FORMULARY - Molina Healthcare · Maaaring may mga ipinapataw na limitasyon, copay, at paghihigpit. Para sa higit pang Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro

H8677_18_15103_0001_CAMMPFormulary tl Accepted

HPMS Approved Formulary File Submission 00018240, Version 15 7397088MMP1118

2018

FORMULARY (Listahan ng Mga Saklaw na Gamot)

California

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan Bersyon 15

PETSA NG PAGLABAS: 11/2018

Member Services (855) 665-4627, TTY/TDD 711

Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras

http://MolinaHealthcare.com/Duals

Molina Healthcare of California (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services. Molina offers healthcare services to all members without regard to race, color, national origin, ancestry, age, disability, or sex. Molina does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. This includes gender identity, pregnancy and sex stereotyping. Molina also complies with applicable state laws and does not discriminate on the basis of creed, gender, gender expression or identity, sexual orientation, marital status, religion, honorably discharged veteran or military status, or the use of a trained dog guide or service animal by a person with a disability.

To help you talk with us, Molina provides services free of charge, in a timely manner: • Aids and services to people with disabilities

○ Skilled sign language interpreters ○ Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, Braille)

• Language services to people who speak another language or have limited English skills o Skilled interpreters o Written material translated in your language o Material that is simply written in plain language

If you need these services, contact Molina Member Services at (855) 665-4627; TTY/TDD: 711, Monday – Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. If you think that Molina failed to provide these services or treated you differently based on your race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or email. If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil Rights Coordinator at (866) 606-3889, or TTY, 711. Mail your complaint to:

Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA 90802

You can also email your complaint to [email protected]. Or, fax your complaint to (562) 499-0610.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. You can mail it to:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

If you need help, call 1-800-368-1019; TTY 800-537-7697.

mailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

H8677_17_15135_470_CAMMPMultiLang Accepted 9/5/2016 7397112MMP0218

English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Chinese 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-665-4627（TTY：711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-665-4627 (TTY: 711). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-855-665-4627 (ATS : 711). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-665-4627 (TTY: 711). German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-855-665-4627 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-665-4627 (телетайп: 711). Arabic

(رقم ھاتف الصم 4627-665-855-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ).711والبكم:

Hindi यान द: यिद आप िहदंी बोलते ह तो आपके िलए मु त म भाषा सहायता सेवाएं उपल ध ह। 1-855-665-4627 (TTY: 711) पर कॉल कर।

H8677_17_15135_470_CAMMPMultiLang Accepted 9/5/2016 7397112MMP0218

Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-855-665-4627 (TTY: 711). Portugués ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-855-665-4627 (TTY: 711).

French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-855-665-4627 (TTY: 711).

Japanese 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-855-665-4627（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。 Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-665-4627 (TTY: 711). Farsi

:TTY) 4627-665-855-1گفتگو می کنيد، تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراھم می باشد. با فارسی: اگر به زبان توجه تماس بگيريد. (711

Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել

լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-665-4627 (TTY (հեռատիպ)՝

711):

Cambodian របយ័តន៖ េបើសិនជាអនកនិយាយ ភាសាែខមរ, េសវាជំនួយែផនកភាសា េដាយមិនគិតឈន លួ គឺអាចមានសំរាប់បំេរអីនក។ ចូរ ទូរស័ពទ 1-855-665-4627 (TTY: 711)។ Panjabi ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵੇਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ। 1-855-665-4627 (TTY: 711) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ। Thai เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร 1-855-665-4627 (TTY: 711).

H8677_18_15103_0001_CAMMPFormulary tl Approved 08/24/17

Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627,

TTY/TDD: 711, Lunes –Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras. Libre ang tawag.

Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. i ?

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) | 2018 Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)

Ito ay isang listahan ng mga gamot na makukuha ng mga miyembro sa Molina Dual Options.

Ang Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan ay isang planong

pangkalusugan na nakikipagkontrata sa Medicare at Medi-Cal upang maibigay sa mga

nagpapatala ang mga benepisyo ng parehong programa.

Maaaring magbago ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot at/o parmasya at mga

network ng tagapagbigay ng serbisyo sa buong taon. Papadalhan namin kayo ng abiso bago

kami gumawa ng pagbabago na makakaapekto sa inyo.

Maaaring magbago ang mga benepisyo at/o copay sa Enero 1 ng bawat taon.

Maaari ninyong tingnan ang napapanahong Listahan ng Mga Saklaw na Gamot ng Molina

Dual Options online anumang oras sa www.MolinaHealthcare.com/Duals o sa pamamagitan

ng pagtawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.,

sa lokal na oras.

Maaaring may mga ipinapataw na limitasyon, copay, at paghihigpit. Para sa higit pang

impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina Dual Options o basahin

ang Handbook ng Miyembro ng Molina Dual Options.

If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call

(855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Monday – Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free.

Si usted habla español, los servicios de asistencia del idioma, sin costo, están disponibles

para usted. Llame al (855) 665-4627, servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00

a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.

، لمستخدمي أجهزة 4627-665 (855)إذا كنت تتحدث اللغة العربية، نوفر لك خدمات المساعدة اللغوية المجانية. اتصل على مساًء، بالتوقيت المحلي. هذه 8صباًحا إلى 8، من االثنين إلى الجمعة، من 711الهواتف النصية / أجهزة اتصاالت المعاقين:

المكالمة مجانية.

Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may maaari kang kuning mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8

p.m., lokal na oras. Libre ang tawag na ito.

Nếu quý vị nói tiếng Việt, có sẵn dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi là miễn phí.

http://www.MolinaHealthcare.com/Duals


TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras. Libre ang tawag.

Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. ii ?

Եթե ձեր մայրենի լեզուն հայերենն է, ձեզ համար հասանելի են անվճար լեզվի օժանդակության ծառայունները։ Զանգահարե՛ք (855) 665-4627, TTY/TDD՝ 711,

երկուշաբթիից ուրբաթ 8:00-ից 20:00-ը տեղական ժամանակով: Զանգն անվճար է:

ប្រសិនបរើអ្នកនិយាយភាសាខ្មែរ បសវាជំនួយខ្ននកភាសាមាននតល់ជូនអ្នកបោយឥតគិតថ្លៃ។

សូមទូរសព្ទបៅបលម (855) 665-4627, TTY/TDD៖ 711 ព្ីថ្លៃចនទ - សុប្ក ចារ់ពី្បមា៉ោ ង 8 ប្ព្ឹក

ដល់បមា៉ោ ង 8 យរ់ បមា៉ោ ងបៅកន ុងប្សកុ។ ការបៅទូរសព្ទគឺឥតគិតថ្លៃ។

如果您講中文，可為您提供免費的語言輔助服務。當地時間週一至週五，上午 8 點至下午 8 點

，撥打 (855) 665-4627，TTY/TDD：711。此為免費電話。

شب به وقت 8صبح تا 8اگر فارسی زبان هستید، خدمات کمک زبانی رایگان برای شما فراهم است. از دوشنبه تا جمعه

تماس بگیرید. این تماس رایگان است. TTY/TDD: 711، 4627-665 (855)محلی با شماره

한국어를 구사하시는 경우, 무료 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다. 전화

(855) 665-4627번(TTY/TDD는 711번) 월~금 오전 8시~오후 8시(현지 시각) 무료

전화입니다.

Если Вы говорите на русском языке, Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Позвоните по телефону: (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, с понедельника по

пятницу с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный.

Makukuha ninyo ang dokumentong ito nang libre sa iba pang format, gaya ng malaking print,

braille, o audio. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m.

hanggang 8 p.m., sa lokal na oras. Libre ang tawag.

Mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes

– Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras upang hilingin ang dokumentong ito sa

wika maliban sa Ingles o sa ibang format.



Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. iii ?

Mga Madalas Itanong (FAQ)

Hanapin dito ang mga sagot sa inyong mga tanong tungkol sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot

na ito. Maaari ninyong basahin ang lahat ng FAQ upang malaman ang higit pa, o maghanap ng

isang tanong at sagot.

1. Anu-anong de-resetang gamot ang nasa Listahan ng Mga Saklaw

na Gamot?

(Tatawagin nating "Listahan ng Gamot" ang Listahan ng Mga

Saklaw na Gamot para mas maikli.)

Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na sinasaklawan ng Molina Dual

Options. Ang mga gamot ay makukuha sa mga botika sa aming network. Nasa aming network

ang isang botika kung nakipagkasundo kami sa kanila na makipagtulungan sa amin at bigyan

kayo ng mga serbisyo. Ang mga botikang ito ay tinatawag namin na “mga botika ng network.”

Sasaklawan ng Molina Dual Options ang lahat ng gamot na kailangan sa pagpapagamot na nasa

Listahan ng Gamot kung:

sinabi ng inyong doktor ng iba pang tagapagreseta na kailangan ninyo ang mga ito upang gumaling at manatiling malusog, at

kukunin ninyo ang de-resetang gamot sa isang botika ng network ng Molina Dual Options.

