of 23 /23
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK Nama Mahasiswa : Tempat Praktik : Tanggal Praktik : Tanggal Pengkajian : ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN………………………………………………………… 1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN Nama : Tempat/ tgl lahir : Alamat : Jenis kelamin : Suku : Agama : Pendidikan : Status Perkawinan : Tanggal masuk PSTW : 2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB Nama : Alamat : Hubungan dgn klien : Genogram Alasan datang ke PSTW/ menghuni PSTW (jika untuk askep komunitas, tidak perlu dituliskan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Format Askep Gerontik

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Format Askep Gerontik

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIKNama Mahasiswa:Tempat Praktik:Tanggal Praktik:Tanggal Pengkajian:ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIENNama:Tempat/ tgl lahir:Alamat:Jenis kelamin:Suku:Agama:Pendidikan:Status Perkawinan:Tanggal masuk PSTW:2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWABNama:Alamat:Hubungan dgn klien:Genogram

Alasan datang ke PSTW/ menghuni PSTW (jika untuk askep komunitas, tidak perlu dituliskan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. STATUS KESEHATAN SAAT INIStatus kesehatan umum selama 1 tahun : ....Keluhan utama saat ini: ..................................Riwayat kesehatan keluarga :Riwayat alergi:

4. Pola Kebiasaan Sehari haria. NutrisiFrekuensi makan: ...Nafsu makan: ...Jenis makanan: ...Keluhan yang b/d makan: ...Alergi makanan: ...b. Eliminasi 1) BAKFrekuensi dan waktu: Kebiasaan BAK malam hari: Keluhan yg b/d BAK: 2) BABFrekuensi dan waktu: Konsistensi: Keluhan yg b/d BAB: Riwayat penggunaan laksatif :c. Personal Hygiene1) MandiFrekuensi dan waktu: Pemakaian sabun: Ya/Tidak2) Oral HygieneFrekuensi dan waktu gosok gigi: ..Menggunakan pasta gigi: ..3) Cuci RambutFrekuensi : Penggunaan Shampo: Ya/Tidak4) Kuku dan TanganFrekuensi gunting kuku: Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun : ...d. Istirahat dan TidurLama tidur malam: ...Tidur siang: ...Keluhan b/d tidur: ...

e. Kebiasaan mengisi waktu luangOlahraga: .Nonton TV: .Ketrampilan: .Lain-lain: .f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama pakai)Merokok ( Ya/ Tidak): ...Minuman keras (Ya/ Tidak) :..Ketergantungan terhadap obat (Ya/ tidak ) : Uraian kronologis kegiatan sehari hariJenis KegiatanLama waktu untuk setiap kegiatan

1.

2.

3.

4.

5. Pemeriksaan Fisika. Umum Keadaan umum : ...............Nyeri : ...P:S :Q:T :R:BP : RR :T:HR :Status giziBB :TB :IMT:Gizi kurangGizi cukupGizi baikb. Sistem persepsi sensori PendengaranPerubahan pendengaran : ...Sensitivitas pendengaran : .Rabas TinitusVertigoLain lain/ ket : PenglihatanPerubahan penglihatan : ...Kacamata/ lensa kontak : .Kabur : ..DiplopiaFotopobiaPruritusLain lain/ ket : . Pengecap/PenghiduAlergi : ..EpistaksisMendengkurObstruksiRhinoreaLain lain/ ket : ...Mulut: Kesulitan menelan : ..Perdarahan gusiKariesGigi palsuLesi/ Ulkus Peraba : c. Sistem PernafasanThoraxInspeksi : .....................Palpasi : ..Perkusi : Auskultasi : ..Batuk Sesak nafasSputumAsmaLain lain/ ket : ..Tgl dan hasil Px Rotgen : .d. Sistem KardiovaskularCapillary refill :OrthopneuMurmurEdemaVarisesParestesiaSuara Jantung : .Lain lain/ ket : ..e. Sistem GastrointestinalMualMuntahNyeri abdomenHematemesisNote : (PQRST) jika terdapat nyeriAbdomenInspeksi : .Auskultasi : .Perkusi : Palpasi : ...Perubahan kebiasaan defekasi :DiareKonstipasiMelenaHemorroidMelenaPerdarahan rectumPola defekasi biasanya : Lain lain/ ket : ..f. Sistem Saraf PusatMasalah Koordinasi : ...Tremor/ Spasme/ Tic : ..Kesadaran : Orientasi orang : ...Orientasi waktu : ...g. Sistem MuskuloskleletalNyeri persendian : Kekakuan : .DeformitasKramSpasmeKet : Kekuatan otot :

Rentang gerak :.Masalah cara berjalan : .Sikap tubuh : ..h. Sistem IntegumenLesi/ lukaMemarKalusKet : ..Pressure Ulcer : ..i. Sistem Reproduksi PriaMasalah prostat : ..Penyakit kelamin : .Lesi : ..Aktivitas seksual : .. WanitaSistokel/ rektokel/ Prolaps : .Penyakit kelamin : .Lesi : ..Aktivitas seksual : ..Riwayat menstruasi: .Riwayat menopause : .j. Sistem Perkemihan DisuriaMenetesHematuriaPoliuriaOligoriaNokturiaInkontinensiaNyeri saat berkemihKet : ..Data Penunjang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapi yang diberikan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Hasil pengkajian Khusus1. Fungsi Kognitif : .

2. Fungsi Mandiri : ..

3. Dukungan keluarga : ..

4. Status Psikologis : ..

7. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL PsikologisPerasaan saat ini dalam menghadapi masalah. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cara mengatasi perasaan tersebut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rencana setelah masalah selesei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jika masalah tidak dapat diseleseikan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SosialAktiviatas atau peran di masyarakat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cara mengatasinya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BudayaBudaya yang diikuti klien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cara mengatasi (jika keberatan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SpiritualAktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Upaya klien mengatasi perasaan tersebut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang sedang dialami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. ANALISA DATADATAPROBLEMETIOLOGI

II. III. DIAGNOSA KEPERAWATAN1.

2.

3.

4.

IV. RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNo. DxHariTggl/JamImplementasiEvaluasiParaf

No. DxHariTggl/JamImplementasiEvaluasiParaf

No. DxHariTggl/JamImplementasiEvaluasiParaf