Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap

7/18/2019 Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sbu-baru-2014-lengkap 1/24

NOMOR SERI FORMULIR :

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN

REGISTRASI SBU JASA PELAKSANA KONTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI : UMUM

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

SPESIALIS!onstru"tion Ser#i"es $e#e%o&ment 'oar()

PENGISIAN PORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT/PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : …………………………….

A S O S I A S I : GAPENSIP R O P I N S I : JAWA BARAT

Formu%ir Ini (isia&kan o%e* Asosisi



LAMPIRAN +,-+

Nomor Seri Formulir : Nm A!o!i!i : 'P$ GAPENSI JA.A 'ARAT

FORMULIR PERMO/ONAN REGISTRASI S'U

PERPANJANGAN MASA 'ERLAKU

". Nm B#$ U!% : I&SAL MAJID

'. Be$(u) B#$ U!% *PT. +,. #ll- : +,

. T$//l0 Bul$0 T%u$ #i#iri)$ #lm A)( : '1 No2em3er "445

6. Pro7i$!i (em7( #i#iri)$ : JAWA BARAT

8. Alm( B#$ U!% : Kom7le) Pri/i A!ri Jl. D%li N1."" Sume#$/

……………………………………………………………………

......................................................................................................

......................................................................................................

Ko#e re Nomor Tele7o$

9. Nomor Tele7o$ B#$ U!% 1 ' 9 " ' ' 1 1 1 1

5. Nomor F B#$ U!% : ;

<. E;mil B#$ U!% :

4. Si(u! B#$ U!% : ;

"1. Nomor H$# P%o$e *HP-

=$/ #7( #i%u3u$/i 1 < ' " " 5 6 1 1 6 6

"". NPWP 1 " . < ' ' . < 6 5 . < 6 6 9 ; 1 1 1

"'. Ke$//o($ B#$ U!% #ri !o!i!i li$ " : ......................................................................

' : ......................................................................

: ......................................................................

6 : ......................................................................

DIISI OLEH LPJK

I!i)$ #$ >e) 9 #i?i( Ko#e Re/i!(r!i 7# Ser(i@i)( 3#$ U!% lm

Je$i! U!% Ko#e Pro7i$!i No. Re/i!(r!i BU

T$# ($/$ #$ $m ?el! Pe(u/! LPJK =/ mere/i!(r!i

………………………….

>2i!lm?i#!m#C=%oo.>om

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



KEPALA SURAT 'A$AN USA/A

…………………………………0 '1…

Nomor :

Lm7ir$ :

Ke7# (%0

LPJK N!io$lLPJK Pro2i$!i

#i

0001

Peri%l : Permo*onan Registrasi 'a(an Usa*a

De$/$ %orm(0

De$/$ i$i )mi me$/?u)$ 7ermo%o$$ me$#7()$ Ser(i@i)!i B#$ U!% *SBU-

Se!ui u!% 7# 3#$ u!% )mi !e3/i 3eri)u( :

No Kl!i@i)!i Su3 Kl!i@i)!i No Ko#e Su3 Kuli@i)!i Ke(er$/$

".

'.

.

6.8.

Ber!m i$i )mi lm7ir)$ 3er)!;3er)! #o)ume$ 7e$#u)u$/ =$/ #i7er!=r()$ #l$ Per(ur$ LPJK N!io$l:

……………………………………………………………………

Demi)i$ 7ermo%o$$ )mi #$ (! 7er)e$$ Su#r )mi u>7)$ (erim )!i%.

Pemo%o$ -

PT +, ………………………………..

Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3

B#$ U!%

* …………………………………………-

T$# ($/$ #$ $m ?el!

>(($ : - Pemo%o$ %ru! #il)u)$ ole% Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%



LAMPIRAN 2 - 3

mor : .....................0 '1...........

m7ir$ :

7# (%

e)(ur E)!e)u(i@ LPJKNM$/er E)!e)u(i@ LPJK Pro2i$!i-

.......................................

ri%l : Permo%o$$ Kl!i@i)!i #$ Kuli@i)!i

$/$ Horm(0

De$/$ i$i )mi me$/?u)$ 7ermo%o$$ Kl!i@i)!i #$ Kuli@i)!i !e!ui 7# 3#$ u!% )mi !e3/i 3eri)u( :

OSBU ANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN KON,ERSI

Ke(er$/$Kl!i@i)!i Su3 Kl!i@i)!i No Ko#e Su3 Kuli@i)!i Kl!i@i)!i Su3 Kl!i@i)!i No Ko#e Su3 Kuli@i)!i

6 8

r!m i$i )mi lm7ir)$ 3er)! ; 3er)! #o)ume$ 7e$#u)u$/ =$/ #i7er!=r()$ #lm Per(ur$ LPJK N!io$l :

........................

mi)i$ 7ermo%o$$ )mi #$ (! 7er)e$$ Su#r )mi u>7)$ (erim )!i%.

