ERFA-gruppen til forebyggelse af tryksår i

Region Syddanmark

FOREBYGGELSE AF

TRYKSÅR

DEFINITIONER

Tryksår, Incontinens Associeret Dermatitis (IAD, bledermatitis)

og risikovurdering

2

3

PROBLEM

• Prævalensundersøgelser viser, at op til 30% af indlagte

patienter har tryksår/trykspor

• 95% af alle tryksår kan forebygges

• Ref.

• Lindholm C. SÅR, Studentlitteratur,2012

• Rio de Janeiro erklæringen, EPUAP

4

HVAD ER ET TRYKSÅR?

DEFINITION • Et tryksår er en lokaliseret vævsskade til huden og/eller det

underliggende væv, sædvanligvis over et knoglefremspring, som

følge af tryk eller tryk i forbindelse med shear.

Shear er forskydningskræfter i vævene.

Friktion gnidning mellem hud og underlag - indgår ikke i

definitionen

KILDE

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

5

GUIDELINES

Det europæiske tryksårs panel

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

www.epuap.org

6

ER DETTE ET TRYKSÅR?

7

8

NEJ!

Det er en ”Incontinens Associeret Dermatitis” (IAD)

- også kaldet BLEDERMATITIS

BLEDERMATITIS ELLER TRYKSÅR?

9

KILDE

Beeckman Dimitri, "Incontinence-associated dermatitis moving prevention forward" 13.2.2015

BLEDERMATITIS TRYKSÅR

Årsag Fugt (friktion) Tryk/ shear

Lokalisering Peri-anal (mellem

ballerne)

Over knoglefremspring

Udseende Diffus -”kissing ulcer” En plet

Dybde Overfladisk Overfladisk og dyb

Nekrose - Muligt

Kanter Diffuse – uregelmæssige Mere præcise kanter

Farve Rødme er ikke en

selvfølge

Rødme er en selvfølge

RISIKOVURDERING

10

KILDE

Den tværregionale retningslinje, Region Syddanmark: ”Tryksår – forebyggelse”

Screening af patienter med

BRADEN SCORE

Patienten vurderes indenfor 6 områder

1. Sensorisk perception - evnen til at reagere meningsfyldt på

trykrelateret ubehag

2. Fugt

3. Aktivitet - aktuel

4. Mobilitet – evne til at ændre stilling

5. Ernæring - indtagelse

6. Gnidning og forskydning

Hvert element har 1-4 point (undtaget gnidning)

– Lav score = høj risiko

11

BRADEN SKALA

12

BRADEN SCORE

• Giver også et alment indtryk af patienten

• Kan anvendes som et monitoreringsredskab i et patientforløb.

• Ved udskrivelse fra sygehus, bør Braden score og iværksatte tiltag

viderebringes til den kommunale sygepleje (det tværsektorielle

samarbejde)

13

HVEM SKAL BRADEN SCORES?

• Første risikovurdering udføres af ALLE PATIENTER senest 2

timer efter indlæggelsen = første vurdering

• Første vurdering foretages i forhold til, om patienten er

oppegående og selvhjulpen, har diabetes eller er i risiko for tryksår

af anden årsag (f.eks. underernæring, hypotension)

• Såfremt patienten er oppegående og selvhjulpen (og ikke har

diabetes eller andre risikofaktorer som f.eks. underernæring,

hypotension), dokumenteres dette og der foretages ikke yderligere

• Alle øvrige patienter screenes efter Braden skalaen

14

KILDE

Den tværregionale retningslinje, Region Syddanmark: ”Tryksår – forebyggelse”

Eksempler

PATIENTER MED RISIKO FOR UDVIKLING AF TRYKSÅR

• Patienter med hoftenær fraktur

• Apopleksi-patienter

• Patienter med omfattende forbrændinger

• Patienter med rygmarvsskade

• Patienter med diabetes og svært hjerte/lungesyge

• Den multimorbide/ ”tunge” patient

• Demente patienter

• Hypotensive patienter

• Ældre patienter

• Patienter i dårlig ernæringstilstand (underernærede)

• Den febrile patient

15

TRYK OG SHEAR

16

• Tryksår opstår i dybden:

Shearkræfterne mellem

knogle og underhud,

medfører celledød pga.

afklemning af blodkar

(iskæmi) og celledeformitet =

dyb vævsskade.

