•FORAMEN JUGULARE'NIN•••MIKROANATOMISI

Dr. ugur ERONGUN*Dr. Yavuz UYAR**Dr. Taner ziYIAN***Dr. Osman ACAR*Dr. Muzaffer $EKER****

6ZET: Cerrahide magnifikasyonun yaygm kul­lamml detayh anatomik <;ah~malara ihtiyacI arttlr­rm~tIr. Makalemizde on kadavra uzerinde yapllanForamen Jugulare anatomik <;ah~masl takdim edil­mi~tir.

Anahtar Kelimeler: Mikrocerrahi anatomi, Fora­men jugulare.

GiRi~

~perasyon mikroskobunun Noro~irOrjideo kullamlmaya ba~lanmasl ve buna ilave 01­

ara yaygm bir ~ekilde yapllan mikroanatomikc;;ah~malar sayesinde gerek klasik noroanatomibilgilerimizde pekc;;okyenilikler olmu~, gerek­sede c;;e~itliintrakranial patolojilere daha em­niyetli bir ~ekilde ula~lm imkam dogmu~tur.Ancak Olkemjzde otopsi yapma problemi ve TipFakOltelerindeki kadavra sayIlannm kIslth 01­masl nedeniyle bugOne kadar Tiirk Tip Lite­ratiiriinde yaymlanan herhangi bir mikroana­tomik c;;ah~mayapIlmaml~hr.

Ara~hrmamlz klslth saYlda kadavraYI kap­samasma ragmen amaClilllZ imkanlarlilllz olC;;ii­siinde foramen jugulare'nin mikroanatomisiniortaya koyarak glomulus jugulare tiimorleri, ju­guler norinomlar ve glossofaringeal noralji'nincerrahi tedavilerinde giderek artan bir ~ekildeihtiyac;; duyulan foramen jugularenin detayhanatomik yaplsml belirlemektedir.

MATERYAL VE METOD

Foramen jugulare'nin mikroanatomik c;;ah~­masl ic;;in20 kuru kafatasl ve 5 kadavrada sag­hsollu olmak Ozere 10 foramen jugulare ara~­tmldl. Kuru kafataslannda foramen jugula­re'nin kemik yaplsl, endokranial ve egzokranial

SUMMARY: Extensive use of magnification insurgery requires knowledge of detailcd anatomicalstudies. We are presenting tcn cadaveric studies of ju­gulary foramina by dissecting microscope, and ana­tomical studies are discussed.

Key words: Microsurgical anatomy-jugular fora­men.

yiizeylerinin olc;;iimleri yapIldl, kadavra c;;a­h~malannda ise foramen jugularenin ic;;indengec;;en kranial sinirler ile vaskiiler yapllar vebunlann kom~u olu~umlan ile olan ili~kileribelirlendi. Gerek foramen jugulare'nin ic;;indengec;;enkranial sinirlerin boyun bolgesinde olanseyirlerini ortaya koymak gereksede ozellikle·glomus jugulare tOmorlerinde olan onemi nede­niyle bulbus jugulare bolgesini belirleyebilmekic;;inkadvralann boyun bolgeleride kullamldl.Yukanda belirlenen amac;;lan gerc;;ekle~tirebil­mek ic;;inkadavralann ba~ ve boyun bolgeleriAnatomi laboratuvannda govde klsmmdan ay­nidi ve ara~hrma laboratuvannda gerekli ince­lemeler yaplldl.

Once aurikula ve dl~ kulak yolu klkIrdakbolOmO C;;lkartIhp,mastoid proses ortaya kon­duo Tur ve mikroskop yardlmlyla radikal mas­toidektomi yaplldl. Fasial sinir belirlenerek, ge­nikulat gangliondan parotis bezine kadarizlendi. Daha sonra boyun diseksiyonunagec;;ildi.SKM adale arkaya ekarte edilerek da­mar-sinir paketi bulundu. Burada A.karotiskommunis, A.karotis eksterna ve interna,V.jugularis interna. N.vagus, N.aksessorius veN.hypoglossus disseke edildi. Digastrik adale­nin arka bolOmii ve M.stilohioideus kesilerekyukan dogru diseksiyona devam edildi. Bu se­viyede N.glossofaringeus diseksiyonu yapIldl.

•.•.-- : s.O. TIp Fakilltesi Niko$inilji A.B.D. Ogretim Uyesi: s.O. Ttp Fakilltesi K.B.B. A.B.D. Ogretim UyesL: S.O. Tip Fakilltesi Moifoloji A.B.D. Ogretim Uyesi.: S.O. 1'tp FakUltesi Moifoloji A.B.D. Ara$tu-ma Gorevlisi

TUrk NORO$iRURJi Dergisi Cilt 1, SaYl 1, Ocak 1989

Tur ve mikroskop ile ostaki borusu medialindekalmak mere promontoriumun oniindeki kemikkaldmlarak A. karotis intema ve arkaya dogrugidilerek de bulbus jugulare ortaya kondu.inferior petrosal sinus ve sigmoid siniisiin da­mar ve sinirIerin anatomik kom;mluklan fora­men jugulare seviyesinde belirlendi (Resim-l).