Pemo%o$ -

PT +, ………………………………..

Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3

B#$ U!%

* …………………………………………-

T$# ($/$ #$ $m ?el!

+(($ : - Pemo%o$ %ru! #i($# ($/$i ole% Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%



Lr$7ir$ < ; 6

SURAT PERN5ATAAN'A$AN USA/A

$/ 3er($# ($/$ #i 3% i$i :

Nm : RUDI HERANA

Alm( : Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl. D%li

Ke>m($ Sume#$/ Sel($ Sume#$/

Tele7o$ : 1'9".''1111

J3($ : Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%

Nm I3u K$# : R#. H?. Kure!i$

me$=()$ #e$/$ !e!u$//u%$= 3% :

". !e/l #( #lm #o)ume$ =$/ )mi 3eri)$ #l% 3e$r

'. )mi )$ mem(u%i !e/l )e(e$(u$ )o#e e(i) !o!!i0 )e(e$(u$ !o!i!i #$ LPJK !er( 7er(ur$ 7eru$#$/$

=$/ 3erl)u0 #$ 3er!e#i #i)e$)$ !$)!i 3ilm$ )mi mel$//r$=

. 73il #i)emu#i$ %ri0 #i(emui 3% #o)ume$ ; #o)ume$ =$/ (el% )mi 3eri)$ (i#) 3e$r0 m) )mi 3er!e#i

#i)e$)$ !$)!i #$ #im!u))$ 7# D@(r S$)!i B#$ U!% #$ (u #i)elur)$ #ri D@(r Re/i!(r!i B#$

U!%

6. 3ilm$ 3#$ u!% )mi #i)e$)$ !$)!i (! %l;%l (er!e3u( 3u(ir "0 ' #$ m) )mi )$ me$erim

)e(e$(u$ =$/ #i(e(7)$ (erm!u) #iumum)$ mellui !i(u! !o!i!i #$ LPJK.

8. 3ilm$ #i)emu#i$ %ri (er#7( 7erm!l%$ (er)i( 7er7?)$ #$ %u)um0 !e7e$u%$= me$?#i ($//u$/ ?3 )mi.

Demi)i$ 7er$=($ i$i #i3u( #e$/$ !e!u$//u%$=.

Demi)i$ 7er$=($ i$i #i3u( #e$/$ !e!u$//u%$=.

Pem%o%o$+,. I&SAL MAJID

Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%

RUDI HERANA



LAMPIRAN 2-6

FORMULIR ISIAN PERMO/ONAN REGISTRASI 'A$AN USA/A

JASA PELAKSANA KONSTRUSI

+1 $ATA A$MINISTRASI

No. Uru( Pe$#@(r$ LPJK Diisi oleh petugas LPJK No. !eri : .......................ASOSIASI Diisi olah pe!"as Asosiasi

A UMUM" Nm B#$ U!% I&SAL MAJID Be$(u) B#$ U!% PT+,' Alm( B#$ U!% Kom7le) Pri/i A!ri Jl. D%li No.""

Ko#e Po! K3u7(e$Ko( Sume#$/6 Pro7i$!i J Br(8 Nomor Tele7o$ 1'9".''1111 F

B LAN$ASAN /UKUM No. A)(e Ko( T$//l. A)(e Pe$#iri$ !li3. A)(e Peru3%$ Ter)%ir " ->. A)(e P>ru3%$ Ter)%ir ' -#. A)(e Peru3%$ Ter)%ir -e. A)(e Peru3%$ Ter)%ir 6 -

' Pe$/e!%$ B#$ U!% ole% I$ Nomor T$//l. Pe$#@(r$ )(e #i Pe$/#il$ Ne/eri -3. Pe$/e!%$ )( 7e$#iri$ ole% Mem(eri )e%)im$ ->. Pe$/umum$ #lm Beri( A>r Ne/r *u$(u) PT -

NPWP -

6 Ke$//o($ A!o!i!i - Nm A!o!i!i Nomor A$//o(" ………………………. ……………………………

' ………………………. ……………………………

………………………. ……………………………

8 Ii$ 3/i Pe$$m$ Mo#l - Nomor Ii$ Te(7 ………………………………………………..T$//l Pe$/elur ………………………………………………..

9 M! L)u SBU 3er)%ir T/l … 3ul$ … (%u$ No Re/i!(r!i SBU

Lm7ir)$ re)m$ SBU

- Lm7ir)$ 3u)(i ; 3u)(i me$#u)u$/- B/i B#$ U!% >3$/ (i#) 7erlu me$/i!i @omulir i$i >u)u7 me$//u$)$ !er(i@i)( )$(or 7u!(



LAMPIRAN 2 - 7

$ATA PENGURUS

"A1 Komisaris 'agi PT1 )

NO NAMA ALAMAT NO NP.P NOMOR KTP 8 )

"

'

6

8

'1$ireksi 9 Pim&inan 9 Penanggung Jaab

NO NAMA 88 ) ALAMAT 9 KOTA NO NP.P NOMOR KTP 8 )

" Ru#i Her=$ '8.'<6.8'1.1;669.111 '"""5'8169<1111

' Ti$(i$ Sri Mul=$(i$i '8.'<6.4"".';669.111 '"""596"151111'

6

8

- Lm7ir)$ @o(o>o7= KTP

- Lm7ir)$ Sur( Per$=($ 3u)$ Pe/i Ne/eri Si7il #$ Lm7ir)$ D@(r Ri=( Hi#u7

Nm #$ #( Komi!ri! #$ Dire)!i (er>$(um7# )(e 7eru3%$ (er)%ir

Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl.D%li No. "" RT.111"" Kel. Ko(Kulo$ Ke>.Sume#$/ Sel($Sume#$/

Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl.D%li No. "" RT.111"" Kel. Ko(Kulo$ Ke>.Sume#$/ Sel($Sume#$/



LAMPIRAN 2 - ;

, !<$ata Penanggung Jaab Teknik PJT)

No K%asi=ikasi NAMA 88) ALAMAT NP.P 888) NRKA 9 NRKT 8

". B$/u$$ Ge#u$/E#i

P$=i$/)ir$ RT.1111 Kel.Si(u 118<1BSKASTTISKTK,II'1"

B$/u$$ Si7il Ke>. Sume#$/ U(r Sume#$/ 11855BSKASTTISKTK,II'1"

$1 $ata Penanggung Jaab 'i(ang PJK)

No K%asi=ikasi NAMA 88) ALAMAT NP.P 888) NRKA 9 NRKT 8" "

' '

6 6

8 8

E1 $ata Tenaga Teknik A*%i 9 Teram&i%9 Non Teknik

NO NAMA 88 ) ALAMAT NRKA9NRKT 8) KUALIFIKASI PEKERJAAN

"

'

68

9

5

<

4

"1

3 $ata Sumber $a>a Manusia + Pe$#i#i)$ S';Te) S";Te) D;Te) STM S" $o$Te) D $o$ (e) SLTA Li$ '

, Juml% "

- Lm7ir$ @o(o>o7= KTP (er3ru

- Lm7ir)$ Sur( Per$=($ 3u)$ Pe/i Ne/eri Si7il #$ Lm7ir)$ D@(r Ri=( Hi#u7

- NPWP u$(u) PJT )uli@i)!i )e>il (i#) #i?i3)$

Bil (i#) >u)u7 /u$)$ (m3%$ @ormulir #$ )elom7o)$ #lm 3i#$/



Larn&iran 2 - 2

SURAT PERN5ATAAN 'UKAN PEGA.AI NEGERI SIPIL



$ATA KEUANGAN

LAMPIRAN 2 - ?

unan Pemi%ik Sa*am

Nama Pemi%ik Sa*am A%amatSa*am Mo(a% R&)

(an No KTP8 Jum%a* Lbr Ni%ai R& Tota% R& Presentasi @) $asar $isetor Presentasi @)

' 6 8 9 5 < 4 "1

u#i Her=$ '"""5'8169<111158

'8

JUMLA/ "11

m7ir)$ Re)m$ #$ /u$)$ @ormulir !e$#iri

/i B#$ U!% =$/ (el% Go Pu37li) Mili) Ne/r Formulir i!i$ #i!e!ui)$ !e$#iri

Sume#$/0 1< Mre( '1"6

m7ir)$ SPT PPH 3#$ ' (%u$ (er)%ir +,. I&SAL MAJIDPe$$//u$/ J3 B#$ U!%

RUDI HERANA

Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl. D%li No. ""RT.111"" Kel. Ko( Kulo$Ke>.Sume#$/ Sel($Sume#$/

$(i$ Sri Mul=$(i$i'"""596"151111'

Kom7le) Perum%$ Pri/i A!ri Jl. D%li No. ""RT.111"" Kel. Ko( Kulo$Ke>.Sume#$/ Sel($Sume#$/



NERA!A 'A$AN USA/A

PER 3+ $ESEM'ER Ta*un N

(a%am Ribuan Ru&ia* )

LAMPIRAN 2 - +B

A K T I C A P A S I C A

NO Ta*un N Ta*un N-+ NO Ta*un N Ta*un N-+

I1 AKTI,A LAN+AR I1 KEWAJIBAN LAN+AR

". K! #$ B$) R7 '80111 R7 '10111 ". U($/ U!% R7 …………………. R7 ………………….

'. Piu($/ U!% R7 ………….. R7 ………….. '. U($/ B$) *J$/) Pe$#e)- R7 …………………. R7 ………………….

. Per!e#i$ R7 ………….. R7 ………….. . U$/ Mu) R7 …………………. R7 ………………….

6. Piu($/ P?) R7 ………….. R7 ………….. 6. U($/ P?) R7 …………………. R7 ………………….

8. Bi= #i3=r #imu) R7 ………….. R7 ………….. 8. Bi= =$/ m!i% %ru! #i3=r R7 …………………. R7 ………………….

9. Pe)er?$ #lm Pro!e! R7 ………….. R7 ………….. 9. U($/ J$/) P$?$/ $/ !u#% ?(u% Tem7o R7 …………………. R7 ………………….

TOTAL AKTI,A LAN+AR * - R7 '80111 R7 '10111 5. U($/ li$$= R7 …………………. R7 ………………….

TOTAL KEWAJIBAN LAN+AR * # - R7 …………………. R7 ………………….

II1 AKTI,A TETAP II1 KEWAJIBAN JANGKA PANJANG * e -

". Perl($ Pro=e) R7 '80111 R7 '80111 ". U($/ B$) *J$/) P$?$/- R7 …………………. R7 ………………….

'. I$2e$(ri! R7 "<50111 R7 "<50111 '. U($/ Li$= R7 …………………. R7 ………………….

. Perl($ li$$= R7 '10111 R7 '10111

6. Komul!i Pe$=u!u($ R7 "0581 R7 '"<0'81 III1 MODAL

TOTAL AKTI,A TETAP * 3 - R7 '"<0'81 R7 '690581 " Mo#l Di!e(or R7 810111 R7 810111

' Seli!i% Pe$ili$ Kem3li A)(i2 Te(7 R7 ; R7 ;

L3 Di(%$ R7 "610111 R7 "80111

III1 A)(i2 li$$= * > - R7 '690581 R7 ………………….

TOTAL AKTI,A TOTAL KEWAJIBAN DAN MODALR7 6410111 R7 6<80111 R7 6410111 R7 6<80111

To(l Ke)=$ Ber!i% Mo#l Di!e(or Seli!i% Pe$ili$ Kem3li A)(i2 Te(7 l3 Di(%$ Sume#$/ 1< Mre( '1"6

+,. I&SAL MAJID

Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%

J3 B#$ U!%

RUDI HERANA



Untuk Gre(1 ,< Gre(13 (an Gre(14

NERA!A 'A$AN USA/A LAMPIRAN 2 -+B

PER 3+ $ESEM'ER Ta*un N

(a%am Ribuan Ru&ia* )

A K T I C A P A S I C A

NO Ta*un N NO Ta*un N

I AKTI,A LAN+AR I KEWAJIBAN LAN+AR

" K! #$ B$) R7 …………………. " U($/ U!% R7 ………………….

' Piu($/ U!% R7 …………………. ' U($/ B$) *J$/) Pe$#e)- R7 ………………….

Per!e#i$ R7 …………………. U$/ Mu) R7 ………………….

6 Piu($/ P?) R7 …………………. 6 U($/ P?) R7 ………………….

8 Piu($/ li$$= R7 …………………. 8 U($/ Li$$= R7 ………………….

9 Pe)er?$ #lm Pro!e! R7 …………………. TOTAL KEWAJIBAN LAN+AR * # - R7 ………………….

TOTAL AKTICA LAN!AR a ) R7 ………………….

