FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA .FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA SOCIOECON“MICA Tipo de admisi³n:

  • View
    233

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA .FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA SOCIOECON“MICA Tipo de...

  • Puntaje de Admisin

    1. Pas donde naci

    Otro_____________ Otro_____________

    2. Nacionalidad

    Otra:___________________________

    3. Fecha de nacimiento

    4. Gnero 5. Estado Civil

    Correo electrnicoClular del estudianteTelfono de residencia

    (an te la so lo si es di fe ren te a la del gru po fa mi liar)

    6. Nombre del colegio donde concluy sus estudios secundarios: , ao en que concluye:

    7. Anote la mensualidad que pag en su ltimo ao de colegio (Solo para estudiantes provenientes de colegios privadoso semipblicos). _________________________________

    8. Disfrut de beca en el colegio por condicineconmica: SI NO

    Qu Institucin la brindaba?______________________________ Monto _____________________________

    9. Tra ba ja us ted en for ma re mu ne ra da?

    SI

    NO (Pase a la Preg N11)

    10. El tra ba jo que rea li za es:

    Tem po ral

    Per ma nen te

    Jor na da de:

    Tiem po com ple to

    1/2 tiem po

    1/4 tiem po

    3/4 tiem po

    Por ho ras: Es pe ci que n me ro de ho ras se ma na les:

    Primer ingreso Regular Admisin restringida

    DATOS PERSONALES

    INFORMACIN ACADMICA

    INFORMACIN LABORAL

    IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

    FECHA

    Sede

    FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA SOCIOECONMICA

    Tipo de admisin:

    No Carn

    No Cdula

    Costa Rica Costarricense

    Carrera

    1er Apellido 2do Apellido Nombre

    1.

    DIRECCIN PERMANENTE DEL GRUPO FAMILIAR:(Complete esta informacin de manera precisa):

    Direccin exacta: (por seas)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Provincia

    Femenino Solter@Masculino

    Otro

    Cantn Distrito

    DIRECCIN DURANTE SUS ESTUDIOS__________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

    (Los nombramientos como horas estudiante,bhoras asistente, horas tutor o asistente especial en el Instituto Tecnolgico de Costa Rica no se consideran como trabajo remunerado).

    N: A , . A .

  • 13. Fuente de ingresos del principal sostn econmico de su grupo familiar. Puede marcar diferentes opciones.

    Pa dre Ma dre Us ted Su pa re ja Otro

    Salarios

    Empresa propia

    Profesional por cuenta propia

    Tcnico por cuenta propia

    Agricultura

    Ganadera

    Otras actividades por cuenta propia

    Pa dre Ma dre Us ted Su pa re ja Otro

    Jubilacin o pensin

    Pensin Alimentara, Judicial o voluntaria

    Ayuda de familiares y no familiares

    Ayuda de instituciones

    Intereses / Ahorros

    Alquileres y otros

    Pa dre Ma dre Us ted Su pa re ja OtroPa dre Ma dre Us ted Su pa re ja Otro

    14. rea de construccin de la vivienda ____________m2

    15. Nmero de dormitorios de la vivienda____________

    16. Nmero de baos de la vivienda_________________

    17. Tiene vehculo algn miembro de la familia?

    Cuntos?__________No 18. Si tie ne ve h cu lo al gn miem bro de la fa mi lia, in di-que: (Debe aportar copia de la respectiva tarjeta de circulalcin)

    19.Tiene algn miembro del grupo familiar bienes in-muebles (vivienda que habita, vivienda propia peroque alquila, ncas, locales comerciales, otro. Aportarplanos o escrituras de las propiedades.

    Nombre del propietario

    * Este ingreso, smelo a los ingresos segn corresponda

    Extensin en Hect. o m2 Dedicacin

    Ingreso Mensual*Si

    OCUPACIN OCUPACIN

    No de placa ModeloMonto de pago del marchamo (anual )Personal Laboral

    USO

    INFORMACIN LABORAL

    FUENTE DE INGRESOS

    NINGUNA

    Tenencia bienes Inmuebles(propiedades) muebles(vehculos)

    Pa dre

    Ma dre

    Am bos pa dres

    Us ted

    Su pa re ja

    Us ted y su pa reja

    Otro

    12. Ocupacin del principal sostn econmico de su grupon familiar.

    11.

    Ge rent@, ad mi nis tra do r(a), di rec tiv@

    Pro fe sio nal

    Tc nic@

    Co mer cian te

    Em plead@ de co mer cio

    Em plead@ ad mi nis tra ti@, o ci nist@

    Agri cul tor@, ga na der@ y a nes

    Ar te san@

    Con duc tor@ me dio de trans por te y a nes

    Obrer@

    Po li ca o guar da

    Jor na ler@

    Mis ce l ne@, em plead@ do ms ti ca Ama de ca sa

    Quin es el principal sostn econmico de su grupofamiliar? MARQUE UNA SOLA OPCIN

    2.

  • INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR GASTOS FAMILIARES

    20. Ingresos primarios: se refiere a lo percibido por lasdistintas fuentes de ingreso que reciben los miembros que se constituyen en el principal sostn econmico del grupo familiar.