Daha sonra bilateral suboksipital kraniek­tomi yapIlarak sagh-sollu 9. 10 ve 11. kranial si­nirIer. PICA ile sigmoid ve inferior petrosalsiniisler ekspoze edildi. Bunu takiben rostralde7 ve 8. kranial sinirIer ile AICAve kaudalde 12.kranial sinir ile vertebral arterin intrakranialb6liimii tesbit edildi. Bu olw;mmlann belirIen­mesinden sonra 9. 10 ve 11. kranial sinirIer ke­silerek juguler foramenin pars venosa ve parsnervosa b610mleri ile her 2 b6liimii birbirindenaYlran septum belirlendi (Resim - 11).

$ekil 3

5

$ekil 1 $ekil 4

11$ekil 5

5

$ekil 6

$ekil 7

$ekil 7

$ekil 9

~1- A. karotis intema2- V.ju!,"Ularisintema3- N.vagus4- N. aksesorius5- N. hypoglosus

$ckil2:

I. Spinal aksesor sinir2- Kranial aksesor sinir

3- N.vagus4- N. glossofaIingeus5- N. statoakustikus6- N. fasialis7- PICA8-AICA9- 4. ventrikul

$cki13:

1- Foramen magnum2- Meatus akustikus intemus3- Prosessus intra jugularis4- Foramen jugulare5- Pars nervosa7 - Pars vena sa

$cki14:1- Pars vena sa2- Pars nervosa

3- Petros kemigin prosessusintra jugulares

4- Pros. mastoideus5- Pros. stiloideus6- Pros. zigomatikus7- Spina suprameatika.8- Fissura timpanomastoidea

$ckil5:

1- inferior petrosal sinus2- N. g1ossofaringeus3- N. vagus4- Kranial aksessor sinir5- Spinal aksessor sinir6- Scptum rezeksiyonu7- Mealus akustikus intemus8- N. statoakustikus9- N. fasialis

$ckil6:

1- N. glosso faringeus2- Septum (kemik)3- Pars nervosa

$ckil7:

1- N. Vagusun orijinini tqkileden kiir;:ukvebuytik rootletler

2- N. statoakustikus3- AICA4- PICA

5- Spinal aksessor sinir6- N. hipoglossus7- Medulla oblangata

$cki18:

I,N. vagus2- N. glossofanngcus3- Spinal akscssor sinir4- Kranial aksessor sinir

5- Kcmik septum6- Mcatus akustikus intcmus7- N. slatoakustikus

$ckil9:

I,Spinal akscssor sinir2- Kranial aksessor sinir3- N. statoakustikus4- N. fasialis5- N.vagus

TUrk NORO$iRURJi Dergisi Cilt 1, SaYl I, Ocak 1989

SONUy

Foramen jugulare kafatasl kaidesinde ok­sipital kemigin lateral kenan ile petros prami­din inferomeclial bolOmO araslOda bulunan birkanal olup; one, laterale ve a~aglya dogru uza­narak posterior fossa ile Ost servikal bolgeyibirle~tirir. Beyin sapl, serebellum, timpanik ka­vite ve diger onemli sinirsel ve vaskOler yapIlarile yaklO kom~ulugu olan foramen jugulare'ninfarkh anatomik yapIlara sahip egzokranial veendokranial yiizeyleri vardlr.

Endokranial yOzeycle foramen jugulare yuk­anda serebellum, medialcle hipoglossal kanal,onde petro-oksipital fissOr ile inferior petrosalsinOs ve superolateral istikamette ise internaloclitor meatus ile ili~kicleclir (Resim-III).

Foramen jugularenin egzokranial yOzeyininlateral bolOmOni.ijuguler fossa olu~turur ve bufossa direkt olarak orta kulaglO ince kemik ta­banlOlO hemen altlOda bulunur. Foramen stilo­mastoicleum ve prosessus stiloideus foramenjugulare'nin lateralinde, oksipital kondil media­linde ve kanalis karotikusun egzokranial ac,;lh~lforamenin hemen onOnde bulunur. Foramen ju­gularenin antero-lateral kemik duvan temporalkemik, postero medial duvan ise oksipital ke­mik taraflOdan olu~turulur. Rhoton; Hove­lacque'lO foramen jugulare'yi iki kompartmanaaYlrdlglOl ve daha bOyOk olan posterolateralkompartmana pars venosa, daha kOc,;Okolananteromedial kompartmana ise pars nervosaadlOl verdigini bildirmi~tir7. Her iki kompart­man fibroz veya kemik bir septum araclhgl ilebirbirinden aynhr. Bu septum petros pramidinprosessus intrajugulare'si ile oksipital kemiginjugular prosessusunu birle~tirir.

