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formulario reclamo 3 materiales - · PDF fileDocumentación sujeto a solicitud de la compañía Copia de Cédula de Identificación del Vehículo. ... Fotografía de los daños ocasionados,

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Text of formulario reclamo 3 materiales - · PDF fileDocumentación sujeto a solicitud de la...

  • Fecha: ________________Hora: ________________Lugar del hecho: __________________________________________________________

    S E G U R O S

    1

    FORMULARIO DE RECLAMO DE TERCEROS/DAOS MATERIALES

    INFORMACIN DEL RECLAMO

    Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n_______________________

    Fecha de nacimiento: ________________Profesin: _____________________________Mail:________________________________________

    Domicilio: _____________________________Localidad: __________________________________ Provincia: __________________________

    Telfono particular: ________________________Telfono laboral: ___________________________Telfono mvil: _____________________

    VEHCULO DEL TERCERO RECLAMANTE

    Marca: __________________________Modelo/Tipo: _________________________Ao: ______________ Patente: _____________________

    Motor n: ______________________Chasis n: _______________________Compaa de seguros: ___________ ___Pliza n: ____________

    CONDUCTOR DEL VEHCULO DEL TERCERO RECLAMANTE

    CONDUCTOR DEL VEHCULO ASEGURADO EN TRIUNFO

    VEHCULO DEL ASEGURADO EN TRIUNFO

    DESCRIPCIN DEL SINIESTRO

    Escriba un relato sin omitir informacin de la fecha, calles, provincia, y todo aquello que considere necesario tener en cuenta.

    Indique en el croquis las calles y direccin de los vehculos con flechas:

    ___________________________________________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________

    Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n_______________________

    Fecha de nacimiento: ________________Profesin: _____________________________Mail:________________________________________

    Domicilio: _____________________________Localidad: __________________________________ Provincia: __________________________

    Telfono particular: ________________________Telfono laboral: ___________________________Telfono mvil: _____________________

    Nombre y Apellido: ________________________________LE/DNI/LC n_______________________Mail:_____________________________

    Telfono particular: ________________________Telfono laboral: ___________________________Telfono mvil: _____________________

    Marca: __________________________Modelo/Tipo: _________________________Ao: ______________ Patente: _____________________

    N

    S

    EO

    TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

    Haga una lista de los daos sufridos al vehculo:

    DAOS AL VEHCULO DE TERCERO RECLAMANTE

    ___________________________________________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________________________________________

  • Siniestro N: ________________________________________

    Denuncia N: ________________________________________Cobertura: _________________________________________________________

    Pliza N:___________________________________________________________

    2

    S E G U R O S

    TESTIGOS

    PRETENSIN DEL TERCERO RECLAMANTE

    DOCUMENTACIN REQUERIDA Y ADJUNTA

    Nombre y apellido: ________________________________LE/DNI/LC n_______________________Mail:_____________________________

    Telfono particular: ________________________Telfono laboral: ___________________________Telfono mvil: _____________________

    Marque con una x la opcin deseada.

    a)

    b)

    c)

    Solicito a cargo de Triunfo Seguros la reparacin o reemplazo de las afectadas segn correspoda, de todos los daos

    que sufriera mi vehculo mencionado anteriormente.

    Ser indemnizado mediante el pago con un cheque o transferencia bancaria. Monto $ ______________________________________

    Ser indemnizado por el monto de la franquicia.

    Estos tems representan la totalidad de los daos y perjuicios que sufriera con motivo del accidente descripto anteriormente y representan

    el reclamo extrajudicial, en concepto de indemnizacin nica, total y definitiva, que por la presente efectu.

    Marque con una x la documentacin que acompaa al Reclamo. Dicha documentacin es de carcter obligatorio.

    Documentacin sujeto a solicitud de la compaa

    Copia de Cdula de Identificacin del Vehculo.

    Copia de la Licencia de conducir.

    Certificado de cobertura de seguros, original y vigente a la fecha del siniestro (extendida por su Ca. de seguros). Si posee coberura

    de daos parciales debe presentar carta de franquicia.

    Copia SELLADA de la denuncia administrativa efectuada en su Ca de seguros

    Fotografa de los daos ocasionados, en formato digital o impresa.

    En caso de no estar reparado el vehculo: deber presentar dos (2) presupuestos de la lista de talleres indicados por Triunfo Seguros, en www.triunfoseguros.com, pudiendo adjuntar un tercero de su preferencia

    En caso de estar reparado el vehculo: presentar la Factura que acredite la reparacin.

    Copia del fallo policial o municipal

    Copia de la denuncia policial o municipal

    RECLAMO DE TERCEROS/DAOS MATERIALES

    Por todo ello, declaro conocer y aceptar de plena conformidad que la presentacin de este Reclamo y documentacin acompaada, no implica

    reconocimiento de responsabilidad o compromiso de pago por parte de Triunfo Seguros, su asegurado y/o conductor habilitado. As mismo,

    reconozco que los datos y dems referencias que se consignan en la presente nota de reclamo tienen carcter de Declaracin Jurada.

    DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley N 25.246 y normas complementarias, en materia de Control y Prevencin

    del Lavado de Dinero. Alos efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevencin del Lavado de Dinero,

    y de conformidad con lo previsto por la Resolucin N 202/2015 de la Unidad de Informacin Financiera, se deja constancia que al momento

    en que la Aseguradora deba efectuar algn pago en virtud de la pliza que se solicita y/o ante cualquier cesin de derechos o cambio de

    beneficiarios y/o anulacin, la Compaa exigir en su caso, al Tomador, Beneficiario y/o Cesionario de la pliza la informacin establecida

    en la citada normativa y la documentacin respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la informacin que se requiera a los fines

    de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo discpuesto en el artculo N 21, incisoc) de la Ley N 25.246. Se encuentra

    a disposicin del cliente en las oficinas de la Compaa el texto completo de la Resolucin N 202/2015 de la Unidad de Informacin Financiera;

    puede consultarse tambin en el sitio www.uif.gov.ar.

    Conforme a lo establecido en el Art. N 14, inciso 3 de la Ley N25.326, el titular de los datos personales solicitados en el presente formulario,

    tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite

    un inters legtimo. Asimismo se informa que la Direccin Nacional de Proteccin de Datos Personales, rgano de control de la Ley N 25.326,

    tiene la atribucin de atender las denuncias y reclamos que se interpongan en relacin al incumplimiento de las normas sobre proteccin

    de datos personales.

    Este Reclamo queda sujeto a anlisis de Triunfo Seguros.

    USO INTERNO TRIUNFO SEGUROS

    Firma por Triunfo Seguros

    Aclaracin:

    Fecha:

    ___________________________

    Firma Tercero

    Aclaracin:

    Fecha:

    ___________________________

    Si no posee seguro, declaracin jurada certificada ante escribano que no posee seguro.

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