    Anote en la primera columna de INGRESOS PRIMARIOS: INGRESO BRUTO (1) todos los ingresos totales men-suales brutos del grupo familiar SIN EXCLUIR LAS DEDUCCIONES DE LEY U OTROS REBAJOS NI GASTOS DE PRODUCCIN (incluya salarios y otros ingresos de diferentes actividades por cuenta propia como agricultu-ra, ganadera, comercio, construccin, artesana, rentas, alquileres, etc.)

    En la segunda columna de INGRESOS PRIMARIOS: INGRESOS NETOS (2) anote el ingreso mensual neto, en el caso de los asalariados, es el ingreso bruto menos las deducciones de ley (Enfermedad, Maternidad, Invalidez, Vejez y Muerte, Banco Popular obligatorio, impuesto al salario).

    En la tercera columna de INGRESOS SECUNDARIOS (3) anote todos los ingresos mensuales netos que reciban los miembros que se constituyen en fuente secundaria de ingresos del grupo familiar y que son diferentes a los iden-tificados como principal sostn econmico.

    ratropa ebed ,najabart euq sorbmeim)sa( sol sodot eDconstacias de ingreso o declaracin jurada segn sea el caso.

    TOTAL

    INGRESOS SECUNDARIOS IN GRE SOS NETOS (3)

    33%

    21. Indique el monto mensual que el grupo familiar desti-na pa ra cubrir los si guientes gastos. Debe aportar losrespectivos recibos.

    1. El estudiante solicitante no debe incluir sus gastos, de estudio.

    2. Incluya las deudas y prstamos de las fuentes primarias, anote el monto men-sual total. Anote solamente aquellas deudas que se puedan confrontar contra recibos, constancias u otros.

    3. Incluir las pensiones complementarias

    4. Incluir colegios profesionales, asociaciones, fondos de mutual, etc

    Gastos

    Alimentacin

    Pago de alquiler de la vivienda

    Pago de hipoteca de la vivienda

    Vestido

    Educacin (pasajes, mensualidades, materiales) 1

    Agua

    Electricidad

    Salud (diferente a la ofrecida por la CCSS)

    Telfono (s) residencial

    Telfono (s) celular

    Deudas y Prstamos 2

    Transporte

    Recreacin

    Pensin alimenticia

    Ahorros 3

    Seguros voluntarios (vivienda, vehculo)

    Servicio domstico

    Tarjetas de crdito

    Otros gastos (cuotas e imprevistos) 4

    TOTAL

    3.

    Padre del (la)estudiante

    Madre del (la) estudiante

    INGRESOBRUTO (1)

    INGRESONETO(2)

    INGRESOS PRIMARIOS

    NO INCLUYACENTIMOS

    Estudiante

    Cnyugeo compaera(o)del estudiante

    Jefe de familiadiferente al padre

    o madreCnyuge del (la) jefe(a)

    de familiadiferenteal padreo madre

    Hermanos(as)del (la) estudiante

    Abuelos del (la) estudiante

    Tos del (la) estudiante

    Otros parientes

    Otros noparientes

    Monto mensual en colones(no incluir cntimos)

  • 22. CUADRO FAMILIAR (Lea todas las Instrucciones)

    A. Incluya a todos los miembros de la familia que vivan en el mismo hogar incluido el estudiante

    OBSERVACIONES TRABAJO SOCIAL:

    (1) Usted debe incluir todos los miembros del grupo familiar incluyendose usted como solicitante

    (2) Indicar el ltimo ao de estudios cursados. Primaria incompleta: PI Primaria completa: PC Secundaria incompleta: SISecundaria completa: SC, Universitaria incompleta: UI, Universitaria completa: UC

    Otro:

    (3) Si alguno cursa estudios en primaria,secundaria o universitarios, especicar si es pblica, privada o semiocial.

    (4) Si es pensionado, indicar a que actividad se dedicaba.

    PRIMER APELLIDO

    SEGUNDOAPELLIDO

    NOMBRE PARENTESCOCON EL

    SOLICITANTE (1)

    NUMERO DE CDULA

    EDAD ESTADO CIVIL

    ESTUDIA

    SI NO

    ULTIMO AO

    CURSADO(2)

    INSTITUCIONDONDE

    REALIZAESTUDIOS

    (3)

    OCUPACION O ACTIVIDAD

    QUE REALIZA(4)

    4

  • 23.

    De cla ro ba jo ju ra men to que los da tos y do cu men tos in clui dos en el pre sen te for mu la rio son fi de dig nos.NOTA: Al es tu dian te que pro por cio ne in for ma cin fal sa u omi ta in for ma cin se le apli ca r lo es ti pu la do en el Artculo 9 del Reglamento de Becas y Prstamos Estudiantiles y en el Re gla men to pa ra el Fun cio na mien to del Sis te ma de Alo ja mien to y Re si den cias Es tu dian ti les del Ins ti tu to Tec no l gi co de Cos ta Ri ca).

    Firma del o la estudiante Fecha

    GASTOS DE LA O EL SOLICITANTE COMO ESTUDIANTE

    Anote cul ser el aporte econmico mensual que recibir de su hogar u otra fuente, para cubrir sus gastos deestudio mensual.

    24. Use el siguiente espacio para indicar informacin adicional que desee hacer: (Situaciones familiares especiales, problemas de salud, discapacidad u otros).

    ES INDISP