19
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN I. Pengkajian a. Biodata 1. Identitas pasien Nama : Umur : Jenis kelamin : Status perkawinan : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : No. Register : Diagnosa medik : Tanggal masuk : Tanggal pengkajian : Alamat : 2. Identitas penanggung jawab Nama : Umur :

Format Askep

Embed Size (px)

DESCRIPTION

format asuhan keperawatan

Citation preview

Page 1: Format Askep

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

a. Biodata

1. Identitas pasien

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Status perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

No. Register :

Diagnosa medik :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

Alamat :

2. Identitas penanggung jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

Page 2: Format Askep

Alamat :

b. Keluhan utama :

c. Riwayat kesehatan sekarang :

d. Riwayat kesehatan dahulu :

e. Riwayat kesehatan keluarga :

Page 3: Format Askep

f. Riwayat psikososial spiritual :

a) Konsep diri :

b) Sosial :

c) Spiritual :

g. Pola aktifitas sehari-hari

No. Kebiasaan Di rumah Di rumah sakit

1. Makan

Page 4: Format Askep

2. Minum

3. Eliminasi

BAB

4. Eliminasi

BAK

Page 5: Format Askep

5. Istirahat/tidur

6. Aktifitas

Latihan

Olahraga

Page 6: Format Askep

Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum pasien :

b. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah :

Denyut nadi :

Suhu tubuh :

Respirasi :

TB :

BB :

Status nutrisi :

Diet yang biasanya di konsumsi :

Jadwal diet/makan :

Penimbangan BB :

Page 7: Format Askep

c. Pemeriksaan kepala dan leher :

Kepala :

Rambut :

Wajah :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut dan faring :

Page 8: Format Askep

Leher :

d. Pemeriksaan integument dan kuku :

Kulit :

Kuku :

e. Pemeriksaan payudara dan ketiak :

Payudara :

Ketiak :

f. Pemeriksaan thorak/dada :

Sistem pernafasan (paru-paru) :

Inspeksi :

Page 9: Format Askep

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Sistem kardiovaskuler :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Page 10: Format Askep

g. Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan) :

Genetalia :

Anus :

Page 11: Format Askep

i. Pemeriksaan musculoskeletal (ekstremitas) :

j. Pemeriksaan penunjang medis :

k. Penatalaksanaan/terapi :

No. Obat Dosis Frekuensi Pemberian

Cara Pemberian

Page 12: Format Askep

II. Analisa data

ANALISA DATA

Nama pasien :

Umur :

No. Register :

No. Data penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

Page 13: Format Askep

III. Diagnosa keperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :

Umur :

No. Register :

Page 14: Format Askep

No. Tgl. muncul

Diagnosa keperawatan Tgl. teratasi Ttd

IV. Intervensi keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :

Umur :

No. Register :

Page 15: Format Askep

No Dx keperawat

an

Tujuan Rencana keperawatan

Rasional Ttd

V. Implementasi keperawatan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien :

Umur :

No. Register :

Page 16: Format Askep

No. Tgl No dx kep

Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Ttd

VI. Evaluasi

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien :

Umur :

Page 17: Format Askep

Dx. Medis :

No dx kep

Tgl/jam Catatan perkembangan Ttd