Foam Surat Kuasa Khusus

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Contoh Pembuatan Surat Kuasa Yang berhubungan dengan Polis Asuransi

Citation preview

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................Tanda Pengenal : ...........................................................Alamat : ...........................................................Menerangkan Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : .............................................................Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................Tanda Pengenal : .............................................................Alamat : ..............................................................Selaku .................. dan Ahli waris polis asuransi.

_______________________________ K H U S U S_________________________________

Untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa sebagai pemegang polis asuransi jiwa PT Bumi Putra Tbk dengan nomor polis : ..................... atas nama ..............

Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk menarik dana polis asuransi, mengubah dan atau memperpanjang polis asuransi atas nama pemberi kuasa secara penuh.

Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (recht van substitute) baik sebagian atau keseluruhannya kepada lain orang.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 5 Januari, 2011

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai

( ......................) (...........................)

Materai