17
Geistlich News 01 | 2016 5 RIGENERAZIONE OSSEA. Cosa sappiamo oggi sulla rigenerazione ossea? Qual è la combinazione ideale di biomateriale e osso autologo? Cosa ci riserva il futuro? Materiale osseo sotitutivo con preosteoblasti, Foto: Geistlich FOCUS

FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

  • Upload
    vodung

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

Geistlich News 01 | 2016 5

RIGENERAZIONE OSSEA.

Cosa sappiamo oggi sulla rigenerazione ossea? Qual è la combinazione ideale di biomateriale e osso autologo? Cosa ci riserva il futuro?

Mat

eria

le o

sseo

sot

itut

ivo

con

preo

steo

blas

ti, F

oto:

Gei

stlic

h

FOCUS

Page 2: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

6 Geistlich News 01 | 2016

Prof. Reinhard Gruber | Austria

Professore di Biologia oraleScuola di odontoiatriaUniversità medica di Vienna

I vasi sanguigni sono fondamentali per la rigenerazione ossea

FOCUS

L’angiogenesi e l’osteo­genesi sono strettamente correlate. Recenti studi hanno fatto luce su alcuni dei protagonisti di questi processi, tra i quali speciali cellule endo­teliali, progenitori degli osteo blasti, macrofagi e osteociti.

L’angiogenesi e l’osteogenesi sono de-terminanti per la rigenerazione ossea guidata. Il materiale di incremento, ad esempio composto da Geistlich Bio-Oss® e particolato di osso autolo-go, costituisce una struttura lassa che permette ai vasi sanguigni e, succes-sivamente, all’osso di riempire lo spa-zio vuoto (Figura 1). Le membrane fun-gono invece da barriera per i tessuti molli, garantendo la necessaria stabi-lità meccanica al sito di incremento. Al di sotto della membrana, l’angioge-nesi e l’osteogenesi originano dall’os-so reiduo e le cellule dei tessuti molli rimangono escluse (Figura 2). Il consolidamento dell’innesto è qua-si completo quando si è formato un conglomerato di Geistlich Bio-Oss® e frammenti di osso autologo con osso a fibre intrecciate e spazio per il mi-

dollo osseo. I frammenti di osso auto-logo e l’osso a fibre intrecciate imma-turo si rimodellano per ottenere l’osso lamellare maturo, in grado di rispon-dere al carico biomeccanico e sostitu-ire i danni. L’osso lamellare ha un’in-nata capacità rigenerativa, che è il prerequisito per l’osteointegrazione degli impianti dentali.

I segnali angiocrini sono fondamentali per la formazione ossea

Geistlich Bio-Oss®, così come l’osso autologo, permettono lo svolgimento di angiogenesi e osteogenesi. L’angio-genesi inizia con la formazione di nuo-vi capillari endoteliali da vasi preesi-stenti che successivamente maturano attirando cellule vascolari, soprattut-to cellule muscolari lisce vascolari e periciti. La crescita di nuovi capillari avviene a seguito di stimoli angiogenici nel co-agulo di sangue che riempie gli spazi. Pertanto, per favorire l’angiogenesi e la successiva osteogenesi, gli innesti devono fornire una rete interconnes-sa e condizioni di stabilità meccanica. Se assumiamo che l’osteone sia il riferimento evoluzionistico, lo spazio vuoto tra le particelle dovrebbe avere un diametro di circa 200–300 µm. Le

particelle di Geistlich Bio-Oss® soddisfano tale criterio1, creando

inoltre una superficie sulla quale si può formare il nuovo osso, proprietà chiamata « osteoconduttività ». Il rimodellamento prosegue, mentre le particelle di Geistlich Bio-Oss® sono mantenute, definendo così i margini anatomici2. Se non è circondato da osso, Geistlich Bio-Oss® si può riassorbitre. La comprensione delle fasi differenziali di questo processo resta ancora una sfida.

Il ruolo delle membrane barriera

Siamo solo agli inizi della comprensio-ne del legame funzionale tra angio-genesi, osteogenesi e la potenziale funzione di barriera svolta dalle mem-brane durante la rigenerazione ossea guidata. Una possibile spiegazione del motivo per il quale la formazione ossea avviene in assenza di tessuto cicatriziale nasce da una nuova inter-pretazione del ruolo dei vasi sanguigni nella biologia ossea. L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito da una popolazione spe-cializzata di cellule endoteliali che emettono segnali angiocrini a soste-gno della formazione e della matura-

Illus

traz

ioni

: ©iS

tock

.com

/ C

hris

tian

Ant

hony

Page 3: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

FOCUS

Geistlich News 01 | 2016 7

zione dell’osso4. I segnali angiocrini emessi dalle cosiddette cellule endo-teliali di tipo H controllano il proces-so sequenziale di osteoformazione, perlomeno secondo alcuni studi con-dotti su topi4. Inoltre, la formazione di questo sottotipo di vasi sanguigni è supportata dal fattore di crescita de-rivato dalle piastrine BB (PDGF-BB), secreto dai preosteoclasti5, che colle-ga l’angiogenesi all’osteogenesi. Tali osservazioni pongono in una nuova prospettiva l’importanza dell’angioge-nesi durante il consolidamento dell’in-nesto, avvalorando ulteriormente il concetto della rigenerazione ossea guidata e, soprattutto, l’idea che la membrana possa evitare la prolifera-zione di cellule endoteliali sfavorevo-li all’osteoformazione nell’innesto.

Progenitori degli osteoblasti dai vasi sanguigni

I vasi sanguigni sono anche la fonte di progenitori che danno vita agli oste-oblasti per l’osteoformazione e agli osteoclasti per il riassorbimento os-seo. Gli osteoclasti derivano dalle cel-lule ematopoietiche della linea dei monociti trasportate dal flusso san-guigno6. I primi tentativi di isolare cel-lule osteogeniche dal sangue non so-no stati riprodotti facilmente7 e le cellule staminali scheletriche di recen-te scoperta non possono essere tra-sportate dal flusso sanguigno8,9. È sta-to ipotizzato che alcune cellule tipo « periciti » contengano un pool di pro-genitori osteogenici10 e siano localiz-zate in prossimità dei vasi sinusoida-li11. Pertanto, non solo il periostio e il midollo osseo, ma anche i vasi sangui-gni sono una fonte di progenitori de-gli osteoblasti4. È interessante notare come i vasi san-guigni contenenti cellule endoteliali di tipo H rappresentino una fonte di

progenitori degli osteoblasti, a pre-scindere dai segnali angiocrini che ne determinano la differenziazione in progenitori maturi degli osteoblasti4. Queste recenti osservazioni costitui-scono la base scientifica per rivalutare il ruolo dell’angiogenesi e dell’osteoge-nesi nella rigenerazione ossea guidata.

