Vremenom se na koži javljaju atrofije i ožiljci, a koža na tim mjestima postaje hiperpigmentirana. Može se javiti i pojačan rast dlake. Moguća je i sekundarna bakterijska infekcija. Eritrociti imaju skraćen životni vijek, pa se često javlja anemija. Sinteza hema i hemoglobina je čak povećana kako bi se kompenzirao skraćeno preživljavanje eritrocita.

1.1.3. Laboratorijske pretrage

Vrijednosti eritrocitarnih uroporfirina, koproporfirina i protoporfirina su povećane. Mokraćom se izlučuje uroporfirin I, koproporfirin I i III, a fecesom koproporfirin I, IV i uroporfirin I.

1.1.4. Terapija i prognoza

Transfuzije krvi i splenektomija mogu smanjiti produkciju porfirina u koštanoj srži. Oralno uzimanje aktivnog ugljena ponekad je efektivno. Kortikosteroidi per os dovode samo do prolaznog olakšanja bolesti. Transplantacija koštane srži je pokazala velike efekte kod nekih pacijenata.

U budućnosti se može očekivati terapija transplantacija matičnih ćelija i genska terapija.lood transfusions and perhaps removing the spleen may reduce porphyrin production by the bone marrow. Activated charcoal given by mouth is sometimes effective.

Za sada prognoza ove bolesti nije dobra. Oboljeli umiru rano, te rijetko dožive treću deceniju.

1.2. Protoporphyria erythropoetica

1.2.1. Etiologija

Eritropoetska protoporfirija je poremećaj metabolizma porfirina koji karakterišu abnormalno pvišen nivo protoporfirina IX u eritrocitima, fecesu i plazmi i fotosenzitivnost. U različitim familijama pronađene su mnoge različite mutacije gena za enzim ferohelatazu . Protoporfirin se akumulira u koštanoj srži, eritrocitima i ponekad u jetri. Višak protoporfirina se izlučuje putem žuči, nakon čega se izbacuje fecesom. Pofirini u urinu su normalni. Eritropoetska protoporfirija se nasljeđue autosomno dominantno sa slabom penetracijom.

Klinička slika

Eritemi, edemi, vezikule, erozije i kruste mogu se javiti na dijelovima kože koji su izloženi sunčevom svjetlu. Simptomi se obično smiruju nakon 12 do 24 sata bez značajnih ožiljaka ili diskoloracije. Ponekad se kožne promjene javljaju samo nakon produženog izlaganja suncu. Kožne lezije mogu progredirati u hronični stadij i perzistirati sedmicama, nakon čega zarastaju sa površnim hiperpigmentiranim ožiljcima. Ipak, pojava mjehura i ožiljaka je rjeđa nego kod drugih oblika 'kutanih' porfirija. Kožne manifestacije obično se počnu javljati tokom djetinjstva. Teže su ljeti i mogu se ponovo javljati tokom cijelog života. Ostale manifestavcije uključuju žučne kamence koji sadrže protoporfirin i, ponekad, ozbiljne komplikacije jetre. Neki nosioci gena za eritropoetsku protoporfiriju nemaju simptome i mogu čak imati i normalne nivoe porfirina.

1.2.2. Dijagnoza

Dijagnoza eritropoetske protoporfirije zasniva se na nalazu abnormalno visokog 'slobodnog eritrocitnog protoporfirina' FEP testom, koji se provodi na eritrocitima. Porfirini su povećani i u stolici.

Pacijenti sa eritropoetskom protoporfirijom često imaju nizak hemoglobin, ali obično ne toliko nizak da bi bilo potrebno sprovoditi terapiju. Kako bi pokušali spriječiti anemiju, pacijenti bi prebali jesti hranu bogatu željezom kao što su crveno meso, špinat, kuhani krompir s korom, crveni grah, grožđice,....

Kod pojedinih pacijenata, protoporfirin uzrokuje probleme s jetrom, pa je bitno praćenje funkcija jetre. Pacijenti taođer ne bi smjeli koristiti nikakve lijekove koji uzrokuju holestazu, također bi morali izbjegavati alkohol. Žene bi trebalo da izbjegavaju lijekove koji sadrže estrogen (oralni kontraceptivi, hormonska suplementarna terapija), a muškarci bi trebali izbjegavati testosteronsku terapiju, jer ove supstance mogu imati štetan efekt na jetru oboljelih od ove bolesti.

1.2.3. Terapija

Kako je glavni simptom eritropoetske protoporfirije fotosenzitivnost, važno je da se sprovode zaštitne mjere kako bi se smanjila šteta koja bi rezultirala od izloženosti svjetlu. Pacijenti bi trebali izbjegavati izlaganje suncu prema svojoj ličnoj osjetljivosti.