Sa ilang kaso, mayroon pa kayong ibang kailangang gawin bago makuha ang isang gamot

(tingnan ang tanong #5 sa ibaba).

Makakakita rin kayo ng isang napapanahong listahan ng mga sinasaklaw naming gamot sa aming

website sa www.MolinaHealthcare.com/Duals, o sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo

sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa

lokal na oras.

2. Magbabago ba ang Listahan ng Gamot?

Oo. Maaaring magdagdag o mag-alis ang Molina Dual Options ng mga gamot sa Listahan ng

Gamot sa loob ng taon. Sa pangkalahatan, magbabago lang ang Listahan ng Gamot kung:

magkakaroon ng mas murang gamot na kasingbisa ng gamot na kasalukuyang nasa Listahan ng Gamot, o

mapag-alaman namin na hindi ligtas ang isang gamot.

Maaari din naming baguhin ang aming mga alituntunin para sa mga gamot. Halimbawa, maaari

naming:




Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. iv ?

Mapagpasyahan na humingi o hindi humingi ng nauunang pag-apruba para sa isang gamot. (Ang nauunang pag-apruba ay ang pahintulot mula sa Molina Dual Options bago kayo

makakakuha ng isang gamot.)

Dagdagan o baguhin ang dami ng isang gamot na maaari ninyong kunin (tinatawag na “mga limitasyon sa dami”).

Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit ng step therapy (Ang ibig-sabihin ng step therapy ay dapat muna ninyong subukan ang isang gamot bago namin sasaklawan ang isa pang

gamot.)

(Para sa mas maraming impormasyon tungkol sa mga alituntunin sa gamot, tingnan ang pahina

xi.)

Sasabihin namin sa inyo kung aalisin sa Listahan ng Gamot ang isang gamot na inyong

ginagamit. Sasabihin din namin sa inyo kapag babaguhin namin ang aming mga alituntunin sa

pagsasaklaw sa isang gamot. Ang mga Tanong 3, 4, at 7 sa ibaba ay mayroong marami pang

impormasyon tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag magbabago ang Listahan ng Gamot.

Maaari ninyong tingnan anumang oras ang napapanahong Listahan ng Gamot ng Molina Dual

Options online sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. Maaari din kayong tumawag sa Mga

Serbisyo sa Miyembro upang alamin ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa (855) 665-

4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras.

3. Ano ang mangyayari kung magkakaroon ng mas murang gamot na

kasingbisa ng gamot na kasalukuyang nasa Listahan ng Gamot?

Sasabihin namin sa inyo kung maaalis ang isang gamot na inyong ginagamit kung magkakaroon

ng mas murang gamot na kasingbisa nito. Sasabihin namin sa inyo sa loob ng hindi bababa sa 60

araw bago namin ito aalisin sa Listahan ng Gamot o kapag kayo ay magpapa-refill. Pagkatapos

ay makakakuha kayo ng isang supply para sa 60 araw bago aalisin ang gamot sa listahan ng

gamot. Matatanggap ninyo ang abisong ito sa pamamagitan ng koreo sa loob ng wala pang 60

araw bago mangyari ang pagbabagong ito.

4. Ano ang mangyayari kapag mapag-alaman namin na hindi ligtas

ang isang gamot?

Kung sasabihin ng Food and Drug Administration (FDA) na hindi ligtas ang isang gamot na

inyong ginagamit, aalisin namin ito kaagad sa Listahan ng Gamot. Magpapadala rin kami sa inyo

ng isang liham na nagsasabi sa inyo nito. Mangyaring makipag-usap sa inyong doktor upang

makahanap ng alternatibo na ligtas para sa inyo.




Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. v ?

5. Mayroon bang anumang mga paghihigpit o limitasyon sa

pagkakasaklaw sa gamot? O kaya, mayroon bang anumang mga

kinakailangang gawin upang makakuha ng ilang partikular na

gamot?

Oo, ang ilang gamot ay mayroong mga alituntunin sa pagkakasaklaw o mayroong mga limitasyon

sa dami na inyong makukuha. Sa ilang sitwasyon, kailangan ninyong gawin ng inyong doktor o

iba pang tagapagreseta ang isang bagay bago ninyo makuha ang gamot. Halimbawa:

Nauunang pag-apruba (o nauunang awtorisasyon): Para sa ilang gamot, dapat kumuha muna kayo o ang inyong doktor ng pag-apruba o ang iba pang tagapagreseta ng pag-

apruba mula sa Molina Dual Options bago ninyo makukuha ang inyong de-resetang gamot.

Kung hindi kayo kukuha ng pag-apruba, maaaring hindi isama ng Molina Dual Options ang

gamot sa saklaw.

Mga limitasyon ng kantidad: Paminsan-minsan, lilimitahan ng Molina Dual Options ang dami ng isang gamot na inyong makukuha.

Step therapy: Paminsan-minsan, aatasan kayo ng Molina Dual Options na dumaan sa step therapy. Nangangahulugan ito na kailangan ninyong subukan ang mga gamot sa isang

partikular na pagkakasunod-sunod para sa inyong kondisyong medikal. Maaaring dapat

muna ninyong subukan ang isang gamot bago namin sasaklawan ang isa pang gamot.

Kung sa tingin ng doktor ay hindi gumagana para sa inyo ang unang gamot, sasaklawin

namin ang pangalawang gamot.

Malalaman ninyo kung mayroong mga karagdagang pangangailangan o limitasyon ang inyong

gamot sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahanayan sa mga pahina 1-165. Makakakuha rin

kayo ng higit pang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa

www.MolinaHealthcare.com/Duals. Nag-post kami ng mga online na dokumentong

nagpapaliwanag sa aming mga paghihigpit hinggil sa paunang pahintulot at step therapy. Maaari

din ninyong hilingin sa amin na magpadala sa inyo ng isang kopya.

Maaari kayong humingi ng "pagpupuwera" sa mga limitasyong ito. Pakitingnan ang Tanong 11

para sa iba pang impormasyon tungkol sa pagpupuwera.

Kung kayo ay nasa isang nursing home o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at nangangailangan ng isang gamot na wala sa Listahan ng Gamot, o kung

hindi ninyo madaling makuha ang gamot na inyong kailangan, makakatulong kami sa inyo.

Sasaklawin namin ang isang pang-31 araw na emergency supply ng gamot na kailangan

ninyo (maliban na lang kung mas kaunting araw ang nasa inyong reseta), bagong miyembro

man kayo o hindi ng Molina Dual Options. Magbibigay ito sa inyo ng oras upang makipag-

usap sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta. Matutulungan niya kayong magpasya kung

may katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari ninyong inumin/gamitin, o kung gusto

ninyong humiling ng pagpupuwera. Pakitingnan ang Tanong 11 para sa iba pang

impormasyon tungkol sa mga pagpupuwera.




Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. vi ?

6. Paano ninyo malalaman kung mayroong mga limitasyon ang

gamot na inyong gusto o kung mayroong mga kinakailangang

gawin upang makuha ang gamot?

Ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot sa pahina 1 ay may column na may label na “Mga

kinakailangang pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit.”

7. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga

alituntunin sa kung paano namin sasaklawin ang ilan sa mga

gamot? Halimbawa, kung magdaragdag kami ng nauunang

awtorisasyon (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at/o

paghihigpit ng step therapy sa isang gamot.

Sasabihin namin sa inyo kung magdaragdag kami ng nauunang pag-apruba, mga limitasyon sa

dami, at/o paghihigpit ng step therapy sa isang gamot. Sasabihin namin sa inyo sa loob ng hindi

bababa sa 60 araw bago magdaragdag ng paghihigpit o kapag kayo ay magpapa-refill.

Pagkatapos ay makakakuha kayo ng isang supply para sa 60 araw bago baguhin ang mga

alituntunin sa pagkakasaklaw. Bibigyan kayo nito ng oras na makipag-usap sa inyong doktor o iba

pang tagapagreseta tungkol sa ano ang susunod na gagawin.

8. Paano ninyo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot?

Mayroong dalawang paraan sa paghahanap ng gamot:

Maaari kayong maghanap ayon sa titik (kung alam ninyo ang spelling ng gamot), o

Maaari kayong maghanap ayon sa kondisyon medikal.

Upang maghanap ayon sa titik, pumunta sa seksyong Listahang Ayon sa Titik. Mahahanap

ninyo ito sa Index. Ang Index ay nagbibigay ng isang listahang nakaayos ayon na titik ng lahat ng

gamot na kabilang sa dokumentong ito. Parehong nakalista sa Index ang mga branded na gamot

at generic na gamot. Tumingin sa Index at hanapin ang inyong gamot. Sa tabi ng inyong gamot,

makikita ninyo ang numero ng pahina kung saan ninyo mahahanap ang impormasyon sa

pagkakasaklaw. Pumunta sa pahinang nakalista sa Index at hanapin ang pangalan ng inyong

gamot sa unang column ng listahan.