L’infiammazione transitoria è importante

I vasi sanguigni trasportano anche i macrofagi, ossia le cellule fagocitarie. I macrofagi rilasciano fattori di cresci-ta e citochine, che sono inizialmente « proinfiammatorie», ad esempio il TN-Fα, essenziale per la guarigione delle fratture12. Per la rigenerazione ossea è necessaria anche la cicloossigenasi 2 (COX-2), l’enzima fondamentale per la sintesi della prostaglandina13. Gli studi supportano la rilevanza di un microam-biente infiammatorio transitorio per la guarigione delle fratture. I macrofagi successivamente si trasfor-mano in «macrofagi cicatrizzanti», che promuovono l’angiogenesi e la forma-zione della nuova matrice extracellu-lare14. Ciò suggerisce che i macrofagi

Angiogenesi e rigenerazione osseaL’angiogenesi, ossia la crescita di nuovi vasi sanguigni, è fondamentale per la rigenerazione ossea e, quindi, per la rigenerazione ossea guidata per i seguenti motivi:

1 I vasi sanguigni contengono una popolazione di cellule endoteliali che emettono segnali a sostegno dell’osteoformazione.

2 I vasi sanguigni sono una fonte di progenitori che danno vita agli osteoblasti per l’osteoformazione e agli osteoclasti per il riassorbimento osseo.

3 I vasi sanguigni trasportano i macrofagi, inizialmente « proinfiammatori», che successi­vamente si trasformano in «macrofagi cicatrizzanti» supportando la rigenerazione ossea.

4 I vasi sanguigni controllano l’attività degli osteociti, che svolgono un ruolo importantenel rimodellamento osseo.

Page 4: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

8 Geistlich News 01 | 2016

FOCUS

siano indispensabili per la guarigione della ferita15, ma anche per la rigenera­zione ossea16. I macrofagi non si limite­rebbero però a rigenerare l’osso, ma ne controllerebbero anche il modellamen­to durante la crescita e lo sviluppo17. É stata valutata anche la loro relazione con i biomateriali18. Se i macrofagi sovrintendano o meno al rimodellamento osseo resta in discussione19. Ad ogni modo, sembra importante, ai fini del consolidamento degli innesti, che i macrofagi possano migrare nello spazio tra le particelle del biomateriale di incremento.

La morte degli osteociti provoca il riassorbimento osseo

I vasi sanguigni sono decisivi anche per mantenere la vitalità e controllare l’at­

tività degli osteociti, ex osteoblasti ora incorporati nell’osso. Ultimamente, gli osteociti sono stati definiti «sorpren­denti» in quanto svolgono un ruolo im­portante nel controllo del rimodella­mento osseo20. Tale ipotesi si basa su una serie di osservazioni secondo cui la morte degli osteociti provocherebbe un massiccio riassorbimento osseo²¹, os­servazione del tutto plausibile nel con­testo del rimodellamento osseo, in cui le zone necrotiche devono essere sosti­tuite da nuovo osso. La necrosi degli osteociti può tuttavia derivare da molte cause – tra cui invec­chiamento, assunzione di cortisone, ecc. – associate alla perdita ossea22. Inoltre, gli osteociti sono i principali re­golatori delle cellule effettrici. Ad esempio, gli osteociti producono quasi esclusivamente sclerostina, un potente soppressore dell’osteoblastogenesi e, di conseguenza, dell’osteoformazione23.

Gli osteociti producono anche il recet­tore attivatore del ligando del fattore nucleare kappa­B (RANKL)24,25, che è il regolatore chiave dell’osteoclastogene­si e del successivo riassorbimento os­seo. Pertanto, i vasi sanguigni in una zona di incremento controllano l’attivi­tà degli osteociti e l’omeostasi ossea.

Riferimenti bibliografici

1 Busenlechner D, et al.: Clin Oral Implants Res 2009; 20: 1078–1083.

2 Jensen SS, et al.: J Periodontol 2014; 85: 1549–1556.

3 Busenlechner D, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23: 95–99.

4 Kusumbe AP, et al.: Nature 2014; 507: 323–328.

5 Xie H, et al.: Nat Med 2014; 20: 1270–1278.

6 Chambers TJ: Clin Orthop Relat Res 1980: 283–293.

7 Kuznetsov SA, et al.: J Cell Biol 2001; 153: 1133–1140.

8 Chan CK, et al.: Cell 2015; 160: 285–298.

9 Worthley DL, et al.: Cell 2015; 160: 269–284.

10 Maes C, et al.: Dev Cell 2010; 19: 329–344.

11 Sacchetti B, et al.: Cell 2007; 131: 324–336.

12 Gerstenfeld LC, et al.: J Bone Miner Res 2003; 18: 1584–1592.

13 Zhang X, et al.: J Clin Invest 2002; 109: 1405–1415.

14 Mosser DM, Edwards JP: Nat Rev Immunol 2008; 8: 958–969.

15 Leibovich SJ, Ross R: Am J Pathol 1975; 78: 71–100.

16 Raggatt LJ, et al.: Am J Pathol 2014; 184: 3192–3204.

17 Chang MK, et al.: J Immunol 2008; 181: 1232–1244.

18 Miron RJ, Bosshardt DD: Biomaterials 2015; 82: 1–19.

19 Pettit AR, et al.: Bone 2008; 43: 976–982.

20 Bonewald LF: J Bone Miner Res 2011; 26: 229–238.

21 Tatsumi S, et al.: Cell Metab 2007; 5: 464–475.

22 Manolagas SC, Parfitt AM: Bone 2013; 54: 272–278.

23 van Bezooijen RL, et al.: J Exp Med 2004; 199: 805–814.

24 Xiong J, et al.: Nat Med 2011; 17: 1235–1241.

25 Nakashima T, et al: Nat Med 2011; 17: 1231–1234.

26 Kuchler U, et al.: Clin Oral Implants Res 2013; 24: 285–289.

1 Campione di seno mascellare di maialino incremen­tato con Geistlich Bio­Oss® e colorato con Levai­Laczko1,26. A 6 settimane, il nuovo tessuto osseo è rappresen­tato in viola, mentre l’osso originario e Geistlich Bio­Oss® sono rappresentati in rosa. Gli eritrociti indicanti la presenza di vasi sanguigni sono blu.

2 Vista dettagliata del nuovo osso (viola) che cresce sulla superficie delle particelle di Geistlich Bio­Oss® (rosa). Gli eritrociti nei vasi sanguigni sono visibili come dischi blu.

Imm

agin

i: G

rube

r

Page 5: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

Geistlich News 01 | 2016 9

FOCUS

Prof. Christer Dahlin | Svezia

Università di GoteborgSahlgrenska Academy,Istituto di Scienze cliniche

Tracciamo il futuro della rigenerazione ossea guidata!

Una migliore comprensione dei processi della rigenera-zione ossea guidata potreb-bero condurre a una nuova generazione di prodotti, come le membrane bioattive o i sostituti ossei associati a farmaci. Un’occhiata nella sfera di cristallo.

La rigenerazione ossea guidata (GBR) è stata sviluppata e introdotta come concetto biologico e modalità di trat­tamento per colmare le carenze ossee al fine di consentire l’applicazione di impianti orali.1,2 Il concetto è utilizzato dai primi anni ‘90 ed è ancora una tec­nica consolidata, diffusa a livello mon­diale. In un’ottica retrospettiva, le membrane non riassorbibili sono sta­te considerate lo standard di riferi­mento per la GBR. L’e­PTFE era ritenu­to un dispositivo stabile perché provocava soltanto una minima rea­zione immunologica3. Successivamen­te, si è aggiunto un rinforzo in titanio per evitare il cedimento della mem­brana e migliorare la stabilità e il man­tenimento dello spazio, aspetto rite­nuto essenziale per la riuscita della rigenerazione. La necessità di un se­condo intervento per la rimozione del­

la membrana, unito alle difficoltà nel gestire le complicanze, hanno portato allo sviluppo di membrane naturali ri­assorbibili in collagene che, non essen­do rigide, sono generalmente utilizza­te assieme a materiali di innesto per mantenere lo spazio del difetto.