Beta-karoten, prirodni sastojak zelenih biljaka, može se koristiti kao protektivna mjera za ublažavanje simptoma fotosenzitivnosti. U tretmanu ove bolesti, funkcija beta-karotena je da neutralizira reaktivne hemijske sastojke koje formira protoporfirin. Interesantno je da beta-karoten i drugi srodni karotenoidni pigmenti imaju u biljkama sličnu funkciju u neutralizaciji reaktivnih sastojaka koje formira biljkin vlastiti hlorofil.

Beta-karoten je najefektnija terapija za ovo oboljenje. Međutim, preparati koji koriste kristale beta-karotena otopljene u biljnom ulju ili preparati od algi koje sadrže beta-karoten, nisu pogodni za terapiju ovog oboljenja, jer mogu sadržavati komponente koje mogu djelovati kao fotosenzibilizatori.

1.3. Porphyria hepatica acuta intermitens

1.3.1. Etiologija

Ovo je jedna od nasljednih hepatičnih porfirija. Nasljeđuje se autosomno dominantno. Deficitarni enzimi su porfirobilinogen deaminaza (PBGD). Ovaj enzim je ranije bio poznat kao uroprofirinogen sintetaza I, a taj naziv se još uvijek koristi u nekim kliničkim laboratorijama. Deficit PBGD sam nije dovoljan da se ispolji akutna intermitentna hepatična porfirija, te moraju biti prisutni i drugi aktivirajući faktori. Oni uključuju hormone, lijekove i promjene u ishrani. Ponekad se aktivirajući faktori ne mogu identificirati.


Većina ljudi koji naslijede gen za ovo oboljenje nikad ne dobiju simptome. Prophyria hepatica acuta intermitens se manifestira nakon puberteta, naročito kod žena (zbog hormonalnih uticaja). Simptomi se obično javljaju kao ataci koji se razvijaju nakon nekoliko sati ili dana. Abdominalna bol, koja može biti jaka, najčešći je simptom. Drugi simptomi mogu uključivati:

nauzeja povraćanje konstipacija bol u leđima, rukama i nogama mišićna slabost (zbog efekata na nerve koji inerviraju muskulaturu) retencija urina palpitacije (zbog visoke srčane frekvence i često prateće hipertenzije) konfuzija, halucinacije i epileptoformni napadi

Ponekad se nivoi natrijevih i hloridnih jona u krvi značajno snižavaju. što doprinosi nekim od navedenih simptoma. Kožni simptomi ne moraju se uvijek javljati, a obično se javljaju nakon nekoliko sati od izlaganja svjetlu. To su jasno omeđeni eritemi i edemi na fotoeksponiranim dijelovima kože. Kožni simptomi spontano prolaze kad prestane izlaganje svjetlu.

1.3.3. Dijagnoza

Kako je ova bolest rijetka i može imitirati neka druga češća stanja, na njeno prisustvo se često ne sumnja. S druge strane, dijagnoza ove i drugih porfirija se ponekad nekorektno postavlja kod pacijenata koji uopće nemaju porfiriju, naročito ako su laboratorijski testovi urađeni ili interpretirani nepravilno. Nalaz povišenih nivoa delta – aminolevulniske kiseline (ALA) i porfobilinogena (PBG) u urinu ukazuje da je prisutna neka od akutnih porfirija. Ako je PBGD deficitarna u normalnim eritrocitima može se postaviti dijagnoza akutne intermitentne hepatične profirije. Međutim, mjerenje PBGD ne smije isključiti postojanje bolesti, pošto ovaj enzim nije deficitaran u eritrocitima svih pacijenata s ovom bolešću.


Kod akutnih napada često je potrebna hospitalizacija. Koriste se lijekovi protiv boli, nauzeje i povraćanja.

Povećan oralni ili intravenski unos glukoze ili drugih ugljikohidrata može pomoći da se suprimira aktivnost bolesti. Intravenska terapija hemom je potentnija u supresiji aktivnosti bolesti. Može se započeti nakon probne terapije glukozom. Međutim, odgovor na terapiju hemom najbolji je ako se ona počne rano.

Tokom terapije, treba se obratiti pažnja na balans soli i vede. Mora se prekinuti uzimanje štetnih lijekova koji uključuju barbiturate, sulfonamide i mnoge druge. Napadi su često potaknuti niskim unosom ugljikohidrata i kalorija tokom redukcionih dijeta. Premenstrualni napadi se često smira brzo nakon početka menzesa; manipulacijom hormonima mogu se prevenirati napadi.

Akutna intermitentna hepatična porfirija može biti naročito opasna ako se ne postavi dijagnoza, a nastave se uzimati štetni lijekovi. Prognoza je obično dobra ako se bolest prepozna i otpočne sa terapijom i preventivnim mjerama prije ozbiljnog oštećenja nerava. Iako se obično simptomi smire nakon ataka, kod nekih pacijenata se razvije hronična bol. Oštećenje nerava i povezana mišićna slabost mogu se popraviti tokom perioda od nekoliko mejseci ili duže. Tokom napada se mogu pojaviti i mentalni simptomi, ali obično nisu hronočni.

