fiziopatologie ghid cluj.pdf

8/10/2019 fiziopatologie ghid cluj.pdf

1/104

1

GHID DE STUDIU ANUL III MEDICINA - FIZIOPATOLOGIE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE

Titlul cursului:

FIZIOPATOLOGIEIntroducere:

Cursul de fiziopatologie este un curs obligatoriu adresat studenilor anului III Medicin.Obiectivele cursului sunt:

Promovarea unei nelegeri clare a noiunilor eseniale de fiziopatologie, asiguratde oprezentare n progresie logica conceptelor medicale.

nsuirea n dinamic a noiunilor fundamentale pentru descrierea fiziopatologieibolilor principalelor sisteme funcionale.

Facilitarea nelegerii de ctre studeni a mecanismelor complexe, integrative,insistnd asupra corelrii dintre modificrile sistemelor funcionale i expresia lor n

modificrile mecanismelor molecular-biochimice. Stabilirea diagnosticului patogenetic prin elaborarea unui algoritm complex de

explorare a tulburrilor funcionale i lezionale, prin scenarii clinice i/sau prindemonstraii pe modele experimentale.

nelegerea principiilor fiziopatologice ale corectrii dezechilibrelor funcionale (bazafiziopatologica terapiilor).

Realizarea unei interfee de integrare a cunotinelor din nvmntul medicalfundamental spre diferitele specialiti medicale clinice.

Condiii preliminare:

Promovarea examenului de FIZIOLOGIE (1+2)Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunotinelor:

Recomandri bibliografice selective

Programarea activitilor didactice pentru :seria I, II, III, IVFiziopatologia se desfoarn sistem liniar pe 2 semestre: Sem I

o Curs 2 ore/sptmno Lucrri practice 2 ore/sptmn

Sem IIo

Curs 2 ore/sptmno Lucrri practice 2 ore/sptmn

Programul consultaiilor:

Conform programului afiat la Disciplin


2/104

2

Tematica cursului:

1. Noiuni fundamentale de fiziopatologie2. Tulburrile mecanismelor de aprare nespecifice

2.1. Inflamaia normali patologic

2.2. Tulburrile de termoreglare3. Fiziopatologia metabolismului proteic4. Fiziopatologia metabolismului lipidic5. Tulburrile metabolismului carbohidrailor6. Fiziopatologia hemostazei7. Fiziopatologia anemiilor i poliglobuliilor8. Fiziopatologia aparatului respirator9. Fiziopatologia aparatului cardiovascular

9.1. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice9.2. Fiziopatologia tulburrilor homeostaziei tensionale9.3. Fiziopatologia ocului

9.4. Fiziopatologia insuficienei cardiace10. Fiziopatologia dezechilibrelor hidroelectrolitice11. Fiziopatologia echilibrului acido-bazic12. Fiziopatologia aparatului excretor

12.1. Insuficiena renalacutsau disfuncia renalacut12.2. Insuficiena renalcronicsau disfuncia renalcronic12.3. Afeciunile glomerulare12.4. Nefropatiile tubulointerstiiale (NTI)12.5. Litiaza renal

13. Fiziopatologia aparatului digestiv13.1. Fiziopatologia esofagului si stomacului

13.2. Fiziopatologia malabsorbiei13.3. Fiziopatologia afeciunilor hepatice13.4. Fiziopatologia pancreasului exocrin

14. Fiziopatologia sistemului endocrin14.1 Fiziopatologia excesului sau deficitului hormonal14.2. Tulburrile secreiei de ADH14.3. Tulburrile secreiei de prolactina14.4. Tulburrile secreiei de STH14.5. Tulburri ale secreiei glandei suprarenale14.6. Fiziopatologia tulburrilor secreiei hormonilor tiroidieni14.7. Tulburri ale secreiei glandelor paratiroide

15. Fiziopatologia sistemului nervos15.1. Fiziopatologia durerii15.2. Fiziopatologia sistemului nervos periferic15.3. Fiziopatologia afeciunilor sistemului nervos central

Tematica laboratoarelor:

1. Modelarea experimentala intoxicaiilor acute cu alcool etilic, barbiturice i miostin.2. Modelarea experimentala hipotermiei i hipobarismului.3. Modelarea experimentala inflamaiei i febrei.

4.

Modelarea experimentala ocului histaminic.5. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului glucidic.6. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului proteic.


3/104

3

7. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului lipidic.8. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor cardiovasculare.9. Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor echilibrului acido-bazic .10.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor aparatului respirator.11.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor echilibrului hidro-electrolitic.

12.

Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor excreiei.13.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor seriei eritrocitare.14.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor hemostazei.15.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei hepatice.16.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor pancreatice.17.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al ulcerului peptic .18.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al sindroamelor de malabsorbie.19.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei sistemului endocrin.20.Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor funciei sistemului nervos.

Evaluarea cunotinelor i abilitilor practice:

condiii de acceptare la examen: prezena la mai mult de 70% din cursuri; prezena la toate laboratoarele - se vor motiva i recupera integral absenele; conform regulamentului neprimire la examen prin depirea a peste 20% din

totalul orelor de lucrri practice prezena la toate examinrile pe parcurs; prezentarea portofoliului de activitate;

Condiii pentru promovare: minimum 5 (cinci) la toate probele examen practic (dupfinalizarea tematicii i recuperarea integrala absenelor)

examen scris n sesiune Calendarul examenelor ulterioare n caz de nepromovare: Conform Regulamentului n funcie.

Modul de desfurare a evalurilor: Examenul teoretic final va fi n scris, cu ntrebri cu rspunsuri opionale

multiple i rspunsuri redacionale scurte, din aspectele predate la curs; Examenul practic final va fi de tipul diagnostic patogenetic pe scenariu clinic; Examinri pe parcurs, scrise i orale, conform programrii; Aprecierea fcutde medicii ndrumtori ai activitii practice; Portofoliul de activitate.

Modul de notare:

Examen teoretic 70%; Examen practic final 20%; Portofoliul de activitate 10%.


4/104

4

Cadrele didactice:

ef de disciplin:Prof. Luminia Eugenia Pleca [email protected]

CursuriProf. Luminia Eugenia Pleca [email protected]

Prof. Prvu Alina Elena [email protected]. Blidaru Mihai [email protected]. BulboacAdriana [email protected] Lucr. Mrza Manuela [email protected]

Lucrri practiceProf. Luminia Eugenia Pleca [email protected]. Prvu Alina Elena [email protected]. Blidaru Mihai [email protected]. BulboacAdriana [email protected] Lucr. Mrza Manuela [email protected]

ef Lucr. Sfrngeu Carmen [email protected]. Moldovan Ramona [email protected]. Luput Georgeta [email protected]. Orasan Meda [email protected]

Portofoliul de activitate

Ghidul de studiu pentru fiziopatologie oferit n format electronic note de curs note de laborator scenarii clinice rezolvate referate efectuate

note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de informaie(articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau capitole decarte, etc.

fia de evaluare a activitii practice.

Bibliografie

1. Pleca-Manea Luminia (sub. redacia) Fiziopatologie. Curs pentru studenii anuluiIII MedicinGeneral(format electronic), 2010

2. Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, JosephLoscalzo, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011

3.

Pleca-Manea Luminia, Cucuianu M., Crsnic I., BrudacIoana - Biochimie clinic fundamentare fiziopatologic, ed.3, Ed. Argonaut, Cluj-Napoca, 20034. Prvu Alina Elena General Pathophysiology. Ed. Med. Univ. "Iuliu Haieganu"

Cluj-Napoca, 20035. Prvu Alina Elena - Systemic Pathophysiology Vol.I. Ed. Med. Univ. "Iuliu

Haieganu" Cluj-Napoca, 20046. Prvu Alina Elena, BulboacAdriana, Brcan Adrian, Pathophysiology. Handouts

For Medical Students, Volume 1, Ed Echinox, 2010.7. Blidaru Mihai Circulaia coronarian, consideraii fiziopatologice, Ed. Dacia, 20008. BulboacAdriana Teorii fiziopatologice - Afeciuni ale sistemului nervos. Ed

Echinox, 2004

9.

Silbernagl Stefan, Lang Florian, Color Atlas Of Pathophysiology, Thieme PublishingGroup, 200910.Goldman Lee, Ausiello Dennis, Arend William, Cecil Medicine, 2008


5/104

5

Capitolul 1

NOIUNI FUNDAMENTALE

Tabla de materii

1.1.Definiia fiziopatologiei

1.2.

Boala, complexul etiologic, reactivitate1.3.Fiziopatologia principalelor mecanisme patogenetice1.4.Fiziopatologia senescenei1.5.Fiziopatologia oncogenezei1.6.Fiziopatologia sanogenezei

Obiective educaionale

Ce trebuie stii

sdefinii fiziopatologia i sdeosebii fiziopatologia de anatomia patologicsdefinii starea de boals descriei complexul etiologic i s facei deosebirea dintre factorii etiologici,

factorii de risc i factorii predispozaniscaracterizai reactivitateasdefinii patogeneza i stadiile patogenetice ale boliisdescriei mecanisme patogenetice prin deficitsdescriei mecanisme patogenetice prin mecanism toxicsdescriei mecanisme patogenetice prin traumatismsdescriei mecanisme patogenetice prin tulburri de reglare neuroendocrinoumaralsdescriei mecanismele fiziopatologice ale morii celularesdescriei mecanismele fiziopatologice ale senesceneisdescriei mecanismele fiziopatologice din oncogenez

descriei mecanismele fiziopatologice din sanogenez.

Ce trebuie sfacei

sidentificai pe modele experimentale patogenia unor boli induse de ageni etiologicichimici

sidentificai pe modele experimentale patogenia unor boli induse de ageni etiologicifizici

sidentificai complexul etiologic pe cazuri clinicesstabilii stadiile patogenetice ale unor boli pe cazuri clinice.

Ce trebuie srevedei: histologia celular, biologia celular, biochimia celular, fiziologiacelular

Rezumatul capitolului

1.1.DEFINIIA FIZIOPATOLOGIEI

Fiziopatologia este studiul funciei n condiii de boal, explicmecanismele modificrilorfuncionale din boali consecinele clinice ale acestora.Fiziopatologia se deosebete de anatomia patologic, care studiazmodificrile morfologicen condiii de boal.Cele doudomenii se intersecteaz.

Fiziopatologia trebuie deosebit de patogenez, noiune care descrie etapele progresiei ievoluiei bolii.


6/104

6

1.2.BOALA, COMPLEXUL ETIOLOGIC, REACTIVITATEA

Boala este definit ca o tulburare a homeostaziei organismului, care duce la modificrifuncionale sau/i structurale.Orice boaleste determinatde o cauz, numitagent etiologic sau etiologie.Factorii predispozani sunt cei care cresc susceptibilitatea organismului, sistemului, organului

sau esutului fade un anumit agent etiologic.Factorii de risc sunt cei care creeazcondiii favorabile pentru aciunea factorilor etiologici.mpreun, factorii etiologici, predispozani i de risc ai unei boli formeaz complexuletiologic.Ansamblul rspunsurilor organismului fa de stimulii interni sau externi reprezintreactivitatea.

1.3.FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR MECANISME PATOGENETICE

Patogeneza bolii stabilete secvenele specifice prin care aceasta evolueaz:1. Stadiul de incubaie2. Stadiul de debut

3.

Stadiul de manifestare4. Stadiul de sfrit:

Vindecare Cronicizare Moarte.