Rivisitazione del principio biologico della GBR

Come affermato poc’anzi, le membra­ne per la GBR sono abbinate a vari so­stituti ossei. Secondo l’ipotesi origina­ria, le membrane isolerebbero il sito del difetto osseo dai tessuti molli non osteogenici e il sostituto osseo funge­rebbe da impalcatura per l’osso neo­formato, promuovendo in tal modo le cellule osteogeniche e la neoformazio­ne di osso. Tuttavia, sebbene tale ipo­tesi, elaborata più di venticinque anni fa, abbia ottenuto discreti successi in ambito clinico, resta in un certo qual modo speculativa perché il meccani­smo della GBR in abbinamento con membrane e sostituti ossei non è an­cora completamente chiaro.Per sviluppare futuri prodotti rigene­rativi, sia membrane che sostituti os­sei utilizzabili anche nelle situazioni più complesse (ad esempio pazienti medicalmente compromessi e casi più avanzati), è indispensabile approfon­

dire la conoscenza dei meccanismi ri­generativi. Ciò permetterà di creare materiali con proprietà specifiche per le varie indicazioni cliniche.

Membrane bioattive

Negli ultimi anni, le membrane native a base di collagene sono state ogget­to di notevole attenzione. Ciò non è dovuto soltanto alla loro configurazio­ne e alla loro semplicità di utilizzo nel contesto clinico, ma anche a fattori biologici positivi quali la bassa immu­nogenicità, l’attività stimolatoria dello stesso collagene4 e la potenziale pre­senza di fattori di crescita e altri se­gnali all’interno della matrice extracel­lulare nativa, come il fattore di crescita dei fibroblasti 2 (FGF­2) che, ad esempio, stimola l’angiogenesi5–7.

Vi è la convinzione che il ruolo classico della membrana con funzione di barrie­ra passiva ed elemento di contenimen­to dell’innesto potrebbe trasformarsi e portare la membrana ad assumere un ruolo più attivo, guidando e orientando gli eventi della guarigione durante la ri­generazione. Partendo da questa nuova interpretazione del principio della GBR, lo sviluppo mirato di membrane bioat­tive con funzione di barriera sembra in futuro un’evoluzione logica, il cui fine ultimo sarebbe la simulazione struttu­

Page 6: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

10 Geistlich News 01 | 2016

rale e funzionale della matrice extracel­lulare nativa con tecniche innovative di costruzione dei tessuti. Alcuni esempi sono le tecniche di estrazione specializ­zata che preserva le componenti extra­cellulari native – tra cui i segnali angio­genici e rigenerativi – o la tecnologia di elettrospinning o ancora la stampa 3D per produrre membrane biocompatibili e degradabili che simulano la matrice extracellulare nativa. Sono state esplo­rate anche le membrane multistrato con comportamento strutturale e com­posizione alterata6–8. È interessante notare come i protocolli che prevedo­no l’uso della tecnica con la membrana in collagene riassorbibile in doppio strato indichino un miglioramento del risultato rigenerativo9. Non va trascu­rata, tuttavia, la necessità di lavorare anche sulle membrane già disponibili. Sul mercato sono presenti molti tipi di membrane in collagene per la GBR, che generalmente provengono da tessuti bovini e suini, ad esempio intestino tenue, tendine e derma5. Se si volesse andare oltre la funzione classica di bar­riera per ottenere un coinvolgimento attivo nella guarigione della ferita, aspetti quali il tasso di degradazione e le dimensioni delle membrane potreb­bero in futuro avere maggiore impor­tanza.

Nuovi sostituti ossei

L’osso bovino deproteinizzato, ampia­mente utilizzato come materiale di in­nesto per le applicazioni orali, dopo l’eliminazione delle componenti orga­niche e la purificazione contiene solo la porzione minerale dell’osso10. L’osso bovino deproteinizzato è classificato nel gruppo di materiali a base di fosfa­to di calcio con composizione chimica simile a quella dell’osso scheletrico umano. Numerose pubblicazioni han­no dimostrato che l’osso bovino de­proteinizzato favorisce la guarigione osseo e la successiva integrazione dell’impianto. È stato dedicato notevole impegno al­lo sviluppo di materiali di innesto sin­tetici quali alternative per la sostitu­zione ossea. Ciò deriva non solo dalle preoccupazioni legate all’origine del materiale di innesto autologo ed ete­rologo, ma anche dal fatto che le nuo­ve tecniche di ingegneria tissutale permettono modifiche controllate e standardizzate della chimica e della struttura dei materiali sintetici. Il mi­nerale osseo è un carbonato contenen­te idrossiapatite e, pertanto, nel tes­suto sono presenti vari ioni come sodio, fluoruro, magnesio, stronzio e altri. Per simulare l’osso umano, sono

stati compiuti grandi sforzi al fine di introdurre tali componenti nei mate­riali sintetizzati. Dal punto di vista biologico, si tratta di uno sviluppo alquanto interessante perché diversi ioni prima citati sono considerati bioattivi e questo « doping » di una struttura di fosfato di calcio può alterarne le prestazioni biologiche11. Un esempio è rappresentato dallo stronzio, che è stato oggetto di atten­zione per la sua capacità di stimolare l’osteoformazione e inibire il riassor­bimento osseo12,13. Parlando di osso bovino deproteinizzato, è anche inte­ressante notare come questo bioma­teriale dia prova di un rilascio attivo di ioni di silicio, che si ritiene stimolino notevolmente l’attività degli osteobla­sti. Inoltre, un assorbimento attivo di ioni di calcio sulla superficie dei granuli di osso bovino deproteinizzato conferma che il materiale è molto probabilmente coinvolto in maniera attiva nella prima fase della neoforma­zione ossea14.

Prospettive future

Sulla base delle attuali tendenze e co­noscenze, prevedo che i futuri svilup­pi scientifici si concentreranno sull’ef­

FOCUS

Page 7: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

Geistlich News 01 | 2016 11

DATI EDITORIALI

Periodico dedicato ai clienti e agli amici di Geistlich BiomaterialsEdizione 1/2016, 9° anno

Editore©2016 Geistlich Pharma AGBusiness Unit BiomaterialsBahnhofstr. 406110 Wolhusen, SchweizTel. +41 41 492 55 55Fax +41 41 492 56 39biomaterials@ geistlich.ch

Redazione Verena Vermeulen

LayoutMarianna Leone

Frequenza di pubblicazionesemestrale

Tiratura25 000 copie in varie lingue in tutto il mondo

I contenuti di GEISTLICH NEWS sono elaborati con la massima cura. Tuttavia, i contenuti elaborati da terzi non rispecchiano necessariamente il parere di Geistlich Pharma AG. Pertanto, Geistlich Pharma AG non garantisce la correttezza, la completezza e l’attualità dei contenuti forniti da terzi né si assume responsabilità per danni di natura mate­riale o immateriale subiti utilizzando informazioni di terzi o avvalendosi di informazioni di terze errate o incomplete, a meno che non si dimostri una premeditazione o una colpa grave di Geistlich Pharma AG.

fetto delle proprietà specifiche delle membrane, ad esempio, la porosità, lo spessore e l’affinità cellulare. Inoltre, la ricerca si concentrerà sul modo in cui le differenze a livello di struttura della membrana alterano la regolazio­ne degli eventi cellulari e molecolari all’interno della membrana e nelle zo­ne protette del difetto. È prevedibile un costante sviluppo e un rinnovato interesse nei confronti delle membra­ne non riassorbibili, soprattutto per le ricostruzioni più avanzate, oltre all’ap­profondimento della conoscenza dei nuovi materiali in tale ambito. Paralle­lamente vedo anche un’analoga evolu­zione dei vari sostituti ossei o impal­cature a cui si aggiungeranno dei fattori per innescare specifici eventi cellulari e molecolari durante la guari­

gione dell’osso. Un terzo ambito di stra­ordinario interesse potenziale è l’esplo­razione del beneficio che si otterrebbe « caricando » sia i sostituti ossei che le membrane con cellule mesenchimali per ottimizzare la guarigione.In sintesi, mi aspetto che la ricerca nei diversi ambiti della GBR non si svilup­pi con progetti isolati rispettivamente su membrane e sostituti ossei. Gli at­tuali risultati lasciano decisamente in­tendere che essi siano strettamente le­gati durante la guarigione e vadano valutati come «famiglia» di biomateria­li rigenerativi.

Riferimenti bibliografici:

1 Dahlin C, et al.: Int J Oral & Maxillofac Impl 1989; 4: 19–25.

2 Retzepi M, et al.: Clinical Oral Implants Research 2010; 21: 567–576.

3 Schenk RK, et al.: Int J Oral & Maxillofac Implants 1994; 9: 13–29.

4 Taguchi Y, et al.: Biomaterials 2005; 26: 6158–66.

5 Bunyaratavej P, Wang H­L: Journal of Periodontology 2001; 72: 215–229.

6 Al Asfour A, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33(2): 177–183.

7 Turri A, Dahlin C: Clin Oral Implants Res 2015; 26(5): 501–506.

8 Liao S, et al.: Biomaterials 2005; 26: 7564–7571.

9 Kim SH, et al.: Clin Oral Implants Res 2009; 20(10): 1124–1132.

10 Benke D, et al.: Biomaterials 2001; 22: 1005–1012.

11 Husart­Billström G, et al.: Journal of Biomedical Materials Research 2013; 101: 2322–2331.

12 Elgali I, et al.: Biomaterials 2014; 35: 3229–3242.

13 Elgali I, et al.: Acta Biomater 2016; 29: 409–423.

14 Mladenović Ž, et al.: Clin Oral Implants Res 2013; 24(3): 329–335.

FOCUS

Page 8: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

12 Geistlich News 01 | 2016

Combinazioni ideali di innesti di osso autologo e biomateriali

Gli innesti di osso autologo stimolano la formazione di nuovo osso, ma tendono a riassorbirsi. I biomateriali sono semplicemente osteoconduttivi, ma man-tengono il volume. Pertanto, perché non abbinarli?

La perdita o l’assenza di denti a causa di patologie parodontali, traumi, mal­formazioni congenite e, purtroppo, pratiche scorrette, è sempre seguita da una riduzione di volume della cre­sta alveolare. Ciò può rendere impossibile o inade­guato dal punto di vista funzionale o estetico l’uso di impianti osteointegra­ti per ripristinare la dentizione man­cante. Oggigiorno, ogniqualvolta pos­sibile, è diventato normale e pressoché indispensabile ricreare un volume ade­guato dell’osso e dei tessuti molli per permettere il posizionamento dell’im­pianto in una posizione ideale che ten­ga conto delle esigenze protesiche.Per conseguire tale obiettivo, la rige­nerazione ossea guidata (GBR) con biomateriali e/o osso autologo è una procedura affidabile, come dimostrato dai risultati di molte ricerche.1,2

biomateriale, creando in tal modo un nuovo composto, ideale per l’osteoin­tegrazione degli impianti e il manteni­mento del volume. Lo svantaggio con­siste invece nel fatto che i materiali osteoconduttivi non sono in grado di indurre autonomamente l’osteoforma­zione. Nelle ricostruzioni più estese, soprattutto in caso di difetti verticali, la loro efficacia è limitata, a meno che non vengano abbinati a osso autologo.

Osso autologo: il promotore della formazione ossea

L’osso autologo, sia in blocchi che in particolato, ha viceversa proprietà osteoconduttive, osteogeniche e oste­oinduttive. Ciò significa che l’osso au­tologo può fungere da impalcatura, promuovendo al contempo la forma­zione di nuovo osso grazie alle proteine morfogenetiche dell’osso e, talvolta, alle cellule vive, che possono attivare l’osteoformazione3–5.L’osso autologo è tuttora considerato lo « standard di riferimento » al quale tutti i biomateriali dovrebbero essere raffrontati. Inoltre, è possibile utiliz­zarlo con successo nei casi che richie­dono ricostruzioni verticali estese. Il principale svantaggio consiste, tutta­via, nella morbilità postoperatoria do­vuta alla necessità di prelevare osso

Prof. Matteo Chiapasco | Italia

Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatricheUniversità di Milano

FOCUS

Minerale osseo bovino: lo stabilizzatore di volume

I biomateriali sono generalmente usa­ti nella forma di granuli porosi, tipica­mente eterologhi come il minerale os­seo bovino. In media, ogni particella ha un diametro compreso tra 500 e 2000 micron. Il biomateriale, che ha proprietà osteoconduttive, funge da impalcatura sulla quale l’osso neofor­mato cresce all’interno e all’esterno delle particelle, grazie all’irrorazione di sangue contenente le cellule proge­nitrici dell’osso. Il principale vantaggio consiste nel fat­to che questi biomateriali, se caratte­rizzati da un tasso di riassorbimento molto lento, manterranno il volume. Il nuovo osso incorporerà i granuli di

Il principale van-taggio dei bioma-teriali sta nel fatto che manterranno il volume se carat-terizzati da un tasso di riassorbi-mento molto lento.

Page 9: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

Geistlich News 01 | 2016 13

1 Perdita dei denti 45 e 46 e atrofia oriz­zontale della cresta residua.

2 L’immagine CBCT della regione mostra il volume osseo ridotto.

3 Correzione del difetto osseo con due blocchi di osso autologo prelevati dal ra­mo mandibolare.

4 I due blocchi di osso in situ.

5 Riempimento di ogni vuoto tra gli inne­sti e il letto ricevente con particolato autologo e minerale osso bovino in rapporto 1:1.

6 Copertura dell’innesto con membrana in collagene riassorbibile.

7 Chiusura dei lembi per garantire la gua­rigione per prima intenzione della ferita chirurgica.

8 L’immagine radiografica dimostra che è stato ottenuto un volume osseo adeguato.

9 Risultati protesici finali dopo l’inseri­mento di due impianti endossei nell’area ricostruita.

7

1 2

3 4

5 6

FOCUS

da siti intraorali o extraorali (i siti ex­traorali, come la cresta iliaca o la cal­varia, vengono utilizzati unicamente quando servono grandi quantità di os­so). Inoltre, il volume dell’osso autolo­go può andare perso a causa del suo riassorbimento e rimodellamento a lungo termine.

Combinazioni ideali

I clinici possono minimizzare gli svan­taggi e massimizzare i vantaggi di am­bedue i materiali: è possibile miscelare particolato o blocchi di osso autologo, che hanno proprietà osteoinduttive e osteogeniche, ai biomateriali, che han­

no proprietà osteoconduttive e capaci­tà di mantenere il volume nel tempo, minimizzando così la perdita dei gua­dagni ossei iniziali.I biomateriali, nella forma di granuli po­rosi, possono essere usati efficacemen­te in assenza di osso autologo nei se­guenti casi (Tab. 1):

8 9

Foto

: Chi

apas

co

Page 10: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

14 Geistlich News 01 | 2016

› correzione di difetti « minori » quali fenestrazioni o deiscenze perim­plantari, con membrane riassorbibi­li come quelle in collagene;

› rialzo del seno mascellare con ap­proccio laterale o crestale;

› preservazione della cresta dopo l’e­strazione di un dente (in questo ca­so, generalmente si usa un composto costituito da granuli di minerale os­seo bovino e collagene) assieme a una spessa matrice in collagene che copre l’alveolo aperto, promuove la guarigione dei tessuti molli e previe­ne la dispersione del biomateriale1,6.

I blocchi di osso autologo possono es­sere utilizzati in qualunque procedura inlay. Gli innesti onlay si eseguono per la correzione di difetti orizzontali e verticali, dai gap di un solo dente alle creste alveolari deficitarie completa­mente edentule2. In questi casi, i bloc­chi ossei possono essere ricoperti da uno strato di biomateriali a riassorbi­

mento lento e una membrana in colla­gene, per ridurre il rischio di riassorbi­mento dell’innesto nel tempo.7 Infine, osso autologo particolato e bio­materiali in rapporto di circa 1:1 posso­no essere utilizzati in totale sicurezza per le seguenti indicazioni: › GBR orizzontale; › GBR verticale; › con i blocchi di osso autologo per co­

prire o riempire vuoti tra il sito rice­vente ed i blocchi.

Le membrane stabilizzano l’innesto

È noto che gli spazi vuoti tra l’innesto e il sito ricevente possono essere co­lonizzati da tessuto connettivo, che cresce più rapidamente rispetto all’os­so. La sua interposizione può essere negativa in quanto può compromette­re l’integrazione dell’innesto nel letto di osso nativo, causando infine la per­

dita dall’innesto o un suo notevole ri­assorbimento.Nelle GBR orizzontali, le membrane in­collagene riassorbibili, preferibilmen­te stabilizzate con viti o chiodini, sono fondamentali per garantire la stabilità del materiale innestato e consentire un’integrazione sicura. Nelle GBR ver­ticali, l’efficacia delle membrane rias­sorbibili è ancora oggetto di discussio­ne. Alcuni autori hanno dimostrato di ottenere l’incremento verticale desi­derato con membrane più flessibili, mentre altri preferiscono membrane più rigide per garantirsi un efficiente « mantenimento dello spazio ». In queste circostanze, il mix di osso au­tologo e biomateriale può essere uti­lizzato assieme a una membrana non riassorbibile rinforzata in titanio o a griglie in titanio. Va tuttavia sottoline­ato che queste membrane pongono un rischio maggiore di deiscenze dei tes­suti molli e, pertanto, esposizione ver­so l’ambiente orale1–2,7–8.

Riferimenti bibliografici

1 Jensen SS & Terheyden H: Int J Oral Maxillofac Impl 2009: 24 (Suppl); 218­236.

2 Chiapasco M, et al.: Int J Oral Maxfac Implants 2009; 24 (Suppl): 237–259.

3 Urist MR: Science 1965; 150: 893–899.

4 Reddi AH, et al.: Orthop Clin North Am 1987; 18: 207–212.

5 Burchardt H: Clin Orthop Relat Res 1983; 174: 28–42.

6 Hammerle CHF, et al.: Clin. Oral Impl Res 2012; 23 (Suppl): 80–82.

7 Urban IA, et al.: Int J Period and Rest Dent 2013; 33; 299–307.

8 Milinkovic I, Cordaro L: Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 606–625.

FOCUS

Terapie rigenerative: quando è preferibile usare osso autologo e quando un sostituto osseo?

Tecnica Osso autologo/sostituto osseoMembrana/matrice

Trattamento di deiscenze perimplantari

Sostituto osseo particolatoMembrana riassorbibile

Trattamento di fenestrazioni perimplantari

Sostituto osseo particolatoMembrana riassorbibile

Rialzo del pavimento del seno

Sostituto osseo particolatoMembrana riassorbibile

Preservazione della cresta Sostituto osseo particolatoMatrice in collagene riassorbibile

GBR orizzontaleBlocco di osso autologo + sostituto osseo particolato oppure osso autologo particolato + sostituto osseo particolato in mix 1:1

Membrana riassorbibile

GBR verticale Blocco di osso autologo + sostituto osseo particolato oppure osso autologo particolato+ sostituto osseo particolato in mix 1:1

Membrana possibilmente rigida

Page 11: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

Geistlich News 01 | 2016 15

« Prima che arrivasse Geistlich, l’osso era solo la parete dura tra le radici»

Jan Lindhe ha contribuito alla ricerca nel campo della parodontologia e dell’im-plantologia come pochi altri. Così ricorda i primi passi della rigenerazione dei tessuti orali e confronta il 1986 con il 2016.

Ricorda lo Jan Lindhe dei primi anni ‘80? Prof. Lindhe (ride): Sì certo, era l’epoca in cui ero ancora abbastanza giovane da ricevere diverse proposte per nuo­vi incarichi in tutto il mondo. Era una sorta di « momento delle tentazioni ». Ma svolgevamo anche ricerche molto interessanti a Göteborg. Abbiamo con­dotto studi longitudinali sui tratta­menti parodontali tramite i quali ab­biamo cercato di individuare la tecnica migliore per eliminare, o perlomeno ridurre, le tasche dentali a 4–5 mm. Inoltre, Klaus Lang ed io stavamo pre­parando il nostro libro internazionale sulla parodontologia clinica e l’implan­tologia.

All’epoca su quale aspetto rigenerati-vo si concentrava?Prof. Lindhe: Assieme a Stüre Nyman e Thorkild Karring tentavamo di identi­ficare le cellule che producevano nuo­

vo cemento radicolare, ad esempio le cellule del tessuto connettivo gengi­vale o le cellule ossee. Poi Nyman e Karring sono stati i primi a interporre una membrana tra dente e tessuti mol­li per dare spazio e tempo al legamen­to parodontale e al cemento radicola­re di rigenerarsi e formare un nuovo attacco. Questo ha creato la base per quella che sarebbe stata la membrana Gore­Tex®. Tuttavia, la predicibilità del­la tecnica non era molto buona a causa delle frequenti deiscenze dei tessuti molli. In quel periodo a Göteborg, non abbiamo mai usato sostituti ossei.

