KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat dan

rahmat-Nyalah, saya dapat menyelesaikan referat “Polip Nasi” sebagai tugas akhir

Ilmu Penyakit THT dalam menyelesaikan Pendidikan Dokter Muda di Fakultas

Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

Referat ini dibuat selain sebagai tugas, juga semoga dapat membantu

teman sejawat yang ingin mengetahui tentang Polip Nasi dan juga membantu saya

dalam mempelajari lebih dalam tentang Polip Nasi.

Selain itu saya ingin menucapkan rasa hormat dan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada :

1. Dekan Fakultas Kedoktrean Uniersitas Wijaya Kusuma Surabaya

2. dr. Endang Puspitowati, Sp.THT-KL, selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit

THT RSUD Ibnu Sina Gresik dan selaku pembimbing saya yang dengan

penuh kesabaran memberikan arahan kepada saya hingga dapat menyelesaikan

tugas laporan ini.

3. Semua pihak yang telah membantu saya dalam kelancaran tugas ini, serta

kepada seluruh dokter spesialis THT dan staf yang telah memberikan peranan

besar dalam menyelesaikan tugas ini

4. Referat ini banyak kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran untuk

perbaikan serta penyempuranaan tugas ini sangat saya harapkan

Akhir kata saya mohon maaf atas segala kekurangan.

Gresik, Desember 2013

Penyusun

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................... i

DAFTAR ISI.................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN...................................................................... 1

A. Latar Belakang........................................................................ 1

B. Tujuan Penulisan..................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................. 2

A. Hidung................................................................................. 3

1. Anatomi......................................................................... 2

2. Fisiologi........................................................................ 6

B. Polip Nasi............................................................................ 7

1. Definisi ......................................................................... 7

2. Etiologi ......................................................................... 8

3. Patogenesis ................................................................... 8

4. Gejala dan Tanda ......................................................... 10

5. Pemeriksaan Penunjang ............................................... 11

6. Diagnosis Banding ...................................................... 11

C. Pengelolaan Penderita Polip Nasi ...................................... 13

D. Komplikasi Operasi ........................................................... 14

BAB III PENUTUP................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 16

ii

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Polip nasi merupakan massa udematous yang lunak berwarna putih atau

keabu-abuan yang terdapat di dalam rongga hidung dan berasal dari pembengkaan

mukosa hidung atau sinus. Prevalensi yang pasti dari polip nasi belum ada

datanya, oleh karena studi epidemiologi yang dilakukan dan hasilnya bergantung

pada populasi studi serta metodenya.(1,2)

Etiologi dan patogenesis dari polip nasi belum diketahui secara pasti.

Sampai saat ini, polip nasi masih banyak menimbulkan perbedaan pendapat.

Dengan patogenesis dan etiologi yang masih belum ada kesesuaian, maka

sangatlah penting untuk dapat mengenali gejala dan tanda polip nasi untuk

mendapatkan diagnosis dan pengelolaan yang tepat.

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum :

1. Dapat mengetahui dan memahami cara menegakkan diagnosis Polip

Nasi.

2. Dapat mengetahui dan memahami penatalaksanaan Polip Nasi.

2. Tujuan Khusus:

Sebagai sarat dalam menyelesaikan tugas Kepaniteraan Klinik THT di

Rumah Sakit Ibnu Sina Gresik.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. HIDUNG

1. ANATOMI (3)

Hidung (nasus) terdiri dari piramid hidung (nasus eksternus) dan

rongga hidung (cavitas nasi)

a. Hidung Luar (Nasus Eksternus)

Hidung luar tampak seperti piramid dan melekat pada tulang

wajah. Bagian atas sempit dan berhubungan dengan dahi disebut radiks

nasi. Dari sini ke bawah terbentang dorsum nasi dan berakhir sebagai

ujung yang disebut apeks nasi.

Di bagian depan terdapat lubang disebut nares. Nares di sebelah

medial dibatasi oleh sekat yang disebut collumella sedang di sebelah

lateral dibatasi oleh alae nasi. Tepi bebas alae nasi disebut margo nasi.

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan

yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang

berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Di

sebelah superior diperkuat oleh tulang-tulang : os. nasalis, prosesus

frontalis os. maksila dan prosesus nasalis os frontal.

