Format Pengkajian ASKEP

ASUHAN KEPRAWATAN PADAKLIEN Nn. F DENGAN UNION REMOVE ORIF DI RUANG

ASOKA RSK DR. SITANALA

Tugas ini dibuat untuk memenuhi tugas laporan Sistem Muskuloskeletal

Disusun oleh :

NILA AYU SORAYA AHMAD BADRUI ZAMANSITI MAEMUNAH THOIF FARHAN

NURJANAH JUNAEDI

PRODI S1 KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG2013-2014 M

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah Subhânahû wa Ta`âlâ yang telah memberikan karunia dan rahmat-Nya kepada penulis, hingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Makalah dengan judul "ASUHAN KEPRAWATAN PADA KLIEN Nn. F DENGAN UNION REMOVE ORIF DI RUANG ASOKA RSK DR. SITANALA”. Laporan sederhana ini penulis susun dalam rangka memenuhi salah satu tugas pelajaran Sistem Muskuloskeletal di Prodi Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Tangerang.

Penulis menyadari, bahwa makalah ini tidak dapat diselesaikan tanpa dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis berterima kasih kepada semua pihak yang memberikan kontribusi dan dukungan dalam penyusunan makalah ini.

Tangerang, 20 Januari 2014

Penulis

BAB IITINJAUAN TEORITIK

2.1 DEFINISI

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Brunner & Suddarth,2002).

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Sedangkan menurut Linda Juall C, dalam buku Nursing Care Plans and Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Pernyataan ini sama yang diterangkan dalam buku Luckman and Sorensen’s Medical Surgical Nursing

Fraktur adalah terputusnya kontuinitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smelter & Bare, 2002).

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan, dan krepitasi (Doenges, 2000).

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpukan bahwa fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang dapat disebabkan oleh trauma, ruda paksa atau oleh penyebab patologis, yang dapat digolongkan sesuai dengan jenis dan kontinuitasnya.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang berada dalam taraf halusinasi menuju industrialisasi tentunya akan mempengaruhi peningkatan mobilisasi masyarakat /mobilitas masyarakat yang meningkat otomatisasi terjadi peningkatan penggunaan alat-alat transportasi /kendaraan bermotor khususnya bagi masyarakat yang tinggal diperkotaan. Sehingga menambah “kesemrawutan” arus lalu lintas.Arus lalu lintas yang tidak teratur dapat meningkatkan kecenderungan terjadinya kecelakaan kendaraan bermotor.Kecelakaan tersebut sering kali menyebabkan cidera tulang atau disebut fraktur. Fraktur radius ulna yang paling sering terjadi adalah fraktur radius ulna pars sepertiga distal. Fraktur ini mencakup 14% dari kasus fraktur tulang panjang yang muncul. Untuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada fraktur collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi) sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur batang femur, fraktur supracondyler, fraktur intercondyler, fraktur condyler femur banyak terjadi pada penderita laki – laki dewasa karena kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian.Sedangkan fraktur batang femur pada anaak terjadi karena jatuh waktu bermain dirumah atau disekolah. Sementara ini diperkirakan 1 dari 3 wanita dan 1 dari 12 pria di atas usia 50 tahun di seluruh dunia mengidap osteoporosis. Ini menambah kejadian jutaan fraktur lainnya pertahunnya yang sebagian besar melibatkan lumbar vertebra, panggul dan pergelangan tangan (wrist), dari tulang rusuk juga umum terjadi pada pria.

2.3 JENIS FRAKTUR

1.Berdasarkan sifat fraktur

a.Fraktur tertutup

Apabila fagmen tulang yang patah tidak tampak dari luar

b. Fraktur terbuka

Apabila fragmen tulang yang patah tampak dari luar

1. Derajat I

Luka < 1 cm, kerusakan jaringan lunak sedikit dan tidak ada tanda luka remuk

2. Derajat II

Laserasi > 1 cm, kerusakan jaringan lunak, flap/avulsi

3. Derajat III

Kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi.

2. Berdasarkan komplit / tidak komplit fraktur

a. Fraktur komplitPatah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran bergeser dari posisi normal)b. Fraktur inkomplit

Patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang

Misal : Hair line fraktur, Green stick(fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi yang lain membengkok)

3. Berdasarkan bentuk garis patah & hubungan dengan mekanisme tauma

a. Fraktur transversal

Arah melintang dan merupakan akibat trauma angulasi / langsung

b. Fraktur oblikArah garis patah membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat dari trauma langsungc. Fraktur spiral

Arah garis patah spiral dan akibat dari trauma rotasi

d. Fraktur kompresi

Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang)

4. Istilah lain

a. Fraktur komunitif

Fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen

b. Fraktur depresi Fraktur dengan bentuk fragmen terdorong ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah).

c. Fraktur patologikFraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, tumor, metastasis tulang).

d. Fraktur avulsi

Tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendon pada perlekatannya.

2.4 ETIOLOGI

Beberapa penyebab dari fraktur diantaranya :

1. Trauma langsung/ direct trauma, yaitu apabila fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah tulang, cedera;jatuh/kecelakaan).

2. Trauma yang tak langsung/ indirect trauma, yaitu terkena bukan pada bagian langsung yang terkena trauma. misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada pegelangan tangan.

3. Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu sendiri rapuh/ ada “underlying disesase” dan hal ini disebut dengan fraktur patologis, misalnya; osteoporosis, kanker tulang metastase.

4. Penyebab lainnya, misalnya; Patah karena letih, Olahraga atau latihan yang berlebihan

2.5 MANIFESTASI KLINIK

Tanda dan gejala yang dapat muncul pada klien dengan fraktur, diantaranya:

a. Nyeri sedang sampai hebat dan bertambah berat saat digerakkan.

b. Hilangnya fungsi pada daerah fraktur.

c. Edema/bengkak dan perubahan warna local pada kulit akibat trauma yang mengikuti fraktur.

d. Deformitas/kelainan bentuk.

e. Rigiditas tulang/ kekakuan

f. Krepitasi saat ekstremitas diperiksa dengan tangan teraba adanya derik tulang akibat gesekan fragmen satu dengan yang lain.

g. Syok yang disebabkan luka dan kehilangan darah dalam jumlah banyak.