Upang maghanap ayon sa medikal na kundisyon, hanapin ang seksyong may label na

“Listahan ng mga gamot ayon sa medikal na kundisyon” sa pahina 1. Ang mga gamot sa

seksyong ito ay nakapangkat sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kundisyon na

ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kayong kundisyon sa puso, dapat ninyong



Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. vii ?

tingnan ang kategoryang mga Beta-blocker. Doon ninyo makikita ang mga gamot na lulunas sa

mga kondisyon sa puso.

9. Paano kung wala sa Listahan ng Gamot ang gamot na inyong

ginagamit?

Kung hindi ninyo makita ang inyong gamot sa Listahan ng Gamot, tumawag sa Mga Serbisyo sa

Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal

na oras, at magtanong tungkol dito. Kung mapag-alaman ninyo na hindi sasaklawin ng Molina

Dual Options ang gamot, magagawa ninyo ang isa sa mga bagay na ito:

Humingi sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng isang listahan ng mga gamot na katulad ng nais ninyong gamitin. Pagkatapos ay ipakita ang listahan sa inyong doktor o sa iba pang

tagapagreseta. Makakapagreseta siya ng isang gamot sa Listahan ng Gamot na katulad ng

gamot na nais ninyong gamitin. O kaya

Maaari ninyong hilingin sa plano sa kalusugan na gumawa ng pagpupuwera upang masaklawan ang inyong gamot. Pakitingnan ang tanong 11 para sa iba pang impormasyon

tungkol sa mga pagpupuwera.

10. Paano kung isa kayong bagong miyembro ng Molina Dual Options

at hindi ninyo mahanap ang inyong gamot sa Listahan ng Gamot o

nagkakaroon ng problema sa pagkuha sa inyong gamot?

Makakatulong kami. Maaari naming saklawin ang isang pansamantalang 60 araw na supply ng

inyong gamot sa unang 90 araw ng pagiging miyembro ninyo ng Molina Dual Options.

Magbibigay ito sa inyo ng oras upang makipag-usap sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta.

Matutulungan niya kayong magpasya kung may katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na

maaari ninyong inumin/gamitin, o kung gusto ninyong humiling ng pagpupuwera.

Sasaklawin namin ang 60 araw na supply ng inyong gamot kung:

gumagamit kayo ng isang gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o

ipinagbabawal ng mga alituntunin ng plano sa kalusugan na makuha ninyo ang dami na ipinag-utos ng inyong tagapagreseta, o

nangangailangan ang gamot ng nauunang pag-apruba ng Molina Dual Options, o

gumagamit kayo ng isang gamot na bahagi ng paghihigpit ng step therapy.

Kung nakatira kayo sa isang nursing home o iba pang pasilidad ng pangmatagalang

pangangalaga, maaari ninyong punan ang inyong reseta para sa hanggang 98 araw. Maaari

ninyong punan ang gamot nang maraming beses sa inyong unang 90 araw sa plano. Magbibigay



Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. viii ?

ito ng oras sa inyong tagapagreseta na palitan ang inyong mga gamit sa mga gamit na nasa

Listahan ng Gamot o humingi ng pagpupuwera.

Patakaran sa Paglipat

Ang mga bagong miyembro sa aming Plano ay maaaring gumagamit ng mga gamot na wala sa

aming pormularyo o napapailalim sa ilang partikular na paghihigpit, tulad ng nauunang

awtorisasyon o step therapy. Ang mga kasalukuyang miyembro ay maaari ding maapektuhan ng

mga pagbabago sa aming pormularyo taun-taon. Dapat kausapin ng mga miyembro ang kanilang

mga doktor upang magpasya kung dapat ba silang lumipat sa ibang gamot na aming

sinasaklawan o humiling ng pagpupuwera sa pormularyo upang makakuha ng pagkakasaklaw

para sa gamot. Basahin ang Handbook ng Miyembro upang malaman ang marami pa tungkol sa

kung paano humiling ng pagpupuwera. Mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa

Miyembro kung ang inyong gamot ay wala sa aming pormularyo, may ilang partikular na

paghihigpit, gaya ng paunang pahintulot o step therapy, o mawawala na sa aming pormularyo sa

susunod na taon at kailangan ninyo ng tulong sa paglipat sa ibang gamot na sinasaklaw namin, o

sa paghiling ng pagpupuwera sa pormularyo.

Habang kinakausap ng mga miyembro ang kanilang mga doktor upang mapagpasyahan ang

dapat gawin, maaari kaming magbigay ng pansamantalang supply ng gamot na wala sa

pormularyo kung kailangan ng mga miyembrong iyon na kunin ang gamot sa unang 90 araw ng

pagiging bagong miyembro nila sa aming Plano para sa mga Part D na gamot (tier 1 at 2), at sa

loob ng 90 araw para sa inyong mga gamot sa Medi-Cal (tier 3). Kung isa kayong kasalukuyang

miyembro na maaapektuhan ng pagbabago sa pormularyo sa susunod na taon, magbibigay kami

ng pansamantalang supply ng gamot na wala sa pormularyo kung kakailanganin ninyo ang isang

pag-refill sa gamot sa loob ng unang 90 araw ng bagong taon ng plano.

Kung pupunta ang isang miyembro sa isang botika ng network at magbibigay kami ng

pansamantalang supply ng isang gamot na wala sa aming pormularyo, o mayroong mga

paghihigpit o limitasyon sa pagkakasaklaw (ngunit tinuturing pa rin na isang “Part D na gamot”),

sasaklawin namin ang isang supply para sa 60 araw (maliban kung mas kaunting araw ang

nakasulat sa reseta). Pagkatapos namin saklawin ang pansamantalang supply para sa 60 araw,

karaniwan naming hindi babayaran ang mga gamot na ito bilang bahagi muli ng aming patakaran

sa paglipat.

Bibigyan namin kayo ng nasusulat na abiso pagkatapos naming saklawin ang inyong

pansamantalang supply. Ipapaliwanag ng abisong ito ang mga hakbang na inyong magagawa



Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. ix ?

upang humiling ng isang pagpupuwera at kung paano makipagtulungan sa inyong doktor sa

pagpapasya kung dapat ba kayong lumipat sa isang naaangkop na gamot na aming sinasaklaw.

11. Maaari ba kayong humingi ng pagpupuwera upang masaklaw ang

inyong gamot?

Oo. Maaari ninyong hilingin sa Molina Dual Options na gumawa ng pagpupuwera upang

masaklawan ang isang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.

Maaari din ninyong hilingin sa amin na baguhin ang mga alituntunin sa inyong gamot.

Halimbawa, maaaring limitahan ng Molina Dual Options ang dami ng isang gamot na aming sasaklawin. Kung mayroong limitasyon ang inyong gamot, maaari ninyong hilingin sa aming

baguhin ang limitasyon at magsaklaw ng higit pa.

Iba pang mga halimbawa: Maaari ninyong hilingin sa amin na alisin ang mga paghihigpit ng step therapy o mga kinakailangan sa nauunang pag-apruba.

12. Gaano katagal bago makakakuha ng pagpupuwera?

Kailangan muna naming makakuha ng pahayag mula sa inyong tagapagreseta na sumusuporta

sa kahilingan ninyong makakuha ng

pagpupuwera. Kapag natanggap na namin ang pahayag, ipapaalam namin sa inyo ang aming

naging pasya sa inyong kahilingan sa pagpupuwera sa loob ng 72 oras.

Kung sa tingin ninyo o ng inyong tagapagreseta na mapapahamak ang inyong kalusugan kung

kailangan ninyong maghintay ng 72 oras para sa isang pasya, maaari kayong humiling ng

pinabilis na pagpupuwera. Mas mabilis na pagpapasya ito. Kung susuportahan ng inyong

tagapagreseta ang inyong kahilingan, ipapaalam namin sa inyo ang aming naging pasya sa loob

ng 24 na oras matapos naming matanggap ang sumusuportang pahayag ng inyong

tagapagreseta.

13. Paano kayo makakahingi ng pagpupuwera?

Upang humiling ng pagpupuwera, tawagan ang Member Services. Ang Mga Serbisyo sa

Miyembro ay makikipagtulungan sa inyo at sa inyong provider upang matulungan kayong

humiling ng pagpupuwera.

14. Ano ang mga generic na gamot?



Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. x ?

Ang mga generic na gamot ay binubuo ng mga kaparehong sangkap ng mga brand name na

gamot. Karaniwang mas mura ang mga ito kaysa sa mga branded na gamot at mas hindi kilala

ang mga pangalan ng mga ito. Ang mga generic na gamot ay inaprubahan ng Food and Drug

Administration (FDA).

Sinasaklaw ng Molina Dual Options ang parehong branded na gamot at generic na gamot.