II AKTI,A TETAP II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG * e -

" Perl($ Pro=e) R7 …………………. " U($/ B$) *J$/) P$?$/- R7 ………………….

' I$2e$(ri! R7 …………………. ' U($/ Li$= R7 ………………….

Perl($ li$$= R7 ………………….6 Komul!i Pe$=u!u($ R7 …………………. III MODAL

TOTAL AKTICA TETAP b ) R7 …………………. " Mo#l Di!e(or R7 ………………….

' L3 Di(%$ R7 ………………….

III A)(i2 li$$= * > - R7 ………………….

TOTAL AKTICA R7 …………………. TOTAL KE.AJI'AN $AN MO$AL R7 ………………….

Tota% Keka>aan 'ersi* D Mo(a% $isetor %aba $ita*an

……………..0 ($//l……………

PT+,. ………………….

Dire)(ur U(mPe$$//u$/J3 B#$ U!%

Materaisesuai

ketentuandan capbadanusaha



III1 $ATA TENAGA KERJA

PJT atau PJ' &i%i* sa%a* satu)LAMPIRAN 2 - ++

PJT

Nm * Le$/)7 - Tem7( NPWP Pe$#i#i)$ A)%ir - Pe$/lm$ S((u! Dlm B#$ U!%

NO H$= U$(u) Te$/ Te)$i) $/ T/l L%ir No.I?% NRTANRTK Ker? #i Bi#$/ !3/ Dire)!i Pe$$//u$/

#i7er!=r()$ !e3/i PJTPJB * T%u$ - J3 Te$i)Bi#$/

+ , 3 4 6 7 ; 2" EDI FIRMANTO "8;"1;"495 STM 118<1BSKASTTISKTK,II'1" "1 PJT

N1.1' O+ ou 11<5658 11855BSKASTTISKTK,II'1"

PJK

NO

Nm * Le$/)7 - Tem7( NPWP Pe$#i#i)$ A)%ir - Pe$/lm$ S((u! Dlm B#$ U!%

H$= U$(u) Te$/ Te)$i) $/ T/l L%ir No.I?% NRTANRTK Ker? #i Bi#$/ !3/ Dire)!i Pe$$//u$/


+ , 3 4 6 7 ; 2

" Formulir i$i %$= #i/u$)$ u$(u) (e$/ (e)$i) !e3/i Pe$$//u$/ J3 Sume#$/0 1< Mre( '1"6

B#$ U!% Dire)!i #$ Pe$$//u$/ J3 3i#$/ +,. I&SAL MAJID

' Lm7ir)$ re)m i?% (er)%ir 0 #$ !er(i@i)( 7el(i%$ - Pe$$//u$/ J3 B#$ U!% Lm7ir)$ !ur( 7eri)($ (e$/ (e)$i)

6 Lm7ir)$ NRTA NRTK u$(u) (e$/ (e)$i) #ile$/)7ui #e$/$ !ur( 7er$=($

(e$/ (e)$i) 0 !er( #@(r ri=( %i#u7 le$/)7 #e$/$ ri=( 7e)er?$

RUDI HERANA



Larn&iran 2 - +, a

$/ 3er($# ($/$ #i 3% i$i : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Nm : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Tem7( #$ (/l l%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111Juru!$ : 1111111111111111111111111111

Pe$#i#i)$ Ter)%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Nomor I?% (er)%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

NRKANRKT : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Nm I3u K$#u$/ : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

#l% 3e$r;3e$r Pe$$//u$/ J3 Te)$i) #$ 3e)er? 7e$u% )(u 7# 3#$ u!% :

Nm : 11111111111111111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111

Alm( : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

De$/$ ri$>i$ 7e$/lm$ )er? !e3/im$ (erlm7ir.

Sur( 7er$=($ i$i #i3u( #e$/$ !e3e$r$= #$ )mi !$//u7 #i)e$)$ !$)!i #$ #i(u$(u( #i 7e$/#i

73il # )e(er$/$ =$/ #i3eri)$ (i#) 3e$r.

Demi)i$ 7er$=($ i$i #i3u( u$(u) #i7er/u$)$ !e3/im$ me!(i$=.

Sume#$/ ..................'1"6

$/ me$=()$M(eri

Se!ui

)e(e$(u$

#$ >7

B#$

U!% *......................................-T$# ($/$ #$ $m ?el!