Principalele tipuri de mecanisme patogenetice celulare sunt: Deficit: deficiene nutriionale, defecte genetice, infeciile, hipoxia Efect toxic:

o Toxicele exogene: nonbiologice = substane chimice exogene; biologice =toxine produse de organisme vii (ex. Exotoxinele, Endotoxinele).

o Toxicele endogene: defecte genetice (ex. fenilcetonuria); tulburri circulatorii;radiaii ionizante; radicalii liberi; prionii

Ageni fizici: termici, mecanici, infecii, reacii imune. Mecanism neuroendocrin.

Mecanismele fiziopatologice ale modificrilor funcionale adaptative i ale acumulrilorintracelulare.Mecanismele fiziopatologice ale necrozei: modificrile de volum celular, de permeabilitate amembranei celulare, deficit de ATP, exces de calciu intracelular, acidoza, stress oxidativ.Mecanismele fiziopatologice ale apoptozei: exagerarea apoptozei datoriteliberrii locale demediatori, expresia unor receptori pentru mediatorii apoptozei sau alte cauze de stimulare aapoptozei; reducerea apoptozei datorit unor tulburri de reglare endocrin i paracrin,

defecte genetice, infecii virale.Mecanismele fiziopatologice ale entozei: o celulvie desprinsde pe matricea intercelulareste internalizat de alt celul vecin (canibalism celular) i apoi degradat de enzimelelizozomale.

1.4.FIZIOPATOLOGIA SENESCENEI

mbtrnirea este un proces multifactorial. Factorii de risc genetici, ereditari sau dobandii(ex. stres oxidativ) reduc funcia diferitelor sisteme funcionale (ex. somatopauza,andropauza, imunosenescena).


7/104

7

1.5.FIZIOPATOLOGIA ONCOGENEZEI

Mutaiile (motenite sau dobndite) pot duce la apariia oncogenelor. Oncogenele determinformarea oncoproteinelor. Oncoproteinele pot activa mitoza independent de factorii decretere. Sunt necesare mai multe mutaii pentru apariia celulelor tumorale.Mecanismele proliferrii tumorale sunt: stimularea proliferrii i/sau deficit al genelor

supresoare.Consecinele dezvoltrii tumorilor sunt locale, la distan (metastaze) i sistemice (ex.casexie, anemie, hiperkalemie, hiperuricemie).

1.6.FIZIOPATOLOGIA SANOGENEZEI

Sanogeneza (vindecarea) este procesul prin care organismul realizeazrestaurarea funciilornormale. Acest proces constdin mecanisme locale i prin mecanisme generale.

Neuroplasticitatea este un fenomen de vindecare caracteristic sistemului nervos central iperiferic. Eficiena procesului de vindecare prin neuroplasticitate depinde de vrstapacientului, sediul i mrimea leziunii, patologia asociati terapie.Prin abilitatea lor de a se transforma n celule specifice diferitelor tipuri de esuturi, celulele

stem pot duce la nlocuirea unei disfuncii sau a unei funcii pierdute. Exist3 tipuri de celulestem: celule stem embrionare, fetale i adulte. Rejetul este principalul mecanism patogenetical acestor terapii.

ActivitiModelarea experimentala intoxicatiei cu alcool etilicModelarea experimentala intoxicatiei cu fenobarbitalModelarea experimentala intoxicatiei cu miostinModelarea experimentala hipotermieiModelarea experimentala hipobarismului

ntrebri recapitulative1. Principalele mecanisme toxice ale SRO sunt:

a. Peroxidarea lipidelor nesaturate din membranele celulare i alterareatransportului de calciu, cu acumulare intramitocondriala calciului

b. Alterarea structurii ADN si a proteinelorc. Alterarea structurii hidrailor de carbond. Reacia cu diverse molecule din compartimentele hidrice/ionice

intra/extracelulare i alterarea reaciilor n care acestea erau implicate.2. Descriei mecanismul consecinelor hipoxiei tisulare


8/104

8

Capitolul 2

TULBURRILE MECANISMELOR DE APRARE NESPECIFICE

2.1. INFLAMAIA NORMALI PATOLOGIC

Tabla de materii2.1.1. Definiia inflamaiei2.1.2. Fiziopatologia mediatorilor inflamaiei2.1.3. Fiziopatologia modificrilor vasculare2.1.4. Fiziopatologia modificrilor celulare2.1.5. Fiziopatologia rspunsului inflamator sistemic2.1.6. Fiziopatologia evoluiei inflamaiei acute


Ce trebuie stiisdefinii inflamaia

sdescriei mecanismele fiziopatologice ale mediatorilor inflamaieisdescriei mecanismele fiziopatologice ale modificrilor vascularesdescriei mecanismele fiziopatologice ale modificrilor celularesdescriei mecanismele fiziopatologice ale evoluiei inflamaiei

Ce trebuie sfaceisidentificai pe modele experimentale patogenia inflamatieisevaluai capacitatea fagocitara prin test de fagocitozin vitrosidentificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de boli inflamatorii.

Ce trebuie srevedei: histologia celular, biologia celular, biochimia celular, fiziologiadin inflamaie


2.1.1. DEFINIIA INFLAMAIEIInflamaiaeste o reacie complexfade leziunile celulare de la nivel biochimic, ce

apar n esuturi vascularizate. n principiu, inflamaiaeste o reacie de aprare, nespecific.Din punct de vedere fiziopatologic ns, inflamaia este o sabie cu dou tiuri: deficitulamorsrii unui rspuns inflamator determin boli severe i risc de deces, iar un rspunsinflamator excesivduce la distrucie tisular, durere i pierderea funciei.

2.1.2. FIZIOPATOLOGIA MEDIATORILOR INFLAMAIEIMediatorii inflamatori pot fi de origine exogensau endogen. Cei endogeni sunt de

origine plasmaticsau tisular(tabel2.1).

Tabel 2.1: Principalele grupe de mediatori ai inflamaieiGrup mediatori endogeni Mediator

HistaminaSerotonina

1.Mediatori preformai depozitai n granulesecretorii

Compui lizozomali2.Proteine plasmatice activate Kinine

Factorii coagulrii i fibrinolizeiSistemul complementului


9/104

9

ProstaglandineTromboxaniLeucotriene

3.

Mediatori nou sintetizai din moleculepreexistente

PAF (platelet activating factor)Citokine

Specii reactive ale oxigenului

4.Molecule sintetizate de novo

Nitric oxid sintaza indus(iNOS)Histamina i serotonina: Deficitul lor sau blocarea receptorilor lor anuleazsau reduc

reacia inflamatorie. Excesul acestor mediatori (ex. alergii) determin imediat reaciiinflamatorii exagerate, ce provoacmodificri funcionale la nivelul respectiv (ex. criza deastmbronic alergic).

Compuii lizozomali: Deficitul de antiproteaze determin prelungirea efectuluiproteazelor i duce la distrugeri tisulare (ex. distrugerea cartilajului articular n artroze).

Factorii coagulrii i fibrinolizei: deficitele i excesele de factori de coagulare activisau produi de fibrinolizpot influena nefavorabil evoluia inflamaiei (ex. tromboza venoasse asociazcu flebit).

Sistemul kininelor plasmatice: excesul de kinine poate determina o inflamaie cuefecte patologice prin edemul excesiv consecutiv.Sistemul complementului: Deficitele factorilor din sistemul complementului i excesul

de activare a acestora induc diferite inflamaii patologice.Derivaii acidului arahidonic: exces de PG (ex. artrita reumatoid, pneumonii) i de

aceea unul din cele mai importante grupuri de medicamente antiinflamatoare este cel alinhibitorilor de COX.

PAF (platelet activating factor): Excesul de PAF determin exagerarea leziunilorinflamatorii i de aceea a devenit o intterapeutic.

Citokinele: excesul de citokine este implicat n unele condiii patologice (ex. excesulde IL-1 contribuie la determinarea leziunilor din n boala lui Alzheimer, ateroscleroz; apare

exces de TNF-alfa n perioadele de exacerbare din reumatismele inflamatorii, sclerozamultipl). Din acest motiv tratamentele de blocare sau reducere a citokinelor proinflamatoriireprezinto alternativutil.

Sintaza inductibil a oxidului nitric (iNOS sau NOS2): Excesul de NO prinsupraproducie de NOS2 scade recrutarea leucocitelor n focarul inflamator i produce leziunitisulare locale (ex. excesul de NO provoacleziuni pancreatice i duce la diabet zaharat tip1).Sinteza excesivde NO poate apare i n alte tipuri celulare n condiii de activare intens.Astfel, n celule endoteliale stimulii inflamatori pot induce exprimarea iNOS i expresiaexcesiva formei constituionale de NOS (cNOS), ceea ce duce la secreia excesivde NO cuefect vasodilatator i toxic (ex. Hipertensiunea portal, ateroscleroz). Deficitul de NO dinfagocite scade citotoxicitatea NO-dependenti determininfecii microbiene severe.

Speciile reactive ale oxigenului (SRO): Excesul de SRO determina stresul oxidativ,care are efecte lezionale i favorizeazprogresia spre inflamaii cronice:

Lezeazcelulele endoteliale i cresc permeabilitatea vascular Inactiveazantiproteazele (ex. proteinele de fazacut) i crete astfel distrugerea

matricei extracelulare Lezeazi alte tipuri de celule.

2.1.3. FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR VASCULAREModificrile vasculare inflamatorii const din modificri de calibru, flux sanguin i

permeabilitate vascular. Hiperemia indus de inflamaie daca se prelungete, cum sentmpln inflamaiile cronice determinleziuni prin hiperoxie local.

Edemul excesiv este nsnociv: Determinobstrucii (ex. edemul laringelui )


10/104

10

Determincompresiuni (ex. sindrom de hipertensiune intracraniann edemul cerebral) Determindisfuncii de organ (ex. n pneumonie scade difuziunea oxigenului).

2.1.4. FIZIOPATOLOGIA MODIFICRILOR CELULARETulburrile rspunsului celular pot fi determinate de deficite cantitative sau calitative

ale fagocitelor.Deficite cantitative:- Neutropenia- Aplenie.

Deficite calitative- Deficitele de adeziune- Deficite de fagocitoz- Leziunile tisulare mediate de fagociteActivarea excesiv a trombocitelor contribuie la exacerbarea rspunsului inflamator (ex.Ateroscleroz).

2.1.5. FIZIOPATOLOGIA RSPUNSULUI INFLAMATOR SISTEMICCitokinele inflamatorii determin rspunsul inflamator sistemic (SIRS = sistemic

inflammatory response sindrome), sau rspunsul de fazacut.Mai multe studii au evideniat c exist o strns corelaie ntre proteinele de faz

acuti severitatea unor boli: n artrita reumatoid creterea persistent a proteinelor de faz acut este

asociatcu deteriorarea funcional n infarctul miocardic creterea persistent a proteinelor de faz acut este

asociatcu necroztisular La pacienii cu depresii, manii, schizofrenie s-a identificat o cretere a

proteinelor de fazacutpozitive i o scdere a celor negative.

2.1.6. FIZIOPATOLOGIA EVOLUIEI INFLAMAIEI ACUTEInflamaia acut poate evolua spre: vindecare, formarea de abcese, fibroz,

cronicizare. Evoluia inflamaiilor acute depinde i de ali factori locali sau sistemici indireci.Au fost identificate cteva sindroame inflamatorii particulare: Sindromul de

autoinflamaie, Sindromul cronic neurologic, cutanat i articular infantil (CINCA) sau boalainflamatorie multisistemicneonal(NOMID), Sindromul de activare macrofagic(MAS)

Activiti Modelarea experimentala inflamaiei acute la obolan

Efectuarea testului de fagocitozin vitro Identificarea mecanismului inflamator pe cazuri clinice

ntrebri recapitulative1. Deficitul de antiproteaze determin:

a. prelungirea efectului proteazelor i duce la distrugeri tisulareb. reducerea efectului proteazelor i duce la distrugeri tisularec. se asociazcu infecii i hipogammaglobulinemied. scade recrutarea leucocitelor

2. Descriei mecanismele leziunilor tisulare mediate de fagocite.


11/104

11

2.2. TULBURRILE DE TERMOREGLARE

Tabla de materii

2.2.1. Mecanismul termoreglrii2.2.2. Febra

2.2.2.1. Definiia i etiologia reaciei febrile2.2.2.2. Fiziopatologia reaciei febrile

2.2.3. Hipertermia2.2.3.1 Definiie i factori de risc2.2.3.2. Forme de hipertermie2.2.3.3. Consecinele hipertermiilor

2.2.4. Hipotermia2.2.4.1 Definiie, factori de risc i etiologie2.2.4.2. Fiziopatologia hipotermiei2.2.4.3. Consecinele hipotermiilor

Obiective educaionaleCe trebuie stii

sdefinii febra sdescriei etiologia i fiziopatologia reaciei febrile sdefinii hipertermia sdescriei mecanismele fiziopatologice ale hipertermiilor sdefinii hiportermia sdescriei mecanismele fiziopatologice ale hipotermiilor

Ce trebuie sfacei

sidentificai pe model experimental patogenia hiopermieisidentificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de boli febrile.sidentificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de hipertermiesidentificai mecanismul patogenetic pe cazuri clinice de hipotermie.

Ce trebuie srevedei:fiziologia termoreglrii si a reaciei febrile


2.2.1. MECANISMUL TERMOREGLRIIExistvariaii fiziologice:

La femeile adulte, nainte de ovulaie temperatura matinalcrete i rmne aa pnla

ciclu. n timpul sarcinii, temperatura femeilor sufer modificri fiziologice datorit profilului

hormonal de sarcin. Modificrile sezoniere ale temperaturii corporale sunt expresia modificrilor metabolice

ce apar drept consecina modificrilor sezoniere ale secreiei glandelor endocrine. Postprandial, datoritintensificrii metabolismului crete temperatura corporal.

Creterea temperaturii corporale poate fi determinatde ridicarea nivelului funcionalal centrului hipotalamic al termoreglrii n febr sau de reducerea termolizei i/sau decreterea termogenezei n hipertermie. Scderea temperaturii corporale pn la hipotermie

pot fi induse de mecanisme opuse, respectiv reducerea nivelului funcional al centruluihipotalamic al termoreglrii, creterea termolizei i/sau de reducerea termogenezei.


12/104

12

2.2.2. FEBRA

2.2.2.1 Definiia i etiologia reaciei febrileReacia febrileste o reacie de aprare, nespecifici general.Factorii etiologici ai reaciei febrile se numesc factori piretogeni. Ei pot fi de origine

exogensau endogen.2.2.2.2. Fiziopatologia reaciei febrileAu fost propuse patru mecanisme majore prin care moleculele proinflamatoare

determincerebral apariia febrei:1) Transportul transendotelial saturabil2) Intrarea citokinelor prin organum vasculosum lamina terminalis3) transducia semnalelor prin nervi senzoriali4) Sinteza prostaglandinelor n celulele ce formeazbariera hematoencefalic.

Din punct de vedere evolutiv, pentru reacia febrilau fost separate 4 stadii, fiecareavnd un potenial patogenetic specific.

1. Perioada de latena febrei Durata depinde de agresivitatea agentului etiologic casursde mediatori inflamatori i de reactivitatea gazdei.2. Perioada de cretere a febreiVasoconstricia perifericdin perioada de cretere a

febrei poate declana verigi patogenetice secundare prin activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron i scderea perfuziei renale, cardiace, respiratorii.

3. Perioada de stare a febrei n funcie de aspectul curbei febrile n perioada de stareau fost identificate mai multe tipuri de febr: febr continu, febr intermitent, febrremitent, febrrecurent. n perioada de stare pot apare mecanisme patogenetice secundare,n funcie de intensitatea sau durata febrei. Temperaturi ridicate >410C denatureaz

proteinele. Febra de peste 41,50C se numete hiperpirexie, la peste 420C se instaleazstarede incontien i se produc leziuni cerebrale permanente, iar la peste 430C supravieuirea

este rar. n timpul reaciei febrile crete catabolismul proteinelor.4. Perioada de scdere a febrei n aceast perioad mecanismele patogenetice

secundare se datoreaz scderii volumului sanguin circulant fie prin sudoraie excesiv ibrusc, fie prin vasodilataie periferic.

Au fost identificate i forme particulare de febr. n tulburri hipotalamice induse detraume, hemoragii, tumori sau alte cauze intrinseci cerebrale, pot apare anomalii determoreglare prin ridicarea (febrhipotalamic/neurogen) sau coborrea nivelului funcionalal centrului termoreglrii. Aceti pacieni au un rspuns anormal la frig (temperatura corporalscade anormal de repede la frig) i lipsa modificrilor circadiene i hormonale a temperaturii.

2.2.3. HIPERTERMIA

2.2.3.1 Definiie i factori de riscAtunci cnd mecanismul de termoreglare nu mai face fa la expunerile la cald i

temperatura corporal crete necontrolat, apare hipertermia. Mecanismul de producere ahipertermiei este creterea temperaturii corporale peste nivelul normal datorit depirii

posibilitilor de termoliz, n timp ce nivelul funcional al centrului termoreglrii nu estemodificat. Ea poate avea cauze externe (mediu cu temperaturi crescute) sau interne.

2.2.3.2. Forme de hipertermieHipertermia maligneste determinatde o anomalie genetica transportului

sarcoplasmic de la nivelul muchilor scheletici. Acest defect este evideniat dup

administrarea unor anestezice inhalatorii (halotan, enfluran, isofluran) i miorelaxante


13/104

13

depolarizante(clorurde suxametoniu), care determineliberarea masivi brusca Ca2+ dinreticulul sarcoplasmic.

Hipertermia malignneurogeneste determinatde inhibarea receptorilor dopaminergicicentrali hipotalamici dup administrare de medicamente (ex. Antipsihotice, antidepresive,antiemetice). Rezultatul este rigiditate muscular, tulburri vegetative i hipertermie.

Hipertermia endocrinest determinatde creterea producerii de cldur(ex tirotoxicoz,feocromocitom).Hipertermia indus de medicamente apare dup preparate psihotrope (ex. amfetamine,

inhibitori de monoaminoxidaz, cocaina, LSD).Hipertermia terapeuticpoate fi:

- hipertermie terapeuticgeneralizat(pnla 42.4 C)- hipertermie terapeuticregionalsau localizat.

Hipertermiile pot nsapare i la personae cu risc sczut. n aceastprivinexistdouteorii:

1. Episoade de hipertermie anterioare pot activa rspunsuri inflamatorii de fazacut,ce amplifichipertermia dupefortul fizic

2.

Infecii anterioare produc citokine proinflamatorii, care dezactiveazcapacitateacelulelor de a proteja fade temperaturile ridicate.

Persoanele febrile pot dezvolta i ele hipertermie, dac sunt expuse la temperaturcrescutsau/i la efort fizic.

Pe lnghipertermii, mai existi alte tulburri induse de cdur, clasificate n funcie deseveritatea clinicn forme benigne sau minore i forme severe.

2.2.3.3. Consecinele hipertermiilorn hipertermii, vasodilataia cutanat i deshidratarea secundar sudoraiei intense,

detreminscderea presiunii arteriale i a debitului cardiac. Reducerea consecutiva perfuzieidiferitelor organe (ex. intestin, stomac, pancreas) favorizeaz ischemia, stresul oxidativ iendotoxinemia.

Ischemia, ocul caloric i rspunsul inflamator asociat determindisfuncii celulare,coagulare intravascular diseminat i sindrom de disfuncie multipl de organ. Reducerea

perfuziei cerebrale, combinatcu tulburrile metabolismului local i coagulopatia, poate ducela suferina sistemului nervos central. n plus temperatuta nalt(>41 C) poate produce directdistrucii tisulare.

2.2.4. HIPOTERMIILE

2.2.4.1. Definiia, factori de risc i etiologiaScderea temperaturii corporale sub 350C datorit scderii nivelului funcional al

termostatului hipotalamic, apare hipotermia.Hipotermia poate fi primar, accidental, rezultat prin expunere la frig, sausecundaraltei tulburri sistemice. Cel mai frecvent hipotermia are o etiologie multifactorial.

Existo serie de factori de risc pentru hipotermie. Vrstele extreme Etilism (inhibarea mecanismelor nervoase de reglare a temperaturii corporale) Malnutriie (scade sursa de energie pentru termogeneza, scade izolarea termica naturala) Nivel socio-economic sczut Afeciuni psihice i tratamente psihotrope (inhibarea centrilor termoreglarii) Hipotiroidism (scade metabolismul bazal).

Hipotermia poate fi indusde dougrupe de cauze:


14/104

14

1. Pierderi crescute de cldur2. Scderea termogenezei.

Un tip particular de hipotermie este hipotermia terapeutic. Aceasta este indusmedicamentos sau prin rcire de suprafasau intern(ex. administrare de lichide reci,rcire endovascularcu cateter). Coborrea temperaturii centrale sub 28 oC este util

n chirurgia cardiac i stopul cardiac, ocul hemoragic i leziuni cerebrale severe,deoarece reduce consecinele ischemiei prin mai multe mecanisme celulare.

2.2.4.2. Fiziopatologia hipotermieiFiziopatologia hipotermiei este incomplete cunoscut. Hipotermia acutevolueaz n

trei stadii de severitate, cu mecanisme fiziopatologice diferite:1. Hipotermia uoar (35-32,20C) sau stadiul de excitare, n care mai funcioneazo parte

din mecanismele de adaptare la frig, dar apar disfuncii ale celor mai sensibile organe iesuturi la deficitul de oxigen i acidozmetabolic.

2. Hipotermia medie (32,2-280C) sau stadiul de epuizare Mecanismele de adaptare suntdepite, se epuizeaz resursele de glucoz i apar tuburri tisulare induse de deficitul

energetic i hipoxie tisular.3. Hipotermia sever (


15/104

15

Capitolul 3

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI PROTEIC

Tabla de materii

3.1. Generaliti

3.2. Fiziopatologia aminoacizilor3.2.1. Mecanisme de producere hiperaminoacidemii3.2.2. Mecanisme de producere hiperaminoacidurii

3.3. Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelor3.3.1. Fiziopatologia metabolismului purinelor

1. Hiperuricemiilea. Criza gutoas

b. Sindromul Lesch-Nyhan2. Hipouricemiile


Ce trebuie stii

Implicaiile proteinelor n toate sectoarele i compartimentele homeostatului umanCircuitul metabolic al aminoacizilorSdescriei mecanismele de producere a hiperaminoacidemiilorSdescriei mecanismele de producere a hiperaminoaciduriilorSdescriei schema sintezei purinice i a interconversiunii bazelor puriniceSdescriei patogeneza guteiSdescriei patogeneza sindromului Lesch-Nyhan

Ce trebuie sfacei

Evaluarea paraclinica pacientului cu hiperaminoaciduriiAlgoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a

pacientului cu hiperaminoaciduriiEvaluarea paraclinica pacienilor cu hiperproteinemiiEvaluarea paraclinica pacienilor cu hipoproteinemiiEvaluarea paraclinica pacientului cu sindrom gutosAlgoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a

pacientului cu gut

Ce trebuie srevedei

Biologia celularBiochimia

Fiziologia


3. FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI PROTEIC

3.1. GeneralitiProteinele sunt biopolimeri, componente eseniale ale materiei vii, suportul material al

tuturor proceselor biologice.