15. Ano ang mga OTC na gamot?

Ang ibig sabihin ng OTC ay “over-the-counter”. Sinasaklaw ng Molina Dual Options ang ilang

OTC na gamot kapag isinulat ang mga ito bilang mga reseta ng inyong provider.

Mababasa ninyo ang Listahan ng Gamot ng Molina Dual Options upang makita kung anu-anong

OTC na gamot ang sinasaklawan.

16. Sinasaklaw ba ng Molina Dual Options ang mga OTC na

produktong hindi gamot?

Sinasaklaw ng Molina Dual Options ang ilang OTC na hindi gamot na produkto kapag isinulat ang

mga ito bilang mga reseta ng inyong provider.

Mababasa ninyo ang Listahan ng Gamot ng Molina Dual Options upang makita kung anu-anong

OTC na produktong hindi gamot ang sinasaklawan.

17. Ano ang inyong copay?

Bilang isang miyembro ng Molina Dual Options, hindi kayo magkakaroon ng mga copay para sa

mga inirereseta at OTC na gamot, basta't susundin ninyo ang mga panuntunan ng Molina Dual

Options.

Ang mga miyembro ng Molina Dual Options na nakatira sa mga nursing home o iba pang mga

pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ay hindi magkakaroon ng mga copay. Hindi rin

magkakaroon ng mga copay ang ilang miyembrong tumatanggap ng pangmatagalang

pangangalaga sa komunidad.

18. Ano ang mga tier ng gamot?

Ang mga tier ay mga pangkat ng mga gamot sa aming Listahan ng Gamot.

Ang mga Tier 1 na gamot ay mga generic na gamot. Wala kayong babayaran para sa mga Tier 1 na gamot.



Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. xi ?

Ang Baitang 2 na mga gamot ay mga branded na gamot. Para sa Baitang 2 na mga gamot, wala kayong babayaran.

Ang mga Tier 3 na gamot ay Rx/Over-The-Counter (OTC) na gamot na Hindi Medicare. Para sa mga Tier 3 na gamot, wala kayong babayaran.

Listahan ng Mga Saklaw na Gamot

Ang listahan ng mga saklaw na gamot sa ibaba ay nagbibigay sa inyo ng impormasyon tungkol

sa mga gamot na sinasaklaw ng Molina Dual Options. Kung nahihirapan kayong hanapin ang

inyong gamot sa listahan, pumunta sa Index na nagsisimula sa pahina 166.

Nililista ng unang column ng chart ang pangalan ng gamot. Ang mga branded na gamot ay

nakasulat sa malalaking titik (hal., BYSTOLIC), at ang mga generic na gamot ay nakasulat sa

maliliit na titik at naka-italicize (hal., metoprolol).

Ang impormasyon sa column na “Mga kinakailangang pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa

paggamit” ay nagsasabi sa inyo kung mayroong anumang mga alituntunin ang Molina Dual

Options sa pagsasaklaw sa inyong gamot.

Tandaan: Ang (*) sa tabi ng isang gamot ay nangangahulugang hindi “Part D na gamot” ang

gamot na iyon. Hindi ninyo kakailanganing magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. Ang

mga gamot na ito ay mayroon ding mga ibang alituntunin para sa pag-apela. Ang apela ay isang

pormal na paraan ng paghingi sa amin na suriin ang desisyong ginawa namin tungkol sa inyong

coverage at baguhin ito kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaari naming

mapagpasyahan na ang isang gamot na inyong nais ay hindi sinasaklawan o hindi na

sinasaklawan ng Medicare o Medi-Cal. Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sumasang-ayon

sa aming pasya, maaari kayong umapela. Kung mayroon kayong tanong, tumawag sa Mga

Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8

p.m., sa lokal na oras. Mababasa rin ninyo ang Handbook ng Miyembro upang malaman kung

paano apelahin ang isang pasya.

Ipinapaalam sa inyo ng impormasyon sa column na Mga Paghihigpit/Limitasyon kung may

anumang espesyal na kinakailangan ang Molina Dual Options para sa pagsaklaw ng inyong

gamot.

Ang ibig-sabihin ng PA ay Prior Authorization (Nauunang Awtorisasyon)

Ang ibig-sabihin ng QL ay Quantity Limits (Mga Limitasyon sa Dami)

Ang ibig-sabihin ng ST ay Mga Pamantayan sa Step Therapy

Ang ibig-sabihin ng NM ay Hindi available sa pamamagitan ng pag-o-order sa koreo

B/D Maaaring saklawann ang gamot na ito sa ilalim ng Part B o D ng Medicare depende sa mga

pagkakataon

Ang ibig-sabihin ng LA ay Limited Access na Gamot (Gamot na mayroong Limitadong Pag-

access)



Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. xii ?

Tumutukoy ang (*) sa Mga Hindi Part D na Gamot, o mga OTC na item na sinasaklaw ng

Medicaid

Tumutukoy ang NDS sa Non-Extended Days Supply (Supply para sa Hindi Pinahabang Panahon)

Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na Kundisyon

Ang mga gamot sa seksyong ito ay nakapangkat sa mga kategorya depende sa uri ng mga

medikal na kundisyon na ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kayong kundisyon sa

puso, dapat ninyong tingnan ang kategoryang mga Beta-blocker. Doon ninyo makikita ang mga

gamot na lulunas sa mga kondisyon sa puso.


PA - Prior Authorization QL - Quantity Limits ST - Step Therapy NM - Not available at mail-order B/D - Covered under Medicare B or D LA - Limited Access NDS - Non-Extended Days Supply * - Non-Part D Drugs, or OTC items that are covered by Medicaid

1

MOLINA_CA_CY18_2T_MMP eff 11/01/2018 Drug Name (By Medical Condition) WHAT THE

DRUG WILL

COST YOU (TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS RESTRICTIONS OR

LIMITS ON USE

ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION

GOUT - DRUGS TO TREAT GOUT allopurinol tab 100 mg $0 (1)

allopurinol tab 300 mg $0 (1)

colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg

$0 (1)

COLCRYS TAB 0.6MG $0 (2) QL (120 tabs / 30 days)

MITIGARE CAP 0.6MG $0 (2) QL (60 caps / 30 days)

probenecid tab 500 mg $0 (1)