Dopodiché ha incontrato il dott. Peter Geistlich che ha cambiato il suo ap-proccio?Prof. Lindhe: No, prima sono venuti da noi a Göteborg, altri due collaboratori di Geistlich. Se non ricordo male, si trattava dell’ex amministratore dele­gato Michael Peetz e del ricercatore americano Prof. Myron Spector. Noi eravamo estremamente scettici rispet­to al nuovo materiale a base di osso bovino che ci hanno mostrato.

Perché?Prof. Lindhe: Pensavamo che fosse un’ennesima idrossiapatite e sapeva­mo che non aveva alcun potenziale in termini rigenerativi. Inoltre, non era­vamo affatto entusiasti degli innesti

omologhi utilizzati in America. A quel tempo, seguivamo principi molto rigo­rosi concentrandoci sulle membrane, ossia sulla rigenerazione tissutale gui­data pura.

Poi che cosa è accaduto?Prof. Lindhe: Innanzitutto, a Göteborg abbiamo iniziato a inserire impianti e a riflettere sui difetti ossei post­estrat­tivi. Credo che fossimo alla fine degli anni ‘80, primi anni ‘90. Andando oltre la semplice rigenerazione parodonta­le, abbiamo dunque cominciato anche a interessarci di rigenerazione dei di­fetti ossei. Dopodiché i rappresentan­ti Geistlich sono venuti assieme al dott. Peter Geistlich, persona estrema­mente gradevole. Abbiamo convenuto di svolgere uno studio su animali applicando impianti in osso nativo e osso incrementato con Geistlich Bio­Oss®1.

È lo stesso studio che lo scorso anno è stato premiato come il più citato in riferimento ai materiali Geistlich?Prof. Lindhe: Sì, proprio quello. La cosa buffa è che l’abbiamo svolto principal­mente per analizzare i tessuti molli. Volevamo infatti scoprire se vi fossero differenze per quanto concerne le cel­lule dell’epitelio, del tessuto connetti­vo, ecc., tra i tessuti molli sull’osso e i tessuti molli su un sostituto osseo. Ciò

Prof. Jan Lindhe | Svezia

Facoltà di OdontologiaUniversità di Göteborg Intervista a cura di Verena Vermeulen

FOCUS

Page 12: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

16 Geistlich News 01 | 2016

che ci interessava era la composizione dei tessuti molli attorno agli impianti. Tuttavia, il motivo per il quale lo stu­dio è citato molto spesso è che siamo anche riusciti a dimostrare che l’oste­ointegrazione nell’area incrementata con Geistlich Bio­Oss® era valida tan­to quanto quella nell’osso nativo. All’e­poca, questa scoperta ben più impor­tante è stata solo un’osservazione collaterale.

Quindi, il suo primo studio con i bio-materiali Geistlich riguardava l’oste-ointegrazione degli impianti? È ritor-nato successivamente alle indicazioni parodontali?Prof. Lindhe: Sì, abbiamo studiato una nuova membrana in collagene succes­sivamente denominata Geistlich Bio­Gide®, che era stata pensata come alternativa alla membrana Gore­Tex®

per la rigenerazione del legamento pa­rodontale. All’inizio, sembrava svantaggioso il fat­to che la membrana non avesse la stes­sa stabilità di forma della membrana Gore­Tex®. Tuttavia, l’abbiamo utiliz­zata assieme a Geistlich Bio­Oss®, che la sosteneva, evitando che sprofon­dasse nel difetto angolare. Inoltre, Dani Buser ci ha consigliato di utiliz­zare la membrana con una tecnica a doppio strato, un accorgimento semplicissimo, ma importante, per il migliore uso di Geistlich Bio­Gide®.

Potrebbe descriverci i due seguenti scenari: un paziente viene dal denti-sta con un dente senza speranza nel 1985 e nel 2015. Come viene trattato? Quali concetti prevalgono nel 1985 e nel 2015?Prof. Lindhe: Penso che il cambiamen­

to principale consista nel fatto che ai pazienti degli anni ‘80 veniva sostan­zialmente applicato un ponte con tre o quattro elementi, mentre oggi i den­ti sono sostituiti da un impianto. Fat­ta questa premessa, che cos’è un den­te senza speranza? Per lei e per me correre i 100 metri in 11 secondi sareb­be un esercizio senza speranza. Per al­tri non lo è. Lo stesso vale per i cosid­detti denti senza speranza; alcuni li definiscono senza speranza, altri san­no come trattarli. Ovviamente, quan­to maggiore è il numero di impianti che si vogliono posizionare, tanto più «senza speranza » sembrano i denti.

Oggi è ancora così? Altri affermano che l’ago della bilancia si è spostato dalla sostituzione alla conservazione dei denti.Prof. Lindhe: L’ago della bilancia ha ini­ziato è spostarsi, è vero. Negli anni ‘90 e nel primo decennio del nuovo mil­lennio, molti denti sono stati sostitu­iti con impianti. Ma i dentisti della nuova generazione sono molto meno impressionati dalle caratteristiche de­gli impianti dentali di quanto lo fossimo noi, quando Branemark e Schroeder ci hanno esposto inizialmente il concet­to. I dentisti più giovani sono sempre più interessati alla conservazione dei denti, almeno in Scandinavia.

Se dovesse confrontare gli esordi dell’odontoiatria rigenerativa ed i giorni nostri, quali sono i principali cambiamenti o vantaggi? Prof. Lindhe: Il vantaggio più grande è la predicibilità. Oggi, seguendo i pro­tocolli, le procedure rigenerative sono altamente predicibili perché si è fatto molto per predisporre una solida base scientifica, ad esempio attraverso ana­lisi sistematiche, incontri tra esperti e così via. D’altro canto, i partecipanti agli studi clinici sono soprattutto eccellenti chi­

FOCUS

1986

2016

120000 ImpiantiPrimo utilizzo clinico di Geistlich Bio­Oss®

20061 526 225 Impianti983 860 Procedure di rigenerazione ossea

2 579 559 Impianti1 999 309 Procedure di rigenerazione ossea

Evoluzione dei numeri di impianti dal 1986 al 2016 (previsioni) sull’esempio degli USA.

Fonti: iData Research Inc., US Dental Bone Graft Substitutes and other Biomaterials Market / Medical Data International Report 1999.

Page 13: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

Geistlich News 01 | 2016 17

rurghi, che talvolta fanno sembrare una tecnica più predicibile di quanto realmente sia.

L’odontoiatria rigenerativa è ancora molto legata alle competenze?Prof. Lindhe: No, ad esempio la preser­vazione della cresta dopo un’estrazio­ne è oggigiorno una procedura comu­ne in tutto il mondo. Sono convinto che molti dentisti siano in grado di ge­stire questa tecnica diretta e immedia­ta, semplificando in tal modo il tratta­mento. Pertanto, come ho ribadito in più occasioni, dopo un’estrazione, at­tenzione alla cresta! Ma quando si tratta di utilizzare innesti autologhi o abbinare biomateriale e tessuto del paziente, quando si tratta di ottenere incrementi più consistenti o gestire si­tuazioni più complesse che coinvolgo­no i tessuti molli, le competenze del medico sono ancora importantissime.

Qual è la più grande innovazione che auspicherebbe in un prossimo futuro per l’odontoitria rigenerativa?Prof. Lindhe: L’identificazione di un fat­tore di crescita che stimoli localmente i cementoblasti affinché producano nuovo cemento radicolare. Per creare un nuovo attacco per il dente, è neces­sario prima produrre un sito di anco­raggio sulla superficie radicolare per le fibre del legamento parodontale, al­trimenti le fibre non possono aderire e, di conseguenza, il neoformato lega­mento parodontale non è in grado di sostenere il dente. Prima o poi, questo fattore di crescita sarà prodotto.