Foramen jugularenin pars nervosa adl veri­len bolOmOnden inferior petrosal sinOs ile Ner­vus glossofaringeus gec,;erken, pars venosadanvena jugularis interna, N.vagus, N.aksessorius,asenclan faringeal arter ile oksipital arterin me­ningeal dallan gec,;er.Inferior petrosal sinOs fo­ramen jugularenin on bolOmOnden gec,;erekka­fataslOl terkeder. Inferior petrosal sinOs parsnervosa boyunca 9 ve 10. kranial sinirler ara­slOda bulunur ve foramen jugularenin ic,;indeya­da hemen altlOda internal juguler yen ile birle­~ir (Resim IV-V).

Genel ve ozel afferent ve efferent liOerdenibaret mikst bir sinir olan N. glossofaringeusOst medulla oblangatadan fasial sinir orijinininhemen kaudalincle ve oliva'nlO 2-4 mm. dorsa­linde olacak ~ekilde c,;lkarve pars nervosadangec,;erekkafataslOl terkeder (Resim VI).

Beyin sap I ile dura mater araslOdaki uzun-

III

lugu 15-21 mm araslOda degi~ir. Nervus glos­sofaringeus foramen jugulare'nin ic,;inde ikentimpanik sinir (Jacobson siniri) 9. kranial si­nirden aynhr. Timpanik sinir parotis bezi veorta kulaglO mOkoz membranlOa liOer verdiktensonra minor superfisial sinir olarak devameder.

Internal Juguler Ven: Foramen jugulare'ninarka bolOmOncle sigmoid sini.isOn devaml ola­rak ba~lar. Ba~langlc,;noktaslOda bir geni~lemeyapar ve buna bulbus superior vena jugularisadl verilir.

Genel ve visseral a[[eren t ve e[[eren t liOeresahip olan N.vagus, N.glossofaringeusun kau­dalinde 1,8-5.3 mm uzunlugundaki bir hat bo­yunca c,;lkanbir seri rootletten orijin ahr ve ak­sessor sinir ile birlikte bir dural kIh[ ile sanholarak pars venosadan gec,;ipkafataslOl terke­der. Kflc,;Okve bOyOk rootletlerin multipl kombi­nasyonundan ibaret olan N.vagus [oramenLuschkamn, P-c ko~e koroid pleksusunun veserebellumun Ookkulusunun ventralinden ge­c,;erek pars venosanlO anteromedialine ula~lr.Beyin sapl ile pars venosa arasindaki uzunlugu14-21 mm araslOda degi~ir (Resim VII-VIII).

Foramen jugulare ic,;erisincleiken N.vagustanArnold siniri aynhr. Arnold siniri daha sonrainternal juguler venin arka kIsmlOdan gec,;erekmastoid kanalikOle girer. Buradan iUbaren pet­ros kemik boyunca ilerleyerek fasial sinir ilebirle~ir.

Kranial ve spinal bolOmlere sahip motor birsinir olan N.aksessoriusun kranial rootletlerivagal liOerin hemen kaudalinde olacak ~ekildebir hat Ozerinden c,;lkarken spinal bolOmOn O,strootletleri en alt kranial aksessor liOerin birkac,;milimetre kaudalinden orijin ahr (Resim-IX).Kranial ve spinal liOer birle~ebilecegi gibi aynayn olarakta pars venosaya girebilirler.

TARTI!?MA

Rhoton taraflOdan belirtildigi Ozere [oramenjugulare'nin inferior petrosal sinOsO ve N.glos­sofaringeusu ihtiva eden pars nervosa ve bul­bus jugulare, N.Vagus, N.aksessorius, asendan[aringeal arter ve posterior meningeal arterikapsayan pars venosa olarak alt slmflandml­masl ilk kez 1967 YlllOda Hovelacque tara[lO­dan ileri sOrOlmO~tur7.Gray foramenjugulare'yianterior, intermediate ve posterior olmak Ozere3 bolOme aynlml~ ve on bolOmden inferior pet­rosal sinOsOn gec,;tigini, intermediate bolOmOnpars nervosaya ve arka bolOmOnde pars veno­saya tekabOI ettigini bildirmesine ragmen on veorta bolOmler slkhkla birbirlerinden ac,;lk bir.~ekilde aynlml~ olarak gorOlmezler3. Rhoton'un

KAYNAKLAR

I. Di Chiro G, Fisher RL, Nelson KB:The jugular fora­men.J. Neurosurg21: 447-460,1964

2. Eraso ST: Roentgen and clinical diagnosis of glo­mus jugulare tumors; four cases and a new radio­graphic technic. Radiology 77: 252-256; 1961