SURAT PERN5ATAANPENANGGUNG JA.A' TEKNIK)



Larn&iran 2 - +, b

SURAT PERN5ATAAN

PENANGGUNG JA.A' KLASIFIKASI)

$/ 3er($# ($/$ #i 3% i$i : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Nm : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Tem7( #$ (/l l%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Juru!$ : 1111111111111111111111111111

Pe$#i#i)$ Ter)%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Nomor I?% (er)%ir : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

NRKANRKT : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Nm I3u K$#u$/ : 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

#l% 3e$r;3e$r Pe$$//u$/ J3 Kl!i@i)!i #$ 3e)er? 7e$u% )(u 7# 3#$ u!% :

Nm : 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

Alm( : 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

De$/$ ri$>i$ 7e$/lm$ )er? !e3/im$ (erlm7ir.

Sur( 7er$=($ i$i #i3u( #e$/$ !e3e$r$= #$ )mi !$//u7 #i)e$)$ !$)!i #$ #i(u$(u( #i 7e$

73il # )e(er$/$ =$/ #i3eri)$ (i#) 3e$r.

Demi)i$ 7er$=($ i$i #i3u( u$(u) #i7er/u$)$ !e3/im$ me!(i$

Sume#$/ ....................'1"6

$/ me$=()$M(eri

Se!ui

)e(e$(u$

#$ >7B#$

U!% *......................................-

T$# ($/$ #$ $m ?el!



Larn&iran 2 - +3

Nm : ...............................................................................................

Alm( : ...............................................................................................

...............................................................................................

A/m : ...............................................................................................

S((u! : ...............................................................................................

NRKANRKT : ...............................................................................................

T%u$ lulu! : ...............................................................................................

Nm I3u K$#u : ...............................................................................................

Ri=( Pe$#i#i) : * uri$ $m !e)ol%0 lo)!i !e)ol%0 (%u$ lulu! -

". ........................................

'. ........................................

#$ !e(eru!$=

Kur!u!;)ur!u! =$/ #ii)u(i : *!e3u()$ $m )ur!u!0 (em7(0 lm %ri0 $omer !er(i@i)(-

". ........................................

'. ........................................

#$ !e(eru!$=

Pe$/lm$ )er? *(%u$ !.# (%u$0 7ro=e)0 lo)!i0 3e!r$= $ili 7ro=e)0 $m 3#$ u!% (em7( 3e)er?0 ?3(

". ........................................

'. ........................................

#$ !e(eru!$=

$/ mem3u(

*............................-

T$# ($/$ #$ $m ?

$AFTAR RI.A5AT /I$UP PENANGGUNG JA.A' TEKNIK $AN PENANGGUNGJA.A' 'I$ANG



$ #i (e

l!



III1 ' $ATA TENAGA KERJATENAGA TEKNIK 'A$AN USA/A a*%i (an teram&i% )

LAMPIRAN 4 - +3

F+9PL9!B,

Nm * Le$/)7 - Tem7( Nm Pe$#i#i)$ A)%ir - Pe$/lm$ S((u! Dlm B#$ U!%

NO H$= U$(u) Te$/ Te)$i) $/ T/l L%ir I3u K$#u$/ No.I?% NRTANRTK Ker? #i Bi#$/ !3/ Dire)!i Pe$$//u$/


+ , 3 4 6 7 5 2

B/i Te$/ Te)$i) =$/ (i#) me$?#i 7er!=r($ 3#$ u!% (e(7i 3e)er? #i3#$ u!% =3!

- Lm7ir)$ re)m$ i?!% (er)%ir #$ !er(i@i)( 7el(i%$ Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3

- Lm7ir)$ NRTA NRTK u$(u) (e$/ (e)$i) #ile$/)7ui #e$/$ !ur( 7er$=($ B#$ U!%

(e$/ (e)$i) 0 !er( #@(r ri=( %i#u7 le$/)7 #e$/$ ri=( 7e)er?$

T$# ($/$ #$ $m ?el!



III1! $ATA TENAGA KERJA LAMPIRAN 4 - +4

TENAGA NON TEKNIK 'A$AN USA/A F+9PL9!B3

Pe$/lm$Nm * Le$/)7 - Tem7( Pe$#i#i)$ A)%ir - Pro@e!i

NO J3($ #lm B#$ U!% T/l L%ir #$ No. I?!% Ke%li$ Bi#$/ Ker? Lm

Ke%li$ * T%u$ -

+ , 3 4 6 7 ;

- Lm7ir)$ re)m i?% (er)%ir 0 #$ ri=( %i#u7 le$/)7 #e$/$ ri=( 7e)er?$ Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3

B#$ U!%

T$# ($/$ #$ $m ?el!