1.4. Porphyria cutanea tarda

1.4.1. Etiologija

Ova bolest je najčešća od svih porfirija i rezultira iz deficita enzima uroporfirinogen dekarboksilaze (UROD). Porphyria cutanea tarda (PCT) je najčešće stečena bolest (porphyria cutanea tarda symptomatica), ali neki pacijenti imaju genetski (autosomno dominantnu) deficit uroporfirinogen dekarboksilaze (porphyria cutanea tarda hereditaria). Većina ljudi sa nasljednim deficitom enzima ostaje latentna i nikad ne dobije simptome.

PCT je jedna od hepatičnih porfirija. Velike količine se stvaraju u jetri kad bolest postane aktivna. Bolest postaje aktivna kad se stečeni faktori, kao što su željezo, alkohol, hepatitis C virus (HCV), HIV, estrogeni (npr. kod oralne kontracepcije) i vjerovatno pušenje, kombiniraju sa uzrokom deficita uroporfirinogen dekarboksilaze u jetri. Hemohromatoza također može biti predisponirajući faktor.


Glavni simptomi se manifestiraju na koži. Oboljenje se javlja u zrelo doba. Češće oboljevaju muškarci, a naročito oni koji su uzimali alkohol. Mjehuri čvrsto, napetog pokrova se javljaju na fotoeksponiranim dijelovima kože, najčešće lica, dorzumu šaka, podlaktica, dekoltea. Mogu se javiti i pojačan rast dlaka kao i hiperpigmentacija i zadebljanje kože. Neurološki i abdominalni simptomi nisu karakteristika ovog oboljenja.

Abnormalnosti funkcije jetre su česte ali su obično blage. One ponekad progrediraju do ciroze, pa čak i karcinoma jetre. PCT je često povezana sa infekcijom hepatitis C virusom, koja također može uzrokovati ove komplikacije jetre. Međutim, testovi jetre su generalno abnormalni čak i kod pacijenata sa PCT bez infekcije virusom hepatitisa C.

1.4.3. Dijagnoza

Preferirani skrining test za PCT je mjerenje porfirina plazme. Ovo mjerenje može diferencirati PCT od variegate porphyria. Obrazac porfirina u urinu (predominantno uroporfirin i 7 –karboksilat porfirin) i fecesu (predominantno izokoproporfirin) pomažu u potvrdi dijagnoze. Prisustvo nasljeđenog deficita uroporfirinogen dekarboksilaze može se demonstrirati mjerenjem enzima u eritrocitima i prisutno je kod oko 20% pacijenata sa PCT.


PCT je profirija koja se najbolje liječi. Čini se da je terapija jednako djelotvorna i kod familijarne i stečene PCT. Faktore koji imaju tendencija da aktiviraju bolest treba otkloniti. Najšire preporučivana terapija je serija ponavljanih flebotomija, s ciljem smanjenja željeza u jetri. Ovo u stvari smanjuje depoe željeza po tijelu. Venepunkcijom, u početku 2 puta nedjeljno po 250 ml krvi, a poslije jednom u 14 dana dok se ne prestanu javljati novi mjehuri, snižavaju se vrijednosti željeza. Najbolji indikator odgovora na terapiju su mjerenja serumskog feritina i plazmatskih porfirina. Flebotomije se prekidaju kad feritin padne na -~20ng/ml. Povećano izlučivanje željeza može se postići i intramuskularnim injekcijama Desferala, u početku 1000 mg dnevno, a kasnije po 500 mg. Kako pacijenti vrlo nerado prihvataju flebotomiju, kao terapijsko sredstvo se koristi metabolička alkalaciona terapija sa tabletama natrijevog bikarbonata 0,5 ukupno 6 – 8 grama podijeljeno u tri doze. Pri tome se kontroliše pH mokraće koji treba da iznosi 7 – 8. Alkalizacijom urina ne dozvoljava se reapsorpcija izlučenog koproporfirina.

Lijekovi sa hepatoprotektivnim djelovanjem se primjenjuju u općoj terapiji. Alkohol i lijekovi koji oštećuju jetru se ukidaju, a sprovodi se hepatična dijeta. Treba izbjegavati izlaganje suncu.

2. Kongenitalne fotodermatoze

2.1. Xerodermata pigmentosum

2.1.1. naslov 4

2.1.2. naslov 4

2.2. Bloom-ov sindrom

2.1. naslov 4

2.3. Rothmund Thompson-ov sindrom

II Literatura 1. Mutevelić-Arslanagić, Naima «Dermatovenerologija», 1989.2. http://www.dermnet.com/3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000861.htm4. http://www.emedicine.com/derm/topic413.htm

III Fotografije

slika 1 Porphyria erythropoetica congenita (Günter)

Documents

Fotodermatoze