3. Gray H: The cranial bones, in Anatomy of the hu­man body. Philadelphia: Lea and Febiger, 1973, pp,158-182

4. Hawkins TO: Radiological investigation of glomusjugulare tumors. Acta Radiol 56: 201-210, 1966

5. Kim KS, Capp RM: Jugular foramcn end earlyroentgen diagnosis of glomus juguJare tumor. AmerJ Roentgen 97: 597-600, 1966

6. Rice RP, J-IolmanCB: Roentgenographic manifesta­tions of tumors of the glomus jugulare (chemodecto­ma) AmerJ Roentgen 89: 1201-1208, 1963

7. Rhoton LA, Buza R: Microsurgical anatomy of thejugular foramen. J Ncurosurg 42: 541-550, 1975

8. Stricklcr JM: New and simple techniques for dem­onstration of the jugu1er foramen. Amer J Roentgen97: 60 1-606, 1966

ve DiChiro'nun yapml~ olduklan r,;ah~malardada foramen jugulare petros kemigin prosessusintrajugularisi ile oksipital kemigin juguler pro­sesini birle~tiren fibroz veya kemik bir septumile pars nervosa ve pars venosa olarak 2 aynkompartman ~eklinde incelenmi~tirl,7. KISlthsaYlda olsada, bizim bu r,;ah~mamlZda da ben­zer bir sonuca vanlml~ ve incelenen 10 jugulerforamen'nin hepsindede ilave bir 3. bolOm tes­pit edilememi~tir.

Foramen jugulare'nin bOyOklOgOve ~ekli bO­yOk olr,;Odeve hatta aym ki~ide sag ve sol tarafarasmda bile farkhhk gosterir. DiChiro % 70-80arasmda sag taraf ile sol larafm e~it oldugunuyada sag tarafm daha geni~ oldugunu bilclir­mi~tir. Esas olarak pars venosanm boyutlanmilgilendiren bu farklthgl DiChiro transvers sinO­sOn boyOklOgOne baglaml~ ve ikisi arasmdakiili~kiyi gosterebilmek ir,;inanjiogramda trans­vers sinOsOn ve kaide grafisinde foramen jugu­lare'nin boyutlanm olr,;erek transvers sin OsOndaha geni~ oldugu taraftaki foramen jugulere'-nin kontrlateral foramen ile aym geni~lige sa-hip yada c1aha geni~ oldugunu ancak hir,;birza-man kOr,;Okolmacllgml gostermi~tirl. Rhoton ise17 kadavracla sag tarafm sola gore c1ahageni~, 3kadavrada geni~liklerin e~it ve 5 kaclavrada isesol tarafm daha geni~ oldugunu tespit etmi~tir7.20 kuru kafatasl Ozerinde yapttglmlz olr,;Om-lercle 17 kafatasmda sag foramen jugulare'ninsola gore c1aha geni~, 3 kafatasmda ise e~it ge-ni~likte olduklanm saptadlk. Bu olr,;OmlerSlra-smcla sag foramen jugulere'nin ortalama egzok-ranial uzunlugunun 16,4 mm, geni~liginin 10,5mm oldugunu ve ortalama endokranial uzunlu-gunun 15,3 mm, geni~liginin 7,8 mm olclugunu,sol foramen jugulare'nin. ortalama egzokranialuzunlugunun 15.9 mm, geni~liginin 8.9 mm 01-

c1ugunu, endokranial uzunlugunun 14.5, geni~-liginin 6.4 mm olclugunu gorclOk.Bu olr,;Omlerinklinik onemi glomus jugulare tOmorlerinde or-taya r,;lkmaktadlr, <;OnkOglomus jugulare to-morlerine erken donemde tam konuldugunclaforamen jugulare kenarlanndaki erozyon yega-ne radyolojik belirti olabilir ve tomor bOyOmeyedevam ettigi taktirde erozyona bagh olarak fo-ramen jugulare geni~ler2,4,5,6, 7. DiChiro parsnervosa ile pars vaskOlarisin geni~likleri ile fo-ramen jugularenin tom uzunlugunu olr,;erekbirindeks geli~tirmi~tir. Adl ger,;en yazar foramenjugularenin tom uzunlugu ile pars nervosa vepars venosanm geni~liklerini toplaml~ ve her 2tarafarasmda 1-8 mm araslncla degi~ebilen birfarkhhgm olabilecegini, vakalann % 95'incle 12mm den daha az bir asimetri bulunabileceginiancak 20 mm den fazla bir farkhhgm patolojikolarak kabul edilmesi gerektigini bildirmi~tirl.

TUrk NORO$iRORJi Dergisi Cilt 1, Say! 1, Ocak 1989 Ill!