LAMPIRAN 2 - +4

IC1$ATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI :

SU' KLASIFIKASI :

T%u$

NO Nm P)e( Pe)er?$ - Nm Pro=e) Alm( NoT$//l W)(u Pel)!$$ Nili Ko$(r) -

Lo)!i Pro7i$!i Pe$//u$ J!Pem3eri Tu/! Ko$(r) (u NKPK - Pe)er?$ A)%ir #$ Juml%

B.AT/l. Sr% Trm Muli Sele!i (o(l )o$(r)

R&1)" ' 6 8 9 5 <

To(l R7.

+(($ :

#$ La%pi&'a( &e'a%a( 'o(&a'/BA Se&ah e&i%a Pe'e&)aa( Dire)(ur U(mPe$$//u$/ J3

se&a PPN P&o*e' e&se+! aa! SPT Tah!(a( pa,a saa p&o*e' ,ila'sa(a'a( B#$ U!%

##$ NKPK a,alah (o%o& *a(" ,i+e&i'a( oleh LPJK seelah %elapo&'a( pe'e&)aa((*a

Bila +el!% p!(*a ha&ap ,i'oso("'a(

###$ U(!' pe&hi!("a( e-al!asi. Nilai Ko(&a' ,apa ,i'o(-e&si

####$ U(!' PMA ha(*a pe("ala%a( ,i I(,o(esia *a(" ,i!lis

Pe("ala%a( *a(" ,i!lis !'!p *a(" (ilai(*a +esa& ,i s!+ +i,a("(*a ,ala% 0 ah!( e&a'hi&

T$# ($/$ #$ $m ?el!



P/e '" '56"5'<4<.l!

LAMPIRAN 4 - +2

C1 $ATA PERALATAN F+9PL9EB+

*HANA ANG MILIK SENDIRI-

Lo)!i T%u$ K7!i(! Mer)0T=7e #$ Ke#$ T)!ir$

NO Je$i! M>m Al( Se)r$/ Pem3u($ (u ou(7u( Nomor me!i$ *3i)ru!)- Hr/ Se)r$/

*Pro7i$!i- 7# !( i$i Perl($ (u #i!e(r)$ *#lm ri3u$ ru7i% -

#e$/$

" ' 6 8 9 5 <

Caaa( 1 Bila ,ipe&l!'a( ,apa ,i+!a &i(ia( e&se(,i&i !(!' seiap )e(is Dire)(ur U(m Pe$$//u$/ J3

,a( le("'api ,e("a( s!&a2s!&a +!'i 'epe%ili'a( B#$ U!%

000000000



Lampiran 12

NOMOR SERI FORMULIR :

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU

PERPANJANGAN MASA BERLAKUJASA PELAKSANA KONSTRUKSI

NAMA 'A$AN USA/A : !C1 ISAL MAJI$

A S O S I A S I : GAPENSI

P R O P I N S I : JA.A 'ARAT

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKANSELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI PADATINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR



LAMPIRAN 12- 1

Nomor : 1"Per;P7?.SBUIM;SMDII'1"6 Sume#$/ 01< Mre( '1"6

Lm7ir$ : ;

Ke7# (%

#i

BANDUNG

Peri%l : Permo%o$$ Re/i!(r!i Per7$?$/$ M! Berl)u SBU

De$/$ Horm(0

Ber!m i$i )mi me$/?u)$ 7ermo%o$$ 7er7$?$/$ Ser(i@i)( B#$ U!% * SBU - !e!ui

#e$/$ )e(er$/$ !e3/i 3eri)u( :

No K%asi=ikasi SubKua%i=ikasi Keterangan

+ B$/u$$ Ge#u$/ BG115

BG11<

BG114

, B$/u$$ Si7il SI11"

" Formulir Permo%o$$ Re/i!(r!i 3e!er( Do)ume$ Pe$#u)u$/$=

' Sur( Per$=($ B#$ U!%

Formulir I!i$ D( A#mi$i!(r!i 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=

6 Formulir i!i$ D( Pe$/uru! 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=

8 Formulir I!i$ D( Keu$/$ 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=

9 Formulir I!i$ D( Te$/ Ker? 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=5 Formulir I!i$ Pe$/lm$ Pe)er?$ 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=

