YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL JADID DURIPOKU

PONDOK PESANTREN

NURUL JADID

DURIPOKU

FORMULIR

PENDAFTARAN

SANTRI BARU

TAHUN AJARAN 2021/2022

NAMA : ____________________________________________________

N I S : ____________________________________________________ PAS PHOTO

ALAMAT : ____________________________________________________ 3 X 4

____________________________________________________

SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI

Kepada Yth. Pimpinan Ponpes Nurul Jadid Duripoku Di -

Tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ____________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

____________________________________________________

Dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Pimpinan untuk diterima

menjadi santri di Ponpes Nurul Jadid Duripoku Tahun Ajaran 2021/2022

Dan sesuai dengan ketentuan ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji

untuk mematuhi ketentuan - ketentuan dan beberapa peraturan sebagai berikut:

1. Bersedia berkomitmen untuk menyelesaikan studi di Ponpes Nurul Jadid Duripoku

minimal selama 1 tahun.

2. Percaya dan taat sepenuhnya kepada peraturan Ma’had dan sanggup melaksanakan semua

bimbingan dengan sebaik - baiknya.

3. Sanggup berpegang teguh kepada prinsip - prinsip pendidikan di Ponpes Nurul Jadid

Duripoku dan bersedia mengikuti semua disiplin/tata tertib yang berlaku di dalam Ma’had.

4. Bersedia menerima segala macam tindakan yang diberikan oleh atau atas nama

Pimpinan Ma’had untuk kebaikan bersama.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin.

Saptanajaya, ………………………. 2021

Ikurt memohon Orang Tua Wali

Calon Santri

(_________________________) (_________________________)

No. Pendaftaran : ……….… FORM B.1│2021

DATA PRIBADI

DATA IDENTITAS PRIMER

1. Nama lengkap calon santri : ________________________________________

2. Nomor Induk* : ________________________________________

3. Tempat/ Tanggal lahir : ________________________________________

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan**

5. Anak Ke – : ________________________________________

6. Alamat Santri : ________________________________________

: ________________________________________

7. Di terima di Pesantren ini di kelas :I/II/III/IV/V/VI*

Pada Tanggal : ________________________________________

Semester : ________________________________________

8. Nama Sekolah/Madrasah Asal : ________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah Asal : ________________________________________

9. Ijazah SD/MI/SMP/MTs Tahun : ________________________________________

Nomor Ijazah : ________________________________________

DATA KESEHATAN

1. Golongan Darah :A/B/AB/O**

2. Tinggi / Berat Badan : ……cm/ …..Kg

3. Riwayat Penyakit : ________________________________________

4. Kelainan Jasmani/Fisik : ________________________________________

DATA IDENTITAS SKUNDER

1. Nama Panggilan : ________________________________________

2. Jumlah saudara Kandung/Tiri : ______/_______***

3. Bahasa Sehari – hari : ________________________________________

DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah Kandung : __________________(Masih hidup/meninggal)**

2. Pendidikan Terakhir : ________________________________________

3. Agama : ________________________________________

4. Pekerjaan : ________________________________________

5. Alamat Tempat Tinggal : ________________________________________

6. Telepon / HP : ________________________________________

Ket. * Diisi panitia

**Coret yang tidak perlu

*** Kosongkan bila tidak ada

3

No. Pendaftaran : ……….… FORM C.1│2021

BLANKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI

SANTRI BARU PETUNJUK UMUM : Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan HURUF BALOK

KELOMPOK SOAL A

1. Data Pribadi

Nama lengkap : ________________________________________

Nama Panggilan : ________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________

Alamat Asal : ________________________________________

: ________________________________________

Bahasa sehari – hari : ________________________________________

Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan dan hari nurani antum

2. Bisakah antum membaca Al’qur’an ? a. Bisa tapi tidak lancar b. bisa dan cukup lancar

c. lancar dengan tajwidnya

d. tidak bisa

3. Bisakah antum menulis Huruf arab? a. Bisa tapi tidak lancar b. bisa dan cukup lancar

c. bisa dan lancar

d. tidak bisa

4. Apa tujuan antum masuk ke Pondok Pesantren ini ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini ? a. Kemauan sendiri b. Dipaksa Orangtua/Wali c. Ikut-ikutan teman

d. coba-coba e. Disarankan Guru/Ustadz f. Lainnya (……………………)

6. Bidang studi apa yang paling antum sukai

a. …………………………………. c. ………………………………….

b. …………………………………. d. ………………………………….

