FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE BANCO DE DATOS PERSONALES DE ADMINISTRACIN PRIVADA- PERSONA JURDICA

Dirigido a la Direccin de Registro Nacional de Proteccin de Datos Personales

I.-REGISTRO DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES / PERSONA JURDICA

1. Datos del titular del banco de datos personales

Nombres/ Razn Social:

N de Documento: DNI: Pasaporte:

RUC: CE:

Datos del representante:

Nombres del representante:

Apellidos del representante:

N de Documento: DNI: Pasaporte: CE:

Adjuntar el documento que acredita la representacin.

2. Direccin a efectos de la notificacin

Calle:

N Of. / Dpto.

Distrito: Provincia:

Referencia:

Regin:

Direccin de correo electrnico 1:

Direccin de correo electrnico 2:

3. Ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin

Sealar el lugar donde podrn dirigirse los ciudadanos para ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de sus datos personales:

Calle: N Of. / Dpto

Distrito: 1

Nombre de la oficina o dependencia:

Provincia: Regin:

Referencia:

Telfono:

Direccin de correo electrnico 1:

Direccin de correo electrnico 2:

II.- REGISTRO DEL BANCO DE DATOS PERSONALES

1. Identificacin y finalidad del banco de datos personales

Automatizado y No automatizado

Uso previstos (Marque en el recuadro o recuadros correspondientes)

Recursos humanos

Prevencin de riesgos laborales

Gestin econmica y contable de

clientes

Prestacin de servicios de solvencia

patrimonial y crdito

Cumplimiento/incumplimiento de

obligaciones dinerarias

Servicios financieros y de seguros

Gestin de listas de clientes

Anlisis de perfiles

Publicidad y prospeccin comercial

Fines estadsticos, histricos o

cientficos

Prestacin de servicios de

comunicaciones y telecomunicaciones

Otros detallar:

Gestin de miembros de partidos

polticos

Gestin de listas de miembros de

sindicatos

Gestin de listas de asociados

Actividades asociativas, culturales,

recreativas y deportivas

Actividades profesionales

Educacin

Investigacin en temas de salud

Historias clnicas

Gestin y control sanitario

Video vigilancia

Seguridad y control de acceso a

edificios

Comercio electrnico

2

Detalle la finalidad:

Nombre:

Sistema de tratamiento:

Automatizado No automatizado

Fecha de creacin del banco de datos personales:

2. Tipos de datos personales sometidos a tratamiento

Marque en el recuadro o recuadros correspondientes:

Datos de carcter identificativo:

Nombres y apellidos

N DNI N RUC

N de Pasaporte

Direccin del domicilio

Telfono Direccin de correo electrnico

Imagen

Voz Firma

Firma electrnica

Otros detallar:

Datos de caractersticas personales:

Estado civil

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Sexo

Profesin

Edad

Otros detallar:

Datos econmicos- financieros y de seguros:

Crditos, prstamos, avales

Datos bancarios

Historial de crditos

Informacin tributaria

Seguros

Otros detallar:

Tarjetas de crdito

Bienes patrimoniales

Planes de pensiones/ jubilacin Beneficios

recibidos de Programas Sociales

Hipotecas

Deudas

Datos de carcter social:

Pertenencia a clubes o asociaciones

Aficiones y hbitos personales

Caractersticas de vivienda

Otros detallar:

3

Datos sensibles:

Origen tnico

Caractersticas fsicas

Informacin relativa a la salud fsica o

mental

Vida sexual

Vida afectiva o familiar

Otros datos de carcter biomtrico detallar:

Convicciones filosficas o morales

Ingresos econmicos

Afiliacin sindical

Huella

Convicciones religiosas

Convicciones polticas

3. Origen y procedimiento de obtencin de los datos personales

Seale la fuente de la recopilacin de los datos personales:

El titular del dato personal o su representante legal

Fuentes de acceso al pblico

Otros detallar:

Seale el soporte utilizado para la obtencin:

Papel

Soporte informtico/ magntico

Va telemtica

Otros detallar:

Seale el procedimiento de obtencin de los datos personales:

Formularios

Transmisin electrnica

Transmisin fsica

Encuestas

Telemarketing

Entrevistas personales

Referencias comerciales

Otros detallar:

4. Ubicacin fsica del banco de datos personales

Calle: N Of./Dpto

Distrito:

4

Entidad privada

Entidad pblica

Provincia: Regin:

Referencia:

Telfono:

Persona de contacto:

La ubicacin corresponde a un tercero? S No

Existen ubicaciones alternativas o secundarias? S No

En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar:

Calle/ N/ Of. / Dpto. Distrito Provincia Regin

III.- TRANSFERENCIAS DE DATOS PERSONALES

La entrega de datos personales por parte del titular del banco de datos personales al encargado no se considera

transferencia de datos personales.

1. Transferencia de datos personales a nivel nacional

Realiza comunicaciones de datos personales a nivel nacional? S No

En caso que la respuesta sea afirmativa indique si la comunicacin es:

Onerosa Gratuita

Marque las categoras de receptores:

Organizaciones o personas

directamente relacionadas

Empresas del grupo empresarial

Entidades Aseguradoras

Entidades Prestadoras de Salud (EPS)

Centros de salud (clnicas, hospitales y

postas mdicas)

Asociaciones Administradoras de

Fondo de Pensiones (AFP)

Entidades Financieras

Centrales de riesgo

Prestaciones de servicios de

telecomunicaciones

Empresas dedicadas a la publicidad o

marketing

Entidades religiosas

Colegios profesionales

Instituciones educativas

Sindicatos

Partidos polticos

Registros Pblicos

Seguro Social

5

Pas:

Oficina de Normalizacin Previsional (ONP)

Organismos no gubernamentales (ONG)

Fuerzas Armadas y Polica Nacional Otros

detallar:

Programas sociales

Otras entidades pblicas

Administracin tributaria

2. Transferencia de datos personales a nivel internacional (flujo transfronterizo)

Realiza comunicaciones de datos personales a nivel internacional? S No

En caso que la respuesta sea afirmativa indique si la comunicacin es:

Onerosa Gratuita

Indique los pases y las categoras de receptores:

Pases destinatarios Categora de receptores (Ver categoras de receptores delnumeral 1 del punto III)

En caso de que el pas destinatario no cuente con un nivel de proteccin adecuado, el emisor del flujo transfronterizo de datos personales asume la responsabilidad de garantizar la responsabilidad de que el tratamiento de los datos personales se realice conforme a lo dispuesto en la Ley N 29733 y su reglamento.

IV. MEDIDAS DE SEGURIDAD

Dispone de un documento de seguridad?

S No

Tiene documentado los procedimientos relacionados con el acceso y el tratamiento de la informacin?

S No

Existe un responsable de seguridad?

S No

Realiza un control peridico del cumplimiento de las polticas de seguridad?

S No

En caso la respuesta sea afirmativa, indicar cada cunto tiempo se realiza el control:

6

En virtud de lo sealado, SOLICITO la inscripcin del banco de datos personales a la

Direccin de Registro Nacional de Proteccin de Datos Personales al amparo de lo establecido

en el artculo 34 de la Ley N 29733- Ley de Proteccin de Datos Personales- y de los artculos

76, 77, 78, 79 y 81 del Reglamento de la Ley de Proteccin de Datos Personales, aprobado por

Decreto Supremo N 003-2013-JUS.

Adjunto en un CD el archivo del formulario llenado en PDF, previamente descargado desde el

Portal Institucional del Ministerio de Justicia y de Derechos Humanos.

Declaro que los datos que anteceden son ciertos, siendo responsable quien los proporciona de

su correccin y calidad.

Fecha:

Firma:

Nombre: DNI:

7

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