ULORIC TAB 40MG $0 (2) ST

ULORIC TAB 80MG $0 (2) ST

MISCELLANEOUS acephen sup 120mg $0 (3) NM; *

acephen sup 325mg $0 (3) NM; *

acetaminophen liquid 160 mg/5ml $0 (3) NM; *

acetaminophen soln 160 mg/5ml $0 (3) NM; *

acetaminophen suppos 120 mg $0 (3) NM; *

acetaminophn sus 160/5ml $0 (3) NM; *

acetaminophn sus 325mg $0 (3) NM; *

ALKA-SELTZER TAB 500MG $0 (3) NM; *

aspir-81 tab 81mg ec $0 (3) NM; *

aspir-low tab 81mg ec $0 (3) NM; *

aspirin chew tab 81 mg $0 (3) NM; *

aspirin chw 81mg $0 (3) NM; *

aspirin low chw 81mg $0 (3) NM; *

aspirin low tab 81mg ec $0 (3) NM; *

aspirin sup 300mg $0 (3) NM; *

aspirin sup 600mg $0 (3) NM; *

aspirin tab 81mg ec $0 (3) NM; *

aspirin tab 325 mg $0 (3) NM; *

aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

aspirin tab delayed release 81 mg $0 (3) NM; *

aspirin tab delayed release 325 mg $0 (3) NM; *

BAYER PLUS TAB 500MG $0 (3) NM; *

BAYER WOMENS TAB 81-300MG $0 (3) NM; *

buffered asa tab 325mg $0 (3) NM; *

child asa chw 81mg $0 (3) NM; *

child asa ls chw 81mg $0 (3) NM; *


2

Drug Name (By Medical Condition) WHAT THE

DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS

RESTRICTIONS OR LIMITS ON USE

chld pain rl tab 80mg $0 (3) NM; *

chld silapap liq 160/5ml $0 (3) NM; *

chlds mapap tab 80mg rt $0 (3) NM; *

easy-melts tab 80mg $0 (3) NM; *

ecpirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

ed-apap liq 80mg/2.5 $0 (3) NM; *

effervescent tab 325mg $0 (3) NM; *

enteric asa tab 325mg $0 (3) NM; *

eq aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

FEVERALL INF SUP 80MG $0 (3) NM; *

feverall sup 120mg $0 (3) NM; *

feverall sup 325mg $0 (3) NM; *

gnp aspirin chw 81mg $0 (3) NM; *

gnp aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

gnp aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

HISTAFLEX TAB 325-25MG $0 (3) NM; *

hm aspirin chw 81mg $0 (3) NM; *

hm aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

junior mapap tab 160mg rt $0 (3) NM; *

mapap child tab 80mg rt $0 (3) NM; *

mapap childr sus 160/5ml $0 (3) NM; *

mapap chw 80mg $0 (3) NM; *

mapap liq 160/5ml $0 (3) NM; *

medi-seltzer tab 325mg $0 (3) NM; *

non-asa jr tab 160mg $0 (3) NM; *

non-aspirin sus 160/5ml $0 (3) NM; *

pain & fever chw 80mg $0 (3) NM; *

pain & fever sol 160/5ml $0 (3) NM; *

pain & fever sus 160/5ml $0 (3) NM; *

pain relief dro 80/0.8ml $0 (3) NM; *

pain relief sus 160/5ml $0 (3) NM; *

pain relief tab 325mg $0 (3) NM; *

pain relieve sus 160/5ml $0 (3) NM; *

pain/fever sus 160/5ml $0 (3) NM; *

q-pap child sus 160/5ml $0 (3) NM; *

qc aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

qc aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

sb aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

sb child asa chw 81mg $0 (3) NM; *

sb non-asa chw 80mg frt $0 (3) NM; *

sm aspirin chw 81mg $0 (3) NM; *

sm aspirin tab 81mg ec $0 (3) NM; *


3


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


sm aspirin tab 325mg $0 (3) NM; *

sm aspirin tab 325mg ec $0 (3) NM; *

sm child asa chw 81mg $0 (3) NM; *

tactinal chw children $0 (3) NM; *

tri-buff asa tab 325mg $0 (3) NM; *

NSAIDS - DRUGS TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION all day pain tab 220mg $0 (3) NM; *

all day relf tab 220mg $0 (3) NM; *

celecoxib cap 50 mg $0 (1) QL (240 caps / 30 days)




chld ibuprfn dro 40mg/ml $0 (3) NM; *

diclofenac potassium tab 50 mg $0 (1) QL (120 tabs / 30 days)

diclofenac sodium tab delayed release

25 mg

$0 (1)


50 mg

$0 (1)


75 mg

$0 (1)

diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg $0 (1)

diflunisal tab 500 mg $0 (1)

etodolac cap 200 mg $0 (1)

etodolac cap 300 mg $0 (1)

etodolac tab 400 mg $0 (1)

etodolac tab 500 mg $0 (1)

etodolac tab er 24hr 400 mg $0 (1)



flurbiprofen tab 50 mg $0 (1)

flurbiprofen tab 100 mg $0 (1)

hm ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

ibu-200 tab 200mg $0 (3) NM; *

ibu-drops dro 40mg/ml $0 (3) NM; *

ibu-drops dro 50/1.25 $0 (3) NM; *

ibuprofen cap 200 mg $0 (3) NM; *

ibuprofen cap 200mg $0 (3) NM; *

ibuprofen dro 50/1.25 $0 (3) NM; *

ibuprofen ib chw 100mg $0 (3) NM; *

ibuprofen jr chw 100mg $0 (3) NM; *

ibuprofen sus 100/5ml $0 (3) NM; *

ibuprofen susp 100 mg/5ml $0 (1)


4


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


ibuprofen susp 100 mg/5ml $0 (3) NM; *

ibuprofen tab 200 mg $0 (3) NM; *

ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

ibuprofen tab 400 mg $0 (1)



ketoprofen cap 50 mg $0 (1)

ketoprofen cap 75 mg $0 (1)

meloxicam tab 7.5 mg $0 (1)

meloxicam tab 15 mg $0 (1)

nabumetone tab 500 mg $0 (1)

nabumetone tab 750 mg $0 (1)

naproxen dr tab 375mg $0 (1)

naproxen dr tab 500mg $0 (1)

naproxen sod cap 220mg $0 (3) NM; *

naproxen sod tab 220mg $0 (3) NM; *

naproxen sodium cap 220 mg $0 (3) NM; *

naproxen sodium tab 220 mg $0 (3) NM; *

naproxen sodium tab 275 mg $0 (1)

naproxen sodium tab 550 mg $0 (1)

naproxen susp 125 mg/5ml $0 (1)

naproxen tab 250 mg $0 (1)



piroxicam cap 10 mg $0 (1)

piroxicam cap 20 mg $0 (1)

provil tab 200mg $0 (3) NM; *

qc ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

sb ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

sm ibuprofen cap 200mg $0 (3) NM; *

sm ibuprofen tab 100mg jr $0 (3) NM; *

sm ibuprofen tab 200mg $0 (3) NM; *

sulindac tab 150 mg $0 (1)

sulindac tab 200 mg $0 (1)

OPIOID ANALGESICS - DRUGS TO TREAT PAIN acetaminophen w/ codeine soln 120-12

mg/5ml

$0 (1) QL (5000 mL / 30 days)

acetaminophen w/ codeine tab 300-15

mg

$0 (1) QL (400 tabs / 30 days)


mg

$0 (1) QL (400 tabs / 30 days)


5


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS



mg

$0 (1) QL (400 tabs / 30 days)

butorphanol tartrate inj 1 mg/ml $0 (2)

butorphanol tartrate inj 2 mg/ml $0 (2)

BUTRANS DIS 5MCG/HR $0 (2) QL (16 patches / 28 days)

BUTRANS DIS 7.5/HR $0 (2) QL (8 patches / 28 days)




nalbuphine hcl inj 10 mg/ml $0 (2)

nalbuphine hcl inj 20 mg/ml $0 (2)

tramadol hcl tab 50 mg $0 (1) QL (240 tabs / 30 days)

tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg

$0 (1) QL (240 tabs / 30 days)

OPIOID ANALGESICS, CII - DRUGS TO TREAT PAIN endocet tab 2.5-325 $0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

endocet tab 5-325mg $0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

endocet tab 7.5-325 $0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

endocet tab 10-325mg $0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg

$0 (2) NDS, QL (120 lozenges / 30 days), PA









fentanyl citrate lozenge on a handle

1600 mcg

$0 (2) NDS, QL (120 lozenges /

30 days), PA

fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30

days)


days)


days), PA


days), PA


days), PA


6


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


FENTORA TAB 100MCG $0 (2) NDS, QL (120 tabs / 30

days), PA


days), PA


days), PA


days), PA


days), PA

hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml

$0 (1) QL (5400 mL / 30 days)

hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg $0 (1) QL (150 tabs / 30 days)

hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml $0 (1)

hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ml

$0 (2) B/D

hydromorphone hcl tab 2 mg $0 (1) QL (270 tabs / 30 days)



HYSINGLA ER TAB 20 MG $0 (2) QL (60 tabs / 30 days)







methadone con 10mg/ml $0 (1) QL (120 mL / 30 days)

methadone hcl soln 5 mg/5ml $0 (1) QL (450 mL / 30 days)

methadone hcl soln 10 mg/5ml $0 (1) QL (450 mL / 30 days)

methadone hcl tab 5 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)

methadone hcl tab 10 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)

MORPHINE SUL INJ 2MG/ML $0 (2) B/D





MORPHINE SUL INJ 150/30ML $0 (2) B/D


7


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


morphine sulfate inj 8 mg/ml $0 (2) B/D

morphine sulfate inj 10 mg/ml $0 (2) B/D

morphine sulfate iv soln 1 mg/ml $0 (2) B/D

morphine sulfate iv soln pf 4 mg/ml $0 (2) B/D



morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml $0 (1)

morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml $0 (1)

morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml)

$0 (1)

morphine sulfate tab 15 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)

morphine sulfate tab 30 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)

morphine sulfate tab er 15 mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days)





NUCYNTA ER TAB 50MG $0 (2) QL (120 tabs / 30 days)





oxycodone hcl cap 5 mg $0 (1) QL (180 caps / 30 days)

oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20

mg/ml)

$0 (1)

oxycodone hcl soln 5 mg/5ml $0 (1)

oxycodone hcl tab 5 mg $0 (1) QL (180 tabs / 30 days)





oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg

$0 (1) QL (360 tabs / 30 days)

OXYCONTIN TAB 10MG CR $0 (2) QL (120 tabs / 30 days)




8


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS






ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING

LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl local inj 0.5% $0 (1) B/D

lidocaine hcl local inj 1% $0 (1) B/D

lidocaine hcl local inj 2% $0 (1) B/D

lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 0.5%

$0 (1) B/D

lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1%

$0 (1) B/D

lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1.5%

$0 (1) B/D

ANTI-INFECTIVES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS

ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml)

$0 (1)

amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml)

$0 (1)

gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml $0 (1)

gentamicin in saline inj 1 mg/ml $0 (1)



gentamicin in saline inj 2 mg/ml $0 (1)

gentamicin sulfate inj 10 mg/ml $0 (1)

gentamicin sulfate inj 40 mg/ml $0 (1)

neomycin sulfate tab 500 mg $0 (1)

paromomycin sulfate cap 250 mg $0 (1)

streptomycin sulfate for inj 1 gm $0 (1)