7. Dari siapa/mana Antum tahu Pondok Pesantren ini?

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

8. Bidang studi apa yang paling antum sukai

a. …………………………………. c. ………………………………….

b. …………………………………. d. ………………………………….

9. Apa Hobby/Kegemaran antum ? Tuliskan !

a. …………………………………. c. ………………………………….

b. …………………………………. d. ………………………………….

10. Apa rencana antum setelah menjadi santri di Pondok Pesantren Nurul

Jadid Duripoku? a. ……………………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………………………… d. ………………………………………………………………………………………

11. Apa rencana antum setelah tamat belajar di Pondok Pesantren Nurul Jadid Duripoku? a. ……………………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………………………… d. ………………………………………………………………………………………

12. Apa cita-cita Antum di kehidupan yang akan datang ? a. ……………………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………………………… d. ………………………………………………………………………………………

13. Menurut pikiran Antum sekarang apa kesulitan yang mungkin timbul dalam

mencapainya? a. ……………………………………………………………………………………… b. ……………………………………………………………………………………… c. ……………………………………………………………………………………… d. ………………………………………………………………………………………

No. Pendaftaran : ……….… FORM C.2│2021

KELOMPOK SOAL B

Bubuhkan huruf S (Sering) / J (Jarang) / HTP (Hampir Tidak Pernah) / P (Pernah) TP (Tidak Pernah)

pada kota yang tersedia!

1. Merokok 21. Ingin melihat hal yang berbau

2. Minum minuman keras porno/seks

3. Mempunyai penyakit menular 22. Berani kepada orang tua

4. Suka mengganggu orang lain

23. Berani kepada guru/ustadz

5. Sulit untuk meninggalkan hoby

24. Sering merasa takut /tertekan

yang kurang sehat dengan peraturan orang tua

6. Suka main game 25. Sulit untuk belajar teratur

7. Suka mengambil uang keluarga

26. Merasa sangat perlu/penting untuk

tanpa izin belajar agama

8. Ada dorongan untuk berbohong

27. Suka meremehkan ketika orang

9. Tidak sadar mengambil barang lain berbicara

orang lain 28. Sering pagi tanpa pamit orang tua

10. Merasa dimanja orang tua

29. Minder jika bicara di depan umum

11. Keluarga hidup berantakan

30. Bangga dengan sosok ayah

12. Merasa malas sekolah di

31. Bangga dengan sosok ibu

SMP/SMA

32. Suka hidup sehat dan bersih

13. Merasa malas belajar di pesantren

33. Suka bersolek/berdandan

14. Pilihan belajar tidak sama dengan

34. Ada keinginan mencoba mode

pilihan orang tua gaya/style berpakaian baru

15. Merasa mulai mencintai seseorang 35. Boros dalam menggunakan uang

16. Merasa mulai dicintai seseorang

36. Pernah tawuran

17. Merasa khawatir terhadap akibat

37. Sering bertengkar

dari adegan acaran percintaan di

38. Pernah jadi juara (sebutkan di

TV bawah)

18. Ingin meniru gaya artis

19. Kurang bahagia karena cacat

jasmani

20. Merasa terpengaruh sekali dengan

adegan Seks dalam buku/TV

No. Pendaftaran : ……….… FORM C.4│2021

Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan antum sendiri !

1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TAAT KEPADA ALLAH DAN ROSULNYA

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….. 2. SAYA BERJANJI AKAN DISIPLIN BELAJAR DAN BERIBADAH

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….. 3. SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MEROKOK

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….. 4. SAYA BERJANJI AKAN PATUH TERHADAP BIMBINGAN DAN

BINAAN USTADZ/MUALLIM

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….. 5. BILA MELANGGAR PERATURAN, SAYA TERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Demikian data pribadi ini saya sisi dengan sebenar-benarnya.

Duripoku, ………………………… 2021

Calon Santri

(……………………………….)