BIODATA MAHASISWA

Nomor Pokok Mahasiswa :

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… - -

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Telephone :

E-Mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………… Kode Pos ….……………………………

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………… Kode Pos ….……………………………

Telephone :

DATA WALI MAHASISWA

Nama Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………… Kode Pos ….……………………………

Telephone :

No

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Mengetahui Bandar Lampung, ……………………….2018

Wakil Direktur I Pembimbing Akademik,

Akni Widiyastuti, S.Kom., M.T.I ………………………………………

NIK. 1108510007 NIK

Catatan :

1. Form Konsultasi ini dipegang oleh PA dan diisi pada saat mahasiswa konsultasi

2. Informasi perkembangan setiap mahasiswa dapat disampaikan ke prodi

3. Form ini diserahkan ke Prodi setelah mahasiswa menyelasaikan studi

FORMULIR KONSULTASI MAHASISWA AMIK DIAN CIPTA CENDIKIA

Hari / Tanggal MATERI KONSULTASI HASIL KONSULTASI PARAF

PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI