Contoh : Format pengkajian data:

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATANDIRUANG :

Ruangan / kelas : No. Kamar : Diagnosa masuk : Tanggal masuk : DMK : No. Rekam Medik : .

I. IDENTITAS1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Agama : 5. Suku/bangsa : 6. Pendidikan : 7. Pekerjaaan :8. Alamat : 9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Riwayat Penyakit Sekarang : .................................................................................................................................................................3. Riwayat Penyakit kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga: ..................................................................................................................................................................4. Riwayat Alergi : .........................................................................................................................................................................................

III. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Kebiasaan kliena. Nutrisi : tak anoreksia nausea vomitus sonde infus diit :.........................b. Eliminasi : tak konstipasi diare ostomi Retensi urin kateter anuria oliguria perdarahan inkontinensia alvi c. Istirahat : tak insomnia hipersomnia lain-lain ...............................d. Aktifitas : mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-lain :

2. Data Psikologis, sosiologis dan spirituala. Psikologis : tak gelisah takut sedih rendah diri marah Acuh mudah tersinggung lain-lain :.b. Sosiologis : tak menarik diri komunikasi lain-lain :.c. Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah Lain-lain :

IV. Pemeriksaan Fisik;Batas normalHasil pemeriksaan

Tanda-tanda vitalSuhu 36-37 C, nadi 60-100 x/menit, tensi rata-rata 130/80 mmhg, RR 16-24 x/menitTanda tanda vitala. Suhu : Cb. Nadi : x/menitc. Tekanan darah : mmhgd. Respirasi rate : x/menit

Pemeriksaan Head to toe (kepala ke kaki)Kesadaran compos mentis, GCS 15,

visus mata 6/6,tidak buta warna, hidung, skret jernih, telinga bersih, tidak ada ggn. Pendengaran, Bibir normal, gigi lengkap bersih, selaput lendir mulut lembab, lidah normal bersih, tidak ada kesulitan menelan, kelenjar thyroid tidak teraba

Bentuk dada simetris, Pola nafas reguler, suara tambahan tidak ada

Nadi frekuensi 80 100 x/mt reguler, auskultasi bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan

Abdomen datar, nyeri umum dan nyeri khusus tidak ada, ascites tidak ada.

Warna kulit kemerahan / pigmentasi, akral hangat, turgor elastik, krepitasi dan oedem tidak ada

Pergerakan bebas, kemampuan kekuatan otot niali 5a. Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Koma b. Kepala : tak Mesosefal asimetris hematoma lainnya : c. Rambut : tak kotor berminyak kering rontok Lainnya : d. Muka : tak asimetris bells palsy tic facialis kelainan congenital Lainnya : e. Mata : tak ggn. Penglihatan sclera anemis tidak ada reaksi cahaya Anisokor midriasis/miosis konjungtifitis lainnya : f. Telinga : tak berdengung nyeri tuli keluar cairan Lainnya : g. Hidung : tak asimetris epistaksis lainnya : .h. Mulut : tak asimetris simetris bibir pucat kelainan congenital Lainnya : ..i. Gigi : tak karies goyang tambal gigi palsu Lainnya :.j. Lidah : tak kotor mukosa kering gerakan asimetrisk. Tenggorokan : tak faring merah sakit menelan tonsil membesar Lainnya : l. Leher : tak pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis Kaku kuduk keterbatasan gerak lainnya :..m. Dada : tak asimetris retraksi ronchi rales Whesing suara S1/S2 murmur nyeri dada aritmia Takhikardi bradikardi palpitasi lainnya :.. n. Abdomen : tak ascites nyeri benjolan/masa di : o. Integumen : tak turgor dingin bula dekubitus Fistula pucat baal RL positif lainnya : .. p. Extremitas : tak kejang tremor kelainan congenital Inkoordinasi plegi di :. Parese di :. lainnya : .

V. Pemeriksaan Penunjang 1. ..............................................2. ...............................................3. ...............................................VI. Diagnosa keperawatan1. ...............................................2. ...............................................3. ...............................................

Surabaya, Perawat

()

VII. Analisa DatanoDataetilogimasalah

VIII. RENCANA KEPERAWATANTgl.Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGANNo dxTgl.JamTindakanTTperawat

Tgl. JamCatatan PerkembanganTTperawat

S.

O.

A.

p.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIANI. IDENTITASCukup jelasII. RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN1. Keluhan UtamaKeluhan yang sangat dirasakan pada saat dikaji, misalnya jika klien panas, nyeri, mual dan muntah, maka dari beberapa keluahan tersebut mana yang paling berat, sehingga kalau bisa dicantumkan satu keluhan saja. Keluhan mungkin dapat diperjelas dengan atribut sebagai berikut : Letak, kualitas, kuantitas, waktu, faktor yang memperberat atau yang mengurangi.Gunakan kata-kata klien ketika menggambarkan keluhan utamanya untuk mengetahui pemahaman dan reaksi klien secara benar. Misalnya : Klien mengatakan , perut saya sakit dibagian kanan atas. Sakit terasa hilang timbul, terjadi pada saat saya mau berdir dan rasa sakit bertambah berat jika saya makan.Khusus tentang data nyeri gunakan system PQRS, yaitu : P : provokatif /paliatif, yaitu apa penyebabnya, yang memunculkanya, yang menguranginya ? Q : qualitas, yaitu bagaimana rasanya ? R : regiao/radiasi, yaitu dibagian mana hal itu terjadi, apakah menyebar? S : Severity (keparahan), yaitu bagaimana intensitasnya jika menggunakan skala1 10 dan bagaimana pengaruh hal tersebut pada aktivitas? T : Timing (waktu), yaitu Kapan hal itu mulai terjadi, berapa lama terjadinya, bertahap atau tiba-tiba ?

2. Riwayat penyakit sekarangDiisi dengan menyebutkan sejarah penyakit saat ini mulai gejala sampai sampai di rumah sakit saat ini.Contoh :Klien mulai sakit panas sejak hari kamis tanggal 26 November 2008, sudah berobat dipuskesmas tapi ndak ada perubahan sehingga atas inisiatip keluarga akhirnya kita bawa ke Rumah sakit ini.

3. Riwayat Penyakit yang lalu dan keluargaDiisi dengan menyebutkan nama penyakit berat yang pernah diderita oleh klien dan keluarga keluarga dan dikhususkan terhadap riwayat kesehatan terutama penyakit genetic dan penyakit keturunan, misalnya kejadian diabetes, penyakit jantung, hiperkolesteromia, tekanan darah tinggi, stroke penyakit ginjal, tuberculosis, kanker, anemia, alergi, asma, epilepsi dan lain-lain. Contoh : Klien belum pernah menderita penyakit yang parah dan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit genetic dan menular. Orang tua klien pernah terkena stroke tetapi bisa sembuh total.

4. Riwayat Alergi Disebutkan nama benda yang pernah membuat klien alergi. Yang perlu ditanyakan adalah apakah klien alergi terahadap obat, makanan , kosmetik dan lain-lain. Contoh :klien gatal jika makan ikan pindang, tetapi sampai sekarang kalau minum obat tidak pernah gatal.

III. Pola fungsi kesehatan1. Pola Kebiasaan klienCukup jelas2. Data Psikologis, sosiologis dan spiritualCukup jelas

IV. PENGKAJIAN FISIKTanda-Tanda Vital1) SuhuMengukur suhu tubuh (sublingual, axillar, rectal) lamanya pengukuran sesuai dengan waktu yang tertera pada termometer, jangan lupa mengeringkan axilla sebelumnya.

2) NadiDenyut nadi arterial menggambarkan perubahan tekanan pada ventrikel kiri jantung yang dapat diketahui dengan meraba denyut nadi. Kecepatan denyut nadi secara normal tergantung pada usia seseorang yang secara praktis sebagai berikut :UsiaKecepatanIramaAmplitudo

Dibawah 1 bulan90 170 x/mtteraturKuat dan mudah dipalpasi

Dibawah 1 tahun80 160 x/mt

2 tahun80 120 x/mt

6 tahun75 115 x/mt

10 tahun 70 110 x/mt

14 tahun65 100 x/mt

Diatas 14 tahun60 100 x/mt

3) Tekanan DarahTekanan darah arterial menggambarkan dua hal yaitu : besar tekanan yang dihasilkan ventrikel kiri sewaktu berkontraksi (angka sistolik), dan besar tekanan yang dihasilkan ventrikel kiri saat istirahat (angka diastole).Tabel 2.2. Nilai normal berdasarkan umur sebagai berikut :UsiaNilai rata-rataIramaamplitudo

Dibawah 1 tahun63 (fluh technique)teraturKuat dan mudah dipalpasi

2 tahun96/30 mmhg

4 tahun98/60 mmhg

6 tahun105/60 mmhg

10 tahun112/64 mmhg

Remaja120/75 mmhg

Dewasa130/80 mmhg

Untuk mengukur tekanan darah atur posisi klien duduk atau berbaring, pada lengan kanan atau kedua lengan, memompa secepat mungkin sampai 20-30 mm diatas hilangnya nadi. Tempatkan stetoskop dengan benar dan turunkan air raksa dengan kecepatan 3 mm/detik dan dengarkan suara korotkoff dengan seksama sambil menempatkan ketinggian kedua mata mengikuti turunnya permukaan air raksa.