Di bagian bawah terdapat kerangka tulang rawan yang disebut

cartilagines nasi yang terdiri dari :

1) sepasang cartilago nasi lateralis superior

2) sepasang cartilago alaris mayor

3) sepasang cartilago alaris minores

4) cartilago septi nasi.

b. Rongga Hidung (Kavitas Nasi)

2

Struktur ini dimulai dari nares (lubang hidung) di sebelah

anterior sampai koana di sebelah posterior. Rongga hidung terbagi dua,

kanan dan kiri oleh septum nasi. Rongga hidung mempunyai atap,

lantai, dinding lateral dan dinding media.

Atap :

Dibentuk oleh cartilagines nasi dan tulang-tulang : os nasale, os

frontale lamina cribosa, os eithmoidale dan corpus os sphenoidale.

Dasar :

Dibentuk oleh processus palatinus os maxillae dan lamina horizontalis

os palatum

Dinding medial atau septum nasi :

Dari anterior ke posterior terdiri atas cartilage septi nasi, lamina

perpendicularis os eithmoidale dan vomer

Dinding lateral :

Dibentuk oleh os nasale, os maxilla, os lacrimale, os eithmoidale,

concha nasalis inferior dan os spheinoid. Dinding lateral ini tidak rata,

ditandai tonjolan-tonjolan conchae nasalis dan meatus nasi yang terletak

di bawah tiap conchae . Conchae nasales tersebut adalah :

- conchae nasalis suprema ( kadang ada kadang tidak)

- conchae nasalis superior

- conchae nasalis media

- conchae nasalis inferior

Dalam cavum nasi terdapat meatus nasi, yaitu :

- meatus nasi superior, di sini terdapat ostia cellulae eithmoidales

posterior

- meatus nasi medius, terdapat lubang-lubang muara dari sinus

maxilaris, sinus frontalis, cellulae ethmoidais anterior.

- meatus nasi inferor, terdapat muara ductus nasolacrimalis.

c. Vaskularisasi Hidung

3

1. A. sphenopalatina cabang A. maxillaris interna

2. A. eithmoidalis anterior cabang A. opthalmica mendarahi sepertiga

depan dinding lateral dan sepertiga depan septum nasi

3. A. eithmoidalis posterior, mendarahi bagian superior

4. cabang-cabang A. facialis

5. A. Palatina descendens cabang A maxillaries interna.

Pada bagian anterior septum nasi terdapat anastomosis antara R.

septi nasi A. labialis superior cabang A. facialis dengan rami septales

posterior A. Sphenopalatina cabang A. maxillaris interna, juga kadang-

kadang diikuti R. septalis anterior A.eithmoidalis anterior dan cabang

dari A. palatina major. Anastomosis ini terletak superfisial. Daerah

tempat anastomosis ini disebut daerah Kiesselbach.

Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke

V.opthalmica yang berhubungan dengan sinus kavernosus..Vena-vena di

hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktor predisposisi

untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intrakranial.

d. Inervasi Hidung

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan

sensorik dari n.ethmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari

n.nasociliaris, yang berasal dari n.opthalmicus. Rongga hidung lainnya,

sebagian besar mendapat persarafan sensorik dari n.maxillaris melalui

ganglion sphenopalatina. Ganglion sphenopalatina, selain mendapat

persarafan sensorik, juga memberikan persarafan vasomotor atau

otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut-serabut

sensorik dari n.maxillaris, serabut parasimpatis dari n.petrosus

superfisialis mayor dan serabut-serabut simpatis dari n.petrosus

4

profundus. Ganglion tersebut terletak di belakang dan sedikit di atas

ujung posterior concha media.

Nervus olfaktorius turun melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus

olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa

olfaktorius di sepertiga atas hidung.

5

2. FISIOLOGI (2,4,5)

Rongga hidung dilapisi oleh yang secara secara histologik dan

funsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu. Mukosa

pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaanya

dilapisi oleh epitel torak berlapis semu bersilia dan diantaranya terdapat

sel-sel goblet. Pada bagian yang lebih terkea aliran udara, mukosanya lebih

kental dan kadang terjadi metaplasia menjadi epitel skuamosa. Dalam

keadaan normal, mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena

diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada permukaannya. Palut lendir

dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel goblet. Palut lendir di rongga

hidung akan didorong ke arah nasofaring oleh silia dengan gerakan teratur.

Di bawah epitel terdapat tunika propria yang banyak mengandung

pembuluh darah, kelenjar mukosa dan jaringan limfoid.

Mukosa sinus paranasal berhubungan langsung dengan mukosa

rongga hidung di daerah ostium. Mukosa sinus menyerupai mukosa rongga

hidung, hanya lebih tipis dan pembuluh darahnya juga lebih sedikit. Sel-sel

goblet dan kelenjar juga lebih sedikit dan terutama ditemukan di dekat

ostium.

Sekresi mukosa nasal merupakan campuran dari komponen-

komponen : sekresi kelenjar mukosa dan sel goblet, transudasi dan eksudasi

dari kapiler di dalam mukosa dan debris dari leukosit dan sel epitel

Fungsi hidung adalah untuk :

i. Sebagai jalan nafas

ii. Pengatur kondisi udara (air conditioning)

Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk

mempersiapkan udara yang masuk ke alveolus dengan cara

mengatur kelembaban udara dan mengatur suhu.

6

iii. Sebagai penyaring dan pelindung

Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu

dan bakteri dan dilakakukan oleh rambut, silia, palut lendir

(mucous blanket), dan lysozyme.

iv. Indra penghidu

v. Resonansi suara

Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi.

vi. Proses berbicara

Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Pada

pembentukan konsonan nasal (m,n,ng) rongga mulut tertutup dan

hidung terbuka, palatum mole turun untuk aliran udara.

vii. Refleks nasal

Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan

dengan saluran cerna, kardiovaskular dan pernafasan.

B. POLIP NASI

1. Definisi

Polip nasi adalah suatu pseudotumor bersifat edematosa yang

merupakan penonjolan keluar dari mukosa hidung atau sinus paranasalis,

massa lunak, bertangkai, bulat, berwarna putih atau keabu-abuan yang

terdapat di dalam rongga hidung (2).

Sering kali berasal dari sinus dimana menonjol dari meatus ke

rongga hidung. Berdasarkan hasil pengamatan, polip nasi terletak di

dinding lateral cavum nasi terutama daerah meatus media. Paling banyak

di sel-sel eithmoidalis. Dapat juga berasal dari mukosa di daerah antrum,

yang keluar dari ostium sinus dan meluas ke belakang di daerah koana

posterior (polip antrokoanal).(6)

2. Etiologi

7

Etiologi polip nasi belum diketahui secara pasti. Penyakit ini masih

banyak menimbulkan perbedaan pendapat, terutama mengenai etiologi dan

patogenesisnya. Terjadinya polip nasi dapat dipengaruhi oleh beberapa hal :

umur, alergi, infeksi dan inflamasi dominasi eosinofil. Deviasi septum juga

dicurigai sebagai salah satu faktor yang mempermudah terjadinya polip

nasi (2). Penyebab lainnya diduga karena adanya intoleransi aspirin,

perubahan polisakarida dan ketidakseimbangan vasomotor(7).

3. Patogenesis

Epitel mukosa hidung secara terus menerus terekspos lingkungan

luar melalui udara yang diinspirasi yang berpotensial menyebabkan

kerusakan epitel dan infeksi.

Polip nasi terjadi karena adanya peradangan kronis pada

membran mukosa hidung dan sinus yang disebabkan oleh kerusakan epitel

akibat paparan iritan, virus atau bakteri.

Banyak faktor yang berperan dalam pembentukan polip nasi.

Kerusakan epitel terlibat dalam patogenesis polip. Sel epitel dapat

mengalami aktivasi dalam respon terhadap alergen, polutan maupun agen

infeksius. Sel akan mengeluarkan berbagai faktor yang berperan dalam

respon inflamasi dan pemulihannya, antara lain neuropeptide-degrading

enzym, endothelin, nitric oxide, asam arakidonat, sitokin inflamasi yang

mempengaruhi sel inflamasi. Faktor-faktor tersebut akan menyebabkan

peningkatan permeabilitas pembuluh darah, adhesi leukosit, sekresi mukus,

stimulasi fibroblas dan kolagen.(5)

Beberapa faktor inflamasi telah dapat diisolasi dan dibuktikan

dihasilkan pada polip nasi. Faktor-faktor tersebut meliputi endothelial

vascular cell adhesion molecule (VCAM)-1, nitric oxide synthese,

granulocyte-macrophage colony–stimulating factor (GM-CSF), eosinophil

survival enhancing activity (ESEA), cys-leukotrienes (Cys-LT) dan sitokin

lainnya. (8)

8

Radikal bebas adalah molekul yang sangat reaktif yang

kemungkinan berperan juga dalam terjadinya polip. Radikal bebas dapat

menyebabkan kerusakan selular yang pada akhirnya dapat menyebabkan

kerusakan jaringan.Tubuh menghasilkan endogenous oxidants sebagai

respon dari bocornya elektron dari rantai transport elektron, sel fagosit dan

sistem endogenous enzyme (MAO, P450, dsb)

Epitel polip nasi terdapat hiperplasia sel goblet dan hipersekresi

mukus yang kemungkinan besar berperan dalam menimbulkan obstruksi

nasal dan rinorrhea. Sintesis mukus dan hiperplasia sel globet diduga

terjadi karena peranan epidermal growth factors (EGF). (8)

Adanya proses peradangan kronis menyebabkan hiperplasia

membran mukosa rongga hidung, adanya cairan serous di celah-celah

jaringan, tertimbun dan menimbulkan edema, kemudian karena pengaruh

gaya gravitasi. Akumulasi cairan edema ini menyebabkan prolaps mukosa.

Keadaan ini menyebabkan terbentuknya tangkai polip,(9,13) kemudian

terdorong ke dalam rongga hidung oleh gaya berat.

Struktur stroma polip nasi dapat mempunyai vasodilatasi pembuluh

darah sedikit atau banyak, variasi kepadatan tipe sel yang berbeda, seperti

eosinofil, neutrofil, sel mast, plasma sel dan lain-lain.

Eksudasi plasma mikrovaskular berperan dalam perkembangan

kronik edem pada polip nasi.

Gambaran histopatologi dari polip nasi bervariasi dari jaringan yang

edem dengan sedikit kelenjar sampai peningkatan kelenjar. Eosinofil dapat

muncul, menandakan komponen alergi. Hal ini menunjukkan adanya proses

dinamis yang nyata pada polip nasal yang dipengaruhi oleh banyak faktor

seperti aliran udara, faktor lain yang dapat mempengarui epitel polip dan

proses regenerasinya, perbedaan epitel dan ketebalannya, ukuran polip,

infeksi dan alergi.

9

Beberapa buku menyebutkan alergi sebagai penyebab utama polip

nasi. Hal ini dibuktikan dengan adanya penimbunan eosinofil dalam jumlah

besar dari jaringan polip atau dalam sekret hidung. Polip hidung yang

disebabkan oleh alergi seringkali dialami penderita asma dan rinitis alergi (9).

Infeksi virus dan bakteri juga dikatakan sebagai salah satu penyebab

dari polip nasi. Pada polip nasi yang disebabkan oleh infeksi ditemukan

infiltrasi sel-sel neutrofil, sedangkan sel eosinofil tidak ditemukan.

Menurut Ogawa dari hasil pe pada penderita polip hidung disertai

deviasi septum, polip lebih sering didapatkan pada rongga hidung dengan

septum yang cekung. Deviasi septum hidung akan menyebabkan aliran

udara pada bagian rongga hidung dengan septum yang cekung, akan lebih

cepat dari bagian cembung di rongga hidung sisi lain. Percepatan ini terjadi

pada rongga hidung bagian atas dan menimbulkan tekanan negatif.

Tekanan negatif ini merupakan rangsangan bagi mukosa hidung sehingga

meradang dan terjadi edema (2).

Pada intoleransi aspirin, terjadinya polip nasi disebabkan karena

inhibisi cyclooxygenase enzyme. Inhibisi tersebut menyebabkan pelepasan

mediator radang, yaitu cysteinyl leucotrienes.(10)

4. Gejala dan Tanda

Timbulnya gejala biasanya pelan dan insidius, dapat juga tiba-tiba

dan cepat setelah infeksi akut. Sumbatan di hidung adalah gejala

utama.dimana dirasakan semakin hari semakin berat. Sering juga ada

keluhan pilek lama yang tidak sembuh-sembuh(6) , sengau, sakit kepala.

Pada sumbatan yang hebat didapatkan gejala hiposmia atau anosmia, rasa

lendir di tenggorok.

Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tampak adanya massa lunak,

bertangkai, tidak nyeri jika ditekan, tidak mudah berdarah dan pada

pemakaian vasokontriktor (kapas efedrin 1%) tidak mengecil. Pada

10

pemeriksaan rhinoskopi posterior bila ukurannya besar akan tampak massa

berwarna putih keabu-abuan mengkilat yang terlihat mengggantung di

nasofaring (1).

5. Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan pemeriksaan Endoskopi nasal dan sinus untuk

memastikan adanya polip nasal maupun sinus dan untuk menentukan letak

polip nasal tersebut. Dapat pula dilakukan pemeriksaan CT-scan, tes alergi,

kultur tetapi hal ini dilakukan atas indikasi. Gambar dari suatu polip nasi

yang tampak dengan endoskopi.

6. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari polip nasi adalah :

a. Angiofibroma Nasofaring Juvenil

Etiologi dari tumor ini belum diketahui. Menurut teori, jaringan

asal tumor ini mempunyai tempat perlekatan spesifik di dinding

posterolateral atap rongga hidung. Dari anamnesis diperoleh adanya

keluhan sumbatan pada hidung dan epistaksis berulang yang masif.

Terjadi obstruksi hidung sehingga timbul rhinorhea kronis yang diikuti

gangguan penciuman. Oklusi pada tuba Eustachius akan menimbulkan

ketulian atau otalgia. Jika ada keluhan sefalgia menandakan adanya

perluasan tumor ke intrakranial.

11

Pada pemeriksaan fisik dengan rhinoskopi posterior terlihat adanya

massa tumor yang konsistensinya kenyal, warna bervariasi dari abu-abu

sampai merah muda, diliputi oleh selaput lendir keunguan. Mukosa

mengalami hipervaskularisasi dan tidak jarang ditemukan ulcerasi. Pada

pemeriksaan penunjang radiologik konvensional akan terlihat gambaran

klasik disebut sebagai tanda Holman Miller yaitu pendorongan prosesus

Pterigoideus ke belakang.

Pada pemeriksaan CT scan dengan zat kontras akan tampak

perluasan tumor dan destruksi tulang sekitarnya. Pemeriksaan

arteriografi arteri karotis interna akan memperlihatkan vaskularisasi

tumor. Pemeriksaan PA tidak dilakukan karena merupakan kontra

indikasi karena bisa terjadi perdarahan. Angiofibroma Nasofaring

Juvenil banyak terjadi pada anak atau remaja laki-laki(9).

b. Keganasan pada hidung

Etiologi belum diketahui, diduga karena adanya zat-zat kimia

seperti nikel, debu kayu, formaldehid, kromium, dan lain-lain. Paling

sering terjadi pada laki-laki. Gejala klinis berupa obstruksi hidung,

rhinorhea, epistaksis, diplopia, proptosis, gangguan visus, penonjolan

pada palatum, nyeri pada pipi, sakit kepala hebat dan dapat disertai

likuorhea. Pemeriksaan CT scan memperlihatkan adanya pendesakan

dari massa tumor . Pemeriksaan PA didapatkan 85% tumor termasuk sel

squamous berkeratin(9).

12

C. PENGELOLAAN PENDERITA POLIP NASI

Prinsip pengelolaan polip adalah dengan operatif dan non operatif.

Pengelolaan polip nasi seharusnya berdasarkan faktor penyebabnya, tetapi

sayangnya penyebab polip nasi belum diketahui secara pasti. Karena penyebab

yang mendasari terjadinya polip nasi adalah reaksi alergi, pengelolaanya adalah

mengatasi reaksi alergi yang terjadi. Polip yang masih kecil dapat diobati dengan

konservatif.

1. Terapi Konservatif (8)

a. Kortikosteroid sistemik

merupakan terapi efektif sebagai terapi jangka pendek pada polip

nasal. Pasien yang responsif terhadap pengobatan kortikosteroid

sistemik dapat diberikan secara aman sebanyak 3-4 kali setahun,

terutama untuk pasien yang tidak dapat dilakukan operasi.

b. Kortikosteroid spray

dapat mengecilkan ukuran polip, tetapi relatif tidak efektif unutk

polip yang masif Kortikosteroid topikal, intranasal spray, mengecilkan

ukuran polip dan sangat efektif pada pemberian postoperatif untuk

mencegah kekambuhan

c. Leukotrin inhibitor.