Demi)i$ 7ermo%o$$ )mi #$ (! 7er)e$$ Su#r )mi u>7)$ (erim)!i%

Pemo%o$

+,. I&SAL MAJID

Pe$$//u$/ J3 B#$ U!%

RUDI HERANA

Dire)(ur E)!e)u(i@ LPJKNM$/er E)!e)u(i@ LPJK Pro2i$!i J Br(

Sub K%asi=ikasi No Ko(e

J! Pel)!$ U$(u) Ko$!(ru)!i B$/u$$Pe$#i#i)$

J! Pel)!$ U$(u) Ko$!(ru)!i B$/u$$Ke!e%($

J! Pel)!$ U$(u) Ko$!(ru)!i B$/u$$Ke!e%($

J! Pel)!$ U$(u) Ko$!(ru)!i Slur$ Air0Pel3u%$0 Dm #$ Pr!r$ Sum3er D= Airli$$=

Ber!m i$i )mi lm7ir)$ 3er)! ; 3er)! #o)ume$ 7e$#u)u$/ =$/ #i7er!=r()$ #lm Per(ur$ LPJK N!io$l :



LAMPIRAN 12

mor : 1"Per;P7?.SBUBJ;SMDII'1"6

m7ir$ :

Bandung

NOSB !AN" S#A$ #IMILI%I P&RMO$ONAN P&RPAN'AN"AN

%&(&RAN"A%)asi*kasi Sub %)asi*kasi N+ %+de Sub %ua)i*kasi %)asi*kasi Sub %)asi*kasi N+ %+de Sub %ua)i*kasi

1 Arsitektura) 21,,

"reg .

B",,1

2 22,,1"reg .

B",,/

3 'embatan termasuk pera0atanna 22,,.

"red 3

B",,

. #rainase %+ta termasuk pera0atann

22,, "red 3

Bangunan Sipi) SI,,1

Bendung termasuk pera0atanna

22,1, "red 3

SI,,3

22,11 "red 3

SI,,.

422,12 "red .

" Formulir Permo%o$$ Re/i!(r!i 3e!er( Do)ume$ Pe$#u)u$/$=

' Sur( Per$=($ B#$ U!%

Formulir I!i$ D( A#mi$i!(r!i 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=

6 Formulir i!i$ D( Pe$/uru! 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=8 Formulir I!i$ D( Keu$/$ 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=

9 Formulir I!i$ D( Te$/ Ker? 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=

5 Formulir I!i$ Pe$/lm$ Pe)er?$ 3e!er( #o)ume$ 7e$#u)u$/$=

mi)i$ 7ermo%o$$ )mi #$ (! 7er)e$$ Su#r )mi u>7)$ (erim)!i%

Pemo%o$0

567 I8SAL MA'I#

Penanggun 'a0ab Badan saha

R#I $&R!ANA

7# (%

e)(ur

E)!e)u(i@

LPJKNM$/er

E)!e)u(i@

LPJK

Pro2i$!i J 3r(

ri%l : Permo%o$$ Kl!i@i)!i #$ Kuli@i)!i U$(u) Re/i!(r!i Per7$?$/$ M! Berl)u SBU

$/$ %orm(0

De$/$ i$i )mi me$/?u)$ 7ermo%o$$ Kl!i@i)!i #$ Kuli@i)!i !e!ui u!% 7# 3#$ u!% )mi !e3/i 3eri)u( :

Bangunan-bangunan n+nperumahan )ainna termasukpera0atanna

Bangunan

"edung

'asa Pe)aksana k+nstruksi

ntuk Bangunanpendidikan

'a)an Raa9 'a)an Lingkungan9termasuk pera0atanna

asa e a sana +ns ru sntuk Bangunan%esehatan

'asa Pe)aksana ntuk%+nstruksi Bangunan"edung Lainna

'asa Pe)aksana untuk%+nstruksi Sa)uran Air9Pe)abuhann9 #am9 #anPrasarana Sumber #aaAir Lainna

'asa Pe)aksana ntuk 'a)anRaa :%ecua)i 'a)an

Laang; 'a)an9 Re) %eretaApi #an Landasan PacuBandara

Irigasi dan drainase termasukpera0atanna

Peker<aan 'embatan9 'a)anLaang9 (er+0+ngan #anSub0a

Persungaian9 Ra0a dan pantaitermasuk pera0atanna

r!m i$i )mi lm7ir)$ 3er)! ; 3er)! #o)ume$ 7e$#u)u$/ =$/ #i7er!=r()$ #lm Per(ur$ LPJK N!io$l

Documents

Formulir Sbu Baru 2014 Lengkap