Componentele eseniale ale proteinelor (echivalentul glucozei i a acizilor grai dincelelalte dourelee ale metabolismului intermediar), sunt reprezentate de aminoacizi.


16/104

16

3.2. Fiziopatologia aminoacizilor

Prezena simultan a gruprilor aminice i carboxilice, nvecinate spaial, conferaminoacizilor o serie de proprieti, ce permit unirea lor n biomolecule proteice.

Aminoacizii sunt n strns interelaie cu metabolismul general al organismului,

aflndu-se ca i acesta sub control neuroendocrin i celular enzimatic.Aminoacizii n urma aportului exogen (vegetal i animal), aportului endogen(degradarea proteinelor proprii structurale, sinteza de novo), din proteinele structurale,

precum i din aminoacizii circulani prin procese de dezaminare, transaminare asigurenergianecesarorganismului.

sinteza GABA, DOPA i ali neurotransmitorisinteza hormonilor peptidicisinteza mediatorilor vasoactivi: histamina, serotoninasinteza de ureesinteza de creatinexcreie renal

formeazpigmenii melaniciintrn structura proteinelor celulare

3.2.1. Mecanisme de producere a hiperaminoacidemieiHiperaminoacidemia se caracterizeazprin creterea nivelului aminoacizilor din snge

peste 8 mg%. Se instaleazn urmtoarele circumstane: creterea aportului alimentar de aminoacizi, asociat cu creterea sintezei

endogene de novo, din produi de degradare ai lipidelor i proteinelor imposibilitatea asamblrii aminoacizilor n macromolecule proteice, prin

perturbarea mecanismelor genetice

tulburarea proteosintezei, n boli hepatice creterea aportului sanguin de aminoacizi, provenii din degradarea proteinelor

proprii structurale mobilizare excesiv de aminoacizi n formele de hipercorticism central (boala

Cushing) i periferic (sindrom Cushing) retenie de aminoacizi, prin imposibilitate de proteogenez, n caz de deficit relativ

sau absolut de insulin, n majoritatea formelor de diabet zaharat.

3.2.2. Mecanisme de producere a hiperaminoaciduriilorSunt stri patologice caracterizate prin eliminarea aminoacizilor pe cale renal.

a. Hiperaminoaciduriile dobnditese datoreaz: filtrrii exagerate, datoritunei concentraii prea mari de aminoacizi ce trebuie

filtrai (formprerenalde hiperaminoacidurie) filtrarea unor cantiti care depesc capacitatea de reabsorbie tubular(form

de hiperaminoacidurie prin suprasaturaie) prin tulburarea transportului activ transtubular renal competiie pentru acelai transportor, a 2-3 aminoacizi (form de

hiperaminoacidurie prin competiie la transport) n leziuni renale tubulare, ce duc la coborrea pragului renal n: intoxicaii

cu metale grele (cu plumb - predomin eliminarea de alanin, cu mercur -predomineliminarea de glicocol)

leziuni ale membranei glomerulare, asociate sau nu cu leziuni tubulare: nsindrom nefrotic


17/104

17

n boala Wilson i n sindromul Toni-Debre-Fanconi ctigate n timpul vieii.

b. Hiperaminoaciduriile nnscute apar prin mecanism ereditar i pot fi globale iselective.

Celeglobale ereditarecuprind:

boala Wilsoncu depunere de cupru la nivelul epiteliului tubular renal, datoritdeficitului de ceruloplasmin

n sindromul Toni-Debre-Fanconi care este o tubulopatie complex, aparehiperaminoacidurie asociat cu glicozurie i fosfaturie, datorat unui defectcongenital al tubului contort proximal

Cele selective ereditarecuprind: fenilcetonuria

- fenilalanina tirozin, sub influena fenilalaninhidroxilazei; blocareaacestei etape enzimatice determinfenilcetonurie (denumiti oligofreniafenilpiruvic).

alcaptonuria- tirozina acid homogentizinic sau alcapton sub influena unei enzimenumithomogentizatoxidaza; carena oxidazei determinalcaptonuria

albinismul- tirozina melanin, sub influena feniloxidazei; carena feniloxidazeieste cauza albinismului

cistinuria - caracterizat prin excreia a 4 aminoacizi dibazici: cistina,lizina, arginina i ornitina care pot precipita sub formde calculi

sindromul Joseph(iminoglicinuria) - reprezinto afeciune familialrar,transmisautozomal recesiv; se eliminglicocol, prolini hidroxiprolin

leucinoza sau boala urinii cu miros de sirop de arar - este o afeciune

familial rar, caracterizat prin degenerare cerebral progresiv, nsoitde eliminrile unei urini cu miros asemntor celui de zahr ars (caramel)

sindromul Hartnupeste o boalrar transmisprin mecanism autosomalrecesiv, n care tulburarea primar const n alterarea reabsorbieiintestinale i tubulorenale a triptofanului. Implicabsena triptofanpirolazeii se manifestprintr-o simptomatologie de pseudopelagr

sindromul carcinoid este produs de o tumor cu celule argentafine, ceproduce serotonin, localizat pe ileonul terminal sau la nivelulapendicelui; manifestrile sunt determinate de serotonina n exces, dupces-au produs metastaze

absena enzimelor ciclului ureogenetic (Krebs-Henseleit) carbamilfosfatsintetaza, ornitincarbamil transferaza, argininosuccinat sintetaza,argininosuccinatliaza, arginaza cu o seversimptomatologie nervoas

3.3. Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelor

Nucleoproteinele sunt constitueni ai materiei vii de importan biologicdeosebit,prezeni att n nucleu, ct i n citoplasm. Din punct de vedere biochimic, sunt combinaiicomplexe ale acizilor nucleici cu anumite proteine simple: histonele i protaminele.

Efectorii propriu-zii ai funciilor nucleoproteinelor sunt acizii nucleici, polimeriformai prin cuplarea unui mare numr de nucleotide, la rndul lor constituite prin legarea cuacidul fosforic a unui nucleozid, format dintr-o bazazotat(purinic adenin, guaninsau

pirimidinic citozin, timidin, uracil) i o pentoz.


18/104

18

3.3.1. Fiziopatologia metabolismului purinelorPurinele la om au 3 proveniene: biosinteza de novo din elementele constitutive;

catabolismul nucleoproteinelor celulare; sursa exogen.Producia finala catabolismului purinic la nivelul esuturilor (ficat, intestin subire),

care conin xantinoxidazeste acidul uric.

n mod normal, 90% din metaboliii nucleotidelor (adenine, guanine i hipoxantine)sunt reutilizai pentru formarea AMP prin APRT (adeninfosforiboziltransferaza) i, respectiv,pentru formarea GMP i IMP prin HPRT (hipoxantinfosforiboziltransferaza). Resturile suntconvertite la xantini, n final la acid uric.

1. Hiperuricemiile sunt rezultatul:- creterii produciei de urai

- hiperuricemii primare (crete activitatea PRPP, deficit HPRT,idiopatic)

- hiperuricemii secundare (hemoliz, boli mieloproliferative, obezitate,glicogenoze, etc.)- scderii excreiei de acid uric

- hiperuricemii primare (idiopatic)- hiperuricemii secundare (acidoze, insuficien renal, hipetiroidism,

sarcoidoze, diabet insipid, etc.)- combinarea ambelor mecanisme (deficit G-6-PH, oc)

Complicaiilesunt reprezentate de:a. Criza gutoasGuta este o boal multifactorial, asociind o predispoziie familial (existena

terenului gutos) cu numeroi factori extrinseci: supraalimentaie, regim hiperproteic, consumde buturi alcoolice.

Forma cea mai dramatic de manifestare gutoas este criza acut de artrit gutoas(podagr). Esena mecanismului biochimic const n precipitarea cristalelor de acid uric nlichidul sinovial din articulaie prin scderea temperaturii i a pH-ului nocturn. Rolul

predominant l joac enzimele lizozomale eliberate prin aciunea leucocitelorpolimorfonucleare care au ingerat cristale urice. Uraii din cavitatea articular produc oactivare a factorului Hageman (XII) prezent n lichidul sinovial. Acesta activeaz unelesisteme proteazice plasmatice: sistemul kininoformator i complementul seric.

Manifestrile cronice au trei localizri topografice: osteoarticulare, afectarea renal,afectarea esutului conjunctiv.

b. Sindromul Lesch-NyhanMecanismul bolii const n absena sintezei genetice a hipoxantin-guanin-

fosforiboziltransferazei (HGPRT). Hiperuricemia se explic

prin scoaterea din joc amecanismului de control exercitat de HGPRT asupra enzimei cheie a cii lungi, PRPPamidotransferaza. Encefalopatia se explicprin deficitul de purinnucleotide majore n SNC in nucleii bazali, esuturi care la omul sntos sunt cele mai bogate n HGPRT. Anemia sedatoreazunui consum exagerat de acid folic n procesul de purinosintez.

c. Disfuncii renale (nefrolitiaze, nefropatii urice)

2. Hipouricemiilesunt rezultatul:- scderii produciei de urai cu acumularea altor purine- creterii excreiei de acid uric

- mecanism iatrogen- mecanisme combinate


19/104

19

Activiti practice Exersarea abilitilor practice de determinare a proteinelor serice totale Evidenierea strilor de disproteinemie Algoritm de diagnostic fiziopatologic al tulburrilor metabolismului proteic:

hiperproteinemii i hipoproteinemii

Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinicepentru diagnosticul disproteinemiilor

Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinicepentru diagnosticul paraproteinemiilor

Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelorfiziopatologice implicate n tulburrile metabolismului proteic

ntrebri recapitulative

1. Stabilii corespondena ntre enzimele de mai jos i rolul lor n metabolismul purinelor:

A. Hipoxantin-guanin-fosforilboziltransferaza (HGPRT) I. duce la foermarea de acid uric din xantinB. Fosforibozilpirofosfat sintetaza (PRPP sintetaza) II. iniiazsinteza purinelor

C. Glutamin PRPP amidotransferaza III. catalizeazformarea fosforibozilaminei. Esteinhibatde ctre nucleotide prin feed back negativ.

D. Xantinoxidaza IV. intervine pe calea de cruare a purinelor.

2. Care sunt complicaiile care ameninviaa unui bolnav cu mielom multiplu:

A. Infecii intercurente favorizate de deficitul imunB. Insuficiena renalcauzatmai ales de precipitarea lanurilor uoare n tubii renali

C. Tulburri de circulaie cerebraldatorithipervscozitiiD. Toate acesteaE. Nici una din ele.


20/104

20

Capitolul 4FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC

Tabla de materii

4.1. Fiziopatologia lipoproteinelor plasmatice

4.1.1. Generaliti despre proprietile fizico-chimice i structural-compoziionale acelor 4 clase majore de lipoproteine4.1.2. Dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmatice4.1.3. Hiperlipoproteinemiile

4.1.3.1. Hiperlipoproteinemiile primare

4.1.3.2. Hiperlipoproteinemiile secundare

4.1.4. Hipolipoproteinemiile4.2. Fiziopatologia aterosclerozei4.3. Fiziopatologia obezitii4.4. Fiziopatologia sindromului metabolic

Obiective educaionaleCe trebuie sa tii

Structura lipoproteinelor plasmatice Rolurile apoproteinelor Principalele secvene din dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmatice Clasificarea hiperlipoproteinemiilor primare Explicarea mecanismelor fiziopatologice implicate n hiperlipoproteinemiile primare Hiperlipoproteinemiile secundare i mecanismele de apariie ale acestora Principalele aspecte fiziopatologice ale hipolipoproteinemiilor primare i secundare Definiia aterosclerozei

Factorii de risc ai aterosclerozei Sistematizarea principalelor aspecte patogenetice din ateroscleroz Implicarea lipoproteinelor i reaciilor imune n procesul aterosclerotic Definiia obezitii Metode de estimare a esutului adipos al organismului i a distribuiei sale Etiopatogenia obezitii Factorii de risc asociai obezitii Definiia i criterii de stabilire a sindromului metabolic Factorii de risc implicai n sindromul metabolic Etiopatogenia sindromului metabolic

Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinica pacientului cu dislipidemie Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a

pacientului cu dislipidemie Evaluarea paraclinica pacientului cu ateroscleroz Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a

pacientului cu ateroscleroz Evaluarea paraclinica pacientului cu obezitate Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a

pacientului cu obezitate


21/104

21

ncadrarea tulburrilor metabolismului lipoproteinelor plasmatice, aterosclerozei iobezitii alturi de alte afeciuni, pentru evaluarea riscului cardiovascular

Utilizarea criteriilor NCEP (National Cholesterol Education Program) i IDF(International Diabetes Federation) pentru stabilirea sindromului metabolic

Ce trebuie srevedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)Biologia celularBiochimiaFiziologia


FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC

4.1. Fiziopatologia lipoproteinelor plasmatice

4.1.1. Generaliti despre proprietile fizico-chimice i structural-compoziionalea celor 4 clase majore de lipoproteineLipoproteinele sunt macromolecule formate din lipide combinate cu apoproteine. Sunt

o populaie macromolecularheterogendeoarece componenii lipidici i apoproteinici suntfoarte variai, rezultnd i proprieti fizice, chimice i imunologice complexe, permindsepararea a 4 clase majore de lipoproteine: chilomicroni, -lipoproteine (LDL = lipoproteinecu densitate joas), prebetalipoproteine (VLDL = lipoproteine cu densitate foarte joas), -lipoproteine (HDL = lipoproteine cu densitate foarte mare).

Lipoproteinele sunt formate dintr-un transportor reprezentat de apoproteine,fosfolipide i colesterol liber i o sarcindetransport reprezentatde trigliceride i colesterol

esterificat, repartizat astfel pentru cele 4 tipuri de lipoproteine: trigliceride i colesterolexogen n chilomicroni; trigliceride i colesterol endogen n VLDL; ester de colesterol n LDL(LDL reprezintrezervorul plasmatic al esterilor de colesterol); HDL transportcolesterolulde la esuturi spre ficat, participnd i la esterificarea colesterolului prin LCAT.

4.1.2. Dinamica metabolismului lipoproteinelor plasmaticeDatorit heterogenitii structurale, a diversitii cilor metabolice, a schimburilor

enzimatice i nonenzimatice, metabolismul lipoproteinelor se caracterizeaz printr-un maredinamism. Ele asigur o repartiie armonioas, dup necesitile fiziologice a capitaluluilipidic, fie spre ficat fie spre celulele consumatoare. Aadar, ciclurile metabolice se desfoarn cteva teritorii, unele cu rol de formare a lipoproteinelor (ficat, intestin), altele cu rol de

consum i catabolizare a acestora reprezentate de esutul adipos, musculatura striat,musculatura neted, ficat. ntre acestea se interpune imensa suprafaa endoteliilor vasculare,cu rol activ, datoritprezenei lipoproteinlipazei, ubicvitar rspndit(cu excepia creierului).Enzimele implicate direct sau indirect n metabolismul lipoproteinelor sunt: lipoproteinlipaza,lipaza hepatic, LCAT, lipaza adipolitic, HMG-CoA reductaza. Captarea resturilorlipoproteice n celula int consumatoare de lipide, prin procesul de endocitoz prininternalizare este perfect reglat pe calea receptor. Cedarea componenilor lipidici irecircularea acestora n mai multe direcii biologice se face sub reglajul realizat de nivelulcolesterolului liber intracelular, implicit rearanjarea arhitectonicii receptorilor membranali.


22/104

22

4.1.3. Hiperlipoproteinemiile4.1.3.1. Hiperlipoproteinemiile primare

O clasificare ideala anomaliilor afectnd lipoproteinele serice ar trebui sse bazeze pecunoaterea defectului molecular care st la baza respectivei anomalii. De fapt, progreselerealizate n ultimii ani au creat premizele unei astfel de clasificri. Pe lng clasificarea

patogenetic, este util de a prezenta nsi clasificarea propusde Fredricksen, Levy i Lees,care este ncetenit n laboratoarele clinice, fiind bazatpe evaluarea creterii unei anumitefraciuni electroforetice a lipoproteinelor serice.

4.1.3.2. Hiperlipoproteinemiile secundare

Sunt mult mai frecvente dect cele primare i nsoesc o serie de boli, mai ales cucaracter cronic. Ele pot fi ncadrate n tablouri electroforetice asemntoare celor propuse deFredrickson:

Tipul I este ntlnit n diverse afeciuni cronice metabolico-degenerative ca: diabet

insulinopriv i alcoolism cronic, aterosclerozi pancreatit. Tipul II caracterizat prin creterea predominanta -lipoproteinelor (colesterol) i

pre--lipoproteinelor (trigliceride endogene) prezent n hipotiroidism, sindromnefrotic, icter mecanic.

Tipul III cu larg(crete i colesterolul i trigliceridele endogene) se ntlnete ncolestazi icter mecanic.

Tipul IV, caracterizat prin creterea pre-lipoproteinelor (trigliceride endogene)

este ntlnit n: diabet zaharat, pancreatite, alcoolism cronic, i mai rar nglicogenoze, sindrom nefrotic i hipotiroidism.

Tipul V cu creterea chilomicronilor (trigliceride exogene) i pre--lipoproteinelor(trigliceride endogene) este ntlnit n: alcoolism cronic, diabet zaharatdecompensat, pancreatit.

Mecanismele patogenetice implicate n aceste hiperlipoproteinemii sunt complexe idepind de afeciunea ce stla baza apariiei lor.

4.1.4. HipolipoproteinemiilePot fi primare, produse printr-un mecanism autosomal recesiv (A--lipoproteinemia,

Deficitul familial de LCAT) i secundare ce apar n denutriie, anemii severe, hipertiroidism,cirozhepatic, malabsorbie, boli consumptive: infecii cronice, neoplasme, hepatite virale.


23/104

23

4.2. Fiziopatologia aterosclerozeiAteroscleroza este considerat n prezent o reacie inflamatorie la factori lezionali,

care intervin n biologia peretelui arterial prin diverse mecanisme. Este o boalmultifactorialce se caracterizeaz printr-o acumulare focal, diseminat i progresiv de lipide, celule,

proteine i calciu n intima arterelor medii i mari, care duc la ocluzia lumenului arterelor

afectate, compromind circulaia sngelui i astfel oxigenarea prilor afectate cu consecineclinice.Datele acumulate despre patogenia aterosclerozei au dus la formarea mai multor

ipoteze diferite. Din acestea au rezultat dou concepii de baz: ipoteza modificrii LDL iipoteza rspunsului la injurie. Prima postuleazcoxidarea LDL este cauza progresiei leziuniiaterosclerotice. A doua ipotez implic ca prim pas n patogenia aterosclerozei leziuneaendoteliului vascular. Aceast leziune poate fi indus prin mecanism variat : imun,toxic,inflamator, etc.

4.3. Fiziopatologia obezitiiObezitatea este o afeciune cronic, caracterizatprin creterea esutului adipos total al

organismului, ce determino cretere a greutii corpului ce depete cu cel puin 15-20%greutatea ideal.

Dac excesul ponderal presupune un indice de mas corporal (IMC) de peste27kg/m2, n cazul obezitii IMC este peste 30kg/m2.

Obezitatea este considerat un factor de risc pentru apariia diabetului zaharat,afeciunilor cardiovasculare, artrozelor, varicelor membrelor inferioare, litiazei biliare i chiar

pentru anumite forme de neoplazii (cancer de sn). Distribuia regionala esutului adipos nexces (mai ales creterea depozitelor viscerale sau abdominale) poate influena riscul deapariie al acestor afeciuni.

n patogeneza obezitii intervin factori genetici, de mediu i psihologici (influeneazobiceiurile alimentare).

4.4. Fiziopatologia sindromului metabolicSindromul metabolic reprezint o pleiadde anomalii metabolice care cresc riscul de

apariie al diabetului zaharat i afeciunilor cardiovasculare.Criteriile NCEP (National Cholesterol Education Program) pentru sindromul

metabolic sunt: obezitate central(abdominal) (circumferina abdominal>102 cm la brbai i > 88cm

la femei); hipertrigliceridemie: trigliceridele >1,69 mmol/l; concentraia sericsczuta HDL-colesterolului (6,1 mmol/l sau > 110mg/dl);

Persoanele cu sindrom metabolic trebuie sndeplineasccel puin 3 criterii.Criteriile IDF (International Diabetes Federation) pun accent pe obezitatea central,

valorile circumferinei abdominale variind n funcie de caracteristicile grupurilor etnice dincare fac parte persoanele evaluate.

Factorii de risc sunt: obezitatea, sedentarismul, vrsta, diabetul zaharat, afeciunilecoronariene, lipodistrofia.

n fiziopatologia acestui sindrom un rol definitor l are rezistena la insulin.Menionm i rolul citokinelor: IL(1,6,18), TNF, resistina, etc.


24/104

24

Activitatea practic Exersarea abilitilor practice de determinare a profilului lipemic Calculul indicelui de mascorporal Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice

pentru diagnosticul hiper/hipolipoproteinemiilor, aterosclerozei, obezitii i

sindromului metabolic Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelor

fiziopatologice implicate n dislipidemie, ateroscleroz, obezitate i sindrommetabolic, precum i evaluarea riscului cardiovascular la bolnavii cu aceste afeciuni.

ntrebri de control

1. Stabilii corespondena ntre defectele moleculare de mai jos i entitile crora lecorespund:

A. Anomalia apo E2/E2 I Hipercolesterolemie familial(tip II a)B. Deficit de lipoprotein- II Disbetalipoproteinemie (tip III)

lipazsau de apo C IIC. Deficit de receptori III Hiperchilomicronemie (tip I)

apo B100/apo E sau mutaien apo B100(3500 Arg Glu)

D. Accelerarea sintezei de IV Hiperlipidemie familialVLDL inclusiv a apo B100 combinat(mai ales tipurile(scderea raportului II b i IV)colesterol/apo B)

2. O scdere a colesterolului sub 50 mg/dl la un bolnav cu manifestri neurologice isteatoree poate fi atribuit:

A. unui hipotiroidismB. unui sindrom nefroticC. unei abetalipoproteinemii (acantocitoz)D. toate aceste situaiiE. nici una


25/104

25

Capitolul 5

TULBURRILE METABOLISMULUI CARBOHIDRAILOR

Tabla de materii5.1. Hiperglicemia fiziopatologia diabetului zaharat

5.1.1. Definiia diabetului zaharat5.1.2. Clasificarea etiopatogenetic a diabetului zaharat

5.1.3. Patogenia diabetului zaharat tip 1

5.1.4. Patogenia diabetului zaharat tip 2

5.1.5. Fiziopatologia complicaiilor clinice ale diabetului zaharat

5.2. Hipoglicemia

5.2.1. Definiia hipoglicemiei

5.2.2. Etiopatogenia hipoglicemiai bazale

5.2.3. Etiopatogenia hipoglicemiei postprandiale

5.2.4. Mecanisme de contrareglare ale hipoglicemiei

5.2.5. Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemiei


Ce trebuie sa tii Definiia diabetului zaharat.