Menghambat pemecahan asam arakidonat oleh enzyme 5-lipoxygenase

yang akan menghasilkan leukotrin yang merupakan mediator inflamasi.

2. Terapi operatif

Terapi operasi dilakukan pada kasus polip yang berulang atau polip

yang sangat besar, sehingga tidak dapat diobati dengan terpi konservatif.

Tindakan operasi yang dapat dilakukan meliputi : (11,12,13)

a. Polipektomi intranasal

b. Antrostomi intranasal

c. Ethmoidektomi intranasal

13

d. Ethmoidektomi ekstranasal

e. Caldwell-Luc (CWL)

f. Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)

D. KOMPLIKASI OPERASI

Komplikasi yang terbanyak meliputi :

SSP – Kerusakan LCS , meningitis, perdarahan intrakranial, abses otak,

hernisasi otak

Mata - Kebutaan, trauma nervus opticus, orbital hematoma, trauma otot-

otot mata bisa menyebabkan diplopia, trauma yang mengenai duktus

lakrimalis dapat menyebabkan epiphora

Pembuluh darah – trauma pada pembuluh darah dapat menyebabkan

perdarahan.

Kematian

14

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

1. Polip nasi adalah suatu pseudotumor yang merupakan penonjolan dari

mukosa hidung atau sinus paranasalis yang terdorong karena adanya gaya

berat.

2. Etiologi polip nasi belum diketahui secara pasti. Diduga karena adanya

reaksi alergi, infeksi, deviasi septum hidung, intoleransi aspirin, perubahan

polisakarida, dan ketidakseimbangan vasomotor.

3. Diagnosis polip nasi berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

4. Pengelolaan penderita polip nasi dengan cara operatif (polipektomi) atau

dengan non operatif (kortikosteroid).

5. Diagnosis dan penanganan yang tepat sangat diperlukan agar penderita

tidak jatuh ke dalam penyulit yang lebih berat.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Van Der Baan. Epidemilogy and natural history dalam Nasal Polyposis. Copenhagen: Munksgaard,1997. 13-15.

2. Nizar NW, Mangunkusumo E. Polip hidung. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi 4. Jakarta : Balai penerbit FKUI, 2000: 97-99.

3. Staf Pengajar Bagian Anatomi. Materi Kuliah Anatomi: organum sensuum. FK Undip, 2000.

4. Adams GL, Boies LR, Higler PH. Buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta : EGC, !997: 173-94

5. Calderon, Devalia, Davies. Biology of Nasal Epithelium dalam Nasal Polyposis. Copenhagen:Munksgaard,1997. 31-41

6. Larsen, Tos. Origin and Structure of Nasal Polyps dalam Nasal Polyposis. Copenhagen:Munksgaard,1997.17-21

7. Drake Lee AB. Nasal polyps. In : Scott Brown`s Otolaryngology, Rrhinology. 5th ed. Vol 4 (Kerr A, Mackay IS, Bull TR edts). Butterworths. London. 1987 : 142-53.

8. Archer. Nasal Polyps, Non surgical Treatment. http:// emedicine.com

9. Adams GL, Boies LR, Higler PH. Buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta : EGC, !997: 173-94

10. szczeklik. Intolerence to aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs in airway disease dalam Nasal Polyposis. Copenhagen: Munksgaard, 1997. 105-106

11. Montgomery William. Surgery of the Ethmoid and Sphenoid sinuses in Surgery of the Upper Respiratory System vol 1. Philadelphia : Lea & febiger,1971 : 41-52

12. Tardy ME Jr, Kasterbauer ER. Operation on the ethmoid sinuses. In : Head and neck Surgery vol 1. face, nose and facial skull part two. Stuttgard- New York : George Thiem Verlag, 1995 : 465-9

13. Tardy ME Jr, Kasterbauer ER. Operation on the Maxillary antrum. In : Head and neck Surgery vol 1. face, nose and facial skull part two. Stuttgard- New York : George Thiem Verlag, 1995 : 465-9

16