2.6 PATOFISIOLOGI

Trauma merupakan penyebab mayoritas dari fraktur baik trauma karena kecelakaan bermotor maupun jatuh dari ketinggian menyebabkan rusak atau putusnya kontinuitas jaringan tulang. Selain itu keadaan patologik tulang seperti Osteoporosis yang menyebabkan densitas tulang menurun, tulang rapuh akibat ketidakseimbangan homeostasis pergantian tulang dan kedua penyebab di atas dapat mengakibatkan diskontinuitas jaringan tulang yang dapat merobek periosteum dimana pada dinding kompartemen tulang tersebut terdapat saraf-saraf sehingga dapat timbul rasa nyeri yang bertambah bila digerakkan. Fraktur dibagi 3 grade menurut kerusakan jaringan tulang. Grade I menyebabkan kerusakan kulit, Grade II fraktur terbuka yang disertai dengan kontusio kulit dan otot terjadi edema pada jaringan. Grade III kerusakan pada kulit, otot, jaringan saraf dan pembuluh darah.

Pada grade I dan II kerusakan pada otot/jaringan lunak dapat menimbulkan nyeri yang hebat karena ada spasme otot. Pada kerusakan jaringan yang luas pada kulit otot periosteum dan sumsum tulang yang menyebabkan keluarnya sumsum kuning yang dapat masuk ke dalam pembuluh darah sehingga mengakibatkan emboli lemak yang kemudian dapat menyumbat pembuluh darah kecil dan dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti otak jantung dan paru-paru, ginjal dan dapat menyebabkan infeksi.Gejala sangat cepat biasanya terjadi 24 sampai 72 jam.Setelah cidera gambaran khas berupa hipoksia, takipnea, takikardi.Peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan, mengakibatkan kehilangan fungsi permanen, iskemik dan nekrosis otot saraf sehingga menimbulkan kesemutan (baal), kulit pucat, nyeri dan kelumpuhan.Bila terjadi perdarahan dalam jumlah besar dapat mengakibatkan syok hipovolemik.Tindakan pembedahan penting untuk mengembalikan fragmen yang hilang kembali ke posisi semula dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Selain itu bila perubahan susunan tulang dalam keadaan stabil atau beraturan maka akan lebih cepat terjadi proses penyembuhan fraktur dapat dikembalikan sesuai letak anatominya dengan gips.

Trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya

Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur

1) Faktor Ekstrinsik

Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.

2) Faktor Intrinsik

Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas

absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada klien dengan fraktur, diantranya:

a. Foto rontgen biasanya bisa menunjukkan adanya patah tulang.

b. CT scan atau MRI untuk bisa melihat dengan lebih jelas daerah yang mengalami kerusakan.

c. Darah lengkap: HT meningkat (hemokonsentrasi), HB menurun (akibat adanya perdarahan).

d. Arteriografi, bila diduga ada kerusakan pada vaskuler.

e. Kreatinin, trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

f. Golongan darah, dilakukan sebagai persiapan transfusi darah jika ada kehilangan darah yang bermakna akibat cedera atau tindakan pembedahan.

2.8 KOMPLIKASI

1) Komplikasi Awal

a. Kerusakan Arteri

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

b. Kompartement Syndrom

Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat.

c. Fat Embolism Syndrom

Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam.

d. Infeksi

System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

e. Avaskuler Nekrosis

Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia.

f. Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.Ini biasanya terjadi pada fraktur.

2) Komplikasi Dalam Waktu Lama

a. Delayed Union

Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung.Ini disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang.

b. Nonunion

Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.

c. Malunion

Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik.

2.9 PENATALAKSANAAN MEDIK

a. Fraktur Terbuka

Merupakan kasus emergensi karena dapat terjadi kontaminasi oleh bakteri dan disertai perdarahan yang hebat dalam waktu 6-8 jam (golden period). Kuman belum terlalu jauh meresap dilakukan:

1) Pembersihan luka

2) Exici

3) Hecting situasi

4) Antibiotik

b. Seluruh Fraktur

1) Rekognisis/Pengenalan

Riwayat kejadian harus jelas untuk mentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya.

2) Reduksi/Manipulasi/Reposisi

Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimun.Dapatjuga diartikan Reduksi fraktur (setting tulang) adalah mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasfanatomis (brunner, 2001).

Reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap, sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilaugan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, roduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan.

Sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, pasien harus dipersiapkan untuk menjalani prosedur; harus diperoleh izin untuk melakukan prosedur, dan analgetika diberikan sesuai ketentuan. Mungkin perlu dilakukan anastesia. Ekstremitas yang akan dimanipulasi harus ditangani dengan lembut untuk mencegah kerusakan lebih lanjut

Reduksi tertutup. Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang keposisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.

Ekstremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan, sementara gips, biadi dan alat lain dipasang oleh dokter. Alat immobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ekstremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.

Traksi. Traksi dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imoblisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. Sinar-x digunakan untuk memantau reduksi fraktur dan aproksimasi fragmen tulang. Ketika tulang sembuh, akan terlihat pembentukan kalus pada sinar-x. Ketika kalus telah kuat dapat dipasang gips atau bidai untuk melanjutkan imobilisasi.

Reduksi Terbuka. Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat paku, atau batangan logam digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisnya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi. Alat ini dapat diletakkan di sisi tulang atau langsung ke rongga sumsum tulang, alat tersebut menjaga aproksimasi dan fiksasi yang kuat bagi fragmen tulang.

3) OREF

Penanganan intraoperatif pada fraktur terbuka derajat III yaitu dengan cara reduksi terbuka diikuti fiksasi eksternal (open reduction and external fixation=OREF) sehingga diperoleh stabilisasi fraktur yang baik. Keuntungan fiksasi eksternal adalah memungkinkan stabilisasi fraktur sekaligus menilai jaringan lunak sekitar dalam masa penyembuhan fraktur. Penanganan pascaoperatif yaitu perawatan luka dan pemberian antibiotik untuk mengurangi risiko infeksi, pemeriksaan radiologik serial, darah lengkap, serta rehabilitasi berupa latihan-latihan secara teratur dan bertahap sehingga ketiga tujuan utama penanganan fraktur bisa tercapai, yakni union (penyambungan tulang secara sempurna), sembuh secara anatomis (penampakan fisik organ anggota gerak; baik, proporsional), dan sembuh secara fungsional (tidak ada kekakuan dan hambatan lain dalam melakukan gerakan)

4) ORIF

ORIF adalah suatu bentuk pembedahan dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang yang mengalami fraktur.Fungsi ORIF untuk mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak mengalami pergeseran.Internal fiksasi ini berupa Intra Medullary Nail biasanya digunakan untuk fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur tranvers.