Lei dunque intende che, nei prossimi 20 o 30 anni, saremo in grado di tra-sformare una dentizione gravemente compromessa dal punto di vista paro-dontale in una situazione esteticamen-te accettabile senza estrarre denti?Prof. Lindhe: Sì, esattamente. Ma anche in questo caso, che cos’è esteticamen­

FOCUS

te accettabile? Le foto che vediamo ai congressi con le labbra sollevate non rappresentano l’aspetto del paziente nella realtà. Spesso i pazienti sono molto più soddisfatti del risultato estetico ottenuto di quanto lo sia un professionista che si preoccupa di ogni frazione di millimetro. Spesso gli spe­cialisti hanno aspettative completa­mente diverse dal resto del mondo.

Ritiene che la ricerca sui biomateriali Geistlich abbia contribuito a una mi-gliore comprensione dell’osso umano e della rigenerazione ossea?Prof. Lindhe: Certamente. Per i paro­dontologi ciò che conta sono il dente e le strutture che sostengono il dente: il legamento parodontale e il cemento radicale. Pertanto, prima che arrivasse Geistlich, l’osso era solo la parete du­ra tra le radici. Poi, improvvisamente, ci siamo chiesti come si era formato il nuovo osso attorno a Geistlich Bio­Oss® e come venivano riassorbiti i granuli. Non solo Geistlich, ma anche l’Osteo­logy Foundation ha svolto un ruolo im­portantissimo in tale ambito. I loro finanziamenti alla ricerca, i loro sim­posi nazionali e internazionali e, oggi,

i loro seminari di formazione alla ricer­ca hanno tutti contribuito e continua­no a contribuire ad accrescere l’inte­resse e la conoscenza in tutto il mondo. Siamo dunque veramente fie­ri di ciò che abbiamo raggiunto in que­sto campo.

Lei è stato uno dei membri fondatori dell’Osteology Foundation nel 2003.Prof. Lindhe: Sì, è così. L’Osteology Foundation è stata un generoso dono del dott. Peter Geistlich, che è riusci­to a crearla come istituzione indipen­dente. È stata una scelta molto corag­giosa da parte sua. Ma era orgoglioso dei suoi prodotti e credeva fortemen­te nelle loro proprietà. Proprio per questo sosteneva l’idea di volerli spe­rimentare e confrontare con altri nel massimo rigore scientifico.

Professor Lindhe, grazie infinite per questa intervista !

Riferimenti bibliografici

1 Berglundh T, Lindhe J: Clin Oral Implants Res 1997; 8(2): 117–124.

« I dentisti della nuova generazio­ne sono molto meno impressio­nati dalle pro­prietà degli im­pianti dentali di quanto lo fossi­mo noi. »

Page 14: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

18 Geistlich News 01 | 2016

Considerare il punto di vista del paziente

Gli esiti oggettivi di un trattamento sono misurabili e confrontabili. Tuttavia, è anche opportuno tener conto delle valutazioni soggettive dei pazienti. Proprio questo è lo scopo dei cosiddetti PRO, i « Patient-Reported Outco-mes » (Risultati riportati dal paziente).

Ricorda l’ultima volta che è stato in-soddisfatto come paziente? Dott. McGuire (ride): Qualche hanno fa dovevo sottopormi a una prova da sforzo e, dopo lunghi preparativi, mi è stato detto che il medico non sarebbe potuto venire perché impegnato in un intervento chirurgico urgente. E non mi hanno neanche rimborsato i soldi del parcheggio!… Ovviamente, però, la mia insoddisfazione in quel caso non era correlata a un trattamento inap­propriato.

Quando ha cominciato a interessarsi alla soddisfazione del paziente dal punto di vista professionale?Dott. McGuire: Quando svolgi un’atti­vità privata, la soddisfazione dei tuoi pazienti è il tuo « primo lavoro». È dun­

que un aspetto che mi ha sempre in­teressato. Inoltre, circa cinque o sei anni fa, ho cominciato a occuparmi de­gli aspetti più formali della misurazio­ne dei PRO. Perché?Dott. McGuire: Prendiamo, ad esem­pio, un intervento chirurgico per il quale occorre un sito donatore di tes­suti, quindi un secondo intervento chirurgico con un’ulteriore morbilità associata. È molto facile affermare intuitivamente che a questo ulteriore intervento il paziente preferirebbe non sottoporsi; tuttavia, è difficile tro­vare report misurati in letteratura per dimostrare scientificamente ciò che viene vissuto nella realtà dai nostri pazienti.

Ma il punto di vista del paziente ri-spetto al suo trattamento è veramen-te importante?Dott. McGuire: Sì, perché dobbiamo adoperarci per rispondere alle esigen­ze reali. Ciò che un medico pensa che il paziente voglia non è necessaria­mente ciò che il paziente vuole. Tor­niamo all’esempio dell’intervento con il sito donatore. Abbiamo condotto al­cuni studi sulla copertura della reces­sione rispettivamente con tessuti mol­li autologhi e biomateriali. Quando abbiamo misurato la soddisfazione

estetica, è risul­tata esattamente la stessa per ambedue i gruppi, anche se da un punto di vista statistico l’innesto autologo era leggermente superiore. La differenza però era talmente minima che i pa­zienti non se ne sono resi conto. Tal­volta accade, quindi, che noi profes­sionisti ci danniamo per un decimo di millimetro, mentre ai nostri pazienti di fatto non importa.

Che cosa importa al paziente?Dott. McGuire: Ai pazienti importano soprattutto il comfort, la cosmetica e

Dott. Michael McGuire | USA

PerioHealth Professionals, Houston Presidente, The McGuire Institute (no­profit basata su una rete dedicata alla ricerca clinica)

Intervista a cura di Verena Vermeulen

FOCUS

Page 15: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

Geistlich News 01 | 2016 19

la convenienza, le tre C. Se siamo in

grado di assicurarli, nella maggior parte dei casi soddisfia­

mo i nostri pazienti. Credo che in fu­turo saranno sempre più numerose le alternative di trattamento scelte dai pazienti rispetto a quelle che rappre­sentano lo « standard di riferimento» in base ai PRO anziché alle tradiziona­li misure cliniche.

Questo potrebbe significare che una terapia con un esito leggermente in-feriore diventerà superiore?Dott. McGuire: Mi sono confrontato a

FOCUS

lungo con questa domanda. Perché do­vremmo decidere di offrire a un pa­ziente un trattamento che non è il me­glio del meglio che possiamo fare? Mi ci è voluto un po’ per capire che si de­vono analizzare tutti gli aspetti di una procedura, non solo quanta radice viene coperta, ma anche: quanto tempo richiede il trattamento, quan­to disagio comporta, qual è il suo esi­to estetico?