Bunyi korothkoff akan terdengar dengan nadi/fase pemompaan ventrikel : K I : adalah bunyi pertama yang terdengar, sifatnya lemah, nadanya agak tinggi, terdengar (tak, tek) K II : Adalah bunyi sperti KI yang disertai bising (teksst, teksst ) atau (tekrrd, terrd) KIII : Adalah bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah, tanpa bising (de:g, de:g) KIV : Saat pertama kali bunyi jelas melemah (de:g, de:g,) KV : Saat bunyi hilangNilai sistolik diambil dari KINilai diastoli diambil dari KIV

4) Respirasi rateFrekwensi nafas : . X/ menitDi kaji frekwensi nafasnya normalnya adalah : 16 - 24 x/mt, dengan cara lihat naik turunnya dada saat klien bernafas, kalau gerakan dada tidak tanpak maka boleh dilihat gerakan perut saat nafas dan dihitung selama 1 menit.

Pemeriksaan Head to toe (kepala ke kaki)1. KESADARAN Tingkat kesadaran :a) Compos mentis, yaitu Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelinglingnya.b) Apatis, keadaan kesadaran yang segan untuk berhubunagn dengan lingkungan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya.c) Somnolent, keadaan kesadaran yang mau tidur saja. penderita dapat dibangunkan dengan rangsangan suara yang keras. Bila rangsangan tiada klien tertidur lagi.d) Sopor/semi koma, keadaan kesadaran yang menyerupai koma, Penderita hanya dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri.e) Koma, keadaan kesadaran yang hilang sama sekali, penderita tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri yang hebat.

GCSYaitu skala penilaian yang terdiri dari 3 indikator dari kesadaran, yaitu :parameternilai

Membuka mataSpontan4

Atas perintah (suara)3

Dirangsang (terhadap nyeri)2

Tidak berespon

1

Respon verbal (bicara)Orientasi baik5

Bingung (kata baik, kalimat baik tetapi membingunkan)4

Kata baik tetapi kalimat tidak3

Tidak keluar kata hanya suara2

Tidak keluar suara sama sekali

1

Respon motorik (gerak)Mengikuti perintah6

Gerakan local (dapat menunjuk tempat)5

Menarik diri (fleksi normal)4

Fleksi abnormal3

Ekstensi abnormal2

Tidak ada gerakan

1

Total skor 15: compos mentisTotal skor 8: koma2. KEPALA, cukup jelas3. RAMBUT , cukup jelas4. MUKA asimetris bells palsy tic facialis 5. MATA

a. Konjungtiva diperiksa dengan cara klien melihat lurus kedepan, tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari dan amati warnanya , misalnya anemic, infeksi, ikterik.

b. PupilNormal berbentuk bulat, sama besar (isokor), bila disinari diamernya akan mengecil kiri dan kanan yang disebut refleks cahaya langsung dan tak langsung.

c. Visus / ketajaman penglihatan.Visus diperiksa kanan dan kiri satu persatu. Digunakan Optotype Snellen yang dipasang pada jarak 6 meter dari penderita. Teknik pemeriksaan, klien disuruh menyebut huruf / angka yang ditunjuk oleh pemeriksa. Kemampuan menyebut sampai deretan huruf yang mana tercantum ditepi ototype snellen.Ketentuan nilai visus sebagai berikut : Visus mata emetrop diberi angka 6/6. Visus 6/60 hanya bisa menghitung jari-jari dari jarak 6 meter. Visus 6 / 300 hanya bisa melihat gerak jari-jari dari jarak 6 meter. Visus 6/ 400 hanya bisa melihat terang gelap. Mata buta tidak bisa melihat terang.

d. Medan penglihatan :Diamati normal atau menyempit. Caranya adalah perawat berdiri didepan klien. Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan cara menutup mata yang tidak diperiksa. Beritahu klien untuk melihat lurus kedepan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misalnya hidung perawat. Secara perlahan gerakkan jari anda pada suatu garis vertical / dari samping, dekatkan kemata klien secara perlahan-lahan dan anjurkan klien untuk memberitahu sewaktu melihat anda. Dan seterusnya kemudian sebelahnya.

e. Buta Warna :Suruh klien melihat warna disekitar dan tanyakan apakah dia menjawab dengan benar warna yang kita tunjuk. Selain itu bisa kita tanyakan langsung apakah klien buta warna atau tidak. Kalau ya jenisnya apa. Akan lebih baik jika klien dites dengan Buku ishihara.

6. TELINGA Teknik memeriksa pendengaran dengan Garputala:Pemeriksaan garputala dapat dilakukan dengan cara yaitu Rinne dengan tujuan untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang dan Weber dengan tujuan untuk mengetahui lateralisasi fibrasi (getaran yang dirasakan baik oleh telinga kanan maupun kiri)Pemeriksaan ini harus dilakukan diruang yang tenang dengan cara kerja sebagai berikut :a. Pemeriksaan RinneVibrasikan garputala, letakkan garputala pada mastoid kiri klien, anjurkan klien untuk memberitahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi, angkat garputala dan pegang didepan telinga kiri klien dengan posisi garputala parallel terhadap lubang telinga luar klien, anjurkan klien untuk memberitahu apakah masih mendengar suara getaran atau tidak.Normalnya suara getaran masih dapat didengarkan karena konduksi udara lebih baik dari pada konduksi tulangb. Pemeriksaan WeberVibrasikan garputala, letakkan garputala ditengah-tengah dahi klien, Tanya klien mengenai sebelah mana telinga mendengar suara getaran lebih keras.Normalnya kedua telinga dapt mendengar secara seimbang, sehingga getaran dirasakan ditengah-tengah kepala. Determinasikan apakah kien mengalami gangguan konduksi tulang, udara atau keduanya.

7. HIDUNGPersiapan, duduk menghadap kearah klien, pasang lampu kepala, elevasikan ujung hidung dengan cara menekan hidung secara ringan dengan ibujari anda, kemudian amati bagian interior hidung.Untuk mengamati lebih jelas pakai speculum hidung. Septum hidung : ditengah atau tidak. Sekret hidung : jernih atau purulent Polip : ada atau tidak8. MULUT, cukup jelas9. GIGI, cukup jelas10. LIDAH, cukup jelas11. TENGGOROKAN, cukup jelas12. LEHERKelenjar thyroid1) Inspeksi, dengan cara klien disuruh menelan dan amati gerakan kelenjar thyroid pada takik suprasternal. Normalnya gerakan kelenjar thyroid tidak dapat dilihat kecualai pada orang yang sangat kurus.2) Palpasi, dengan cara perawt berdiri di belakang klien, tangan diletakkan mengelilingi leher dan palpasi dilakukan dengan jari kedua dan ketiga. Bila teraba kelenjar thyroid maka determinasikan menurut bentuk, ukuran, konsistensi dan permukaanya. Perhatikan gambar berikut :