Reduksi terbuka dengan fiksasi interna (ORIF=open reduction and internal fixation) diindikasikan pada kegagalan reduksi tertutup, bila dibutuhkan reduksi dan fiksasi yang lebih baik dibanding yang bisa dicapai dengan reduksi tertutup misalnya pada fraktur intra-artikuler, pada fraktur terbuka, keadaan yang membutuhkan mobilisasi cepat, bila diperlukan fiksasi rigid, dan sebagainya. Sedangkan reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna (OREF=open reduction and external fixation) dilakukan pada fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang membutuhkan perbaikan vaskuler, fasiotomi, flap jaringan lunak, atau debridemen ulang. Fiksasi eksternal juga dilakukan pada politrauma, fraktur pada anak untuk menghindari fiksasi pin pada daerah lempeng pertumbuhan, fraktur dengan infeksi atau pseudoarthrosis, fraktur kominutif yang hebat, fraktur yang disertai defisit tulang, prosedur pemanjangan ekstremitas, dan pada keadaan malunion dan nonunion setelah fiksasi internal. Alat-alat yang digunakan berupa pin dan wire (Schanz screw, Steinman pin, Kirschner wire) yang kemudian dihubungkan dengan batang untuk fiksasi. Ada 3 macam fiksasi eksternal yaitu monolateral/standar uniplanar, sirkuler/ring (Ilizarov dan Taylor Spatial Frame), dan fiksator hybrid.Keuntungan fiksasi eksternal adalah memberi fiksasi yang rigid sehingga tindakan seperti skin graft/flap, bone graft, dan irigasi dapat dilakukan tanpa mengganggu posisi fraktur. Selain itu, memungkinkan pengamatan langsung mengenai kondisi luka, status neurovaskular, dan viabilitas flap dalam masa penyembuhan fraktur. Kerugian tindakan ini adalah mudah terjadi infeksi, dapat terjadi fraktur saat melepas fiksator, dan kurang baik dari segi estetikPenanganan pascaoperatif meliputi perawatan luka dan pemberian antibiotik untuk mengurangi risiko infeksi, pemeriksaan radiologik serial, darah lengkap, serta rehabilitasi. Penderita diberi antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi dan dilakukan kultur pus dan tes sensitivitas. Diet yang dianjurkan tinggi kalori tinggi protein untuk menunjang proses penyembuhan.Rawat luka dilakukan setiap hari disertai nekrotomi untuk membuang jaringan nekrotik yang dapat menjadi sumber infeksi. Pada kasus ini selama follow-up ditemukan tanda-tanda infeksi jaringan lunak dan tampak nekrosis pada tibia sehingga direncanakan untuk debridemen ulang dan osteotomi.Untuk pemantauan selanjutnya dilakukan pemeriksaan radiologis foto femur dan cruris setelah reduksi dan imobilisasi untuk menilai reposisi yang dilakukan berhasil atau tidak. Pemeriksaan radiologis serial sebaiknya dilakukan 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan sesudah operasi untuk melihat perkembangan fraktur. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah lengkap rutin

5) Retensi/Immobilisasi

Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimun.

Imobilisasi fraktur. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur.

6) Rehabilitasi

Menghindari atropi dan kontraktur dengan fisioterapi. Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan. Status neurovaskuler (mis. pengkajian peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan) dipantau, dan ahli bedah ortopedi diberitahu segera bila ada

tanda gangguan neurovaskuler. Kegelisahan, ansietas dan ketidaknyamanan dikontrol dengan berbagai pendekatan (mis. meyakinkan, perubahan posisi, strategi peredaan nyeri, termasuk analgetika). Latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah. Partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari diusahakan untuk memperbaiki kemandirian fungsi dan harga-diri. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutika. Biasanya, fiksasi interna memungkinkan mobilisasi lebih awal. Ahli bedah yang memperkirakan stabilitas fiksasi fraktur, menentukan luasnya gerakan dan stres pada ekstrermitas yang diperbolehkan, dan menentukan tingkat aktivitas dan beban berat badan.

2.10 Proses keperawatan

2.10.1 Pengkajian Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Pada kasus fraktur, klien biasanya merasa takut akan mengalami kecacatan pada dirinya. Oleh karena itu, klien harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu juga, dilakukan pengkajian yang meliputi kebiasaan hidup klien, seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolism kalsium, pengonsumsian alcohol yang dapat mengganggu keseimbangan klien, dan apakah klien melakukan olah raga atau tidak.Pola nutrisi dan metabolism. Klien fraktur harus mengknsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari harinya, seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C, dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang.Pola eliminasi. Urine dikaji frekwensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlahnya. Feses dikaji frekuensi, konsistensi, warna dan bau. Pada kedua pola ini juga dikaji adanya kesulitan atau tidak.Pola tidur dan istirahat. Semua klien fraktur biasanya merasa nyeri, geraknya terbatas, sehingga dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Pengkajian juga dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, kesulitan tidur, dan penggunaan obat tidur.Pola aktifitas. Hal yang perlu dikaji adalah bentuk aktifitas klien terutama pekerjaan klien, karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur.Pola hubungan dan peran. Klien akan mengalami kehilangan peran dalam keluarga dan masyarakat karena klien harus menjalani rawat inap.Pola persepsi dan konsep diri. Dampak yang timbul adalah ketakutan akan kecacatan akibat fraktur, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas secara optimal, dan gangguan citra diri.Pola sensori dan kognitif. Pada klien fraktur, daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedangkan pada indera yang lain dan kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga timbul rasa nyeri akibat fraktur.Pola reproduksi seksual. Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap, mengalami keterbatasan gerak, serta merasa nyeri. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak dan lama perkawinan.Pola penanggulangan stress. Timbul rasa cemas akan keadaan dirinya. Mekanisme koping yang ditempuh klien dapat tidak efektif.Pola tata nilai dan keyakinan. Klien fraktur tidak dapat melakukan ibadah dengan baik, hal ini disebabkan oleh rasa nyeri dan keterbatasan gerak klien.a. Pemeriksaan Fisik1. Gambaran Umuma. Keadaan umum. Keadaan baik atau buruknya klien.· Kesadaran klien : compos mentis, gelisah, apatis, sopor, coma, yang bergantung pada keadaan klien.· Kesakitan, keadaan penyakit : akut, kronis, ringan, sedang, berat, dan pada kasus fraktur biasanya akut.· Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan, baik fungsi maupun bentuk.b. Secara Sistemik, dari kepala sampai kaki. Harus memperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal klien, terutama mengenai status neurovaskuler.