• Er mikroklimaet mellem

huden og lagnet i sengen

fugtig, hænger huden fast i

lagnet og der opstår

overfladisk vævsskade – IAD.

Står dette imidlertid på i

længere tid opstår nekrose

under huden, Tryksåret er en

realitet.

HVOR PÅ KROPPEN?

Langt størstedelen er placeret

• sacralt, trochanter, ischii (ca. 50%)

• calcaneus, malleoler (ca. 30%)

OPMÆRKSOMHED PÅ MEDICINSK

UDSTYR, RØR OG SLANGER

17

KATEGORI OG BEHANDLING Tryksår

18

19

KILDE

Den tværregionale retningslinje, Region Syddanmark: ”Tryksår – forebyggelse”

KATEGORIER • Trykspor

Rødme af huden, der svinder ved tryk.

• Kategori 1

Begyndelse vævsskade. Rødme af huden, der ikke svinder ved tryk.

• Kategori 2

Overfladisk sår med rødme i omgivelserne, hudtab og evt.

bullaedannelse. Ofte smertefuld.

Kategori 3

Såret er dybt, går igennem subcutis. Fascie og underliggende

muskel er intakt.

• Kategori 4

Skade på muskulatur, knogle og bindevæv. Såret kan være inficeret,

oftest ingen smerter, meget sekretion

• Ikke kategoriserbar

Skadens omfang er endnu ikke kendt

20

TRYKSPOR Reversibel rødme. Rødme af huden, der svinder ved tryk.

21

Rødmen er ved at gendannes,

efter at fingeren er væk

Trykspor

DET SKAL DU GØRE

• Aflastning (se det som en advarsel)

• God hudpleje

• Daglig tilsyn

22

KATEGORI 1 Begyndende vævsskade, rødmen svinder ikke ved tryk

23

Kategori 1

DET SKAL DU GØRE

• TOTAL AFLASTNING af de udsatte områder!

• Lejring (optimalt 30 graders skrå lejring)

• Evt. vendeskema

• Vurder behov for specialmadras og andre hjælpemidler til

tryksårstruede såsom siddepude

• Brug glidestykker, lift og andre hjælpemidler ved forflytning

• Såret kan dækkes med en semipermeabel film, tynd hydrokolloid

for at beskytte huden mod friktion (OBS kolloid må ikke bruges på

hælsår hos DM patienter)

24

DET SKAL DU IKKE GØRE • Hud med trykspor/tryksår må IKKE masseres

• Brug IKKE vandfyldte handsker og syntetisk underlag af fåreskind

eller andre hjemmeopfundne løsninger. Brug i stedet mobilisering

og hjælpemidler udviklet til formålet.

25

KATEGORI 2 Overfladisk sår med rødme i omgivelserne, hudtab gennem

epiderims/ dermis eller begge, evt. bullaedannelse. Smertefuld.

26

Kategori 2 DET SKAL DU GØRE

• TOTAL AFLASTNING af de udsatte områder!

• Lejring (optimalt 30 graders skrå lejring)

• Evt. vendeskema

• Vurder behov for specialmadras og andre hjælpemidler til

tryksårstruede såsom siddepude

• Brug glidestykker, lift og andre hjælpemidler ved forflytning

• Vabel bevares om muligt intakt (Hos patienter med diabetes

anbefales det at afklippe vablen)

• Bristet blære afklippes og såret behandles med en tynd

skumbandage

• Opret sårjournal til dokumentation

27

KATEGORI 3 Såret er dybt, går igennem subcutis, men fascie og

underliggende muskel er intakt.

28

Kategori 3 DET SKAL DU GØRE

• TOTAL AFLASTNING af de udsatte områder!

• Lejring (optimalt 30 graders skrå lejring)

• Evt. vendeskema

• Vurder behov for specialmadras og andre hjælpemidler til

tryksårstruede såsom siddepude

• Brug glidestykker, lift og andre hjælpemidler ved forflytning

• Nekroser fjernes

• Nekroser på hæle vurderes af læge mhp. behandling

• Sårkanter beskyttes med barrierefilm/creme

• Alginat, filler eller hydrofiber lægges i kaviteten, dækkes med

skum, film eller andet absorberende bandage

• Opret sårjournal til dokumentation

29

KATEGORI 4 Udtalt vævshenfald, skade på muskulatur, knogle og bindevæv.

Såret kan være inficeret, oftest ingen smerter, meget sekretion.

30

SÅR PÅ MALLEOL,

blottet knogle i dybden

Kategori 4 DET SKAL DU GØRE

• TOTAL AFLASTNING af de udsatte områder!

• Lejring (optimalt 30 graders skrå lejring)

• Evt. vendeskema

• Vurder behov for specialmadras og andre hjælpemidler til

tryksårstruede såsom siddepude

• Brug glidestykker, lift og andre hjælpemidler ved forflytning

• Nekroser fjernes

• Nekroser på hæle vurderes af læge mhp. behandling

• Sårkanter beskyttes med barrierefilm/creme

• Alginat, filler eller hydrofiber lægges i kaviteten, dækkes med

skum, film eller andet absorberende bandage

• Evt. vakuum-behandling (npwt) og plastikkirurgisk rekonstruktion

• Opret sårjournal til dokumentation

31

UKLASSICIFICERBAR

32

Nyopstået tryksår under udvikling. Uklart hvad der gemmer sig i dyben.

Potentielt kategori 4 tryksår (se dias 14).

TRYKSÅRSFOREBYGGELSE Generelt

33

LEJRING - 30 GRADERS TILT • Regnes for at være den mindst risikable lejring, fordi hverken os

sacrum (korsben) eller trochanter major (ydre lårbensfremspring)

belastes

• Patienten lejres på en vekseltryksmadras eller

viskoelastisk skummadras

• Hovedet støttes godt med en mindre hovedpude. Ved at skubbe to

bløde puder (1+2) ind fra siden opnås en 30 graders skrå position

• Der lejres skiftevist til højre og til venstre. Lejringen er korrekt, hvis der

let kan skubbes en flad hånd ind under sacrum og trochanter major

34

HJÆLPERMIDLER

• Madrasvalg, vurderes bl.a. ud

fra Bradenscore

• Hælaflaster, siddepuder etc.

35

EVIDENS FOR HÆLAFLASTNING

36

• Patienter med hoftenære frakturer

120 i hver gruppe: én gruppe med hælaflastning, én gruppe uden

KILDE

Donnelly et al.: An RCT to determine the effect of heel elevation device in pressure ulcer prevention

post-hip fracture. Journal of Wound Care, vol 20, No 7, July 2011, 309-

Med hælaflastning 0 hæltryksår

Uden hælaflastning 29 hæltryksår

• Hold huden ren og tør

• Tør/skrøbelig hud beskyttes med fugtighedscreme

• Daglig inspektion af huden, specielt de trykudsatte steder, (se

tidligere)

• Daglig dokumentation

– På sygehuset kan faserne anvendes:

• "hud_tjek” = Ingen trykspor/tryksår ved eftersyn

• "tryk_sår” = Trykspor ved eftersyn af huden

37

DAGLIGT HUDTJEK AF PATIENTER I RISIKO FOR TRYKSÅR

ERNÆRING

• Undervægt, overvægt og væskemangel øger risiko for tryksår

• Det er veldokumenteret at ernæringstilskud til risikogruppen

fremmer heling af tryksår

• Til dårligt ernærede patienter med tryksår, kategori 3 og 4,

anbefales proteintilskud med zink, arginin og antioxidant for at øge

helingen

KILDER

Cereda, E et al: A nutritional formula enriched… Ann Intern Med 2015; 162:167-174

Van Anholt, RD et al: Specific nutritional support accelerates... Nutrition (26) 2010: 867-872

38

SMERTER

• Tryksår kan være forbundet med smerte. Smerten er størst i

begyndelsen, hvor der er tryksår i kategori 1-2. Tiltagende smerter

kan betyde infektion

• Aftagende smerter kan skyldes udvikling af tryksår til kategori 3-4

• Smertestillende medicin nedsætter den sensoriske perception,

hvilke øger risikoen for udvikling af trykskade

39

PATIENTINDDRAGELSE

Inddrag så vidt muligt patienten

i forebyggelse og aflastning af

tryksår.

Anvend evt. pjecen: "Gode råd

om hvordan du kan forebygge

tryksår under din indlæggelse"

om tryksårsforebyggelse til

patienten

40

RISIKOSCORING, HVORFOR? (1)

• At identificere risikopatienter skærpet opmærksomhed

• Øge bevidstheden om de forskellige risikofaktorer strukturere

almen vurdering af patienter

• Korrekt valg af forebyggende foranstaltninger

41

• Rette foranstaltninger mod specifikke risikofaktorer, så der ikke

opstår trykskader, eller de allerede eksisterende skader forværres

• Forbedret dokumentation af observationer og pleje til evaluering af

tiltag

• Skal altid bruges sammen med klinisk skøn og daglig hudtjek

42

RISIKOSCORING, HVORFOR? (2)

• Aflastning!

• Patienten skal være mobiliseret mest muligt, da nedsat mobilitet

medfører nedsat ilttension i vævene.

• Inddrag patienterne i hvad de selv kan gøre for at forebygge

tryksår

• Korrekt lejring og stillingsskift

• Tage højde for andre faktorer: ernæring, inkontinens, god

hudpleje, lav BT m.m.

• Hold huden ren og tør.

• Pas på med at forveksle bledermatit og tryksår

43

OPSUMMERING

REFERENCER • Retningslinje for tryksårsforebyggelse i Region Syddanmark ”Tryksår – Forebyggelse”

• Instruks for dokumentation af screening i Region Syddanmark ” Tryksårsscreening -

dokumentation i Cosmic”

• Pjece: "Gode råd om hvordan du kan forebygge tryksår under din indlæggelse”, Region

Syddanmark.

• Bergmark Susan og Dreier Helle 11.03.2001Dansk Gruppe til Forebyggelse af Tryksår

• Beeckman Dimitri, "Incontinence-associated dermatitis moving prevention forward" 13 February

2015

• Cereda, E et al: A nutritional formula enriched… Ann Intern Med 2015; 162:167-174

• Donnelly et al.: An RCT to determine the effect of heel elevation device in pressure ulcer

prevention post-hip fracture. Journal of Wound Care, vol 20, No 7, July 2011, 309-

• Emanuele Cereda, MD, Ph.d et al, "A Nutritional Formula Enriched With Arginine, Zinc, and

Antioxidants for the Healing of Pressure Ulcers"2015 American College of Physicians p. 167-173

• Hommel A, Ulander K, Thorngren KG. Improvements in pain relief, handling time and pressure

ulcers through internal audits of hip fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences

2003;17(1):78-83

• Lindholm, Christina, ”Sår”, Studentlitteratur 2012

• Moore Z, Cowman S (2012) "Using the 30º tilt to reduce pressure ulcers", Nursing Times; 108: 4,

22-24National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan

Pacific Pressure Injury Alliance. "Prevention and Treatment of Pressure Ulcers": Quick

Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014.

• Van Anholt, RD et al: Specific nutritional support accelerates... Nutrition (26) 2010: 867-872.

44

Udarbejdet af ERFA-GRUPPEN TIL FOREBYGGELSE AF TRYKSÅR I REGION SYDDANMARK

• Kvalitetskonsulent Hanne Lyager, Kvalitetsafdelingen, SHS

(Hanne.Lyager@rsyd.dk)

• Sårsygeplejerske Anschelika Pedersen, Ortopædkirurgisk afd. SLB

(Anschelika.Aleksejevna.Pedersen@rsyd.dk)

• Kvalitetskoordinator Dorte Dall-Hansen, Ortopædkirurgisk afd. SLB

(Dorte.Dall-Hansen@rsyd.dk)

• Sårsygeplejerske Åse Fremmelevholm, Plastikkirurgisk afd. Z OUH

(Aase.Fremmelevholm@rsyd.dk)

• Kvalitetskonsulent Knærke Søgaard, Kvalitet, Forskning, Innovation og

Uddannelse, OUH (knaerke.soegaard@rsyd.dk)

• Kvalitetskonsulent Ditte Kirk Ibsen, Kvalitetsafdelingen SVS

(ditte.kirk.ibsen@rsyd.dk)

• Overlæge, dr.med. Rolf Jelnes, Medicinsk Center SHS

(Rolf.Jelnes@rsyd.dk)

45