SULFADIAZINE TAB 500MG $0 (2)

tobramycin nebu soln 300 mg/5ml $0 (2) NDS, NM, PA

tobramycin sulfate for inj 1.2 gm $0 (2) NDS

tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) (base equiv)

$0 (1)

tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ml) (base equiv)

$0 (1)

tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base equivalent)

$0 (1)

tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) (base equiv)

$0 (1)


9


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS ALBENZA TAB 200MG $0 (2) NDS

ALINIA SUS 100/5ML $0 (2) NDS

ALINIA TAB 500MG $0 (2) NDS

atovaquone susp 750 mg/5ml $0 (2) NDS

AZACTAM INJ 1GM $0 (2)

AZACTAM INJ 2GM $0 (2)

AZACTAM/DEX INJ 1GM $0 (2)

AZACTAM/DEX INJ 2GM $0 (2)

aztreonam for inj 1 gm $0 (1)

aztreonam for inj 2 gm $0 (1)

BILTRICIDE TAB 600MG $0 (2)

CAYSTON INH 75MG $0 (2) NDS, LA, PA

clindamycin hcl cap 75 mg $0 (1)



clindamycin palmitate hcl for soln 75

mg/5ml (base equiv)

$0 (1)

clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml

$0 (1)


$0 (1)


$0 (1)

clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml $0 (1)

clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml $0 (1)



clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml

$0 (1)

clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml

$0 (1)

CLINDMYC/NAC INJ 300/50ML $0 (2)



colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base activity)

$0 (1)

dapsone tab 25 mg $0 (1)

dapsone tab 100 mg $0 (1)

daptomycin for iv soln 500 mg $0 (2) NDS

EMVERM CHW 100MG $0 (2) NDS


10


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


ertapenem sodium for inj 1 gm (base

equivalent)

$0 (1)

imipenem-cilastatin intravenous for soln

250 mg

$0 (1)

imipenem-cilastatin intravenous for soln

500 mg

$0 (1)

INVANZ INJ 1GM $0 (2)

ivermectin tab 3 mg $0 (1)

linezolid for susp 100 mg/5ml $0 (2) NDS

linezolid in sodium chloride iv soln 600 mg/300ml-0.9%

$0 (2) NDS

linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml)

$0 (2) NDS

linezolid tab 600 mg $0 (2) NDS

meropenem iv for soln 1 gm $0 (1)

meropenem iv for soln 500 mg $0 (1)

methenamine hippurate tab 1 gm $0 (1)

metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml

$0 (1)

metronidazole tab 250 mg $0 (1)

metronidazole tab 500 mg $0 (1)

NEBUPENT INH 300MG $0 (2) B/D

nitrofurantoin macrocrystalline cap 50

mg

$0 (2) PA; PA applies if 65

years and older after a 90 day supply in a calendar year

nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg

$0 (2) PA; PA applies if 65 years and older after a

90 day supply in a calendar year

nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg

$0 (2) PA; PA applies if 65 years and older after a

90 day supply in a calendar year

PENTAM 300 INJ 300MG $0 (2)

praziquantel tab 600 mg $0 (1)

REESES MED SUS PINWORM $0 (3) NM; *

SIVEXTRO INJ 200MG $0 (2) NDS

SIVEXTRO TAB 200MG $0 (2) NDS

sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln

400-80 mg/5ml

$0 (1)

sulfamethoxazole-trimethoprim susp

200-40 mg/5ml

$0 (1)


11


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


sulfamethoxazole-trimethoprim tab

400-80 mg

$0 (1)

sulfamethoxazole-trimethoprim tab

800-160 mg

$0 (1)

SYNERCID INJ 500MG $0 (2) NDS

tigecycline for iv soln 50 mg $0 (2) NDS

TIGECYCLINE INJ 50MG $0 (2) NDS

trimethoprim tab 100 mg $0 (1)

vancomycin hcl cap 125 mg (base equivalent)

$0 (2) NDS

vancomycin hcl cap 250 mg (base equivalent)

$0 (2) NDS

vancomycin hcl for iv soln 1 gm (base equivalent)

$0 (1)


$0 (1)


$0 (1)

vancomycin hcl for iv soln 500 mg (base equivalent)

$0 (1)

vancomycin hcl for iv soln 750 mg (base equivalent)

$0 (1)

VANCOMYCIN INJ 1 GM $0 (2)

VANCOMYCIN INJ 500MG $0 (2)

VANCOMYCIN INJ 750MG $0 (2)

ANTIFUNGALS - DRUGS TO TREAT FUNGAL INFECTIONS ABELCET INJ 5MG/ML $0 (2) NDS, B/D

AMBISOME INJ 50MG $0 (2) NDS, B/D

amphotericin b for inj 50 mg $0 (1) B/D

CANCIDAS INJ 50MG $0 (2) NDS

CANCIDAS INJ 70MG $0 (2) NDS

caspofungin inj 50mg $0 (2) NDS

CASPOFUNGIN INJ 50MG $0 (2) NDS

caspofungin inj 70mg $0 (2) NDS

CASPOFUNGIN INJ 70MG $0 (2) NDS

fluconazole for susp 10 mg/ml $0 (1)

fluconazole for susp 40 mg/ml $0 (1)

fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml

$0 (1)

fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml

$0 (1)

fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml

$0 (1)


12


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


fluconazole in nacl 0.9% inj 400

mg/200ml

$0 (1)

fluconazole tab 50 mg $0 (1)




FLUCONAZOLE/ INJ NACL 100 $0 (2)

flucytosine cap 250 mg $0 (2) NDS

flucytosine cap 500 mg $0 (2) NDS

griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml $0 (1)

griseofulvin microsize tab 500 mg $0 (1)

griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg $0 (1)

griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg $0 (1)

itraconazole cap 100 mg $0 (1) PA

ketoconazole tab 200 mg $0 (1) PA

MYCAMINE INJ 50MG $0 (2) NDS

MYCAMINE INJ 100MG $0 (2) NDS

NOXAFIL SUS 40MG/ML $0 (2) NDS, QL (630 mL / 30

days)

NOXAFIL TAB 100MG $0 (2) NDS, QL (93 tabs / 30

days)

nystatin tab 500000 unit $0 (1)

terbinafine hcl tab 250 mg $0 (1) QL (90 tabs / 365 days)

voriconazole for inj 200 mg $0 (1)

voriconazole for susp 40 mg/ml $0 (2) NDS

voriconazole tab 50 mg $0 (2) NDS

voriconazole tab 200 mg $0 (2) NDS

ANTIMALARIALS - DRUGS TO TREAT MALARIA atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25

mg

$0 (1)

atovaquone-proguanil hcl tab 250-100

mg

$0 (1)

chloroquine phosphate tab 250 mg $0 (1)

chloroquine phosphate tab 500 mg $0 (1)

COARTEM TAB 20-120MG $0 (2)

mefloquine hcl tab 250 mg $0 (1)

PRIMAQUINE TAB 26.3MG $0 (2)

quinine sulfate cap 324 mg $0 (1) PA

ANTIRETROVIRAL AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS HIV/AIDS

INFECTION abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv)

$0 (1)


13


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


abacavir sulfate tab 300 mg (base

equiv)

$0 (1)

APTIVUS CAP 250MG $0 (2) NDS

APTIVUS SOL $0 (2) NDS

atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv)

$0 (2) NDS


$0 (2) NDS


$0 (2) NDS

CRIXIVAN CAP 200MG $0 (2)

CRIXIVAN CAP 400MG $0 (2)

didanosine delayed release capsule 200

mg

$0 (1)


mg

$0 (1)


mg

$0 (1)

EDURANT TAB 25MG $0 (2) NDS

efavirenz cap 50 mg $0 (1)

efavirenz cap 200 mg $0 (2) NDS

efavirenz tab 600 mg $0 (2) NDS

EMTRIVA CAP 200MG $0 (2)

EMTRIVA SOL 10MG/ML $0 (2)

fosamprenavir calcium tab 700 mg

(base equiv)

$0 (2) NDS

FUZEON INJ 90MG $0 (2) NDS, NM

INTELENCE TAB 25MG $0 (2) NM

INTELENCE TAB 100MG $0 (2) NDS, NM

INTELENCE TAB 200MG $0 (2) NDS, NM

INVIRASE CAP 200MG $0 (2) NDS

INVIRASE TAB 500MG $0 (2) NDS

ISENTRESS CHW 25MG $0 (2)

ISENTRESS CHW 100MG $0 (2) NDS

ISENTRESS HD TAB 600MG $0 (2) NDS

ISENTRESS POW 100MG $0 (2) NDS

ISENTRESS TAB 400MG $0 (2) NDS

lamivudine oral soln 10 mg/ml $0 (1)

lamivudine tab 150 mg $0 (1)

lamivudine tab 300 mg $0 (1)