2. Keadaan Lokal.1. Look (Inspeksi). Perhatikan apa yang akan dilihat, antara lain :

Sikatriks (jaringan parut, baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi) Fistula Warna kemerahan atau kebiruan(livid) atau hiperpigmentasi Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal) Posisi dan bentuk ekstremitas(deformitas) Posisi jalan (gait,waktu masuk ke kamar periksa)

2. Feel (palpasi). Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi klien diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi).

Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit. · Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau edema terutama di sekitar persendian. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, letak kelainan (1/3 proksimal, tengah, atau distal) Tonus otot pada waktu relaksasi atau kontraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada

tulang.3. Move (pergerakan terutama rentang gerak). Pemeriksaan dengan menggerakan ekstremitas, kemudian mencatat apakah ada keluhan nyeri pada pergerakan. Pergerakan yang dilihat adalah pergerakan aktif dan pasif.

2.10.2 Diagnosa Kperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas2. Kerusakan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Kerusakan Rangka Neusomuskuler 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik.4. Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan.

2.10.3 Intervensi Keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas

Intervensi Rasional

· Kaji lokasi, intensitas dan tipe nyeri· Imobilisasi bagian yang sakit· Tingikan dan dukung ekstremitas yang terkena· Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi· Berikan obat analgetik sesuai indikasi

· Untuk menentukan tindakan keperawatan yang tepat· Untuk mempertahankan posisi fungsional tulang· Untuk memperlancar arus balik vena· Agar klien rileks· Untuk mengurangi nyeri

2. Kerusakan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Kerusakan Rangka Neusomuskuler Intervensi Rasional

Ambulasi

Mobilitas Sendi penggunaan pergerakan tubuh aktifperubahan posisi memindahkan pasienatau bagian tubuh

Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuhuntuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendiuntuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit mendukung integritas kulit dan meningkatkan penyembuhan.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik.

Intervensi Rasional

·Perawatan Tempat Insisi pembersihan·pemantaun, dan peningkatan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan· pengawasan kulit pengumpulan dan analisis data pasien

· perawatan luka pencegahan dan komplikasi luka dan peningkatan proses penyembuhan luka· meningkatan proses penyembuhan luka.

· untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit

4. Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.

Monitor kerentanan terhadap infeksi..

Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.

Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.

Anjurkan untuk istirahat yang cukup.

BAB IIITINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIANI. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Nn.FUmur : 27 tahunJenis Kelamin : PAlamat : Bugelmas IndahStatus Perkawinan : Belum menikahAgama : KristenSuku : MedanPendidikan : D4Pekerjaan : Fisioterapis

Tanggal Masuk RS : 06-01-2014Diagnosa Medis : Union remove orif femur dan klavikula sinistraSumber Informasi : pasien dan statusTanggal Pengkajian : 08-01-2014Ruang : AsokaKeluarga dekat yang dapat segera dihubungi :Nama : Ny. NPekerjaan : PerawatAlamat : Bugelmas IndahTelp : -

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANGAlasan Masuk RS : Nyeri pada bagian klavikula dan femur sinistra larena terpasangnya pen/orif selama 9 tahun belum dilepas.Keluhan utama saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri pada femur dan klavikula bagian sinistra, nyeri muncul dan bertambah jika merubah posisi tubuh, nyeri seperti disayat-sayat,skala nyeri 7, nyeri berlangsung selama 5 s/d 15 menit.

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasainnya baik oleh sendiri maupun bantuan orang lain : Menggunakan salep catrofeins (sendiri/tanpa bantuan).

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALURiwayat Imunisasi : pernahRiwayat Alergi : tidak adaKebiasaan : -Penyakit yang pernah diderita: tidak adaPernah masuk di : pernah, RS Siloam pada tahun 2004 untuk pemasangan orif di bagian klavikula (s) dan femur (s).Obat-obatan yang digunakan : salep catroveinsRiwayat Kecelakaan : Ada 9 tahun yang laluTindakan ( Operasi ) : Ada, pemasangan pen/orif pada klavikula sinistra dan femur sinistra.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAPenyakit yang pernah diderita Orang Tua : tidak adaSaudara Kandung : tidak adaAnggota Keluarga lain : tidak adaPenyakit yang sedang diderita Orang Tua : tidak ada Saudara Kandung : tidak adaAnggota Keluarga lain : tidak adaRiwayat Penyakit Genetik/Keturunan/Herediter : tidak adaGenogram : tidak ada

V. KEBUTUHAN DASAR / ADLNO KEGIATAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT1. NUTRISI

BB : … KgTB : … CmFrekuensi makanJenis makananMakanan yang disukaiMakanan yang tidak disukaiMakanan PantanganNafsu MakanRasa mual / muntah

53 kg153 cm3x/hariNasiCokelat, es krimUsus, atiTidak adaBaik Tidak ada

53 kg153 cm3x/hariNasi Ikantidak adatidak adabaik tidak ada

Kebutuhan KaloriJenis DietIntake cairan / minum

-Tidak ada4 gelas/hari

-tidak ada8 gelas/hari

2. ELIMINASIBABFrekuensiWaktuPenggunaan PencaharWarnaKonsistensi / DiareKolostomi / IlieostomiDarah / LendirBAKFrekuensiWarnaBauIncontinensiaHematuriaInfeksiCateterUrine Out Put

1x/hariPagi haritidak adacokelat tidak adatidak adatidak ada

2-3x/hariKuning jernihAmoniaktidak adatidak adatidak adatidak ada-

Belum Belumtidak adabelum -tidak adatidak ada

1-2x/hariKuning jernihAmoniak tidak adatidak adatidak adatidak ada-

3 POLA ISTIRAHAT / TIDURWaktu TidurLama TidurKebiasaan TidurKebiasaan saat tidurKesulitan dalam tidurJam Tidur (Siang/Malam)

Pukul 24.006 jam Larut malamtidak adajika ada masalahsiang (tidak tentu), malam ( 24.00)

Pukul 22.00 6 jamtidak adatidak adatidak adasiang (tidak tentu), malam ( 22.00)

4 PERSONAL HYGINEMandiGosok Gigi Cuci RambutGanti Pakaian

2x/hari2x/hari1x/2hari2x/hari

Belum Belum Belum 1x selama 2 hari

5 POLA AKTIFITAS DAN LATIHANKagiatan dalam pekerjaanKegiatan dalam waktu luangOlah raga / JenisFrekuensi LatihanKesulitan / Keluhan dalam Hal :

Fisioterapis Nonton TvJarang -

Tiduran/istirahatIstirahat Tidak -

Pergerakan Tubuh Mengenakan Pakaian Mandi Mengedan Saat BAB Mudah Merasa Lelah Sesak nafas saat beraktifitas

