Formulario de Solicitud de Infotepnovirtual
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~ INFOTEPCERTlflCACION ISO 9001,2000

RT-OI-PT-ONA-016EDICION 6

SOUCITUD DE SERVICIO DE FORMACION PROFESIONALDATOS DEL SERVICIO 1- SERVICIO/CURSO SOLICITADO

2- HORARIODISPONIBLEDATOS PERSONALES

O MAANA

O TARDE O NOCHE

OTRO (ESPECIFIQUE)

3- APELLIDOS 5- APODO8- ESTADO CIVIL: 9- DIRECCION10- PROVINCIA 12- MUNICIPIO 14- TELEFONOS 1 15- FECHA DE NACIMIENTO 17- LUGAR DE NACIMIENTO 18- CORREO ELECTRONICO DATOS EDUCACIONALES

4- NOMBRES 6- CEDULA O PASAPORTE SOLTERO/A

O

CASADO/A

O

DIVORCIADO/A ll- CIUDAD 13- SECTOR

O3

7-SEXO MO FOVIUDO/AO

216- EDAD

19- NIVEL DE EDUCACION:(MARCAREL ULTIMO CURSO APROBADO LA EDUCACION EN FORMAL)EDUCACIONBASICA EDUCACIONMEDIA

O O

GRADO, GRADO

UNIVERSITARIOINCOMPLETO UNIVERSITARIOCOMPLETO SITUACION LABORAL

O O

NIVEL

CARRERA

PROFESION

20- TRABAJA EN LA ACTUALIDAD? 21- NOMBRE DE LA EMPRESA-

SI

O

NO

O22- TELEFONO

DDDDDNO ESCRIBA AQUI

23- OCUPACION O PUESTO DE TRABAJO ACTUAL 24- TIEMPO LABORANDO EN EL PUESTO25- ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA INFORMACIONES IMPORTANTES

ODDOOO 0000PARA SOUCITANTES REMmDOS POR EMPRESAS Favor anexar constancia de trabajo de la empresa donde labora. PARA SOUCITANTES DEL SERVICIO DE EV ALUACION/CERTlFICACION Favor presentar constancias de experiencia de trabajo en la ocupacin a evaluar.

PARATODOSLOSSOUCITANTES Favoranexarfotocopiasde: Cdula eidentidad electoral,pasaporte actadenacimiento d y

-

- Documentacinueavaleniveldeescolaridad q(siempre que el Programa de Formacin exija escolaridad de Byo. en adelante).

Firma

solicitante

Para ser llenado por. el personal autorizado solamenteRecibidopor: Personaresponsable:

Fecha:

Gerencia egional: R Centro,Empresa Institucin www.infotep.gov.do Telfono:(809) 566-4161 opcin 1

RT-OI-PT-ONA-016 Edicin6

Instrucciones para el llenado del RT-OI-PT-ONA-016Fecha: se escribeel da, mesy ao en que solicitantellenael documento 1.Servicio/Cursosolicitado:se especificarel nombredel servicioo curso solicitado.A saber: 1.1 Para curso se escribir el nombredel curso. 1.2 Para Evaluacinde Salidas Plenasse escribir el nombrede la ocupacina evaluary se especificar Si es por FormacinContinuaen Centros,Habilitacin/ComplementacinValidacin/Certificacincupa,cional. o o 1.3 Para Validacin/Certificacin cupacionalde Salida Parcialesse escribir el nombrede la ocupacin O a evaluar, indicandoque es salida parcial. lA para Evaluacinde CompetenciasLaboralesse escribir el nombrede la Unidady/o Competenciaa evaluar, indicandoque es por competencialaboral.

2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.-

Horariodisponible:se especificaruna de las opcionesde acuerdoa la disponibilidaddel solicitante. Apellido:se escribirn los apellidosdel solicitante. Nombre:se escribir el nombredel solicitante. Apodo:se escribir el apododel solicitante,si tuviere alguno. Cedula Pasaporte: eescribirel nmero la Cedula o s de deIdentidad Electoraldelsolicitante su y o pasaporte, si este es extranjero. Sexo:se elegir una de las opciones M o F segnel solicitantesea de sexo Masculinoo Femenino. Estadocivil:seelegirUnade lasopciones, segnseael estadocivil del solicitante. Direccin:se escribir la direccinde residenciadel solicitante. Provincia:se escribir la provinciadonderesideal participante. Ciudad:se escribir la ciudaddonderesideel participante. Municipio: e escribir el municipiodonderesideel participante. s Sector/Barrio:se escribir el nombredelsector o barrio donderesideel participante. Telfonos: e escribirn los nmerosde telfonosdondeel participante puedaser localizado s Fechade nacimiento:se escribir la fecha de nacimientodel solicitante. Edad: se escribir la edad delsolicitanteal momentode llenar el formulario. Lugarde nacimiento:se escribir el municipioo ciudaddondenaciel solicitante. Correo Electrnico:se escribir la direccinde e-maildondeel participante puedaser contactado. Niveleducativo:se elegir una de las opcionessegnsea el grado o nivelde escolaridadalcanzadopor el Participante y se escribir la profesinu ocupacinsegnsea el caso. Trabaja en la actualidad?:se elegir Si o No,segnsea el caso. Nombrede la Empresa:se escribir el nombrede la empresa dondetrabaja el solicitante Telfono: e escribir el nmerode telfonode la empresa. s Ocupacino puesto:si el solicitantetrabaja, escribir el nombredel puestoque ocupaen la empresa. Tiempolaborandoen el puesto:se escribir el tiempoque llevaen ese puesto. Actividadprincipalde la empresa:se escribir la actividadprincipala la cual se dedica la empresa

Firma del Solicitante: se escribir la firma del solicitante. Para ser llenadoporel personalautorizado:este apartado debeser llenadopor las personasresponsablesdel proceso en sus diferentes etapas, segn lo establecido en el PT-ONA-016 Recibido por: se escribir el nombre o la firma de la persona que recibe la solicitud. Fecha: se escribir la fecha en que se recibe la solicitud, en la recepcin. Persona responsable: se escribir la firma de la persona responsable de la conformacin del grupo. GerenciaRegional:se escribir el nombrede la regionaldondese realiza la solicitud. Centro, Empresao Institucin:seescribir el nombredel CentroOperativodel Sistema,Empresa

Institucindondese realizar la accinformativa.