LEXIVA SUS 50MG/ML $0 (2)

LEXIVA TAB 700MG $0 (2) NDS


14


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


nevirapine susp 50 mg/5ml $0 (1)

nevirapine tab 200 mg $0 (1)

nevirapine tab er 24hr 100 mg $0 (1)

nevirapine tab er 24hr 400 mg $0 (1)

NORVIR CAP 100MG $0 (2)

NORVIR POW 100MG $0 (2)

NORVIR SOL 80MG/ML $0 (2)

NORVIR TAB 100MG $0 (2)

PREZISTA SUS 100MG/ML $0 (2) NDS, QL (400 mL / 30

days)

PREZISTA TAB 75MG $0 (2) QL (480 tabs / 30 days)

PREZISTA TAB 150MG $0 (2) NDS, QL (240 tabs / 30 days)



RESCRIPTOR TAB 100 MG $0 (2)

RESCRIPTOR TAB 200MG $0 (2)

RETROVIR INJ 10MG/ML $0 (2)

REYATAZ POW 50MG $0 (2) NDS

ritonavir tab 100 mg $0 (1)

SELZENTRY SOL 20MG/ML $0 (2) NDS

SELZENTRY TAB 25MG $0 (2)

SELZENTRY TAB 75MG $0 (2) NDS



stavudine cap 15 mg $0 (1)




SUSTIVA TAB 600MG $0 (2) NDS

tenofovir disoproxil fumarate tab 300

mg

$0 (2) NDS

TIVICAY TAB 10MG $0 (2)

TIVICAY TAB 25MG $0 (2) NDS

TIVICAY TAB 50MG $0 (2) NDS

TROGARZO INJ 150MG/ML $0 (2) NDS, LA

TYBOST TAB 150MG $0 (2)

VIDEX EC CAP 125MG $0 (2)

VIDEX SOL 2GM $0 (2)

VIDEX SOL 4GM $0 (2)


15


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


VIRACEPT TAB 250MG $0 (2) NDS

VIRACEPT TAB 625MG $0 (2) NDS

VIRAMUNE SUS 50MG/5ML $0 (2)

VIREAD POW 40MG/GM $0 (2) NDS

VIREAD TAB 150MG $0 (2) NDS




ZERIT SOL 1MG/ML $0 (2) NDS

zidovudine cap 100 mg $0 (1)

zidovudine syrup 10 mg/ml $0 (1)

zidovudine tab 300 mg $0 (1)

ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS - DRUGS TO SUPPRESS

HIV/AIDS INFECTION abacavir sulfate-lamivudine tab 600-

300 mg

$0 (2) NDS

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine

tab 300-150-300 mg

$0 (2) NDS

ATRIPLA TAB $0 (2) NDS

BIKTARVY TAB $0 (2) NDS

CIMDUO TAB 300-300 $0 (2) NDS

COMPLERA TAB $0 (2) NDS

DESCOVY TAB 200/25 $0 (2) NDS

EVOTAZ TAB 300-150 $0 (2) NDS

GENVOYA TAB $0 (2) NDS

JULUCA TAB 50-25MG $0 (2) NDS

KALETRA TAB 100-25MG $0 (2)

KALETRA TAB 200-50MG $0 (2) NDS

lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg $0 (1)

lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20 mg/ml)

$0 (2) NDS

ODEFSEY TAB $0 (2) NDS

PREZCOBIX TAB 800-150 $0 (2) NDS

STRIBILD TAB $0 (2) NDS

SYMFI LO TAB $0 (2) NDS

SYMFI TAB $0 (2) NDS

SYMTUZA TAB $0 (2) NDS

TRIUMEQ TAB $0 (2) NDS

TRUVADA TAB 100-150 $0 (2) NDS, QL (60 tabs / 30

days)

TRUVADA TAB 133-200 $0 (2) NDS, QL (30 tabs / 30 days)


16


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS



days)


days)

ANTITUBERCULAR AGENTS - DRUGS TO TREAT TUBERCULOSIS CAPASTAT SUL INJ 1GM $0 (2)

cycloserine cap 250 mg $0 (2) NDS

ethambutol hcl tab 100 mg $0 (1)

ethambutol hcl tab 400 mg $0 (1)

isoniazid inj 100 mg/ml $0 (1)

isoniazid syrup 50 mg/5ml $0 (1)

isoniazid tab 100 mg $0 (1)

isoniazid tab 300 mg $0 (1)

PASER GRA 4GM $0 (2)

PRIFTIN TAB 150MG $0 (2)

pyrazinamide tab 500 mg $0 (1)

rifabutin cap 150 mg $0 (1)

rifampin cap 150 mg $0 (1)

rifampin cap 300 mg $0 (1)

rifampin for inj 600 mg $0 (1)

RIFATER TAB $0 (2)

SIRTURO TAB 100MG $0 (2) NDS, LA, PA

TRECATOR TAB 250MG $0 (2)

ANTIVIRALS - DRUGS TO TREAT VIRAL INFECTIONS acyclovir cap 200 mg $0 (1)

acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml $0 (1) B/D

acyclovir susp 200 mg/5ml $0 (1)

acyclovir tab 400 mg $0 (1)

acyclovir tab 800 mg $0 (1)

adefovir dipivoxil tab 10 mg $0 (2) NDS

BARACLUDE SOL .05MG/ML $0 (2) NDS

DAKLINZA TAB 30MG $0 (2) NDS, PA



entecavir tab 0.5 mg $0 (2) NDS

entecavir tab 1 mg $0 (2) NDS

EPCLUSA TAB 400-100 $0 (2) NDS, PA

EPIVIR HBV SOL 5MG/ML $0 (2)

famciclovir tab 125 mg $0 (1)




17


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


GANCICLOVIR INJ 500MG $0 (1) B/D

ganciclovir sodium for inj 500 mg $0 (1) B/D

HARVONI TAB 90-400MG $0 (2) NDS, NM, PA

lamivudine tab 100 mg (hbv) $0 (1)

MAVYRET TAB 100-40MG $0 (2) NDS, PA

oseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv)

$0 (1) QL (168 caps / year)

oseltamivir phosphate cap 45 mg (base

equiv)

$0 (1) QL (84 caps / year)

oseltamivir phosphate cap 75 mg (base

equiv)

$0 (1) QL (84 caps / year)

oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml

(base equiv)

$0 (1) QL (1080 mL / year)

PEGASYS INJ $0 (2) NDS, NM, PA

PEGASYS INJ 180MCG/M $0 (2) NDS, NM, PA

PEGASYS INJ PROCLICK $0 (2) NDS, NM, PA

REBETOL SOL 40MG/ML $0 (2) NDS, NM

RELENZA MIS DISKHALE $0 (2) QL (6 inhalers / year)

ribasphere cap 200mg $0 (1) NM

ribasphere tab 200mg $0 (1) NM

ribasphere tab 400mg $0 (2) NDS, NM

ribasphere tab 600mg $0 (2) NDS, NM

ribavirin cap 200 mg $0 (1) NM

ribavirin tab 200 mg $0 (1) NM

rimantadine hydrochloride tab 100 mg $0 (1)

SOVALDI TAB 400MG $0 (2) NDS, NM, PA

valacyclovir hcl tab 1 gm $0 (1)

valacyclovir hcl tab 500 mg $0 (1)

valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base equiv)

$0 (2) NDS

valganciclovir hcl tab 450 mg (base equivalent)

$0 (2) NDS

VEMLIDY TAB 25MG $0 (2) NDS

VOSEVI TAB $0 (2) NDS, PA

ZEPATIER TAB 50-100MG $0 (2) NDS, PA

CEPHALOSPORINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS cefaclor cap 250 mg $0 (1)

cefaclor cap 500 mg $0 (1)

CEFACLOR ER TAB 500MG $0 (2)

cefaclor for susp 125 mg/5ml $0 (1)




18


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


cefadroxil cap 500 mg $0 (1)

cefadroxil for susp 250 mg/5ml $0 (1)

cefadroxil for susp 500 mg/5ml $0 (1)

cefadroxil tab 1 gm $0 (1)

CEFAZOLIN INJ 1GM/50ML $0 (2)

cefazolin sodium for inj 1 gm $0 (1)



cefazolin sodium for inj 500 mg $0 (1)

cefazolin sodium for iv soln 1 gm $0 (1)