Aktif normalTidak ada kesulitanMandiriTidak Tidak Tidak

Terbatas Butuh bantuanAda (Post Remove Orif)BelumTidak Tidak

VI. PEMERIKSAAN FISIKKEPALAWarna Rambut : HitamKualitas / Distribusi : merata Kondisi Kulit Kepala : lembapBengkak / Memar : tidak adaBentuk : oval/ simetrisPusing / Sakit Kepala : tidak adaAlopesia : tidak adaBenjolan / Masa : tidak ada

MATABentuk : simetrisKetajaman Penglihatan : normal,baikDaya Akomodasi : -Reaksi Pupil : miosisKonjungtifa : anemisSclera : tidak ikterikPergerakan bola mata : tidak ada kelainanEdema Palpebra : tidak adaPenggunaan alat bantu : tidakAdanya Lesi : ada

HIDUNGKeluaran / Sekret : tidak produktifLecet / Lesi : tidak adaConcha nasal : tidak ada kelainanSeptum : tidak ada kelainanEdema / Polip : tidak adaReaksi Alergi : tidak adaFungsi Penghidup : baik Epistaksis : tidak adaPernafasan Cuping Hidung : tidak ada

BIBIR / MULUTBentuk : simetrisLesi / Lecet : tidak adaMembran mukosa : lembapWarna bibir : pinkKelengkapan Gigi / Penggunaan gigi palsu : lengkapCaries : tidak adaEdema Pada Gusi : tidak adaPembesaran Tonsil : tidak adaStomatitis : tidak adaKesulitan Menelan : tidak adaLidah : bersih berwarna pink

TELINGA / PENDENGARANBentuk : simetrisLesi / lecet : tidak adaKeluaran (cerumen/cairan) : tidak ada/tidak produktifFungsi Pendengaran : baik

- Hasil test webber :-

LEHERKulit : kuning langsatROM : hipoaktif (sulit digerakan kearah kanan).Kelenjar Getah Bening : tidak membesarKelenjar Tiroid : tidak membesar

- Test Rine : -- Test Swabach : -- Test Bisik : baik (+)

Fungsi Keseimbangan : normal

Trachea : normal

SIRKULASIDistensi vena jugularis : tidak adaSuara jantung : s1, s2Suara jantung tambahan : tidak adaNyeri dada : tidak adaEdema : tidak adaClubbing : tidak adaRasa pusing : tidak adaCapiller reffil : < 3 detik (2detik)Rasa kesemutan : tidak adaPerubahan frekuensi/ jumlah urine : adaVarises : tidak adaTanda cianosis : tidak adaTanda anemia : tidak adaTanda plebilitis : tidak adaAkral dingin : tidak

PERNAPASANSuara Paru : vesikulerPola nafas : normalBenutk dada : simetrisSputum : tidak adaNyeri dada : tidak adaBatuk/haemaptoe : tidak adaPengembangan dada : simetrisPenggunaan otot pernapasan tambahan: tidak adaFrekuensi : 20x/menitIrama pernapasan : regulerHasil rontgen : tidak adaPernapasan cuping hidung : tidak adaRiwayat merokok : tidak ada

MUSKULOKETELNyeri : ada Pola latihan gerak (ROM) : terbatas pada bagian sinistraTonus otot : 5555 3333 5555 3333Deformitas/kelainan benuk : tidak adaPostur : proporsional

KULITWarna : kuning langsatTugor : lembapTexture : kenyalLesi luka : Ada (bagian mata kiri,klavikula kiri, femur kiri)Letak luka (gambarkan) : bekas luka di mata, klavikula ,femur

Riwayat keloid: adaLuas luka : Panjang 20cm pada femur dan klavikula 7 cm.Derajat luka : 3

ABDOMEN / PENCERNAANBentuk : simetrisBengkak / Acites : tidak ada

NEUROSENSORITingkat kesadaran : CMNilai GCS : E:6, V:5, M:4

Gambaran pembuluh vena / spider naepi : tidak adaAda massa / tidak : tidak adaBising usus : 12x/menitNyeri tekan : tidak adaPembesaran hati/limpe: tidak adaMual / muntah : tidak adaTanda murfi : tidak adaHalitosis : tidak adaHemoroid : tidak ada

Koordinasi / Tremor : tidak adaOrientasi terhadap wkatu, tempat& orang :baik Pola tingkah laku : supel, baikRefleks :+2 normalKekuatan menggenggam : 5Pergerakan exkstrenitas : terbatas pada bagian kiriRiwayat kejang/epilepsy/Parkinson : tidak adaSakit kepala : tidak adaKejang : tidak adaFungsi saraf cranial (12) :

1. Nervus olfaktorius +2. Nervus optikus +3. Nervus occulomotorius +4. Nervus trokhlear +5. Nervus abdusens +6. Nervus fasialis +7. Nervus vertebralcholear +8. Nervus glosofaringeus +9. Nervus vagus +10. Nervus assesorius +11. Nervus trigeminus +12. Nervus higlasus +

Paralise / parise : tidak adaTanda peningkatan TIK : tidak ada

REPRODUKSI(untuk klien wanita)Kehamilan : belum pernah hamilBuah dada :simetrisNiplle :normalSimetris/.tidak : simetrisAda massa/tidak : tidak adaPerdarahan : tidak adaKeputihan : tidak adaUsia menarche : belum Lamanya siklus mens : 7 hariPeriode menstruasi terakhir : -

ENDOKRINRasa haus : ada/normalRasa lapar : ada/normalPoli uri : tidak adaAda riwayat luka sukar sembuh : tidak adaRiwayat pola diet tinggi gula : tidak adaPenurunan BB drastic : tidak adaRiwayat penyakit keluarga (gula) : tidak ada

Hasil PAP smear terakhir : belum pernahFungsi seksual : normal TANDA VITAL

TGL TD RR Nadi Suhu06 Jan 2014

90/60 mmHg

20x/mnt 83x/mnt 36,5oC

07 Jan 2014

100/60 mmHg


08 Jan 2014

110/70 mmHg


09 Jan 2014

130/80 mmHg


Irama nadi : regulerKekuatan nadi : sedang

IMUNOLOGIRiwayat alergi : tidak adaJenis allergen : tidak adaReaksi alergi yang muncul : tidak ada

NYERI KETIDAKNYAMANANGejala (subjektif)Klien mengatakan nyeri bagian klavikula sinistra dan femur sinistra, terdapat luka post remove orif.Frekuensi : seringKualitas : 7Durasi : 5-15 menitPenjalaran : tidak adaFaktor-faktor pencetus : op remove orif dan merubah posisiCara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan nyeri

: istirahat, meggunakan salep.Tanda (objektif)Mengkerutkan muka : yaMemegang area yang sakit : yaRespon emosional : meringis kesakitanPenyempitan focus : ada

PERKEMIHANKesultan BAK : ada (sulit pergi ke toilet)Histenci : tidak ada Pembesaran blas : tidak adaPenggunaan diuretic : tidak adaPerubahan frekuensi/pola BAB : adaRetensi urin : tidak adaKeseimbangan intake output : seimbang

VII. INTEGRITAS EGO / PSIKOLOGISGejala (subjektif)Faktor stress : pre operasiCara menanganin stress : tidur, berdoaMasalah-masalah financial : tidak adaStatus hubungan : belum menikahFaktor-faktor budaya : tidak ada

Agama : kristenkegiatan keagamaan : berdoa ke greja setiap hari mingguGaya hidup : baikPerubahanan terakhir : tidak adaPerasaan-perasaan: ketidakberdayaan : tidak ada Keputusasaan : tidak adaKetidakberdayaan : tidak ada

Tanda (objektif)Status emosional :Tenang (x) Euforik :tidak adaRespons fisiologis yang terobservasi : meringis kesakitan ketika nyeri muncul

VIII. INTERAKSI SOSIALStatus perkawinan : belum menikahHidup dengan : orang tuaMasalah-masalah/stress : pre Op remove orifKeluarga besar : ayah dan kakekOrang pendukung lainnya : keluargaPeran dalam struktur keluarga : anak pertamaMasalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi: tidak bisa masuk kerjaPerubahan bicara: penggunaan alat bantu komunikasi : tidak adaAdanya laringektomi : tidak adaBicara : jelasPola bicara tak biasa/kerusakan : tidak adaPenggunaan alat bantu bicara : tidak adaKomunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain :komunikasi verbal Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik

IX. TINGKAT PEMBELAJARAN / PEMAHAMAN KONDISI KESEHATANBahasan dominan (khusus) : B. IndonesiaTingkat pendidikan : D4 FisioterapiKetidakmampuan belajar (khusus) : tidak adaKeterbatasan kognitif : tidak adaKeyakinan kesehatan /yang dilakukan : berobat ke RSOrientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/cultural yang dianut) : tidak ada

Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) : tidak adaHarapan pasien terhadap perawatan : RS menyediakan bell pada ruangan rawat inap pasienPemeriksaan fisik lengkap terakhir : membaikPetimbangan rencanan pulang1.Tanggal pulang yang diantisipasi : 09 januari 2014 2.Sumber-sumber yang tersedia : pasien, dokter, dan perawat ruangan3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang

: perubahan melakukan kegiatan berdoa dan bekerja4.area yang kemungkinan membutuhkan perubahan / bantuan :Penyiapan makan : yaTranfortasi : yaAmbulasi : yaObat/terapi IV : tidak adaBantuan perawatan diri(khusus) : yaGambaran fisik rumah(khusus) : -Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : ya Fasilitas kehidupan selain rumah(khusus) : ya

X. DATA SPIRITUALAgama/kepercayaan yang dianut : kristenKegiatan keagamaan yang dilakukan : di rumah : berdoa ,diRS : berdoaKesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit : kesulitan pergi ke gerejaUpaya mengatasi kesulitan beribadah : berdoa dirumah

XI. DATA PENUNJANG1. LABORATORIUM ( Cantumkan nilai normal )

Leukosit : 15.600/Ul (5000-10.000) Hb : 12,7 g/dl (laki2: 13-16 g/dl,Pr: 12-14 g/dl) Trombosit : 254.000/Ul (150.000-500.000/Ul) Ht : 38% (Lk: 40-48%,Pr: 37-43%)

2. PENGOBATAN Ceftriaxone 1 gram Ketrolac 3x1 Mecobelamin 2x1

.3. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

Tidak ada

XII. RESUME / KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIENPada klien Nn. Y berumur 27 tahun, alasan masuk RS klien mengatakan nyeri pada bagian klavikula dan femur sinistra larena terpasangnya pen/orif selama 9 tahun belum dilepas. K/u pasien saat dkaji pasien mengatakan nyeri pada femur dan klavikula bagian sinistra, nyeri muncul dan bertambah jika merubah posisi tubuh, nyeri seperti disayat-sayat,skala nyeri 7, nyeri berlangsung selama 5 s/d 15 menit. Saat dikaji klien tampak meringis, dan memegang daerah yg sakit, TD : 90/60 mmHg, RR : 20x/menit, N: 83x/menit, S: 36,5oC. ROM terbatas pada bagian sinistra, tonus otot 5555 3333 , aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga.

5555 3333Pada bagian mata klien terdapat bekas luka kecelakaan pada tahun 2004. Ada luka dibagian klavikula dan femur (S) bekas operasi remove orif.

B. ANALISA DATADATA INTERPRETASI DATA DAN

KEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH

DS: klien mengatakan nyeri pada bagian klavikula dan femur sinistra, nyeri bertambah jika merubah posisi tubuh, skala nyeri 7, nyeri hilang timbul,nyeri berlangsung selama 5-15 menit.

DO:- TD: 130/80 mmHg, N: 92x/mnt- Klien tampak mengerutkan

wajah - Klien tampak memegang

daerah yang sakit- Klien tampak telah dilakukan

Op remove orif pada klavikula dan femur sinistra.

- Panjang luka remove orif femur 20cm

- Panjang luka remove orif klavikula 7 cm

- Leukosit 15.600/Ul

Op Remove orif

Luka post op remove orif

Nyeri

Nyeri

- Klien tampak meringis

Ds : klien mengatakan telah dilakukan Op remove orif di daerah femur dan klavikula sinistra, mengatakan nyeri pada bagian yang telah dioperasi, lebih nyaman berbaring dan tidak bergerak untuk mencegah rasa nyeri.

Do: -klien tampak telah dilakukan operasi remove orif

- Melakukan BAK dibantu oleh keluarga

- Melakukan aktivitas tampak dibantu oleh keluarga

- ROM hipoaktif atau terbatas pada bagian tbuh sinistra

- Tonus otot 5555 3333 5555 3333

Remove orif

Nyeri luka bekas Op

Keterbatasan ROM

Hambatan mobilitas fisik


Ds : klien mengatakan telah dilakukan Op Remove Orif pd bagian klavikula dan femur sinistra, memiliki riwayat keloid pada bekas luka kecelakaan

Do : - terdapat riwayat luka pd bagian mata kiri atas

- Terdapat luka pd bagian klavikulan dan femur sinistra bekas op remove orif

- Panjang luka p femur 20 cm dan klavikula 7cm

- Derajat luka 3- Adanya keloid di bagian mata

sblah kiri.

Op remove orif

Adanya luka insisi bedah

Adanya luka jahitan post. op

Kerusakan integritas kulit


C. PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

2. Hambatan mobilitas fisik

3. Kerusakan integritas kulit

PERENCANAAN KEPERAWATANRuangan : AsokaDx. Medis : remove orifNama Klien : ny. F

Tanggal Diagnosa Kep & Data Penunjang (DO, DS)

TujuanKriteria Hasil

Rencana Tindakan / Intervensi

08 januari 2014

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri dapat hilang atau berkurang.Kriteria klien sebagai berikut ;

- Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5 ; tidak pernah ;

- Mengenali penyebab nyeri- Menggunakan tindakan

pencegahan- Melaporkan nyeri dapat

dikendalikan- Menunjukan tingkat nyeri yang

dibuktikan oleh indicator sebagai berikut ;

- Ekspresi nyeri pada wajah- Gelisah/ketegangan otot- Durasi episod nyeri - Merintih dan meringis- Gelisah

- Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif seperti distraksi, relaksasi, dan kompres hangat/dingin

- Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, durasi nyeri, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

- Ajarkan tehnik nonfarmakologis ( misalnya; hypnosis, relaksasi, berbincang, terapi aktivitas, masase)

- Lakukan perubahan posisi, masase punggung dan relaksasi

Kolaborasi ;- Kelola nyeri pasca bedah awal

dengan pemberian obat terjadwal (missal setiap 4 jam selama 36 jam)

- Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman

- gunakan pendekatan yang positif untuk mengoptimalisasikan respon klien terhadap analgesic


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien mampu melaksanan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannyaKriteria klien sbb ; memperlihatkan mobilitas ;

- Keseimbangan- Koordinasi- Performa posisi tubuh- Pergerakan sendi dan otot- Berjalan- Bergerak dengan mudah

- Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatn dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama

- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas (tongkat, walker, kruk, kursi roda)

- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah

- Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan

- Berikan penguatan positif selama aktivitas

- Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan

- Ajarkan pasien untuk menggunakan postur dan mekanikan tubuh yang benar saat aktivitas

- Dukung latihan ROM passif

atau aktif jika perluKolaborasi ;- Ajarkan dan instruksikan

keluarga untuk melakukan dan membantu pasien dalam aktivitas dan personal hygiene dll


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam luka jahitan dapat tertutup.Kriteria klien sbb ;

- Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit

- Tidak ada nekrotik, perluasan luka ke jaringan kulit atau pembentukan saluran sisius berkurangatau tidak ada

- Kaji luka sesuai karakteristik berikut ; lokasi, luas, kedalaman, adanya eksudat, termasuk ekekntalan, warna dan bau, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi

- Minimalkan penekanan pada bagian tubuh yang luk

- Ajarkan perawatan luka insisi bedah termasuk tanda dan gejala infeksi, cara mempertahankan luka saat mandi agar kering,

- Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril

- Lakukan masase pada area sekitar luka

Kolaborasi ;- Konsultasikan pada dokter

implementasi pemberian makanan dan nutrisi eternal/parenteral.

CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASINama Klien : Ny. F

Ruangan : Asoka

TGL/Hari/Waktu NO DX Implementasi dan Respon Hasil Paraf

08 januari 2014/ Rabu, jam 15.00 WIB



Nyeri akut

- Mengkaji karakteristik nyeri ; lokasi, skala, penyebab, durasi, factor memperberat dll.

- Mengajarkan pasien tehnik relaksasi seperti Tarik nafas dalam- Menganjurkan klien untuk melakukan terapi aktivitas yang disukai misalnya

mendengarkan music atau berbincang-bincang

Nila A.s

Hambatan mobilitas fisik - Mengkaji adanya hambatan mobilitas fisik pasienb- Mengkaji keadaan umum pasien- Mengkaji adanya hambatan dalam melakukan personel hygiene- Mengkaji adanya keterbatasan bergerak pada pasien- Mengkaji kekuatan otot pasien- Menganjurkan pasien dalam menggunakan alat bantu - Membantu pasien dalam proses berpindah yang baik.

Nila A.s

Kerusakan integritas

kulit

- Mengkaji adanya riwayat luka maupun luka baru- Mengkaji karakteristik luka : seperti lokasi, luas, kedalaman- Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi seperti palpasi, edema, hangat- Meminimalkan penekanan pada bagian tubuh yang terluka- Menganjurkan klien untuk miring kanan/kiri untuk mencegah adanya luka

decubitus

Nila A.s

09 Januari 2014/

kamis.jam 09.00

WIB

Nyeri akut b.d proses

pembedahan

- Mengevaluasi karakteristik nyeri (penjalaran, skala)- Mengajarkan Tarik nafas dalam- Melakukan masase pada area yang dekat lokasi nyeri- Menganjurkan pasien untuk beristirahat dan tidak terlalu focus dengan nyeri

09 Januari 2014/

kamis.jam 10.00

WIB

Hambatan mobilitas

fisik

- Memberikan penguatan positif terhadap aktivitas yang dilakukan pasien- Menganjurkan pasien untuk bergerak-gerak sesuai kemampuan diri- Melatih ROM pasien terutama pada bagian tubuh yang telah dilakukan operasi.

Nila A.s

09 Januari 2014/

kamis.jam 11.30

WIB

Kerusakan integritas

kulit

- Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi- Melakukan masase pada area sekitar luka

Nila A.s

CATATAN PERKEMBANGANNama Klien :

Ruangan :

TGL/Hari/Waktu NO. DX Evaluasi Paraf08 januari 2014/ rabu/ jam 15.00 WIB

08 januari 2014/ rabu/, jam 16.00 WIB


Nyeri akut S : , klien mengatakan skala nyeri menjadi 6 dan nyeri hilang timbul, durasi ±3 detikO : klien tampak meringis

A : masalah nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi pada diagnose nyeri; lakukan masase pada daerah dekat dengan lokasi nyeri

Nila A.s


S : Klien mangatakan telah dilakukan op. remove orif pada klavikula dan femur, os mengatakan nyeri pada bagian yang telah di op.O ;Klien tampak dibantu oleh keluarga dalam melakukan toileting, ROM terbatas pada bagian leher dan ekstremitas bawah sebelah kiri, tonus otot 5555 33335555 3333

A : maslah nyeri belum teratasiP : intervensi dilanjutkan, latih ROM aktif pada klien