E tutti i pazienti apprezzano gli stes-si elementi come, ad esempio, un trat-tamento più breve o meno doloroso?Dott. McGuire: No, la valutazione è strettamente personale. Uno giocato­re di calcio potrebbe non sopportare il dolore, mentre una fragile anziana signora potrebbe sopportarlo benissi­mo. Lavorando sui risultati riportati dal paziente, la chiave non consiste soltanto nel raccogliere le valutazioni soggettive dei pazienti dopo il tratta­mento, ma anche nel considerarne i desideri, le aspettative e forse anche la storia personale durante la pianifi­cazione del trattamento.

Che cosa conta di più per il paziente parlando di trattamenti rigenerativi come la GBR o la rigenerazione dei tessuti molli?Dott. McGuire: Anche in questo caso la questione è individuale. Per alcuni pa­zienti è fondamentale l’estetica, per altri la sensibilità della radice, per al­tri ancora lo stato di salute in genera­

le. Tuttavia, parlando a grandi linee, sebbene « vendere » possa non essere il termine appropriato, è facile « ven­dere » al paziente la rigenerazione ri­spetto alla resezione chirurgica, per­ché la rigenerazione riporta indietro le lancette del tempo restituendo ai pa­zienti qualcosa che erano abituati ad avere e apprezzavano. Affermerebbe che i biomateriali sono positivi per il paziente perché aiutano ad ottenere risultati positivi? Dott. McGuire: Sì, ne sono convinto. La cosa più importante è sicuramente raggiungere i nostri obiettivi di tratta­mento, ad esempio coprire il difetto di una recessione o riempire un difetto osseo. Oggi possiamo conseguire tali obiettivi sfruttando diverse opzioni. È dunque una situazione in cui vale re­almente la pena considerare i PRO, perché non soltanto ci permetteranno di decidere quale procedura assicurerà l’esito clinico che vorremmo ottenere, ma ci indicheranno anche gli altri aspetti da considerare, come la durata del trattamento, il dolore, gli obiettivi del paziente e le sue aspettative. Oc­corre prestare attenzione: non esiste un’unica procedura che rappresenti il meglio per tutti i pazienti, e l’analisi dei vari PRO ci consentirà di persona­lizzare il nostro trattamento per cia­scun paziente. Dott. McGuire, grazie infinite per questa intervista!

Illus

traz

ione

: ©iS

tock

.com

/A­D

igit

Page 16: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

20 Geistlich News 01 | 2016

FOCUS

Impianto e GBR simultaneanella mandibola: caso clinico

Prof. Daniel Buser | Svizzera

Clinica di Odontostomatologia e Chirurgia OraleCliniche Odontoiatriche dell’Università di Berna

L’ancoraggio circonferen-ziale nell’osso della cresta alveolare è la chiave del successo dell’impianto a lungo termine. Per questo motivo, i difetti ossei presenti nel sito implantare devono essere corretti con la GBR.

Dall’inizio del nuovo secolo, nella no­stra clinica applichiamo la stessa tec­nica chirurgica di GBR simultanea pre­sentata in questo caso clinico. Inoltre, presenteremo il risultato a lungo ter­mine dopo 11.5 anni.

GBR con osso, biomateriale e membrana

La paziente ci fu inviata in seguito all’estrazione di due molari (36 e 37). L’intervento ha provocato un difetto osseo nella zona del 36. Il posiziona­mento dell’impianto è avvenuto 4 me­si dopo. Si inserì un impianto Tissue Level (Straumann AG, Basilea) della lunghezza di 10 mm in posizione pro­tesicamente corretta e con buona sta­bilità primaria. Si evidenziava un difet­to osseo vestibolare di dimensioni

medie che presentava tuttavia una morfologia favorevole a due pareti. Questo difetto fu inizialmente riempi­to con particolato di osso autologo prelevato localmente e coperto con granuli di Geistlich Bio­Oss® e poi con una membrana Geistlich Bio­Gide® ap­plicata in doppio strato. Per finire, si effettuò un’incisione del periostio e la chiusura primaria della ferita senza tensioni. L’esposizione dell’impianto fu effettuata dopo cinque mesi per il successivo restauro protesico, effet­tuato dal collega che ci aveva inviato la paziente.Il controllo clinico effettuato dopo 11,5 anni evidenzia una mucosa perimplan­tare non infiammata e la radiografia conferma la stabilità ossea. La tomo­grafia volumetrica digitale (DVT) ha confermato la presenza di una parete ossea vestibolare intatta.

A cosa è dovuto il successo di questo metodo?

Due studi clinici a lungo termine con radiografie DVT hanno evidenziato ri­sultati straordinari per quanto riguar­da la ricostruzione della parete ossea vestibolare. Questi risultati sono do­vuti in prima linea all’abbinamento ot­timale dei biomateriali applicati. Il par­ticolato di osso autologo stimola la fase iniziale di guarigione e la neofor­

mazione dell’osso grazie ai fattori di crescita presenti nella matrice ossea e rilasciati nel coagulo di sangue circo­stante. I granuli di Geistlich Bio­Oss® svolgono l’importantissima funzione di mantenimento del volume nel lun­go periodo. Diversi studi istologici hanno confer­mato il basso tasso di riassorbimento di Geistlich Bio­Oss®. La membrana in collagene nativo Geistlich Bio­Gide® si applica con estrema facilità, presen­ta un rischio di complicanze molto bas­so e assolve per quattro­otto settima­ne l’importante funzione di barriera, stabilizzando l’innesto. Essa, inoltre, non deve essere rimossa perché si ri­assorbe gradualmente nel tessuto.

Riferimenti bibliografici

1 Buser D, et al.: J Periodontol 2013; 84: 1517–1527.

2 Buser D, et al.: J Dent Res 2013; 92: 176S–182S.

3 Buser D, et al.: Int J Periodont Rest Dent 2008; 28: 440–451.

4 Caballé­Serrano J, et al.: Clin Oral Invest 2016, Feb 15 (Epub ahead of print)

5 Caballé­Serrano J, et al.: Clin Oral Implants Res. 2016, Jan 28 (Epub ahead of print)

6 Jensen SS, et al.: Clin Oral Impl Res 2006 ; 17: 237–243.

7 Jensen SS, et al.: J Periodontol 2014; 85: 1549–1556.

Page 17: FOCUS RIGENERAZIONE OSSEA. - geistlich.it · Il consolidamento dell’innesto è qua si completo quando si è formato un ... L’apparato vascolare del tessuto osseo è costituito

Geistlich News 01 | 2016 21

FOCUS

CASO

1 Situazione dopo l’estrazione del 36 e 37.

2 Radiografia che mostra il difetto osseo locale nella zona del 36.

3 Difetto osseo vestibolare con morfolo­gia a due pareti.

4 Situazione dopo il riempimento del difet­to con chips di osso autologo.

5 I granuli di Geistlich Bio­Oss® vengono applicati sull’osso.

6 L’innesto osseo viene ricoperto da un doppio strato di Geistlich Bio­Gide®.

7 Chiusura primaria della ferita dopo l’in­cisione del periostio.

8 Restauro protesico 1 anno dopo l’inseri­mento dell’impianto.

9 Radiografia un anno dopo l’inserimento dell’impianto.

10 Situazione clinica dei tessuti stabile dopo 11.5 anni.

11 Radiografia che mostra la situazione os­sea stabile dopo 11.5 anni.

12 Radiografia DVT che mostra la parete os­sea vestibolare intatta dopo 11.5 anni.

1 3

4

7

10 11 12

8 9

5 6

2

Foto

: Bus

er