TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama11-07-1996Tanggal LahirANDI NURUL HIDAYAH

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9

Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Jenis Permohonan

::: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

Catatan:

- Membawa dokumen persyaratan asli;

No Permohonan (Imigrasi): 1412000002159888

Lembar Untuk: Pemohon

Harap datang ke : Kanim Kelas I YogyakartaJl. Solo Km. 10 PO. BOX 19 YKAP,Yogyakarta, 55282

Tanggal Kedatangan Senin, 13-04-2015:Jam : 08:00 - 14:00

Dicetak tanggal : 09-04-2015

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;

- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukanpenggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI YOGYAKARTA

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN

NAMA LENGKAP JENIS KELAMINANDI NURUL HIDAYAH Perempuan

NAMA DI PASPORANDI NURUL HIDAYAH

TINGGI BADAN172 cm

TEMPAT LAHIRUJUNG PANDANG

TANGGAL LAHIR11-07-1996

TANGGAL LAHIR

NOMOR KTP WNI7371091107960006

TANGGAL DIKELUARKAN19-06-2013

TEMPAT DIKELUARKANMAKASSAR

BERLAKU S/D11-07-2018

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP

ALAMAT EMAILhidayahandinurul@gmail.com

NAMA IBU

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

NAMA AYAH

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

PEKERJAANLainnya

STATUS SIPILBelum Kawin

TANGGAL LAHIR

TANGGAL LAHIR