Clasificarea etiopatogenetic a diabetului zaharat

Descrierea etiopatogenezei DZ tip 1.

S avei abilitatea de a transpune mecanismul fiziopatologic asociat DZ tip 1 n

manifestrile clinice caracteristice acestei afeciuni.

Consecinelor patogenetice induse de deficitul absolut de insulin care nsoete

DZ tip 1.

Sa avei abilitatea de a descrie DZ tip 2 ca i o afeciune nsoit de creterea

rezistenei la insulin i scderea produciei de insulin (care determin

hiperglicemie), cu consecine directe asupra metabolismului lipidic i proteic.

Cunoaterea teoriilor etiopatogenetice ale DZ tip 2 ; mecanismele de cretere a

rezistenei la insulin induse de AGL.

Explicarea mecanismelor fiziopatologice implicate n complicaiile cronice ale DZ

tip 1 i 2 (complicaiile microvasculare i macrovasculare).

Reproducerea mecanismele fiziopatologice asociate complicaiilor acute ale

diabetului zaharat: coma cetoacidotic, coma hiperosmolar i coma

hipoglicemic.

Definiia i etiopatogenia hipoglicemiai bazale i a hipoglicemiai postprandiale. Descrierea mecanismelor de contrareglare ale hipoglicemiei.

Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemiei.

Ce trebuie sfacei Interpretarea testului de glicemia bazal n condiii patologice

Interpretarea testului de toleran la glucoz oral n condiii de hiperglicemie.

Interpretarea hemoglobinei glicozilate n contextul diabetului zaharat.

Interpretarea glicozuriei, cetonemiei i cetonuriei n cadrul diabetului zaharat.

Evaluarea complicaiilor cronice i acute n explicarea mecanismelor

fiziopatologice n cadrul stadiului actual al bolnavului cu diabet zaharat.

Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic istadializarea DZ.


26/104

26

Incadrarea diabetului zaharat alturi de alte afeciuni pentru evaluarea riscului

cardiovascular.

Evaluarea paraclinic a pacientului cu hipoglicemie n contextul ncadrrii

etiopatogenetice a acestei afeciuni.

Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a

pacientului cu hipoglicemie.

Ce trebuie s revedei:biochimia metabolismului glucidic, relaia metabolismului glucidiccu metabolismul proteic i lipidic, fiziologia hormonilor hipoglicemiani i hiperglicemiani,

condiiile de pregtire a pacientului i tehnicile biochimice de determinare a glicemiei bazale,

a TTGO, a HbA1c, a glicozuriei, cetonemiei i cetonuriei.


5.1. Hiperglicemia fiziopatologia diabetului zaharat

5.1.1. Definiia diabetului zaharat

Diabetul zaharat este o afeciune metabolic complex, cauzat de deficitul relativ sau absolutde insulin, cu consecine asupra metabolismului lipidic i proteic. Este determinat de

tulburri ale secreiei de insulin i/sau ale aciunii insulinei.

5.1.2. Clasificare etiopatogenetic1.DZ tip 1 DZ tip 1 a , DZ tip 1 b 2. DZ tip 2 3. Alte tipuri specifice de DZ: defecte

genetice ale aciunii insulinei: anomalii ale esutului pancreatic, diabetul zaharat indus de

endocrinopatii, medicamentos, infecii, alcoolism cronic, stres 4. Diabetul zaharat

gestaional5.1.3. Patogenia diabetului zaharat tip 1

DZ tip 1 - este determinat de distrucia celulelor beta pacreatice care produce deficit absolut

de insulin. Teoriile etiopatogenetice se bazeaz pe componenta genetic, imun, infecioas,

toxic i pe ipoteza deficitului de vitamin D. DZ tip 1 este o afeciune catabolic cu insulin

circulant absent (care induce hiperglicemie) i cu tulburri ale metabolismului lipidic

dominate de lipoliz i ale metabolismului protidic dominate de proteoliz. Pacienii cu DZ

tip 1 au necesar de insulin exogen, pentru a contracara statusul catabolic, pentru a preveni

cetoacidoza, pentru a scdea glucagonul plasmatic i pentru a normaliza metabolismul lipidic

i protidic.

Poliuria i setea : poliuria apare datorit diurezei osmotice, secundare hiperglicemiei ; setea

apare datorit statusului hiperosmolar i deshidratrii (secundare poliuriei). Polifagia i

scderea n greutate scderea n greutate (nsoit de polifagie) apare datorit statusului

catabolic (n lipsa efectului anabolic al insulinei) cu metabolizarea excesiv a glicogenului,

trigliceridelor i proteinelor.In lipsa insulinei se produce , stimularea gluconeogenezei (prin catabolismul proteinelor i

lipidelor) i inhibiia glicogenogenezei (stocarea excesului de glucoza circulant). Rezultatul

este hiperglicemia. Creterea proteinolizei i lipolizei determin acumularea de corpi cetonici

cu cetoacidoz.

5.1.4. Patogenia diabetului zaharat tip 2DZ tip 2 este un grup de afeciuni caracterizat prin creterea rezistenei la insulini scderea

produciei de insulinavnd ca i efect hiperglicemia.

Teoriile etiopatogenetice ale DZ tip2 se bazeaz pe componenta genetic, componentele

metabolice asociate obezitii ca i factor de risc i pe stilul de via diabetogen.

Creterea concentraiei saunguine a AGL contribuie la apariia creterii rezistenei la insulin

i la disfuncia celulelor beta pancreatice prin urmtoarele mecanisme:scderea preluriiglucozei de ctre musculatura striat, scderea oxidrii glucozei n musculatura striat,


27/104

27

scderea gluconeogenezei n musculatura striat, scderea prelurii glucozei de ctre esutul

adipos, creterea gluconeogenezei hepatice, perturbarea procesului de stimulare a secreiei de

insulinde ctre glucoz.

5.1.5. Fiziopatologia complicaiilor clinice ale diabetului zaharatComplicaiile cronice ale DZ sunt microvasculare i macrovasculare. Complicaiile

microvasculare (nefropatia diabetic, neuropatia diabetic i retinopatia diabetic) sunt induseprin disfuncie endotelial determinat de acumularea produilor de glicozilare nonenzimatic

n peretele vascular i intensificrii stresului oxidativ n condiii de hiperglicemie cronic.

Complicaiile macrovasculare snt induse de accelerarea procesului de ateroscleroz cu

consecine clinice de tipul IMA, AVC sau arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare.

Complicaiile acute sunt reprezentate de 1. coma cetoacidotic asociatcu deficitul relativ sau

absolut de insulin i creterea concentraiei hormonilor de contrareglare (glucagon,

epinefrin, STH, cortizol). Acest dezechilibru hormonal activeaz gluconeogeneza,

glicogenoliza i lipoliza, avnd drept consecine cetonemia, acidoza metabolic i

deshidratarea profund. 2. coma hiperosmolar determinat de hiperglicemia sever i

asociat cu deshidratare profund prin diurez osmotic 3. coma hipoglicemic indus prin

mecanism de hiperinsulinemie prin tratament inadecvat cu insulin.

5.2. Hipoglicemia

5.2.1. Definiia hipoglicemieiHipoglicemia reprezint scderea concentraiei sanguine a glucozei este < de 50 mg%, i/ sau

utilizarea tisular a acesteia este deficitar rezultnd, consecutiv, manifestri clinice

caracteristice.

5.2.2. Etiopatogenia hipoglicemiai bazaleHipoglicemia bazal ( apare la mai mult de 10 ore dupultima mas) indicprezena unei

afeciuni hipoglicemiante ( n special dac glicemia e < 50 mg%). Se iau n considerare

diferite etiologii : insulinoame, alcoolism cr, etc.

5.2.3. Etiopatogenia hipoglicemiei postprandialeHipoglicemia postprandial (apare la 1 5 ore dup ultima mas) se iau n considerare

etiologii cum sunt fenomenul Somogy, alcoolismul cronic, sindromul ,,dumping.

5.2.4. Mecanisme de contrareglare ale hipoglicemieiMecanismele de echilibrare ale hipoglicemiei constau n creterea sintezei hormonilor de

contrareglare, care stimuleazgluconeogeneza i glicogenoliza, exercitnd aciuni de

contracarare ale efectelor insulinei

5.2.5. Fiziopatologia simptomelor clinice caracteristice hipoglicemieiFiziopatologia simptomelor clinice asociate glicemiei SNC manifestri clinice induse de

deprivare neuronilor de glucoz, sistemul CV induse de perturbarea funciei SN vegetativ

asociat hipoglicemiei, sistemul respirator- modificari induse de simpaticotonie i cretereaagregabilitii plachetare ; simptome adrenergice generalizate induse de simpaticotonie.

Activitatea practic

o Exersarea abilitilor practice de efectuare a glicemia bazale, TTGO, glicozuriei,

cetonuriei.

o Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice

pentru diagnosticul hiperglicemiilor i a hipoglicemiilor. Diagnosticul etiopatogenetic

al DZ i stadializarea bolii se bazeaz pe cunotine de interpretarea corect a

examinrilor paraclinice (glicemie bazal, TTGO, HbA1c, glicozurie, cetonemie,

cetonurie), completate de interpretarea examinrilor de specialitate pentru detectarea

complicaiilor microvasculare sau macrovasculare ale bolii sau a complicaiilor acute.


