Mave- og tarmkirurgi

Fokus på faglig kvalitet og udvikling af evidens

Lene H. IversenProfessor, overlæge, dr.med., PhD

Mave- og tarmkirurgiAarhus Universitetshospital

Formand for Danish Colorectal Cancer Group (DCCG)

9. marts 2016DMCG.dk Kræftens Bekæmpelse

DCCG retningslinje indtil 11. marts 2015• Fokus rettet mod opsporing af recidiv

• Fjernmetastaser

• Lokal recidiv

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

DCCG retningslinje indtil 11. marts 2015• ”Bløde værdier”

• Funktionsforstyrrelser sept. 2014

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Væsentligste del af kontrol indtil 11. marts 2015

• Opsporing af recidiv, men med geografisk variation

• Vest• Billeddiagnostik: Low-intensity arm i COLOFOL (CT 1 og 3 år)• Rektoskopi ½, 1, 1½, 2 og 3 år (c. recti)• +/- tumormarkør (CEA)

• Øst• Billeddiagnostik: Intens kontrol (CT op til hvert ½ år)• Rektoskopi ½, 1, 1½, 2 og 3 år (c. recti)• +/- tumormarkør (CEA)

• Ingen registrering i DCCG database eller LPR

• Kender ikke lokal recidiv raten

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Faglig udvikling (1990’-2000’erne)

• Kirurgi: Optimeret kirurgi (+ strålebehandling)• Lokal recidiv et langt mindre problem

• Radiologi: Teknologisk udvikling har forbedret den billeddiagnostiske kvalitet

• Fjernmetastaser kan detekteres tidligere

• Onkologi mm: Forbedret behandling af fjernmetastaser

• Kirurgi og andre modaliteter af metastaser i lever, lunger, peritoneum

• Mere effektiv medicinsk behandling

• Patologi: Forbedret patologi inkl. molekylærpatologi• Kræft er ikke bare kræft

Dagsorden

Mave- og tarmkirurgi

Mave- og tarmkirurgi

FAKTA

Behovet for “postoperativ kontrol” er

ændret over tid

Nyt program• 25. februar 2015• Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen

•Implementeret i nationale retningslinjer 11. marts 2015

•Implementeret på enkelte afdelinger 1. juni 2015

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Grundstene• Differentierede indsatser

• I samarbejde og dialog med patient udarbejde individuel plan for opfølgning, herunder forventningsafstemning

• Større grad af egenomsorg

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Hvad ligger bag?

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

De enkelte elementer

• 1. Behovsvurdering af den enkelte

• 2. Opsporing af restsygdom og recidiv•Efter tilstræbt kurativ behandling

•Metastaserende sygdom

• 3. Rehabilitering og palliation•Senfølger

• 4. Patientinddragelse og støtte til egenomsorg

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

2. Opsporing af recidiv

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Kritik af opfølgningsprogram vedr. ”Opsporing af recidiv efter tilstræbt kurativ operation”

• Øst/Hovedstaden ønskede ikke at ”slække” på intensiteten af ”kontrol”

• ”Gode resultater” – men ingen opgørelser

• Kritikpunkter af evidensen• Teknologisk udvikling → billeddiagnostiske kvalitet øges hele tiden

• Diverse studier baseret på billeddiagnostik forældet inden publikation• COLOFOL (2005-2010, n = 2509)

2. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

DCCG nedsætter multidisciplinær arbejdsgruppeKommissorium

• Undersøge gevindsten af ekstra CT scanninger (½, 1½, 2 år) i Region Hovedstaden og Sjælland baseret på lokale databaser

• Recidiver• Overlevelse

• Nyere litteratur gennemgås

• Differentieret opfølgning ?? baseret på • Patologi (fx TNM, risikofaktorer som veneinvasion ?)• Molekylærpatologi (fx RAS?)

2. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

3. Senfølger, rehabilitering• Funktion

• LARS (low anterior resection syndrome)• Vandladning• Sex

• Alment• Træthed• Smerter

• Toksitet efter onkologisk behandling• Tidlig

• Knoglemarv• Diarre etc

• Sen – ikke nævnt i programmet• Neurotoksitet• Frakturer – smerter mm

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

3. Senfølger, rehabilitering

• Registrerer vi dette ?

• INGEN SYSTEMATISK REGISTRERING

• LARS – oplagt til PROM

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

4. Egenomsorg

• Symptombeskrivelse• Kan vedlægges det individuelle program

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

4. Egenomsorg

• FURCA – Individualiseret opfølgning efter rectum cancer

• 2016-2017• Region Midtjylland og Nordjylland

• Outcome:• Følgevirkninger vha PROMs• QoL, oplevelse af involvering mm• Recidiv, overlevelse

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Udvikling af evidens

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Registrering• LPR

• Kode til kontrolbesøg efter kræft ‘DZ080’ findes• Lokal recidiv: Suffix ‘x’ efter diagnose

• Bruges ikke konsekvent• Fjernmetastaser: Suffix ‘M’ efter diagnose indført af urologiske cancer

databaser

• Onkologi (kompleks, ?)• Endnu ingen PROM-koder

• Kliniske databaser• DCCG registrerer ikke follow up• Tidligere forsøgt – næppe den rigtige løsning fremadrettet• IT-mæssigt ikke klar til PROM

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Registrering• Kodningskulturen er dårlig

• Læger: hvad er formålet? – behandle• Ledelser: Incitamentet for kodning er DRG = økonomi• Faglig incitament – hvor er det?

• Eksempler• Kirurgiske komplikationer – Clavien-Dindo• Onkologiske data i kliniske kvalitetsdatabaser

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Konklusion• Opfølgning bør ske efter faglige kriterier

• Ingen forskel mellem afdelinger/regioner

• Registrering af alle opfølgningsbesøg• Bedst via LPR – ↑ fokus på enkel og ensartet kodning• +/- recidiv mm• Billeddiagnostik• Senfølger• Brug af PROM

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi

Vi har en forpligtigelse til prospektiv registreringaf opfølgningsprogrammet

Får ellers ikke evidensfor den faglige kvalitet

1. Indlæg

Mave- og tarmkirurgi