Nila A.s


S : Klien mengatakan pernah kecelakaan, dilakukan pemasangan orif, memiliki riwayat keloid

O : Adanya keloid, terdapat luka bekas op. remove orif pada bagian klavikula dan femur, luas luka ±20 cm, dan klavikula ±17 cm, derajat luka III.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi dengan

Nila A.s

09 Januari 2014/

kamis.jam 09.00

WIB

Nyeri akut S : Klien mengataknnyeri berskala 5, nyeri sedang, nyeri terasa saat mengubah posisiO;Klien tampak lebih tenang mampu mengalihkan perhatian pada aktivitas yang lain bukan terhadap

Nila A.s

09 Januari 2014/

kamis.jam 10.00

WIB

nyeriA ;Masalah nyeri teratasi sebagianP ;Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan


S : Klien mengatakan telah belajar berdiri dan mampu duduk dikursi dengan dibantu

O : Klien tampak mampu beraktivitas dengan dibantu, klien tampak berusaha belajar berjalan menggunakan walker, tonus otot

5555 44445555 4444

A : masalah mobilitas fisik teratasi sebagaian

P : intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

Nila A.s

09 Januari 2014/

kamis.jam 11.30

WIB


S ;klien mengatakan luka tidak terasa gatal, telah dilakukan ganti balutan oleh dokter

O ; rencana ganti balutan, tidak ada rembesan darah, A; masalah teratasi sebagianP ; intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

Nila A.s

BAB VIPEMBAHASAN

Pada klien Nn. Y berumur 27 tahun, alasan masuk RS klien mengatakan nyeri pada bagian klavikula dan femur sinistra larena terpasangnya pen/orif selama 9 tahun belum dilepas. K/u pasien saat dkaji pasien mengatakan nyeri pada femur dan klavikula bagian sinistra, nyeri muncul dan bertambah jika merubah posisi tubuh, nyeri seperti disayat-sayat,skala nyeri 7, nyeri berlangsung selama 5 s/d 15 menit. Saat dikaji klien tampak meringis, dan memegang daerah yg sakit, TD : 90/60 mmHg, RR : 20x/menit, N: 83x/menit, S: 36,5oC. ROM terbatas pada bagian sinistra, tonus otot 5555 3333 , aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga. 5555 3333Pada bagian mata klien terdapat bekas luka kecelakaan pada tahun 2004. Ada luka dibagian klavikula dan femur (S) bekas operasi remove orif. Diagnosa medis pasien adalah union remove orif femur dan klavikula sinistra. Pada proses keperawatan terdapat 5 tahapan yaitu pengkajian, diagnose, intervensi, implementasi dan evaluasi. Dalam kasus Nn.F di pengkajian memiliki 3 masalah yang ditemukan yaitu nyeri, hambatan mobilitas fisik, dan kerusakan integritas kulit.Pada teori ada 1 diagnose yang tidak ditemukan dikasus seperti resiko infeksi, hal ini disebabkan karena saat dikaji data-data klien tidak cukup menunjang untuk mengangkat diagnosa tersebut. Disinilah perawat harus memiliki kemampuan bio psiko social spiritual, yang tidak hanya mengkaji secara fisik melainkan psikis dan spiritual serta social. Pada saat melakukan intervensi, banyak sekali hambatan-hambatan terkait waktu dan kondisi pasien serta kemampuan perawat yang masih belajar. Intervensi tindakan keperawatan dilakukan semampu perawat tidak semua intervensi dilaksanakan. Pada implementasi dilakukan hanya 2 hari sesuai kebutuhan pasien dan waktu, karena yang disebut diatas banyak hambatan dalam implementasi, hal ini juga dikarenakan adanya rencana pulang klien pada hari ke4 praktek.Setelah dilakukan implementasi keperawatan, dilakukan evaluasi keperawatan. Praklinik yang hanya 5 hari menghasilkan nilai yang cukup baik. Hasil evaluasi pada diagnose nyeri sampai hari terakhir pasien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 5 dari 1-10, klien masih nyeri saat mengubah posisi tubuh atau bergerak. Tetapi klien sudah mampu untuk mengontrol rasa nyerinya.Pada masalah hambatan mobilitas fisik masalah teratasi sebagian klien tampak mampu belajar berdiri dengan dibantu oleh keluarga dan berpindah duduk dikursi. Tonus otot menjadi 5555 4444 .

5555 4444Pada masalah kerusakan integritas kulit pada Nn.F didapat hasil evaluasi bahwa masalah belum teratasi hal ini dikarenakan penggantian balutan klien akan dikerjakan oleh dokter yang menangani Nn.F pada hari kamis mendatang, sesuai rencana. Melihat evaluasi dari asuhan keperawatan yang telah diberikan, tindakan yang perawat lakukan sangat bermanfaat terhadap pasien. Pasien merasa terbantu dengan adanya mahasiswa perawat yang sedang praktek.

BAB VPENUTUP

5.1 KesimpulanPada klien Nn. Y berumur 27 tahun, alasan masuk RS klien mengatakan nyeri pada

bagian klavikula dan femur sinistra larena terpasangnya pen/orif selama 9 tahun belum dilepas. K/u pasien saat dkaji pasien mengatakan nyeri pada femur dan klavikula bagian sinistra, nyeri muncul dan bertambah jika merubah posisi tubuh, nyeri seperti disayat-sayat,skala nyeri 7, nyeri berlangsung selama 5 s/d 15 menit. Saat dikaji klien tampak meringis, dan memegang daerah yg sakit, TD : 90/60 mmHg, RR : 20x/menit, N: 83x/menit, S: 36,5oC. ROM terbatas pada bagian sinistra, tonus otot 5555 3333 , aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga. 5555 3333Pada bagian mata klien terdapat bekas luka kecelakaan pada tahun 2004. Ada luka dibagian klavikula dan femur (S) bekas operasi remove orif.

5.2 Saran Dalam pembuatan makalah ini kelompok masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu

kelompok meminta kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Semoga makalah yang kelompok buat dapat bermanfaat bagi pembaca

DAFTAR PUISTAKA

Brunner and Suddarth, 2000, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 3, EGC, Jakarta

Corwin, Elizabeth J., 2000. Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta

Doengus E. Marilynn., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta

Mansjoer, Arif., 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid 2, Media Aesculapiu, Jakarta

Price, Sylvia Anderson., 1995, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 4, vol 2, EGC, Jakarta

Sutedjo, AY., 2008, Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratarium, Amara Books, Jakarta

Documents

Format Pengkajian ASKEP