28/104

28

o Exerciiii de evaluare a unor scenarii paraclinice/clinice n vederea nelegerii

mecanismelor fiziopatologice caracteristice diabetului zaharat i hipoglicemiilor.

o Algoritm de diagnostic fiziopatologic n DZ

Exerciiu

alctuii schema mecanismelor fiziopatologice legate de deficitul/absena insulinei

identificai statusurile n care explorarea paracliniceste necesardiagnosticului

precizai care sunt testele utile n fazele

interpretarea valorilor patologice ale acestor teste.

ncadrarea n contextul clinic

ntrebri de control1. Precizai care din afeciunile de mai jos pot induce hiperglicemie:

a. feocromocitomul b. Boala Addison c. Hipertiroidismul d sindromul Cushing

2. Precizai care din examinrile de mai jos sunt utile n evaluarea complicaiilor acute ale

diabetului zaharat : a. Glicemia bazal b. Lipidograma c. Cetonemia d. Cetonuria

DEFICIT/ABSENA

INSULIN

Reducerea prelurii

tisulare a glucozei

Hipoglicemie intracelular Hiperglicemie extracelular

Lipoliz

Cetonemie/cetonurie

Coma

cetoacidotic

Proteoliz

Scaderea sintezei proteice- scadere in greutate

- fatigabilitate- polifagie

- scaderea sintezeigamaglobulinelor

(reziatensczutla infecii,vindecare lent)

Hiper-

osmolaritateaplasmei

Des-

hidratare

intracelular

Comhiperglicemic

Depasirea PRG

glicozurie cu

urinhiperstenuric

DiurezosmoticPoliuriePolifagie

Hipo KHipo Na

Gluconeogenez


29/104

29

Capitolul 6FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

Tabla de materii

6.1. Generaliti

6.2. Fiziopatologia vasopatiilor6.3. Fiziopatologia afeciunilor de naturplachetar

6.3.1. Fiziopatologia trombocitopatiilor6.3.2. Fiziopatologia trombocitopeniilor6.3.3. Fiziopatologia trombocitozelor i trombocitemiilor

6.4. Fiziopatologia coagulopatiilor6.4.1. Fiziopatologia coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii)

6.4.1.1. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea complexului deconvertire a factorului X (tulburarea tromboplastinoformrii) - profaza6.4.1.2. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea cii comune de

activare a F II (tulburarea trombinoformrii) - faza I

6.4.1.3. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburrile formrii fibrinei -faza II

6.4.2. Fiziopatologia coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii)6.5. Fiziopatologia fibrinolizei


Ce trebuie sa tii Definiia hemostazei i factorii care participla realizarea ei Interrelaia structur-funcie a peretelui vascular

Care sunt principalele vasopatii ereditare / dobndite i mecanismele de producere Interrelaia structur-funcie plachetar Mecanismele de producere ale principalelor sindroame hemoragipare de natur

plachetar(calitative i cantitative) Mecanismele de producere ale coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii) Mecanismele de producere ale coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii) forme

generalizate (coagularea intravascular diseminat CID) i forme localizate(tromboza arteriali venoas)

Ce este sistemul fibrinolitic i rolul su homeostatic Mecanismele de producere ale tulburrilor sistemului fibrinolitic de naturereditari

dobndit

Ce trebuie sa facei Evaluarea paraclinica pacientului cu tulburri de hemostaz Algoritm de interpretare a datelor clinice/paraclinice pentru ncadrarea

etiopatogenetica pacientului cu tulburri de hemostaz ncadrarea tulburrilor de hemostazalturi de alte afeciuni, pentru evaluarea riscului

cardiovascular

Ce trebuie srevedei (cunotine i abiliti anterioare necesare parcurgerii capitolului)Fiziologia


30/104

30


6. FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

6.1. GENERALITI

Hemostaza este o funcie de aprare ce se opune pierderilor de snge, produse prinefracii (rupturi) ale vaselor microcirculaiei.La realizarea hemostazei particip factori vasculari, plachetari i plasmatici. n

consecin i paleta tulburrilor hemostazei, extrem de variat cuprinde sindroamehemoragice de natur vascular (vasopatii), de naturplachetar (cantitative: trombocitoze,trombocitemii i trombocitopenii; calitative: trombocitopatii) i de natur plasmatic(coagulopatii i sindroame fibrinolitice).

Tulburrile hemostazei cuprind defecte genetice de sintez a unor factori majoriimplicai n coagulare i fibrinoliz, precum i tulburri dobndite n cursul vieii afectnd

primar hemostaza sau secundar n cadrul unor boli de baz.Adeseori afeciunile sunt complexe nsumnd defecte vasculare, plachetare, de

coagulare i/sau fibrinoliz.

6.2. FIZIOPATOLOGIA VASOPATIILORPeretele vascular intervine n hemostaz att prin vasoconstricie, ct i prin

intervenia activa celulelor endoteliale i a structurilor subendoteliale. Funciile endoteliilorpot fi modulante, predominnd fie mecanismele antitrombotice (n condiii bazale), fie celeprocoagulante (n caz de lezare endotelial).

Vasopatiile pot fi: ereditare: malformaii ereditare ale peretelui vascular (boala Rendu-Osler-Weber,

ataxia teleangiectazic, boala Fabry, hemangiomul cavernos); anomalii ale esutuluiconjunctiv perivascular (sindromul Marfan, osteogeneza imperfect)

dobndite: purpura mecanic, purpura prin atrofia esuturilor de susinere (purpurasenil, purpura scorbutic), purpura medicamentoas, infecioas, anoxic, etc.

6.3. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR DE NATURPLACHETARTrombocitul are o membranplasmaticce oferfuncia de recepie pentru: factorul

von Willebrand care se fixeazprin intermediul glicoproteinei 1b; trombin, prin intermediulglicoproteinei II; fibrinogen, prin intermediul complexului glicoproteic IIb-IIIa. Membrana

plachetar incorporeaz importante sisteme enzimatice: adenilatciclaza, fosfodiesteraza,glicoziltransferaza, ATP-aza, fosfolipaza A2, etc.

Sindroamele hemoragipare de natur plachetar sunt cele mai frecvente i pot fi:

calitative (trombocitopatii) i cantitative, prin deficit (trombocitopenii) i prin exces, cucaracter reactiv (trombocitoze) sau cu caracter autonom (trombocitemii).

6.3.1. Fiziopatologia trombocitopatiilorTrombocitopatiile pot fi:

ereditare, prin tulburri ale interaciunii plachete - perete vascular (boala von Willebrand,

sindromul Bernard-Soulier) i prin tulburri ale interaciunii plachete plachete(trombastenia Glanzmann-Naegeli, boala rezervorului plachetar de stocare, tulburri

plachetare asociate cu trombocitopenie, anomalia plachetarAspirine-like); dobnditen CID (la suprafaa plachetelor se reabsorb produi de degradare ai fibrinei n

loc de fibrinogen i, ca urmare, apar tulburri ale agregrii concretizate prin hemoragii),

uremie, hepatite cronice i ciroze (se depun complexe imune la suprafaa plachetelor,perturbndu-le activitatea), sindromul mieloproliferativ (perturbat stocarea


31/104

31

nucleotidelor), reticuloze i paraproteinemii (prin absorbia paraproteinelor la suprafaaplachetar, sunt perturbate procesele de agregare i secreie plachetar), tratamentendelungate cu aspirin, dipiridamol, cocain, clorpromazin (datorit efectuluiantiagregant).

6.3.2. Fiziopatologia trombocitopeniilorTrombocitopeniile sunt: ereditare: trombocitopatice (purpura trombotic trombocitopenic cu celule gigante,

sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Chediak-Higashi); trombocitopenii ereditare ceevolueaz cu CID (purpura trombotic trombocitopenic sau boala Moscowitz,Trombocitopenia din sindromul hemolitic uremic sau sindromul lui Gasser);trombocitopenii ce evolueazcu anemie hemolitic (sindromul Evans); trombocitopeniaereditardin maladia Fanconi i cea idiopaticdin boala Werloff;

dobndite: prin mecanisme centrale (perturbarea trombocitopoiezei prin: hipoplaziamduvei hematoformatoare, nlocuirea esutului medular cu esut neoplazic sau fibros,caren de vitamina B12 sau acid folic; perturbarea trombocitodiabazei) i periferice

(pierderi exagerate n hemoragii; consum exagerat n CID sau n hemangioame gigante;distrucie exagerat, datorit strilor de hipersensibilitate citolitice de tip II, sau prinmecanism autoimun; exagerarea sechestrrii, mai ales la nivelul splinei n parazitozesplenice, colagenoze, hipersplenism).

6.3.3. Fiziopatologia trombocitozelor i trombocitemiilorTrombocitozele sunt stri patologice caracterizate prin creterea numrului de

trombocite peste 400.000, pnla maxim 1.000.000/mm3. Apar n diferite afeciuni, cum ar fi:efort fizic intens, hipoxie de altitudine, postoperator, procese inflamatorii acute sau acutizriale infeciilor cronice, postsplenectomie.

Trombocitemiile se caracterizeaz prin creteri la 800.000 - 1.000.000/mm3 nsindromul mieloproliferativ i pn la 500.000.000/mm3 n trombocitemia esenial. Secaracterizeazprin alternana dintre sngerri i tromboze, primele datoritritmului intens de

proliferare celular, ultimele datorit hiperplachetozei cu vscozitate crescut i vitez decirculaie ncetinit.

6.4. FIZIOPATOLOGIA COAGULOPATIILOR

6.4.1. Fiziopatologia coagulopatiilor prin deficit (hipocoagulopatii)6.4.1.1. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea complexului deconvertire a factorului X (tulburarea tromboplastinoformrii) profaza

Tulburrile tromboplastinoformrii cuprind: deficitul factorului XII Hagemann;hemofilia A (defect de F VIII:C); hemofilia B (boala Christmas deficit de factor IX);deficitul de factor XI (Rosenthal).

6.4.1.2. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburarea cii comune deactivare a F II (tulburarea trombinoformrii) - faza In faza I intervin factorii complexului protrombinic: II, V, VII, X, factori ce se

sintetizeazla nivelul hepatocitului. Tulburrile pot fi: ereditare: hipoprotrombinemia adevrat (deficitul de factor II); parahemofilia Owren

(hipoproaccelerinemia sau deficitul de factor V); parahemofilia Alexander(hipoproconvertinemia); deficiena Stuart-Power

dobndite: afeciuni hepatice (hepatite toxice, hepatite acute virale , insuficienhepatic,cirozetc.) sau hipovitaminozK (factorii II, VII, X din aceastfazla fel ca i F IX din


32/104

32

profazi proteina C sunt dependente n sinteza lor de prezena vitaminei K, ce acioneazca i un cofactor pentru sistemul enzimatic din hepatocit, asigurnd -carboxilareaacidului glutamic).

6.4.1.3. Fiziopatologia hipocoagulopatiilor prin tulburrile formrii fibrinei -faza

IIExist deficite ereditare: hipofibrinogenemia; disfibrinogenemia (caracterizat princoncentraii normale de fibrinogen, dar existtulburri de desprindere a fibrinopeptidelor A iB sau de polimerizare a monomerilor de fibrinogen, sintetizndu-se astfel fibrinanormal);deficitul de factor XIII i deficite dobndite n afeciuni hepatice, coagulopatii de consum(CID cu fibrinolizacut), boli de sistem grave.

6.4.2. Fiziopatologia coagulopatiilor prin exces (hipercoagulopatii)n cadrul hipercoagulopatiilor exist forme generalizate: coagularea intravascular

diseminat(CID) i forme localizate: tromboza arteriali venoasCID este un proces cu etiologie polimorfce reprezintcea mai complexanomalie a

hemostazei, evolund att cu obstrucii trombotice ale microcirculaiei n diverse organe, cti cu sindrom hemoragic.

Sub aspect hemostatic, se caracterizeaz prin formarea de microtrombifibrinoplachetari la nivelul capilarelor, cu un consum consecutiv al plcuelor sangvine i alunor factori ai coagulrii, ce determin fenomene trombohemoragice i insuficienfuncionala organelor n care s-au produs obstrucii trombotice ale microcirculaiei. Este odereglare trombohemoragic comsumptiv. Din punct de vedere biochimic, CID esteexpresia activrii anarhice a sistemelor proteazice: coagulant, fibrinolitic, kininoformator.

n patogeneza trombozei sunt incriminate: deficite genetice ale mecanismeloranticoagulante fiziologice (deficit de antitrombin III, protein C, proteina S); deficitegenetice ale sistemului fibrinolitic (deficit de plasminogen, plasminogen anormal); anomaliiale fibrinogenului (disfibrinogenemii); anomalii ale trombocitelor (trombocitemii, plcuehipereactive); creterea inhibitorilor fibrinolizei (niveluri crescute de inhibitor al activatorului

plasminogenului i 2antiplasmin); nivele crescute de factori VII, VIII, Willebrand, XIII.

6.5. FIZIOPATOLOGIA FIBRINOLIZEISistemul fibrinolitic este extrem de complex, nsumnd o gam diversificat de

activatori, contracarai de o tot att de variatpaletde inhibitori. Fibrinoliza reprezintunuldin cele mai importante mecanisme de prevenire a trombozei.

Tulburrile fibrinolizei pot fi de natur: ereditar: ce evolueaz cu tendin la hemoragie (deficitul familial de 2 antiplasmin,

cretere familial a activatorului tisular al plasminogenului (t-PA)) sau la tromboz(reducerea activitii activatorului plasminogenului, hipoplasminogenemie familial,displasminogenemie familial, disfibrinogenemii cu afinitate redusfade plasminogen);

dobndit, cu patogenez mult mai complex dect a celor familiale. Modificrileintereseazmai muli factori implicai n procesul fibrinolitic, i se asociazcu tulburri aunor factori ai coagulrii, precum i a plcuelor sangvine. Se caracterizeaz fie prinscderea activitii fibrinolitice, fie prin creterea acesteia (sindroamele fibrinoliticeacute).


33/104

33

Activitatea practic Exersarea abilitilor practice de determinare a: timpului de sngerare, testelor de

explorare cantitativ/calitativplachetar, testelor globale i pariale de coagulare ifibrinoliz

Formarea abilitilor de interpretare a testelor paraclinice i a examinrilor clinice

pentru diagnosticul vasopatiilor, tulburrilor plachetare (cantitative/calitative),tulburrilor de coagulare i fibrinoliz

Exerciii de evaluare a unor scenarii clinice n vederea nelegerii mecanismelorfiziopatologice implicate n tulburrile de hemostaz.

ntrebri de control

1. Mutaia 358 Met Arg n molecula a1antitripsinse soldeazcu hemoragii deoareceaceastmutant(mutanta Pittsburg) inhibtrombina.

2. Nivelul plasmatic de antitrombinIII scade n sindromul nefrotic, deoareceacest inhibitor deproteaze este sintetizat n ficat.

Cheia de rezolvare

a. ambele afirmaii corecte i legate cauzalb. ambele afirmaii corecte dar nelegate cauzalc. prima afirmaie corect, a doua incorectd. prima afirmaie incorect, a doua corecte. ambele afirmaii incorecte.


34/104

34

Capitolul 7

FIZIOPATOLOGIA ANEMIILOR I POLIGLOBULIILOR

Tabla de materii

7.1. Generaliti

7.2. Fiziopatologia strilor de anemie7.2.1. Definirea strilor de anemie7.2.2. Mecanismele sindromului anemic7.2.3. Clasificarea etiopatogenetica strilor de anemie

7.2.3.1. Anemii hiporegenerative1. Anemii hiporegenerative prin alterri ale maturaiei i diferenierii, datoritscderii sintezei ADN i ARN - Anemii prin deficit de vitamina B122. Anemii prin scderea sintezei de hemoglobina. Anemii prin scderea sintezei hemului - Anemiile feriprive

b. Anemii prin tulburarea sintezei globinei - Sindroamele talasemice7.2.3.2. Anemii regenerative

1. Anemii hemolitice congenitalea. Anemii hemolitice intraeritrocitare prin defecte ale membranei

b. Eritroenzimopatiile hemoliticec. Anemii hemolitice prin anomalii structurale ale hemoglobinei2. Anemii hemolitice dobnditea. Anemii hemolitice imune

b. Anemii hemolitice non-imune7.3. Fiziopatologia poliglobuliilor7.3.1. Definirea poliglobuliilor7.3.2. Clasificarea poliglobuliilor

7.3.2.1. Policitemiile primitive (Policitemia vera)7.3.2.2. Policitemiile secundare

7.3.3. Consecinele policitemiilor severe


Ce trebuie stiiDefiniia strilor de anemieDefiniia strilor de poliglobulieClasificarea strilor de anemie i poliglobulieSdescriei mecanismele de producere a anemiilor megaloblasticeS descriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin tulburarea sintezei

hemuluiS descriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin tulburarea sintezei

globineiSdescriei mecanismele de producere a anemiilor obinute prin distrugerea exagerat

a hematiilor (anemiile hemolitice)Sdescriei mecanismele de producere a strilor de poliglobulie

Ce trebuie sfaceiEvaluarea paraclinica pacientului cu anemieAlgoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic a

pacientului cu anemieEvaluarea paraclinica pacientului cu poliglobulie


35/104

35

Algoritm de interpretare a datelor paraclinice pentru ncadrarea etiopatogenetic apacientului cu poliglobulie

Ce trebuie srevedeiBiologia celular

BiochimiaFiziologia


7. FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

7.1. GENERALITIEritronul este unitatea morfofuncionalalctuitdin totalitatea elementelor seriei roii

(4-8 x 109celule/kg corp) imature i mature, fixe i circulante, vasculare i extravasculare, nformare, n plinactivitate sau n curs de distrugere, mpreuncu organele eritroformatoare ieritrolitice. Homeostazia eritronului se realizeaz printr-un echilibru dinamic ntre

hematopoiez i hemoliz. Dereglarea homeostaziei eritronului instaleaz strile de anemie(ce determinhipoxie de transport) i stri de poliglobulie sau policitemie.

7.2. FIZIOPATOLOGIA STRILOR DE ANEMIE7.2.1. Definirea strilor de anemieAnemiile sunt boli ale sistemului eritrocitar care constau din scderea cantitii de

hemoglobin, asociatuneori i cu scderea masei de eritrocite.7.2.2. Mecanismele sindromului anemic

Hipotensiunea (scderea volumului sanguin) Hipoxia tisular(deficitul de transport al oxigenului)

Efectul toxic al produilor de hemolizMecanismele compensatorii

n anemiile acute apare vasoconstricia periferici vasodilataia central n anemiile de durat, severe apare vasodilataia sistemic creterea volumului plasmatic n anemiile cronice creterea 2,3-difosfogliceratului n hematii cu deplasarea la dreapta a curbei de

disociere a Hb creterea sintezei de eritropoetin

7.2.3. Clasificarea etiopatogenetica strilor de anemien funcie de starea funcional a mduvei hematoformatoare anemiile se separ n

anemii hipo- sau aregenerative (mduva este hipoplastic sau aplazic) i n anemiiregenerative (mduva este normoplasticsau hiperplazic).

I. Anemii hiporegenerative- prin scderea produciei de eritrocite

- prin tulburrile proliferrilor mitotice1. anemii prin alterarea celulei stem nedifereniate (anemii aplazice sau

hipoplastice):a. idiopatice: ex. boala Fanconi

b. secundare: ex. radiaii2. anemii prin alterarea celulei stem orientate spre eritropoiez

a. eritroblastopeniile: ex. s. Diamond-Blackfanb. anemii diseritropoietice: ex. porfirii


36/104

36

- prin alterri ale maturaiei i diferenierii (anemii prin reducerea sintezei de ADNi ARN - carende vitamina B12i/sau acid folic):

a. anemii megaloblasticeb. anemii macrocitare

- prin scderea sintezei de hemoglobin

- prin scderea sintezei hemuluia. anemia prin carende fier - anemia feripriv(sideropenic)b. anemia prin carende piridoxin- anemia sideroacresticc. anemia prin deficit de heminsintetaz- anemia sideroblasticd. anemia posthemoragiccronic

- prin tulburarea sintezei globinei (hemoglobinopatiile cantitative) - sindroameletalasemice

II. Anemii regenerative- prin pierdere exageratde hematii- anemia posthemoragicacut- prin distrugere exageratde hematii (anemii hemolitice)

- anemii hemolitice de cauzintraeritrocitar(eritropatii hemolitice)

- prin modificri de form: - Sferocitoza- Eliptocitoza- Stomatocitoza

- prin modificrile enzimelor eritrocitare (enzimopatii eritrocitare):- Deficit de piruvatkinaz- Deficit de G-6-PDH

- hemoglobinopatii calitative: - Siclemia- anemii hemolitice de cauzextraeritrocitar

- prin factori fizici, chimici, biologici, metabolici- prin mecanism imun, prin:

a. izoanticorpi: - eritroblastozfetal- transfuzii incompatibile ABO, Rh

b. autoanticorpi la rece i la cald:- idiopatice- dobndite (leucemii, limfosarcom, LED)

7.2.3.1. Anemii hiporegenerative1. Anemii hiporegenerative prin alterri ale maturaiei i diferenierii, datorit

scderii sintezei ADN i ARNAnemii prin deficit de vitamina B12- sunt stri patologice ce constau ntr-o suferin celulargeneral, ce are la baz o

tulburare a diviziunii, prin sinteza sczuta acizilor nucleici

- apar tulburri ale maturaiei i diferenierii elementelor seriei roii de laproeritroblati la eritrocite- defectul biochimic principal al megaloblastozei const n incorporarea deficitar a

dezoxiuridinei n ADN, deoarece carena enzimelor folice mpiedicmetilarea ei- caracteristicile anemiilor megaloblastice sunt reprezentate de tulburri sanguine

(megaloblastoz, anemie macrocitar, prezen de resturi nucleare, pancitopenie, hemolizintramedular), nervoase (demielinizarea cordoanelor posterioare) i trofice (sindromulPlummer-Vinson, etc.).

- mecanismele de producere a anemiilor megaloblastice:

deficit dobndit- prin aport alimentar insuficient

- maldigestie cu eliberare redusdin alimente- consum exagerat al vitaminei B12n intestin- tulburri de absorbie


37/104

37

deficit ereditar- malabsorbia vit. B12- tulburri de transport plasmatic i de utilizare a vitaminei B12

2. Anemii prin scderea sintezei de hemoglobina. Anemii prin scderea sintezei hemului

Anemiile feriprive anemii feriprive prin scderea aportului exogen anemii feriprive prin perturbarea absorbiei duodenale anemii feriprive prin perturbarea transportului plasmaticapar n caz de

deficit/lipsa transportorului proteic (siderofilin); atransferinemiacongenitalsau dobndit

anemii feriprive prin perturbarea depozitrii

- anomalia congenitala transferului fierului- anemia hipocromdin inflamaii

anemii feriprive prin pierderi exagerate de fier anemii feriprive prin tulburarea utilizrii fierului

- anemia sideroacresticereditar- anemia sideroblasticidiopatic

- caracteristicile anemiilor feriprive (simptomatologie complex datorit hipoxieianemice)

b. Anemii prin tulburarea sintezei globineiSindroamele talasemicese caracterizeazprin sinteza deficitara unuia din lanurile

polipeptidice ale globinei (, , ) sau a doulanuri controlate de gene apropiate, situate peacelai cromozom.

Talasemiile beta- se caracterizeaz prin blocarea parial sau total a sintezei lanurilor beta =

talasemia beta tip I sau tip A2, sau a lanurilor (talasemia beta tip II sau tip F), ca urmare aunei mutaii la nivelul genei care controleaz sinteza lanului beta i respectiv, a genelorapropiate c

Documents

fiziopatologie ghid cluj.pdf