13. DADA Simetris, yaitu ukuran dada kanan kiri sama. Asimetris, yaitu ukuran dada kanan kiri tidak sama. Retraksi, yaitu penarikan dada pada saaat bernafas kekanan atau kekiri, kebawah, keatas dan lainnya Ronchi, cirri khas ronchi adalah nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun expirasi. Ciri lain akan hilang bila klien disuruh batuk. Ronchi terjadi akibat terkumpulnya cairan mucus dalam trachea atau bronkuhus bronchus besar (misalnya pada oedem paru). Rales, bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi. Whezing, adalah bunyi musical terdengar ngiiiik atau pendek ngiiik. Yang bisa didapat. Pada fase inspirasi dan atau expirasi, bahkan biasanya lebih jelas pada expirasi. Whesing terjadi karena adanya exudat, lengket tertiup aliran udara dan bergetar nyaring. biasanya didapat pada bronchitis akut. Suara S1/S2 dan murmurYaitu mendengar bunyi jantung dengan alat stetoskop. Bunyi jantung adalah bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidal serta bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis. Bunyi jantung pertama (S1) timbul akibat penutupan katup mitralis dan trikuspidalis. Bunyi jantung kedua (S2) , timbul akibat penutupan katup aorta dan pulmonalis. Biasanya S1 lebih keras dari pada S2, namun nada S1 lebih rendah sedangkan nada S2 tinggi. S1 didiskripsikan sebagai bunyi lub, dan S2 sebagai dub,, jarak kedua bunyi adalah satu detik atau kurang.Secara normal tidak ada bunyi lain yang terdengar selama periode sistol dan diastole, tetapi pemeriksa yang berpengalaman dapat mendengarkan berbagai bunyi tambahan (S3 dan S4). S3 dan S4 dapat didengar lebih jelas pada area apical dengan menggunakan bagian sungkup (bell) stetoskop. S3 timbul pada awal diatole yang terdengar seperti lub-dub-ee. S3 normal terdengar pada anak-anak dan dewasa muda, maka bila didapatkan pada orang dewasa maka dapat bertanda adanya kegagalan jantung. S4 jarang terdengar pada orang normal , Bila ada ini terdengar saat mendekati akhir diastole sebelum bunyi jantung pertama dan dinyatakan kira-kira seperti dee-lub-dub (s4, s1, s2). S4 dapat sebagai tanda adanya hipertensi.Auskultasi dilakukan pada 5 area utama untuk mendengarkan bunyi jantung yaitu katup aorta, pulmonalis, trikuspidalis, apical dan epigastrik. Caranya adalah anjurkan klien untuk bernafas secara normal dan kemudian tahan napas saat ekspirasi, dengarkan S1 sambil melakukan palpasi pada nadi karotis. Bunyi S1 seirama dengan nadi karotis berdenyut. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh respires dan adanya splitting S! (suara S1 ganda. Konsentrasikan pada diastole, perhatikan secara seksama untuk mengetahui bunyi tambahan atau murmur, apakah ada

14. ABDOMEN Ascites, yaitu cairan dalam rongga perut mengikuti hukum gravitasi, selalu berada dibagian bawah. Perkunsi dimulai dari tengah abdomen dengan klien posisi terlentang, menyusuri didinding abdomen, perkunsi terus dilakukan menuju kelateral. Perubahan suara dari timpani ke pekak merupakan batas cairan ascites yang ada, kemudian klien dipindah dengan posisi miring / lateral. Apabila memang ada cairan dalam rongga abdomen tentu akan berpindah kebagian bawah mengikuti gaya gravitasi (gambar

15. INTEGUMEN Turgor, dinilai pada kulit perut dengan dicubit ringan. Bila lambat kembali kekeadaan semula, menunjukan turgor turun, ini biasanya terjadi pada klien dehidrasi. Akral, bisa Hangat, terasa hangat pada kulit. Panas, terasa panas, biasanya pada klien yang terinfeksi. Dingin kering, klien dehidrasi terasa dingin kering. Dingin basah, klien hipertiroidisme terasa lembab karena banyak berkeringat. Ikterus, adalah warna kuning kehijauan yang tanpak dikulit, telapak tangan dan sclera mata karena kadar bilirubin yang tinggi pada penyakit hati Dekubitus, adalah adanya luka akibat penekanan Anemik / pucat, bisa dilihat pada telapak tangan, mucosa bibir, conjungtiva, palpebra, warna dasar kuku karena kurangnya kadar Hb. Cyanosis, telapak kulit berwarna kebiruan akibat jumlah reduced Hb melebihi kadar 5 gr%, akibat kegagalan transport O2 atau menumpuknya CO2 dijaringan, juga tanpak pada telapak tangan, mucosa bibir dan warna dasar kuku. Kemerahan, kulit normal karena terpenuhiya O2. Pigmentasi, warna coklat pada kulit.

16. EXTREMITAS Kejang, adanya kekakuan otot disetai hentakan pada tubuh Tremor, gemetar pada bagian tubuh akibat kelainan syaraf Inkoordinasi, adanya kelainan koordinasi antara anggota extremitas lainnya Parese, yaitu tidak adanya rasa pada bagian tubuh / kulit tertentu Plegi, adalah kelumpuhan

DAFTAR PUSTAKA

Bates, Barbara,.(1998). Pemeriksaan Fisik. Jakarta : EGCPotter, A.P & Perry, G.. (1995) . Fundamental of Nursing. Mosby Company. St.Louis.Priharjo, Robert,.(1996). Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGCPPNI. (200). Rancangan Standart Keperawatan. Jakarta : PPNIPriharjo, Robert. (1996). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta : EGC.Santosa, Andi, Augustinus,.(1991). Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Akper ST. Carolus