CEFAZOLIN SOL $0 (2)

cefdinir cap 300 mg $0 (1)

cefdinir for susp 125 mg/5ml $0 (1)

cefdinir for susp 250 mg/5ml $0 (1)

cefepime hcl for inj 1 gm $0 (1)

cefepime hcl for inj 2 gm $0 (1)

cefixime for susp 100 mg/5ml $0 (1)

cefixime for susp 200 mg/5ml $0 (1)

cefotaxime sodium for inj 1 gm $0 (1)

cefotaxime sodium for inj 2 gm $0 (1)

cefotaxime sodium for inj 500 mg $0 (1)

cefoxitin sodium for inj 10 gm $0 (1)

cefoxitin sodium for iv soln 1 gm $0 (1)

cefoxitin sodium for iv soln 2 gm $0 (1)

cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml

$0 (1)

cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml

$0 (1)

cefpodoxime proxetil tab 100 mg $0 (1)

cefpodoxime proxetil tab 200 mg $0 (1)

cefprozil for susp 125 mg/5ml $0 (1)

cefprozil for susp 250 mg/5ml $0 (1)

cefprozil tab 250 mg $0 (1)

cefprozil tab 500 mg $0 (1)

ceftazidime for inj 1 gm $0 (1)



CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM $0 (2)

CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM $0 (2)

ceftriaxone sodium for inj 1 gm $0 (1)



19


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS



ceftriaxone sodium for inj 250 mg $0 (1)

ceftriaxone sodium for inj 500 mg $0 (1)

ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm $0 (1)

ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm $0 (1)

cefuroxime axetil tab 250 mg $0 (1)

cefuroxime axetil tab 500 mg $0 (1)

cefuroxime sodium for inj 7.5 gm $0 (1)

cefuroxime sodium for inj 750 mg $0 (1)

cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm $0 (1)

cephalexin cap 250 mg $0 (1)

cephalexin cap 500 mg $0 (1)

cephalexin for susp 125 mg/5ml $0 (1)

cephalexin for susp 250 mg/5ml $0 (1)

SUPRAX CAP 400MG $0 (2)

SUPRAX CHW 100MG $0 (2)

SUPRAX CHW 200MG $0 (2)

SUPRAX SUS 500/5ML $0 (2)

tazicef inj 1gm $0 (1)



TEFLARO INJ 400MG $0 (2) NDS

TEFLARO INJ 600MG $0 (2) NDS

ERYTHROMYCINS/MACROLIDES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS azithromycin for susp 100 mg/5ml $0 (1)

azithromycin for susp 200 mg/5ml $0 (1)

azithromycin iv for soln 500 mg $0 (1)

azithromycin powd pack for susp 1 gm $0 (1)

azithromycin tab 250 mg $0 (1)



clarithromycin for susp 125 mg/5ml $0 (1)

clarithromycin for susp 250 mg/5ml $0 (1)

clarithromycin tab 250 mg $0 (1)

clarithromycin tab 500 mg $0 (1)

clarithromycin tab er 24hr 500 mg $0 (1)

DIFICID TAB 200MG $0 (2) NDS

ery-tab tab 250mg ec $0 (1)



ERYTHROCIN INJ 500MG $0 (2)


20


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


erythrocin tab 250mg $0 (1)

erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg $0 (1)

erythromycin tab 250 mg $0 (1)

erythromycin tab 500 mg $0 (1)

erythromycin w/ delayed release

particles cap 250 mg

$0 (1)

FLUOROQUINOLONES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w $0 (1)

ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w $0 (1)

ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml

(5%) (5 gm/100ml)

$0 (1)

ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml

(10%) (10 gm/100ml)

$0 (1)

ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base

equiv)

$0 (1)

ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base

equiv)

$0 (1)

ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv)

$0 (1)

ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv)

$0 (1)

levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml $0 (1)

levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml

$0 (1)

levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml

$0 (1)

levofloxacin iv soln 25 mg/ml $0 (1)

levofloxacin oral soln 25 mg/ml $0 (1)

levofloxacin tab 250 mg $0 (1)



moxifloxacin hcl tab 400 mg (base

equiv)

$0 (1)

PENICILLINS - DRUGS TO TREAT INFECTIONS amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate for susp 250-62.5 mg/5ml

$0 (1)


21


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


amoxicillin & k clavulanate for susp

400-57 mg/5ml

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate for susp

600-42.9 mg/5ml

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate tab 250-125

mg

$0 (1)


mg

$0 (1)


mg

$0 (1)

amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr 1000-62.5 mg

$0 (1)

amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg $0 (1)

amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg $0 (1)

amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg

$0 (1)

amoxicillin (trihydrate) chew tab 250

mg

$0 (1)

amoxicillin (trihydrate) for susp 125

mg/5ml

$0 (1)


mg/5ml

$0 (1)


mg/5ml

$0 (1)


mg/5ml

$0 (1)

amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg $0 (1)

amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg $0 (1)

ampicillin & sulbactam sodium for inj 1.5 (1-0.5) gm

$0 (1)

ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) gm

$0 (1)

ampicillin & sulbactam sodium for inj 15 (10-5) gm

$0 (1)

ampicillin & sulbactam sodium for iv soln 15 (10-5) gm

$0 (1)

ampicillin cap 250 mg $0 (1)

ampicillin cap 500 mg $0 (1)

ampicillin for susp 125 mg/5ml $0 (1)

ampicillin for susp 250 mg/5ml $0 (1)

ampicillin sodium for inj 1 gm $0 (1)




22


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


ampicillin sodium for inj 125 mg $0 (1)



ampicillin sodium for iv soln 1 gm $0 (1)



BICILLIN L-A INJ 600000 $0 (2)



dicloxacillin sodium cap 250 mg $0 (1)

dicloxacillin sodium cap 500 mg $0 (1)

nafcillin sodium for inj 1 gm $0 (1)

nafcillin sodium for inj 2 gm $0 (1)

nafcillin sodium for iv soln 1 gm $0 (1)

nafcillin sodium for iv soln 2 gm $0 (1)

nafcillin sodium for iv soln 10 gm $0 (2) NDS

oxacillin sodium for inj 1 gm (base

equivalent)

$0 (1)

oxacillin sodium for inj 2 gm (base equivalent)

$0 (1)

oxacillin sodium for inj 10 gm (base equivalent)

$0 (2) NDS

PEN G PROC INJ 600000 $0 (2)

PENICILL GK/ INJ DEX 2MU $0 (2)

PENICILL GK/ INJ DEX 3MU $0 (2)

penicillin g potassium for inj 5000000

unit

$0 (1)

penicillin g potassium for inj 20000000

unit

$0 (1)

penicillin g sodium for inj 5000000 unit $0 (1)

penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml

$0 (1)

penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml

$0 (1)

penicillin v potassium tab 250 mg $0 (1)

penicillin v potassium tab 500 mg $0 (1)

PIPER/TAZOBA INJ 12-1.5GM $0 (2)

piperacillin sod-tazobactam na for inj 3.375 gm (3-0.375 gm)

$0 (1)

piperacillin sod-tazobactam sod for inj 2.25 gm (2-0.25 gm)

$0 (1)


23


DRUG WILL COST YOU

(TIER LEVEL)

NECESSARY ACTIONS


piperacillin sod-tazobactam sod for inj

4.5 gm (4-0.5 gm)

$0 (1)

piperacillin sod-tazobactam sod for inj

40.5 gm (36-4.5 gm)

$0 (1)

TETRACYCLINES - DRUGS TO TREAT INFECTIONS doxy 100 inj 100mg $0 (1)

doxycycline hyclate cap 50 mg $0 (1)

doxycycline hyclate cap 100 mg $0 (1)

doxycycline hyclate for inj 100 mg $0 (1)

doxycycline hyclate tab 20 mg $0 (1)

doxycycline hyclate tab 100 mg $0 (1)

doxycycline monohydrate cap 50 mg $0 (1)

doxycycline monohydrate cap 100 mg $0 (1)

doxycycline monohydrate tab 50 mg $0 (1)




minocycline hcl cap 50 mg $0 (1)



ANTINEOPLASTIC AGENTS - DRUGS TO TREAT CANCER

ALKYLATING AGENTS BENDEKA INJ 100/4ML $0 (2) NDS, B/D

busulfan inj 6 mg/ml $0 (2) NDS, B/D

CYCLOPHOSPH CAP 25MG $0 (2) B/D

CYCLOPHOSPH CAP 50MG $0 (2) B/D

cyclophosphamide cap 25 mg $0 (1) B/D

cyclophosphamide cap 50 mg $0 (1) B/D

cyclophosphamide for inj 1 gm $0 (2) NDS, B/D

cyclophosphamide for inj 2 gm $0 (2) NDS, B/D

cyclophosphamide for inj 500 mg $0 (2) NDS, B/D

dacarbazine for inj 100 mg $0 (1) B/D

dacarbazine for inj 200 mg $0 (1) B/D

EMCYT CAP 140MG $0 (2)

GLEOSTINE CAP 10MG $0 (2)



HEXALEN CAP 50MG $0 (2) NDS

IFEX INJ 3GM $0 (2) B/D

ifosfamide for inj

Documents

FORMULARY - Molina Healthcare · Maaaring may mga ipinapataw na limitasyon, copay, at paghihigpit. Para sa higit pang Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro